REKAP REALISASI BPJS 15%

NO KEGIATAN KODE REKENING JAN FEB MART APR MEI JUN JUL AGS
1 ATK 5.2.2.01.01 585,000 184,000
2 BBM 5.2.2.01.06 300,000 663,855 680,000
3 OKSIGEN 5.2.2.01.08 525,000 300,000 375,000 450,000 675,000 780,000
4 OBAT-OBATAN 5.2.2.02.04 500,000 630,000
5 PMT 5.2.2.02.06
6 REAGEN LAB 5.2.2.02.11 750,000 110,000 450,000
7 BMHP KEDOKTERAN/BIDAN 5.2.2.02.12 1,465,000 2,035,000
8 INTERNET/TV KABEL,DLL 5.2.2.03.06
9 TRANSPORT UKP 5.2.2.03.15 525,000 875,000 1,075,000 1,125,000 1,175,000 1,100,000 725,000 1,300,000
10 JASPEL 5.2.2.03.17
11 SERVICE 5.2.2.05.01
12 SUKU CADANG 5.2.2.05.02 600,000 650,000 650,000
13 OLI 5.2.2.05.03 110,000 110,000 380,000 110,000 110,000 480,000 110,000
14 CETAK 5.2.2.06.01 100,000 500,000 250,000
15 FOTO COPY 5.2.2.06.02 50,000 45,000 139,200 181,000 120,000 132,000
16 KALKULATOR 5.2.3.10.02 125,000
17 KMPTR PC 5.2.3.12.02
18 PRINTER 5.2.3.12.04
19 CPU KMPTR 5.2.3.12.07
20 UPS 5.2.3.12.08
21 ALT KDKTRN UMM 5.2.3.19.01
22 ALT KDKTRN GIGI 5.2.3.19.02
23 ALT KEDKTRN/KBDNN 5.2.3.19.07
24 ALT LABORATORIUM 5.2.3.20.03
JUMLAH 1,050,000 2,185,000 2,015,000 3,144,200 1,966,000 1,580,000 6,000,855 6,369,000
 TTL SEP OKT TTL NOP DES TTL JML TOTAL
769,000 439,500 688,000 1,127,500 500,000 775,000 1,275,000 3,171,500
1,643,855 320,000 450,000 770,000 450,000 750,000 1,200,000 3,613,855
3,105,000 360,000 780,000 1,140,000 840,000 780,000 1,620,000 5,865,000
1,130,000 135,300 1,045,000 1,180,300 4,978,610 4,978,610 7,288,910
300,000 300,000 300,000 300,000 600,000 900,000
1,310,000 170,000 170,000 20,780,000 20,780,000 22,260,000
3,500,000 - 58,297,000 58,297,000 61,797,000
- - -
7,900,000 1,375,000 1,500,000 2,875,000 1,100,000 1,250,000 2,350,000 13,125,000
- - - -
- - - -
1,900,000 555,000 555,000 - 2,455,000
1,410,000 355,000 110,000 465,000 345,000 345,000 2,220,000
850,000 1,050,000 870,000 1,920,000 750,000 624,000 1,374,000 4,144,000
667,200 287,000 170,000 457,000 230,800 80,000 310,800 1,435,000
125,000 - - 125,000
- 5,175,000 5,463,500 10,638,500 4,181,250 4,181,250 14,819,750
- 750,000 750,000 2,508,750 2,508,750 3,258,750
- - - -
- - - -
- - - -
- - - -
- - 43,879,000 43,879,000 43,879,000
- - 8,750,000 8,750,000 8,750,000
24,310,055 10,801,800 11,546,500 22,348,300 6,679,550 145,769,860 152,449,410 199,107,765
 REKAP BELANJA BPJS

NO KEGIATAN KODE REKENING JAN FEB MART APR MEI JUN JUL AGS TTL
1 ATK 5.2.2.01.01 585,000 184,000 769,000
2 BBM 5.2.2.01.06 300,000 663,855 680,000 1,643,855
3 OKSIGEN 5.2.2.01.08 525,000 300,000 375,000 450,000 675,000 780,000 3,105,000
4 OBAT-OBATAN 5.2.2.02.04 500,000 630,000 1,130,000
5 PMT 5.2.2.02.06
6 REAGEN LAB 5.2.2.02.11 750,000 110,000 450,000 1,310,000
7 BMHP KEDOKTERAN/BIDAN 5.2.2.02.12 1,465,000 2,035,000 3,500,000
8 INTERNET/TV KABEL,DLL 5.2.2.03.06
9 TRANSPORT UKP 5.2.2.03.15 525,000 875,000 1,075,000 1,125,000 1,175,000 1,100,000 725,000 1,300,000 7,900,000
10 JASPEL 5.2.2.03.17 103,012,800 103,171,200 103,356,000 103,573,800 103,785,000 102,514,500 104,095,200 104,623,200 828,131,700
11 SERVICE 5.2.2.05.01 -
12 SUKU CADANG 5.2.2.05.02 600,000 650,000 650,000 1,900,000
13 OLI 5.2.2.05.03 110,000 110,000 380,000 110,000 110,000 480,000 110,000 1,410,000
14 CETAK 5.2.2.06.01 100,000 500,000 250,000 850,000
15 FOTO COPY 5.2.2.06.02 50,000 45,000 139,200 181,000 120,000 132,000 667,200
16 KALKULATOR 5.2.3.10.02 125,000 125,000
17 KMPTR PC 5.2.3.12.02 -
18 PRINTER 5.2.3.12.04 -
19 CPU KMPTR 5.2.3.12.07 -
20 UPS 5.2.3.12.08 -
21 ALT KDKTRN UMM 5.2.3.19.01 -
22 ALT KDKTRN GIGI 5.2.3.19.02 -
23 ALT KEDKTRN/KBDNN 5.2.3.19.07 -
24 ALT LABORATORIUM 5.2.3.20.03 -
JUMLAH 104,062,800 105,356,200 105,371,000 106,718,000 105,751,000 104,094,500 110,096,055 110,992,200 852,441,755
 SEP OKT TTL NOP DES TTL JML TOTAL
439,500 688,000 1,127,500 500,000 775,000 1,275,000 3,171,500
320,000 450,000 770,000 450,000 750,000 1,200,000 3,613,855
360,000 780,000 1,140,000 840,000 780,000 1,620,000 5,865,000
135,300 1,045,000 1,180,300 4,978,610 4,978,610 7,288,910
300,000 300,000 300,000 300,000 600,000 900,000
170,000 170,000 - 1,480,000
- 58,297,000 58,297,000 61,797,000
- - -
1,375,000 1,500,000 2,875,000 1,100,000 1,250,000 2,350,000 13,125,000
100,676,400 102,705,900 203,382,300 103,022,700 103,191,000 206,213,700 1,237,727,700
- - -
555,000 555,000 - 2,455,000
355,000 110,000 465,000 345,000 345,000 2,220,000
1,050,000 870,000 1,920,000 750,000 624,000 1,374,000 4,144,000
287,000 170,000 457,000 230,800 80,000 310,800 1,435,000
- - 125,000
5,175,000 5,463,500 10,638,500 4,181,250 4,181,250 14,819,750
750,000 750,000 2,508,750 2,508,750 3,258,750
- - -
- - -
- - -
- - -
- 43,879,000 43,879,000 43,879,000
- -
111,478,200 114,252,400 225,730,600 109,702,250 219,430,860 329,133,110 1,407,305,465
NO KEGIATAN KODE REKENING DPA BELANJA
1 ATK 5.2.2.01.01 18,859,685 3,171,500
2 BBM 5.2.2.01.06 14,817,160 3,613,855
3 OKSIGEN 5.2.2.01.08 10,000,000 5,865,000
4 OBAT-OBATAN 5.2.2.02.04 103,937,900 7,288,910
5 PMT 5.2.2.02.06 9,000,000 900,000
6 REAGEN LAB 5.2.2.02.11 20,802,998 22,260,000
7 BMHP KEDOKTERAN/BIDAN 5.2.2.02.12 251,468,702 61,797,000
8 INTERNET/TV KABEL,DLL 5.2.2.03.06 5,000,000 -
9 TRANSPORT UKP 5.2.2.03.15 157,900,000 13,125,000
10 JASPEL 5.2.2.03.17 -
11 SERVICE 5.2.2.05.01 20,758,000 -
12 SUKU CADANG 5.2.2.05.02 20,787,580 2,455,000
13 OLI 5.2.2.05.03 6,000,000 2,220,000
14 CETAK 5.2.2.06.01 8,948,275 4,144,000
15 FOTO COPY 5.2.2.06.02 13,200,000 1,435,000
16 KALKULATOR 5.2.3.10.02 500,000 125,000
17 KMPTR PC 5.2.3.12.02 25,000,000 14,819,750
18 PRINTER 5.2.3.12.04 3,543,000 3,258,750
19 CPU KMPTR 5.2.3.12.07 -
20 UPS 5.2.3.12.08 3,000,000 -
21 ALT KDKTRN UMM 5.2.3.19.01 -
22 ALT KDKTRN GIGI 5.2.3.19.02 20,787,580 -
23 ALT KEDKTRN/KBDNN 5.2.3.19.07 103,937,900 43,879,000
24 ALT LABORATORIUM 5.2.3.20.03 8,754,420 8,750,000
JUMLAH 827,003,199 199,107,765
SELISIH
15,688,185
11,203,305
4,135,000
96,648,990
8,100,000
(1,457,003)
189,671,702
5,000,000
144,775,000
-
20,758,000
18,332,580
3,780,000
4,804,275
11,765,000
375,000
10,180,250
284,250
-
3,000,000
-
20,787,580
60,058,900
4,420
627,895,434
 RENCANA PENDAPATAN DAN BELANJA
DANA KAPITASI JKN FKTP- PUSKESMAS RENSING
TAHUN:2014

VOLUM SATUA BULAN

NO BELANJA DAN KEGIATAN SATUAN BIAYA TOTAL
E N JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL
I PENDAPATAN DAERAH
PENDAPATAN ASLI DAERAH
Lain-lain Pendapatan Asli Daerah yang Sah
Dana Kapitasi JKN pada FKTP 173,229,833 2,074,128,000 171,688,000 171,688,000 171,688,000 171,688,000 171,688,000 171,688,000 ###
Dana Kapitasi JKN FKTP Puskesmas Rensing 12 Bln 173,229,833 2,078,758,000 171,688,000 171,952,000 172,260,000 172,623,000 172,975,000 ### ###

II BELANJA DAERAH (7,425,670)

BELANJA TIDAK LANGSUNG
BELANJA LANGSUNG 173,229,833 2,071,332,330 172,185,298 ### ### ### ### ### ###
A BELANJA PEGAWAI
B BELANJA BARANG DAN JASA 1,910,249,430 141,697,018 ### ### ### 165,114,960 ### ###
1 Belanja Bahan Pakai Habis 180,954,645 14,376,280 14,392,120 14,410,600 16,884,840 16,913,000 16,935,800 14,515,000
a Belanja alat tulis kantor
- Pengadaan ATK Puskesmas 1 paket x 6 bln 2,000,000 12,000,000 1,000,000 1,000,000 1,000,000 1,000,000 1,000,000 1,000,000 1,000,000
b Belanja perangko, meterai dan benda pos lainnya
- Pengadaan meterai 50 Lbr 6,000 3,300,000 300,000 300,000 300,000 300,000 300,000 300,000 300,000
25 Lbr 3,000 825,000 75,000 75,000 75,000 75,000 75,000 75,000 75,000
c Belanja bahan bakar minyak/gas
- Pembelian BBM (bensin/solar) 13,104,165 2,452,460 2,459,500 2,465,200 -
d Belanja pengisian tabung gas
- Pengisian Tabung Oksigen 216 Tabung 150,000 27,000,000 2,700,000 2,700,000 2,700,000 2,700,000 2,700,000 2,700,000 2,700,000
e Belanja bahan medis habis pakai
- Pengadaan BMHP (kapas, alkohol, dll) 12 Pkt - 124,725,480 10,301,280 10,317,120 10,335,600 10,357,380 10,378,500 10,395,600 10,440,000

2 Belanja Bahan/Material 250,490,683 1,732,298 1,719,520 24,255,060 24,258,690 33,262,210 24,265,060 24,272,460
 VOLUM SATUA BULAN
NO BELANJA DAN KEGIATAN SATUAN BIAYA TOTAL
E N JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL
a Belanja bahan obat-obatan
- Pengadaan obat 12 Pkt - 220,687,685 22,532,460 22,532,460 22,532,460 22,532,460 22,532,460
b Belanja bahan kimia
- Pengadaan reagen laboratorium 12 Pkt - 20,802,998 1,732,298 1,719,520 1,722,600 1,726,230 1,729,750 1,732,600 1,740,000
c Belanja bahan makanan
- Pembelian PMT Gizi Buruk 9,000,000 - - - - 9,000,000 - -

3 Belanja Jasa kantor 1,416,154,800 117,837,800 117,996,200 118,181,000 118,398,800 ### 118,781,000 119,225,000
a Belanja transport
Transport dalam rangka kegiatan UKP 1pkt 12 bl 25,000 168,900,000 14,825,000 14,825,000 14,825,000 14,825,000 5,825,000 14,825,000 14,825,000
b Belanja jasa pelayanan kesehatan
- Pembayaran Jasa Pelayanan Kesehatan 1 Pkt - 1,247,254,800 103,012,800 103,171,200 103,356,000 103,573,800 103,785,000 103,956,000 104,400,000

4 Belanja Perawatan Kendaraan Bermotor 42,354,497 5,150,640 5,158,560 5,167,800 2,726,230 2,729,750 2,732,600 4,008,257
a Belanja jasa service
- Service ringan Puskesmas Keliling 6 kl - 21,046,917 3,433,760 3,439,040 3,445,200 0 0 0 2,268,257
b Belanja penggantian suku cadang
- Pembalian suku cadang Puskesmas Keliling 12 kl 17,307,580 1,716,880 1,719,520 1,722,600 1,726,230 1,729,750 1,732,600 1,740,000
c Belanja bahan bakar minyak/gas dan pelumas
- Pembelian Oli 6 kl 4,000,000 - - 1,000,000 1,000,000 1,000,000 -
 VOLUM SATUA BULAN
NO BELANJA DAN KEGIATAN SATUAN BIAYA TOTAL
E N JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL
5 Belanja Cetak dan Penggandaan 20,294,805 2,600,000 2,600,000 2,600,000 2,600,000 2,600,000 1,100,000 1,100,000
a Belanja cetak
- Cetak Format Status Pasien 8,194,805 1,500,000 1,500,000 1,500,000 1,500,000 1,500,000 -
b Belanja penggandaan
- Foto copy 66000 Lbr 200 12,100,000 1,100,000 1,100,000 1,100,000 1,100,000 1,100,000 1,100,000 1,100,000

6 Belanja Makanan dan Minuman - - - - - - - -

a Belanja makanan dan minuman rapat
b Belanja makanan dan minuman kegiatan

C BELANJA MODAL 161,082,900 30,488,280 10,317,120 11,335,600 10,544,427 15,878,500 10,395,600 10,440,000
1 Belanja Modal Pengadaan Peralatan Kantor - 187,000 - - 187,047 - - -
a Belanja modal pengadaan mesin hitung
- Pengadaan Kalkulator 187,000 187,047

2 Belanja Modal Pengadaan Komputer 38,043,000 20,000,000 - 1,000,000 - 5,500,000 - -

a Belanja modal pengadaan komputer/PC
- Pengadaan Komputer PC/Desktop 4 Unit 34,500,000 20,000,000 4,500,000 -
b Belanja modal pengadaan printer
- Pengadaan Printer Tinta 3 Unit 3,543,000 - - 1,000,000 - 1,000,000 -
c Belanja modal pengadaan CPU
- Pengadaan CPU Komputer
d Belanja modal pengadaan UPS
- Pengadaan UPS Komputer 500,000 500,000

3 Belanja Modal Pengadaan Alat-alat Kedokteran 114,285,480 10,301,280 10,317,120 10,335,600 10,357,380 10,378,500 10,395,600 10,440,000
a Belanja modal pengadaan alat-alat kedokteran umum

b Belanja modal pengadaan alat-alat kedokteran gigi

- Pengadaan alat kedokteran gigi 12 pkt - 19,047,580 1,716,880 1,719,520 1,722,600 1,726,230 1,729,750 1,732,600 1,740,000
 VOLUM SATUA BULAN
NO BELANJA DAN KEGIATAN SATUAN BIAYA TOTAL
E N JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL
Belanja modal pengadaan alat-alat kedokteran
c kebidanan dan penyakit kandungan
- Pengadaan alat kedokteran kebidanan dan penyakit
kandungan 12 Pkt - 95,237,900 8,584,400 8,597,600 8,613,000 8,631,150 8,648,750 8,663,000 8,700,000

4 Belanja Modal Pengadaan Alat-alat Laboratorium 8,754,420

a Belanja modal pengadaan alat-alat laboratorium kimia
- Pengadaan alat laboratorium 12 Pkt 8,754,420 729,535 729,535 729,535 729,535 729,535 729,535 729,535

TOTAL 2,071,332,330 172,185,298 ### ### ### ### ### ###

MENGETAHUI :
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Lombok Timur,

dr. UTUN SUPRIA, M.Kes

Pembina Muda Tk. I - IV/b
NIP. 19610713 199103 1 007
 KET
AGS SEP OKT NOV DES
sept

### ### ### ### ###

### ### ### ### ###

181,110,218 ### ### ### ###

### ### ### ### ###

14,515,000 16,995,000 11,815,000 16,995,000 12,207,005

1,000,000 1,000,000 1,000,000 1,000,000 1,000,000

300,000 300,000 300,000 300,000

75,000 75,000 75,000 75,000

- 2,480,000 2,480,000 767,005

2,700,000 2,700,000 2,700,000

10,440,000 10,440,000 10,440,000 10,440,000 10,440,000

24,272,460 24,272,460 17,895,545 24,272,460 26,012,460

 KET
AGS SEP OKT NOV DES

22,532,460 22,532,460 17,895,545 22,532,460 22,532,460

1,740,000 1,740,000 1,740,000 3,480,000

- - -

119,225,000 119,225,000 119,225,000 119,225,000 119,225,000

14,825,000 14,825,000 14,825,000 14,825,000 14,825,000

104,400,000 104,400,000 104,400,000 104,400,000 104,400,000

5,220,000 4,240,660 - - 5,220,000

3,480,000 1,500,660 0 3,480,000

1,740,000 1,740,000 1,740,000

- 1,000,000
 KET
AGS SEP OKT NOV DES
1,100,000 1,100,000 - 1,794,805 1,100,000

- 694,805

1,100,000 1,100,000 1,100,000 1,100,000

- - - - -

16,777,758 21,440,000 - 10,440,000 10,983,000

- - - - -

6,337,758 11,000,000 - - 543,000

10,000,000 - -

- 1,000,000 543,000

6,337,758

500,000

10,440,000 10,440,000 - 10,440,000 10,440,000

1,740,000 1,740,000 1,740,000 1,740,000

 KET
AGS SEP OKT NOV DES

8,700,000 8,700,000 8,700,000 8,700,000

729,535 729,535 729,535 1,459,070

181,110,218 ### ### ### ###

Rensing,.Mei 2014

Kepala Puskesmas Rensing

HJ. BARIAH, S.Kep

Pembina Muda, IV/a
NIP. 19641231 198511 2 040
 RENCANA PENDAPATAN DAN BELANJA
DANA KAPITASI JKN FKTP- PUSKESMAS RENSING
TAHUN:2014

VOLUM SATUA BUL

NO BELANJA DAN KEGIATAN SATUAN BIAYA TOTAL
E N JAN FEB MAR APR MEI JUN
I PENDAPATAN DAERAH
PENDAPATAN ASLI DAERAH
Lain-lain Pendapatan Asli Daerah yang Sah
Dana Kapitasi JKN pada FKTP 173,229,833 2,074,128,000 171,688,000 171,688,000 171,688,000 171,688,000 171,688,000 171,688,000
Dana Kapitasi JKN FKTP Puskesmas Rensing 12 Bln 173,229,833 2,078,758,000 171,688,000 171,952,000 172,260,000 172,623,000 172,975,000 173,260,000

II BELANJA DAERAH
BELANJA TIDAK LANGSUNG
BELANJA LANGSUNG 173,229,833 2,078,758,000 162,407,477 164,498,762 174,894,467 176,476,152 178,073,467 167,394,575
A BELANJA PEGAWAI
B BELANJA BARANG DAN JASA 1,913,235,100 152,013,687 154,104,972 158,250,677 164,901,362 167,679,677 150,750,785
1 Belanja Bahan Pakai Habis 299,645,547 29,095,462 24,595,462 24,595,462 24,595,462 24,595,462 24,595,462
a Belanja alat tulis kantor
- Pengadaan ATK Puskesmas 12 Pkt 20,756,185 18,859,685 1,571,640 1,571,640 1,571,640 1,571,640 1,571,640 1,571,640
b Belanja perangko, meterai dan benda pos lainnya
- Pengadaan meterai 1 Pkt 4,500,000 4,500,000 - - - - -
c Belanja bahan bakar minyak/gas
- Pembelian BBM (bensin/solar) 12 Pkt 17,231,015 14,817,160 1,234,763 1,234,763 1,234,763 1,234,763 1,234,763 1,234,763
d Belanja pengisian tabung gas
- Pengisian Tabung Oksigen 12 Pkt 14,245,000 10,000,000 833,333 833,333 833,333 833,333 833,333 833,333
e Belanja bahan medis habis pakai
- Pengadaan BMHP (kapas, alkohol, dll) 12 Pkt 232,620,402 251,468,702 20,955,725 20,955,725 20,955,725 20,955,725 20,955,725 20,955,725
2 Belanja Bahan/Material 133,740,898 1,733,583 1,733,583 12,127,373 12,127,373 21,127,373 12,127,373
a Belanja bahan obat-obatan
- Pengadaan obat 80,086,744 103,937,900 - - 10,393,790 10,393,790 10,393,790 10,393,790
b Belanja bahan kimia
 VOLUM SATUA BUL
NO BELANJA DAN KEGIATAN SATUAN BIAYA TOTAL
E N JAN FEB MAR APR MEI JUN
- Pengadaan reagen laboratorium 12 Pkt 22,282,998 20,802,998 1,733,583 1,733,583 1,733,583 1,733,583 1,733,583 1,733,583
c Belanja bahan makanan
- Pembelian PMT Gizi Buruk 9,300,000 9,000,000 - - - - 9,000,000 -
3 Belanja Jasa kantor 1,410,154,800 118,593,263 118,751,663 118,936,463 119,154,263 119,365,463 105,003,686
a Belanja transport
Transport dalam rangka kegiatan UKP 12 Pkt 25,000 168,675,000 157,900,000 15,580,463 15,580,463 15,580,463 15,580,463 15,580,463 1,047,686
b Belanja jasa pelayanan kesehatan
- Pembayaran Jasa Pelayanan Kesehatan 12 Pkt 1,247,254,800 103,012,800 103,171,200 103,356,000 103,573,800 103,785,000 103,956,000
c Belanja kawat/faksimill/internet/intranet/TV kabel/TV satelit -
- Internet / TV Kabel 1 Pkt 5,000,000 5,000,000 5,000,000
4 Belanja Perawatan Kendaraan Bermotor 47,545,580 - 7,924,263 - 7,924,263 - 7,924,263
a Belanja jasa service
- Service ringan Puskesmas Keliling 6 Kl 20,758,000 20,758,000 - 3,459,667 - 3,459,667 - 3,459,667
b Belanja penggantian suku cadang
- Pembalian suku cadang Puskesmas Keliling 6 Kl 23,242,581 20,787,580 - 3,464,597 - 3,464,597 - 3,464,597
c Belanja bahan bakar minyak/gas dan pelumas
- Pembelian Oli 6 Kl 7,875,000 6,000,000 - 1,000,000 - 1,000,000 - 1,000,000
 VOLUM SATUA BUL
NO BELANJA DAN KEGIATAN SATUAN BIAYA TOTAL
E N JAN FEB MAR APR MEI JUN
5 Belanja Cetak dan Penggandaan 22,148,275 2,591,379 1,100,000 2,591,379 1,100,000 2,591,379 1,100,000
a Belanja cetak
- Cetak Format Status Pasien 11,718,275 8,948,275 1,491,379 - 1,491,379 - 1,491,379 -
b Belanja penggandaan
- Foto copy 12 Pkt 200 14,325,000 13,200,000 1,100,000 1,100,000 1,100,000 1,100,000 1,100,000 1,100,000
6 Belanja Makanan dan Minuman - - - - - - -
a Belanja makanan dan minuman rapat
b Belanja makanan dan minuman kegiatan
C BELANJA MODAL 165,522,900 10,393,790 10,393,790 16,643,790 11,574,790 10,393,790 16,643,790
1 Belanja Modal Pengadaan Peralatan Kantor 500,000 - - - - - -
a Belanja modal pengadaan mesin hitung
- Pengadaan Kalkulator 625,000 500,000 - - - - - -
2 Belanja Modal Pengadaan Komputer 31,543,000 - - 6,250,000 1,181,000 - 6,250,000
a Belanja modal pengadaan komputer/PC
- Pengadaan Komputer PC/Desktop 4 Unit 35,638,500 25,000,000 - - 6,250,000 - - 6,250,000
b Belanja modal pengadaan printer
- Pengadaan Printer Tinta 3 Unit 4,293,000 3,543,000 - - - 1,181,000 - -
c Belanja modal pengadaan CPU
- Pengadaan CPU Komputer -
d Belanja modal pengadaan UPS
- Pengadaan UPS Komputer 3,000,000 3,000,000 - - - 1,000,000 - -
3 Belanja Modal Pengadaan Alat-alat Kedokteran 124,725,480 10,393,790 10,393,790 10,393,790 10,393,790 10,393,790 10,393,790
a Belanja modal pengadaan alat-alat kedokteran umum -
b Belanja modal pengadaan alat-alat kedokteran gigi
- Pengadaan alat kedokteran gigi 12 Pkt 20,787,580 20,787,580 1,732,298 1,732,298 1,732,298 1,732,298 1,732,298 1,732,298
c Belanja modal pengadaan alat-alat kedokteran
kebidanan dan penyakit kandungan
- Pengadaan alat kedokteran kebidanan dan penyakit
kandungan 12 Pkt 103,937,900 103,937,900 8,661,492 8,661,492 8,661,492 8,661,492 8,661,492 8,661,492
4 Belanja Modal Pengadaan Alat-alat Laboratorium 8,754,420
a Belanja modal pengadaan alat-alat laboratorium kimia
 VOLUM SATUA BUL
NO BELANJA DAN KEGIATAN SATUAN BIAYA TOTAL
E N JAN FEB MAR APR MEI JUN
- Pengadaan alat laboratorium 12 Pkt 8,754,420 8,754,420 729,535 729,535 729,535 729,535 729,535 729,535

TOTAL 2,078,758,000 162,407,477 164,498,762 174,894,467 176,476,152 178,073,467 167,394,575

MENGETAHUI :
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Lombok Timur,

dr. UTUN SUPRIA, M.Kes

Pembina Muda Tk. I - IV/b
NIP. 19610713 199103 1 007
BULAN
KET (jan-des)
JUL AGS SEP OKT NOV DES

174,000,000 174,000,000 174,000,000 174,000,000 174,000,000 174,000,000

174,000,000 174,000,000 174,000,000 174,000,000 174,000,000 174,000,000

177,252,155 172,409,265 195,827,655 168,238,780 149,737,186 316,642,448

170,030,881 162,411,959 187,845,357 130,686,866 145,652,486 243,672,700

24,595,462 9,342,168 66,506,913 - 23,441,141 75,786,143

1,571,640 1,571,640 1,571,640 1,944,229 5,942,192 22,031,185

- - - - - - 4,500,000
-
1,234,763 1,234,763 1,234,763 2,469,527 4,848,618 18,431,015

833,333 833,333 833,333 1,666,667 6,698,333 15,865,000

20,955,725 5,702,431 62,867,176 17,360,719 58,297,000 290,917,402

12,127,373 12,127,373 12,127,373 - 8,487,080 32,182,494

10,393,790 10,393,790 10,393,790 5,019,914 7,288,910 85,065,354

BULAN
KET (jan-des)
JUL AGS SEP OKT NOV DES
1,733,583 1,733,583 1,733,583 3,467,166 23,993,584 43,062,998

- - - - - 900,000 9,900,000
130,716,667 131,918,154 108,111,071 125,504,108 104,400,000 117,825,000

26,316,667 27,518,154 3,711,071 21,104,108 13,425,000 171,025,000

104,400,000 104,400,000 104,400,000 104,400,000 104,400,000 104,400,000

5,000,000
- 7,924,263 - - 7,924,265 12,599,263

- 3,459,667 3,459,667 3,459,667 20,758,000

- 3,464,597 3,464,598 5,919,596 23,242,581

- 1,000,000 1,000,000 3,220,000 8,220,000

BULAN
KET (jan-des)
JUL AGS SEP OKT NOV DES
2,591,379 1,100,000 1,100,000 5,182,758 1,400,000 5,279,800

1,491,379 - 2,982,758 300,000 3,844,000 13,092,275

1,100,000 1,100,000 1,100,000 2,200,000 1,100,000 1,435,800 14,635,800

- - - - -

7,221,274 9,997,306 7,982,298 37,551,914 4,084,700 72,969,748

250,000 - - - 250,000 125,000

250,000 - - - 250,000 125,000 625,000

- 1,181,000 6,250,000 - 1,181,000 24,328,500

- - 6,250,000 - - 21,069,750 39,819,750

- 1,181,000 - - 1,181,000 3,258,750 6,801,750

- 1,000,000 - - 1,000,000 3,000,000

6,971,274 8,816,306 1,732,298 37,551,914 2,653,700 48,516,248

1,732,298 1,732,298 1,732,298 2,905,947 2,290,948 20,787,580

5,238,975 7,084,008 34,645,967 2,653,700 46,225,300 147,816,900

BULAN
KET (jan-des)
JUL AGS SEP OKT NOV DES
729,535 729,535 2,370,065 306,313 8,991,762 17,504,420

177,252,155 172,409,265 195,827,655 168,238,780 149,737,186 316,642,448

Rensing,.Mei 2014

Kepala Puskesmas Rensing

HJ. BARIAH, S.Kep

Pembina Muda, IV/a
NIP. 19641231 198511 2 040
 RENCANA PENDAPATAN DAN BELANJA
DANA KAPITASI JKN FKTP- PUSKESMAS RENSING
TAHUN:2014

VOLUM SATUA BULAN

NO BELANJA DAN KEGIATAN SATUAN BIAYA TOTAL
E N JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL
I PENDAPATAN DAERAH
PENDAPATAN ASLI DAERAH
Lain-lain Pendapatan Asli Daerah yang Sah
Dana Kapitasi JKN pada FKTP 173,229,833 2,074,128,000 171,688,000 171,688,000 171,688,000 171,688,000 171,688,000 171,688,000 174,000,000
Dana Kapitasi JKN FKTP Puskesmas Rensing 12 Bln 173,229,833 2,078,758,000 171,688,000 171,952,000 172,260,000 172,623,000 172,975,000 173,260,000 174,000,000

II BELANJA DAERAH
BELANJA TIDAK LANGSUNG
BELANJA LANGSUNG 173,229,833 2,078,758,000 162,407,477 164,498,762 174,894,467 176,476,152 178,073,467 167,394,575 177,252,155
A BELANJA PEGAWAI
B BELANJA BARANG DAN JASA 1,913,235,100 152,013,687 154,104,972 158,250,677 164,901,362 167,679,677 150,750,785 170,030,881
1 Belanja Bahan Pakai Habis 299,645,547 29,095,462 24,595,462 24,595,462 24,595,462 24,595,462 24,595,462 24,595,462
a Belanja alat tulis kantor
- Pengadaan ATK Puskesmas 12 Pkt 18,859,685 1,571,640 1,571,640 1,571,640 1,571,640 1,571,640 1,571,640 1,571,640
b Belanja perangko, meterai dan benda pos lainnya
- Pengadaan meterai 1 Pkt 4,500,000 4,500,000 - - - - - -
c Belanja bahan bakar minyak/gas
- Pembelian BBM (bensin/solar) 12 Pkt 14,817,160 1,234,763 1,234,763 1,234,763 1,234,763 1,234,763 1,234,763 1,234,763
d Belanja pengisian tabung gas
- Pengisian Tabung Oksigen 12 Pkt 10,000,000 833,333 833,333 833,333 833,333 833,333 833,333 833,333
e Belanja bahan medis habis pakai
- Pengadaan BMHP (kapas, alkohol, dll) 12 Pkt 251,468,702 20,955,725 20,955,725 20,955,725 20,955,725 20,955,725 20,955,725 20,955,725
2 Belanja Bahan/Material 133,740,898 1,733,583 1,733,583 12,127,373 12,127,373 21,127,373 12,127,373 12,127,373
a Belanja bahan obat-obatan
- Pengadaan obat 103,937,900 - - 10,393,790 10,393,790 10,393,790 10,393,790 10,393,790
b Belanja bahan kimia
 VOLUM SATUA BULAN
NO BELANJA DAN KEGIATAN SATUAN BIAYA TOTAL
E N JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL
- Pengadaan reagen laboratorium 12 Pkt 20,802,998 1,733,583 1,733,583 1,733,583 1,733,583 1,733,583 1,733,583 1,733,583
c Belanja bahan makanan
- Pembelian PMT Gizi Buruk 9,000,000 - - - - 9,000,000 - -
3 Belanja Jasa kantor 1,410,154,800 118,593,263 118,751,663 118,936,463 119,154,263 119,365,463 105,003,686 130,716,667
a Belanja transport
Transport dalam rangka kegiatan UKP 12 Pkt 25,000 157,900,000 15,580,463 15,580,463 15,580,463 15,580,463 15,580,463 1,047,686 26,316,667
b Belanja jasa pelayanan kesehatan
- Pembayaran Jasa Pelayanan Kesehatan 12 Pkt 1,247,254,800 103,012,800 103,171,200 103,356,000 103,573,800 103,785,000 103,956,000 104,400,000
c Belanja kawat/faksimill/internet/intranet/TV kabel/TV satelit -
- Internet / TV Kabel 1 Pkt 5,000,000 5,000,000
4 Belanja Perawatan Kendaraan Bermotor 47,545,580 - 7,924,263 - 7,924,263 - 7,924,263 -
a Belanja jasa service
- Service ringan Puskesmas Keliling 6 Kl 20,758,000 - 3,459,667 - 3,459,667 - 3,459,667 -
b Belanja penggantian suku cadang
- Pembalian suku cadang Puskesmas Keliling 6 Kl 20,787,580 - 3,464,597 - 3,464,597 - 3,464,597 -
c Belanja bahan bakar minyak/gas dan pelumas
- Pembelian Oli 6 Kl 6,000,000 - 1,000,000 - 1,000,000 - 1,000,000 -
 VOLUM SATUA BULAN
NO BELANJA DAN KEGIATAN SATUAN BIAYA TOTAL
E N JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL
5 Belanja Cetak dan Penggandaan 22,148,275 2,591,379 1,100,000 2,591,379 1,100,000 2,591,379 1,100,000 2,591,379
a Belanja cetak
- Cetak Format Status Pasien 8,948,275 1,491,379 - 1,491,379 - 1,491,379 - 1,491,379
b Belanja penggandaan
- Foto copy 12 Pkt 200 13,200,000 1,100,000 1,100,000 1,100,000 1,100,000 1,100,000 1,100,000 1,100,000
6 Belanja Makanan dan Minuman - - - - - - - -
a Belanja makanan dan minuman rapat
b Belanja makanan dan minuman kegiatan
C BELANJA MODAL 165,522,900 10,393,790 10,393,790 16,643,790 11,574,790 10,393,790 16,643,790 7,221,274
1 Belanja Modal Pengadaan Peralatan Kantor 500,000 - - - - - - 250,000
a Belanja modal pengadaan mesin hitung
- Pengadaan Kalkulator 500,000 - - - - - - 250,000
2 Belanja Modal Pengadaan Komputer 31,543,000 - - 6,250,000 1,181,000 - 6,250,000 -
a Belanja modal pengadaan komputer/PC
- Pengadaan Komputer PC/Desktop 4 Unit 25,000,000 - - 6,250,000 - - 6,250,000 -
b Belanja modal pengadaan printer
- Pengadaan Printer Tinta 3 Unit 3,543,000 - - - 1,181,000 - - -
c Belanja modal pengadaan CPU
- Pengadaan CPU Komputer -
d Belanja modal pengadaan UPS
- Pengadaan UPS Komputer 3,000,000 - - - 1,000,000 - - -
3 Belanja Modal Pengadaan Alat-alat Kedokteran 124,725,480 10,393,790 10,393,790 10,393,790 10,393,790 10,393,790 10,393,790 6,971,274
a Belanja modal pengadaan alat-alat kedokteran umum -
b Belanja modal pengadaan alat-alat kedokteran gigi
- Pengadaan alat kedokteran gigi 12 Pkt 20,787,580 1,732,298 1,732,298 1,732,298 1,732,298 1,732,298 1,732,298 1,732,298
c Belanja modal pengadaan alat-alat kedokteran
kebidanan dan penyakit kandungan
- Pengadaan alat kedokteran kebidanan dan penyakit
kandungan 12 Pkt 103,937,900 8,661,492 8,661,492 8,661,492 8,661,492 8,661,492 8,661,492 5,238,975
4 Belanja Modal Pengadaan Alat-alat Laboratorium 8,754,420
a Belanja modal pengadaan alat-alat laboratorium kimia
 VOLUM SATUA BULAN
NO BELANJA DAN KEGIATAN SATUAN BIAYA TOTAL
E N JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL
- Pengadaan alat laboratorium 12 Pkt 8,754,420 729,535 729,535 729,535 729,535 729,535 729,535 729,535

TOTAL 2,078,758,000 162,407,477 164,498,762 174,894,467 176,476,152 178,073,467 167,394,575 177,252,155

MENGETAHUI :
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Lombok Timur,

dr. UTUN SUPRIA, M.Kes

Pembina Muda Tk. I - IV/b
NIP. 19610713 199103 1 007
 AGS SEP OKT NOV DES KET

174,000,000 174,000,000 174,000,000 174,000,000 174,000,000

174,000,000 174,000,000 174,000,000 174,000,000 174,000,000

172,409,265 195,827,655 168,238,780 149,737,186 316,641,648

162,411,959 187,845,357 130,686,866 145,652,486 243,671,900

9,342,168 66,506,913 - 23,441,141 75,786,143

1,571,640 1,571,640 1,944,229 5,942,192 22,031,185

-
- - - - - 4,500,000
-
1,234,763 1,234,763 2,469,527 4,848,618 18,431,015
-
833,333 833,333 1,666,667 6,698,333 15,865,000
-
5,702,431 62,867,176 17,360,719 58,297,000 290,917,402
12,127,373 12,127,373 - 8,487,080 32,182,494 138,028,352
-
10,393,790 10,393,790 5,019,914 7,288,910 85,065,354
-
 AGS SEP OKT NOV DES KET
1,733,583 1,733,583 3,467,166 23,993,584 43,062,998
-
- - - - 900,000 9,900,000
131,918,154 108,111,071 125,504,108 104,400,000 117,825,000 ###
-
27,518,154 3,711,071 21,104,108 13,425,000 171,025,000
-
104,400,000 104,400,000 104,400,000 104,400,000 104,400,000 ###
-
5,000,000
7,924,263 - - 7,924,265 12,599,263 52,220,581
-
3,459,667 3,459,667 3,459,667 20,758,000
-
3,464,597 3,464,598 5,919,596 23,242,581
-
1,000,000 1,000,000 3,220,000 8,220,000
 AGS SEP OKT NOV DES KET
1,100,000 1,100,000 5,182,758 1,400,000 5,279,000 27,727,275
-
- 2,982,758 300,000 3,844,000 13,092,275
-
1,100,000 1,100,000 2,200,000 1,100,000 1,435,000 14,635,000
- - - - -
-
-
9,997,306 7,982,298 37,551,914 4,084,700 72,969,748 215,850,980
- - - 250,000 125,000 625,000
-
- - - 250,000 125,000 625,000
1,181,000 6,250,000 - 1,181,000 24,328,500 46,621,500
-
- 6,250,000 - - 21,069,750 39,819,750
-
1,181,000 - - 1,181,000 3,258,750 6,801,750
-
-
-
1,000,000 - - 1,000,000 3,000,000
8,816,306 1,732,298 37,551,914 2,653,700 48,516,248 168,604,480
-
-
1,732,298 1,732,298 2,905,947 2,290,948 20,787,580

7,084,008 34,645,967 2,653,700 46,225,300 147,816,900

-
-
 AGS SEP OKT NOV DES KET
729,535 2,370,065 306,313 8,991,762 17,504,420

172,409,265 195,827,655 168,238,780 149,737,186 316,641,648

Rensing,.Mei 2014

Kepala Puskesmas Rensing

HJ. BARIAH, S.Kep

Pembina Muda, IV/a
NIP. 19641231 198511 2 040
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
PUSKESMAS RENSING

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Nomor : ______/PKM/VI/2014

1. NAMA FKTP : Puskesmas Rensing

2. KODE ORGANISASI :
3. NOMOR /TANGGAL DPA/SKPD : 07/10 Januari/Dinas Kesehatan
4. KEGIATAN : 1.02.01.01.24.19

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hj. Bariah, S.Kep
Nip : 19641231 198511 2 040
Jabatan : Kepala Puskesmas Rensing

Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima dan belanja
yang telah dibayar kepada yang berhak menerima, yang dananya bersumber dari dana Kapitasi JKN
dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan Januari-Mei tahun anggaran 2014 dengan rincian sebagai berikut :

Pendapatan Belanja

Kode Rekening Jumlah Kode Rekening

5.2.2.01.01 Rp 7,858,202 5.2.2.01.01

5.2.2.01.06 Rp 6,173,817 5.2.2.01.06
5.2.2.01.08 Rp 4,166,667 5.2.2.01.08
5.2.2.02.04 Rp 31,181,370 5.2.2.02.04
5.2.2.02.06 Rp 9,000,000 5.2.2.02.06
5.2.2.02.11 Rp 8,667,916 5.2.2.02.11
5.2.2.02.12 Rp 104,778,626 5.2.2.02.12
5.2.2.03.06 Rp 5,000,000 5.2.2.03.06
5.2.2.03.15 Rp 77,902,314 5.2.2.03.15
5.2.2.03.17 Rp 516,898,800 5.2.2.03.17
5.2.2.05.01 Rp 6,919,333 5.2.2.05.01
5.2.2.05.02 Rp 6,929,193 5.2.2.05.02
5.2.2.05.03 Rp 2,000,000 5.2.2.05.03
5.2.2.06.01 Rp 4,474,138 5.2.2.06.01
5.2.2.06.02 Rp 5,500,000 5.2.2.06.02
5.2.3.10.02 Rp - 5.2.3.10.02
5.2.3.12.02 Rp 6,250,000 5.2.3.12.02
5.2.3.12.04 Rp 1,181,000 5.2.3.12.04
5.2.3.12.07 5.2.3.12.07
5.2.3.12.08 Rp 1,000,000 5.2.3.12.08
5.2.3.19.01 5.2.3.19.01
5.2.3.19.02 Rp 8,661,492 5.2.3.19.02
5.2.3.19.07 Rp 43,307,458 5.2.3.19.07
5.2.3.20.03 Rp 3,647,675 5.2.3.20.03

JUMLAH PENDAPATAN Rp 861,498,000 JUMLAH BELANJA

Bukti - bukti pendapatan dan atau belanja di atas disampaikan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan
administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.
Apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian
daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Rensing, Juni 2014

Kepala FKTP Puskesmas Rensing

Hj. Bariah, S.Kep

NIP. 19641231 198511 2 040

Catatan :
1. Pengisian pendapatan berdasarkan alokasi dana kapitasi bulanan Puskesmas sesuai dengan rincian
kode rekening di DPA.
2. Penghitungan alokasi per kode rekening di rencana pendapatan sama dengan perhitungan alokasi per kode
rekening di jumlah pendapatan riil perbulan
3. pengisian pada kolom belanja berdasarkan bulan penarikan dana di Rekening Bank

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

PUSKESMAS RENSING

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Nomor : ______/PKM/VIII/2014

1. NAMA FKTP : Puskesmas Rensing

2. KODE ORGANISASI :
3. NOMOR /TANGGAL DPA/SKPD : 07/10 Januari/Dinas Kesehatan
4. KEGIATAN : 1.02.01.01.24.19

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hj. Bariah, S.Kep
Nip : 19641231 198511 2 040
Jabatan : Kepala Puskesmas Rensing

Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima dan belanja
yang telah dibayar kepada yang berhak menerima, yang dananya bersumber dari dana Kapitasi JKN
dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan Juli tahun anggaran 2014 dengan rincian sebagai berikut :

Pendapatan Belanja

Kode Rekening Jumlah Kode Rekening

5.2.2.01.01 Rp 11,001,483 5.2.2.01.01

5.2.2.01.06 Rp 8,643,343 5.2.2.01.06
5.2.2.01.08 Rp 5,833,333 5.2.2.01.08
5.2.2.02.04 Rp 51,968,950 5.2.2.02.04
5.2.2.02.06 Rp 9,000,000 5.2.2.02.06
5.2.2.02.11 Rp 12,135,082 5.2.2.02.11
5.2.2.02.12 Rp 146,690,076 5.2.2.02.12
5.2.2.03.06 Rp 5,000,000 5.2.2.03.06
5.2.2.03.15 Rp 105,266,667 5.2.2.03.15
5.2.2.03.17 Rp 206,609,700 5.2.2.03.17
5.2.2.05.01 Rp 10,379,000 5.2.2.05.01
 5.2.2.05.02 Rp 10,393,790 5.2.2.05.02
5.2.2.05.03 Rp 3,000,000 5.2.2.05.03
5.2.2.06.01 Rp 5,965,517 5.2.2.06.01
5.2.2.06.02 Rp 7,700,000 5.2.2.06.02
5.2.3.10.02 Rp 250,000 5.2.3.10.02
5.2.3.12.02 Rp 12,500,000 5.2.3.12.02
5.2.3.12.04 Rp 1,181,000 5.2.3.12.04
5.2.3.12.07 5.2.3.12.07
5.2.3.12.08 Rp 1,000,000 5.2.3.12.08
5.2.3.19.01 5.2.3.19.01
5.2.3.19.02 Rp 12,126,088 5.2.3.19.02
5.2.3.19.07 Rp 57,207,925 5.2.3.19.07
5.2.3.20.03 Rp 5,106,745 5.2.3.20.03
JUMLAH PENDAPATAN Rp 688,958,700 JUMLAH BELANJA

Bukti - bukti pendapatan dan atau belanja di atas disampaikan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan
administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.
Apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian
daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Rensing, Agustus 2014

Kepala FKTP Puskesmas Rensing

Hj. Bariah, S.Kep

NIP. 19641231 198511 2 040

Catatan :
1. Pengisian pendapatan berdasarkan alokasi dana kapitasi bulanan Puskesmas sesuai dengan rincian
kode rekening di DPA.
2. Penghitungan alokasi per kode rekening di rencana pendapatan sama dengan perhitungan alokasi per kode
rekening di jumlah pendapatan riil perbulan
3. pengisian pada kolom belanja berdasarkan bulan penarikan dana di Rekening Bank

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

PUSKESMAS RENSING

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Nomor : ______/PKM/IX/2014

1. NAMA FKTP : Puskesmas Rensing

2. KODE ORGANISASI :
3. NOMOR /TANGGAL DPA/SKPD : 07/10 Januari/Dinas Kesehatan
4. KEGIATAN : 1.02.01.01.24.19

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hj. Bariah, S.Kep
Nip : 19641231 198511 2 040
Jabatan : Kepala Puskesmas Rensing
Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima dan belanja
yang telah dibayar kepada yang berhak menerima, yang dananya bersumber dari dana Kapitasi JKN
dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan Agustus tahun anggaran 2014 dengan rincian sebagai berikut :

Pendapatan Belanja

Kode Rekening Jumlah Kode Rekening

5.2.2.01.01 Rp 12,573,123 5.2.2.01.01

5.2.2.01.06 Rp 9,878,107 5.2.2.01.06
5.2.2.01.08 Rp 6,666,667 5.2.2.01.08
5.2.2.02.04 Rp 62,362,740 5.2.2.02.04
5.2.2.02.06 Rp 9,000,000 5.2.2.02.06
5.2.2.02.11 Rp 13,868,665 5.2.2.02.11
5.2.2.02.12 Rp 152,392,507 5.2.2.02.12
5.2.2.03.06 Rp 5,000,000 5.2.2.03.06
5.2.2.03.15 Rp 132,784,821 5.2.2.03.15
5.2.2.03.17 Rp 208,718,400 5.2.2.03.17
5.2.2.05.01 Rp 13,838,667 5.2.2.05.01
5.2.2.05.02 Rp 13,858,387 5.2.2.05.02
5.2.2.05.03 Rp 4,000,000 5.2.2.05.03
5.2.2.06.01 Rp 5,965,517 5.2.2.06.01
5.2.2.06.02 Rp 8,800,000 5.2.2.06.02
5.2.3.10.02 Rp 250,000 5.2.3.10.02
5.2.3.12.02 Rp 12,500,000 5.2.3.12.02
5.2.3.12.04 Rp 2,362,000 5.2.3.12.04
5.2.3.12.07 5.2.3.12.07
5.2.3.12.08 Rp 2,000,000 5.2.3.12.08
5.2.3.19.01 5.2.3.19.01
5.2.3.19.02 Rp 13,858,387 5.2.3.19.02
5.2.3.19.07 Rp 64,291,933 5.2.3.19.07
5.2.3.20.03 Rp 5,836,280 5.2.3.20.03
JUMLAH PENDAPATAN Rp 760,806,200 JUMLAH BELANJA

Bukti - bukti pendapatan dan atau belanja di atas disampaikan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan
administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.
Apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian
daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Rensing, September 2014

Kepala FKTP Puskesmas Rensing

Hj. Bariah, S.Kep

NIP. 19641231 198511 2 040

Catatan :
1. Pengisian pendapatan berdasarkan alokasi dana kapitasi bulanan Puskesmas sesuai dengan rincian
kode rekening di DPA.
2. Penghitungan alokasi per kode rekening di rencana pendapatan sama dengan perhitungan alokasi per kode
rekening di jumlah pendapatan riil perbulan
3. pengisian pada kolom belanja berdasarkan bulan penarikan dana di Rekening Bank
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
PUSKESMAS RENSING

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Nomor : ______/PKM/X/2014

1. NAMA FKTP : Puskesmas Rensing

2. KODE ORGANISASI :
3. NOMOR /TANGGAL DPA/SKPD : 07/10 Januari/Dinas Kesehatan
4. KEGIATAN : 1.02.01.01.24.19

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hj. Bariah, S.Kep
Nip : 19641231 198511 2 040
Jabatan : Kepala Puskesmas Rensing

Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima dan belanja
yang telah dibayar kepada yang berhak menerima, yang dananya bersumber dari dana Kapitasi JKN
dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan September tahun anggaran 2014 dengan rincian sebagai berikut :

Pendapatan Belanja

Kode Rekening Jumlah Kode Rekening

5.2.2.01.01 Rp 13,375,764 5.2.2.01.01

5.2.2.01.06 Rp 9,469,015 5.2.2.01.06
5.2.2.01.08 Rp 4,395,000 5.2.2.01.08
5.2.2.02.04 Rp 71,626,530 5.2.2.02.04
5.2.2.02.06 Rp 9,000,000 5.2.2.02.06
5.2.2.02.11 Rp 14,292,248 5.2.2.02.11
5.2.2.02.12 Rp 211,759,683 5.2.2.02.12
5.2.2.03.06 Rp 5,000,000 5.2.2.03.06
5.2.2.03.15 Rp 128,595,892 5.2.2.03.15
5.2.2.03.17 205,299,600 5.2.2.03.17
5.2.2.05.01 Rp 13,838,667 5.2.2.05.01
5.2.2.05.02 Rp 11,958,387 5.2.2.05.02
5.2.2.05.03 Rp 2,590,000 5.2.2.05.03
5.2.2.06.01 Rp 5,115,517 5.2.2.06.01
5.2.2.06.02 Rp 9,232,800 5.2.2.06.02
5.2.3.10.02 Rp 125,000 5.2.3.10.02
5.2.3.12.02 Rp 18,750,000 5.2.3.12.02
5.2.3.12.04 Rp 2,362,000 5.2.3.12.04
5.2.3.12.07 Rp - 5.2.3.12.07
5.2.3.12.08 Rp 2,000,000 5.2.3.12.08
5.2.3.19.01 Rp - 5.2.3.19.01
5.2.3.19.02 Rp 15,590,685 5.2.3.19.02
5.2.3.19.07 Rp 64,291,933 5.2.3.19.07
5.2.3.20.03 Rp 5,836,280 5.2.3.20.03
JUMLAH PENDAPATAN Rp 824,505,000 JUMLAH BELANJA

Bukti - bukti pendapatan dan atau belanja di atas disampaikan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan
administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.
Apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian
daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Rensing, Oktober 2014

Kepala FKTP Puskesmas Rensing

Hj. Bariah, S.Kep

NIP. 19641231 198511 2 040

Catatan :
1. Pengisian pendapatan berdasarkan alokasi dana kapitasi bulanan Puskesmas sesuai dengan rincian
kode rekening di DPA.
2. Penghitungan alokasi per kode rekening di rencana pendapatan sama dengan perhitungan alokasi per kode
rekening di jumlah pendapatan riil perbulan
3. pengisian pada kolom belanja berdasarkan bulan penarikan dana di Rekening Bank

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

PUSKESMAS RENSING

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Nomor : ______/PKM/XI/2014

1. NAMA FKTP : Puskesmas Rensing

2. KODE ORGANISASI :
3. NOMOR /TANGGAL DPA/SKPD : 07/10 Januari/Dinas Kesehatan
4. KEGIATAN : 1.02.01.01.24.19

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hj. Bariah, S.Kep
Nip : 19641231 198511 2 040
Jabatan : Kepala Puskesmas Rensing

Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima dan belanja
yang telah dibayar kepada yang berhak menerima, yang dananya bersumber dari dana Kapitasi JKN
dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan Oktober tahun anggaran 2014 dengan rincian sebagai berikut :

Pendapatan Belanja

Kode Rekening Jumlah Kode Rekening

5.2.2.01.01 Rp 13,017,264 5.2.2.01.01

5.2.2.01.06 Rp 10,342,870 5.2.2.01.06
5.2.2.01.08 Rp 6,360,000 5.2.2.01.08
5.2.2.02.04 Rp 71,576,230 5.2.2.02.04
5.2.2.02.06 Rp 8,700,000 5.2.2.02.06
5.2.2.02.11 Rp 15,432,248 5.2.2.02.11
 5.2.2.02.12 Rp 215,259,683 5.2.2.02.12
5.2.2.03.06 Rp 5,000,000 5.2.2.03.06
5.2.2.03.15 Rp 133,620,892 5.2.2.03.15
5.2.2.03.17 Rp 203,382,300 5.2.2.03.17
5.2.2.05.01 Rp 13,838,667 5.2.2.05.01
5.2.2.05.02 Rp 13,303,387 5.2.2.05.02
5.2.2.05.03 Rp 3,535,000 5.2.2.05.03
5.2.2.06.01 Rp 7,028,275 5.2.2.06.01
5.2.2.06.02 Rp 11,643,000 5.2.2.06.02
5.2.3.10.02 Rp 250,000 5.2.3.10.02
5.2.3.12.02 Rp 8,111,500 5.2.3.12.02
5.2.3.12.04 Rp 1,612,000 5.2.3.12.04
5.2.3.12.07 Rp - 5.2.3.12.07
5.2.3.12.08 Rp 2,000,000 5.2.3.12.08
5.2.3.19.01 Rp - 5.2.3.19.01
5.2.3.19.02 Rp 15,590,685 5.2.3.19.02
5.2.3.19.07 Rp 98,937,900 5.2.3.19.07
5.2.3.20.03 Rp 8,206,345 5.2.3.20.03
JUMLAH PENDAPATAN Rp 866,748,245 JUMLAH BELANJA

Bukti - bukti pendapatan dan atau belanja di atas disampaikan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan
administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.
Apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian
daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Rensing, Nopember 2014

Kepala FKTP Puskesmas Rensing

Hj. Bariah, S.Kep

NIP. 19641231 198511 2 040

Catatan :
1. Pengisian pendapatan berdasarkan alokasi dana kapitasi bulanan Puskesmas sesuai dengan rincian
kode rekening di DPA.
2. Penghitungan alokasi per kode rekening di rencana pendapatan sama dengan perhitungan alokasi per kode
rekening di jumlah pendapatan riil perbulan
3. pengisian pada kolom belanja berdasarkan bulan penarikan dana di Rekening Bank

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

PUSKESMAS RENSING

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Nomor : ______/PKM/XII/2014

1. NAMA FKTP : Puskesmas Rensing

2. KODE ORGANISASI :
3. NOMOR /TANGGAL DPA/SKPD : 07/10 Januari/Dinas Kesehatan
4. KEGIATAN : 1.02.01.01.24.19

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hj. Bariah, S.Kep
Nip : 19641231 198511 2 040
Jabatan : Kepala Puskesmas Rensing

Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima dan belanja
yang telah dibayar kepada yang berhak menerima, yang dananya bersumber dari dana Kapitasi JKN
dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan Nopember tahun anggaran 2014 dengan rincian sebagai berikut :

Pendapatan Belanja

Kode Rekening Jumlah Kode Rekening

5.2.2.01.01 Rp 17,288,045 5.2.2.01.01

5.2.2.01.06 Rp 13,582,397 5.2.2.01.06
5.2.2.01.08 Rp 9,166,667 5.2.2.01.08
5.2.2.02.04 Rp 72,756,530 5.2.2.02.04
5.2.2.02.06 Rp 9,000,000 5.2.2.02.06
5.2.2.02.11 Rp 19,069,414 5.2.2.02.11
5.2.2.02.12 Rp 215,259,683 5.2.2.02.12
5.2.2.03.06 Rp 5,000,000 5.2.2.03.06
5.2.2.03.15 Rp 157,900,000 5.2.2.03.15
5.2.2.03.17 Rp 205,728,600 5.2.2.03.17
5.2.2.05.01 Rp 17,298,334 5.2.2.05.01
5.2.2.05.02 Rp 17,322,985 5.2.2.05.02
5.2.2.05.03 Rp 5,000,000 5.2.2.05.03
5.2.2.06.01 Rp 8,948,275 5.2.2.06.01
5.2.2.06.02 Rp 12,100,000 5.2.2.06.02
5.2.3.10.02 Rp 250,000 5.2.3.10.02
5.2.3.12.02 Rp 18,750,000 5.2.3.12.02
5.2.3.12.04 Rp 2,362,000 5.2.3.12.04
5.2.3.12.07 5.2.3.12.07
5.2.3.12.08 Rp 2,000,000 5.2.3.12.08
5.2.3.19.01 5.2.3.19.01
5.2.3.19.02 Rp 19,055,282 5.2.3.19.02
5.2.3.19.07 Rp 101,591,600 5.2.3.19.07
5.2.3.20.03 Rp 8,346,535 5.2.3.20.03
JUMLAH PENDAPATAN Rp 937,776,345 JUMLAH BELANJA

Bukti - bukti pendapatan dan atau belanja di atas disampaikan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan
administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.
Apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian
daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Rensing, Desember 2014

Kepala FKTP Puskesmas Rensing

Hj. Bariah, S.Kep

NIP. 19641231 198511 2 040

Catatan :
1. Pengisian pendapatan berdasarkan alokasi dana kapitasi bulanan Puskesmas sesuai dengan rincian
kode rekening di DPA.
2. Penghitungan alokasi per kode rekening di rencana pendapatan sama dengan perhitungan alokasi per kode
rekening di jumlah pendapatan riil perbulan
3. pengisian pada kolom belanja berdasarkan bulan penarikan dana di Rekening Bank

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

PUSKESMAS RENSING

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Nomor : ______/PKM/XII/2014

1. NAMA FKTP : Puskesmas Rensing

2. KODE ORGANISASI :
3. NOMOR /TANGGAL DPA/SKPD : 07/10 Januari/Dinas Kesehatan
4. KEGIATAN : 1.02.01.01.24.19

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hj. Bariah, S.Kep
Nip : 19641231 198511 2 040
Jabatan : Kepala Puskesmas Rensing

Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima dan belanja
yang telah dibayar kepada yang berhak menerima, yang dananya bersumber dari dana Kapitasi JKN
dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan Desember tahun anggaran 2014 dengan rincian sebagai berikut :

Pendapatan Belanja

Kode Rekening Jumlah Kode Rekening

5.2.2.01.01 Rp 18,859,685 5.2.2.01.01

5.2.2.01.06 Rp 14,817,160 5.2.2.01.06
5.2.2.01.08 Rp 10,000,000 5.2.2.01.08
5.2.2.02.04 Rp 77,776,444 5.2.2.02.04
5.2.2.02.06 Rp 9,000,000 5.2.2.02.06
5.2.2.02.11 Rp 20,802,998 5.2.2.02.11
5.2.2.02.12 Rp 251,468,702 5.2.2.02.12
5.2.2.03.06 Rp 5,000,000 5.2.2.03.06
5.2.2.03.15 Rp 157,900,000 5.2.2.03.15
5.2.2.03.17 Rp 206,213,700 5.2.2.03.17
5.2.2.05.01 Rp 20,758,000 5.2.2.05.01
5.2.2.05.02 Rp 20,787,581 5.2.2.05.02
5.2.2.05.03 Rp 6,000,000 5.2.2.05.03
5.2.2.06.01 Rp 8,948,275 5.2.2.06.01
5.2.2.06.02 Rp 13,200,000 5.2.2.06.02
5.2.3.10.02 Rp 500,000 5.2.3.10.02
5.2.3.12.02 Rp 25,000,000 5.2.3.12.02
5.2.3.12.04 Rp 3,543,000 5.2.3.12.04
 5.2.3.12.07 5.2.3.12.07
5.2.3.12.08 Rp 3,000,000 5.2.3.12.08
5.2.3.19.01 5.2.3.19.01
5.2.3.19.02 Rp 20,787,580 5.2.3.19.02
5.2.3.19.07 Rp 103,937,900 5.2.3.19.07
5.2.3.20.03 Rp 8,754,420 5.2.3.20.03
JUMLAH PENDAPATAN Rp 1,007,055,445 JUMLAH BELANJA

Bukti - bukti pendapatan dan atau belanja di atas disampaikan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan
administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.
Apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian
daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Rensing, Desember 2014

Kepala FKTP Puskesmas Rensing

Hj. Bariah, S.Kep

NIP. 19641231 198511 2 040

Catatan :
1. Pengisian pendapatan berdasarkan alokasi dana kapitasi bulanan Puskesmas sesuai dengan rincian
kode rekening di DPA.
2. Penghitungan alokasi per kode rekening di rencana pendapatan sama dengan perhitungan alokasi per kode
rekening di jumlah pendapatan riil perbulan
3. pengisian pada kolom belanja berdasarkan bulan penarikan dana di Rekening Bank
GUNG JAWAB

anuari/Dinas Kesehatan

patan yang telah diterima dan belanja

mber dari dana Kapitasi JKN
ran 2014 dengan rincian sebagai berikut :

Belanja

Jumlah

Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp 516,898,800
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -

Rp 516,898,800

tentuan yang berlaku untuk kelengkapan

gung jawab sepenuhnya atas kerugian

uan peraturan perundang-undangan.
KTP Puskesmas Rensing

kesmas sesuai dengan rincian

a dengan perhitungan alokasi per kode

GUNG JAWAB

anuari/Dinas Kesehatan

patan yang telah diterima dan belanja

mber dari dana Kapitasi JKN
4 dengan rincian sebagai berikut :

Belanja

Jumlah

Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp 102,514,500
Rp -
 Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -

Rp 102,514,500

tentuan yang berlaku untuk kelengkapan

gung jawab sepenuhnya atas kerugian

uan peraturan perundang-undangan.

KTP Puskesmas Rensing

kesmas sesuai dengan rincian

a dengan perhitungan alokasi per kode

GUNG JAWAB

anuari/Dinas Kesehatan
patan yang telah diterima dan belanja
mber dari dana Kapitasi JKN
2014 dengan rincian sebagai berikut :

Belanja

Jumlah

Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp 104,095,200
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp 104,095,200

tentuan yang berlaku untuk kelengkapan

gung jawab sepenuhnya atas kerugian

uan peraturan perundang-undangan.

KTP Puskesmas Rensing

kesmas sesuai dengan rincian

a dengan perhitungan alokasi per kode

GUNG JAWAB

anuari/Dinas Kesehatan

patan yang telah diterima dan belanja

mber dari dana Kapitasi JKN
an 2014 dengan rincian sebagai berikut :

Belanja

Jumlah

Rp 769,000
Rp 1,643,855
Rp 3,105,000
Rp 1,130,000
Rp -
Rp 1,310,000
Rp 3,500,000
Rp -
Rp 7,900,000
Rp 104,623,200
Rp -
Rp 1,900,000
Rp 1,410,000
Rp 850,000
Rp 667,200
Rp 125,000
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
 Rp 128,933,255

tentuan yang berlaku untuk kelengkapan

gung jawab sepenuhnya atas kerugian

uan peraturan perundang-undangan.

KTP Puskesmas Rensing

kesmas sesuai dengan rincian

a dengan perhitungan alokasi per kode

GUNG JAWAB

anuari/Dinas Kesehatan

patan yang telah diterima dan belanja

mber dari dana Kapitasi JKN
2014 dengan rincian sebagai berikut :

Belanja

Jumlah

Rp 1,127,500
Rp 770,000
Rp 1,140,000
Rp 1,180,300
Rp 300,000
Rp 170,000
 Rp -
Rp -
Rp 2,875,000
Rp 100,676,400
Rp -
Rp 555,000
Rp 465,000
Rp 1,920,000
Rp 457,000
Rp -
Rp 10,638,500
Rp 750,000
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp 123,024,700

tentuan yang berlaku untuk kelengkapan

gung jawab sepenuhnya atas kerugian

uan peraturan perundang-undangan.

KTP Puskesmas Rensing

kesmas sesuai dengan rincian

a dengan perhitungan alokasi per kode

GUNG JAWAB
anuari/Dinas Kesehatan

patan yang telah diterima dan belanja

mber dari dana Kapitasi JKN
an 2014 dengan rincian sebagai berikut :

Belanja

Jumlah

Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp 102,705,900
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp 102,705,900

tentuan yang berlaku untuk kelengkapan

gung jawab sepenuhnya atas kerugian

uan peraturan perundang-undangan.

KTP Puskesmas Rensing

kesmas sesuai dengan rincian

a dengan perhitungan alokasi per kode

GUNG JAWAB

anuari/Dinas Kesehatan

patan yang telah diterima dan belanja

mber dari dana Kapitasi JKN
an 2014 dengan rincian sebagai berikut :

Belanja

Jumlah

Rp 1,275,000
Rp 1,200,000
Rp 1,620,000
Rp 4,978,610
Rp 600,000
Rp 20,780,000
Rp 58,297,000
Rp -
Rp 2,350,000
Rp 206,213,700
Rp -
Rp -
Rp 345,000
Rp 1,374,000
Rp 310,800
Rp -
Rp 4,181,250
Rp 2,508,750
 Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp 43,879,000
Rp 8,750,000
Rp 358,663,110

tentuan yang berlaku untuk kelengkapan

gung jawab sepenuhnya atas kerugian

uan peraturan perundang-undangan.

KTP Puskesmas Rensing

kesmas sesuai dengan rincian

a dengan perhitungan alokasi per kode

 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
PUSKESMAS RENSING

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Nomor : ______/PKM/VI/2014

1. NAMA FKTP : Puskesmas Rensing

2. KODE ORGANISASI :
3. NOMOR /TANGGAL DPA/SKPD : 07/10 Januari/Dinas Kesehatan
4. KEGIATAN : 1.02.01.01.24.19

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hj. Bariah, S.Kep
Nip : 19641231 198511 2 040
Jabatan : Kepala Puskesmas Rensing

Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima dan belanja
yang telah dibayar kepada yang berhak menerima, yang dananya bersumber dari dana Kapitasi JKN
dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan Januari-Mei tahun anggaran 2014 dengan rincian sebagai berikut :

Pendapatan Belanja

Kode Rekening Jumlah Kode Rekening

5.2.2.01.01 ATK Rp 7,858,202 5.2.2.01.01

5.2.2.01.06 BBM Rp 6,173,817 5.2.2.01.06
5.2.2.01.08 OKSIGEN Rp 4,166,667 5.2.2.01.08
5.2.2.02.04 OBAT-OBATAN Rp 31,181,370 5.2.2.02.04
5.2.2.02.06 PMT Rp 9,000,000 5.2.2.02.06
5.2.2.02.11 REAGEN LAB Rp 8,667,916 5.2.2.02.11
5.2.2.02.12 BMHP KEDOKTERAN/BIDAN Rp 104,778,626 5.2.2.02.12
5.2.2.03.06 INTERNET/TV KABEL,DLL Rp 5,000,000 5.2.2.03.06
5.2.2.03.15 TRANSPORT UKP Rp 77,902,314 5.2.2.03.15
5.2.2.03.17 JASPEL Rp 516,898,800 5.2.2.03.17
5.2.2.05.01 SERVICE Rp 6,919,333 5.2.2.05.01
5.2.2.05.02 SUKU CADANG Rp 6,929,193 5.2.2.05.02
5.2.2.05.03 OLI Rp 2,000,000 5.2.2.05.03
5.2.2.06.01 CETAK Rp 4,474,138 5.2.2.06.01
5.2.2.06.02 FOTO COPY Rp 5,500,000 5.2.2.06.02
5.2.3.10.02 KALKULATOR Rp - 5.2.3.10.02
5.2.3.12.02 KMPTR PC Rp 6,250,000 5.2.3.12.02
5.2.3.12.04 PRINTER Rp 1,181,000 5.2.3.12.04
5.2.3.12.07 CPU KMPTR Rp - 5.2.3.12.07
5.2.3.12.08 UPS Rp 1,000,000 5.2.3.12.08
5.2.3.19.01 ALT KDKTRN UMM Rp - 5.2.3.19.01
5.2.3.19.02 ALT KDKTRN GIGI Rp 8,661,492 5.2.3.19.02
5.2.3.19.07 ALT KEDKTRN/KBDNN Rp 43,307,458 5.2.3.19.07
5.2.3.20.03 ALT LABORATORIUM Rp 3,647,675 5.2.3.20.03

JUMLAH PENDAPATAN Rp 861,498,000 JUMLAH BELANJA

Bukti - bukti pendapatan dan atau belanja di atas disampaikan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan
administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.
Apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian
daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Rensing, Juni 2014

Kepala FKTP Puskesmas Rensing

Hj. Bariah, S.Kep

NIP. 19641231 198511 2 040

Catatan :
1. Pengisian pendapatan berdasarkan alokasi dana kapitasi bulanan Puskesmas sesuai dengan rincian
kode rekening di DPA.
2. Penghitungan alokasi per kode rekening di rencana pendapatan sama dengan perhitungan alokasi per kode
rekening di jumlah pendapatan riil perbulan
3. pengisian pada kolom belanja berdasarkan bulan penarikan dana di Rekening Bank

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

PUSKESMAS RENSING

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Nomor : ______/PKM/VIII/2014

1. NAMA FKTP : Puskesmas Rensing

2. KODE ORGANISASI :
3. NOMOR /TANGGAL DPA/SKPD : 07/10 Januari/Dinas Kesehatan
4. KEGIATAN : 1.02.01.01.24.19

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hj. Bariah, S.Kep
Nip : 19641231 198511 2 040
Jabatan : Kepala Puskesmas Rensing

Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima dan belanja
yang telah dibayar kepada yang berhak menerima, yang dananya bersumber dari dana Kapitasi JKN
dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan Juli tahun anggaran 2014 dengan rincian sebagai berikut :

Pendapatan Belanja

Kode Rekening Jumlah Kode Rekening

5.2.2.01.01 ATK Rp 11,001,483 5.2.2.01.01

5.2.2.01.06 BBM Rp 8,643,343 5.2.2.01.06
5.2.2.01.08 OKSIGEN Rp 5,833,333 5.2.2.01.08
5.2.2.02.04 OBAT-OBATAN Rp 51,968,950 5.2.2.02.04
5.2.2.02.06 PMT Rp 9,000,000 5.2.2.02.06
5.2.2.02.11 REAGEN LAB Rp 12,135,082 5.2.2.02.11
5.2.2.02.12 BMHP KEDOKTERAN/BIDAN Rp 146,690,076 5.2.2.02.12
5.2.2.03.06 INTERNET/TV KABEL,DLL Rp 5,000,000 5.2.2.03.06
5.2.2.03.15 TRANSPORT UKP Rp 105,266,667 5.2.2.03.15
5.2.2.03.17 JASPEL Rp 206,609,700 5.2.2.03.17
5.2.2.05.01 SERVICE Rp 10,379,000 5.2.2.05.01
 5.2.2.05.02 SUKU CADANG Rp 10,393,790 5.2.2.05.02
5.2.2.05.03 OLI Rp 3,000,000 5.2.2.05.03
5.2.2.06.01 CETAK Rp 5,965,517 5.2.2.06.01
5.2.2.06.02 FOTO COPY Rp 7,700,000 5.2.2.06.02
5.2.3.10.02 KALKULATOR Rp 250,000 5.2.3.10.02
5.2.3.12.02 KMPTR PC Rp 12,500,000 5.2.3.12.02
5.2.3.12.04 PRINTER Rp 1,181,000 5.2.3.12.04
5.2.3.12.07 CPU KMPTR Rp - 5.2.3.12.07
5.2.3.12.08 UPS Rp 1,000,000 5.2.3.12.08
5.2.3.19.01 ALT KDKTRN UMM Rp - 5.2.3.19.01
5.2.3.19.02 ALT KDKTRN GIGI Rp 12,126,088 5.2.3.19.02
5.2.3.19.07 ALT KEDKTRN/KBDNN Rp 57,207,925 5.2.3.19.07
5.2.3.20.03 ALT LABORATORIUM Rp 5,106,745 5.2.3.20.03
JUMLAH PENDAPATAN Rp 688,958,700 JUMLAH BELANJA

Bukti - bukti pendapatan dan atau belanja di atas disampaikan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan
administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.
Apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian
daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Rensing, Agustus 2014

Kepala FKTP Puskesmas Rensing

Hj. Bariah, S.Kep

NIP. 19641231 198511 2 040

Catatan :
1. Pengisian pendapatan berdasarkan alokasi dana kapitasi bulanan Puskesmas sesuai dengan rincian
kode rekening di DPA.
2. Penghitungan alokasi per kode rekening di rencana pendapatan sama dengan perhitungan alokasi per kode
rekening di jumlah pendapatan riil perbulan
3. pengisian pada kolom belanja berdasarkan bulan penarikan dana di Rekening Bank

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

PUSKESMAS RENSING

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Nomor : ______/PKM/IX/2014

1. NAMA FKTP : Puskesmas Rensing

2. KODE ORGANISASI :
3. NOMOR /TANGGAL DPA/SKPD : 07/10 Januari/Dinas Kesehatan
4. KEGIATAN : 1.02.01.01.24.19

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hj. Bariah, S.Kep
Nip : 19641231 198511 2 040
Jabatan : Kepala Puskesmas Rensing
Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima dan belanja
yang telah dibayar kepada yang berhak menerima, yang dananya bersumber dari dana Kapitasi JKN
dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan Agustus tahun anggaran 2014 dengan rincian sebagai berikut :

Pendapatan Belanja

Kode Rekening Jumlah Kode Rekening

5.2.2.01.01 ATK Rp 12,573,123 5.2.2.01.01

5.2.2.01.06 BBM Rp 9,878,107 5.2.2.01.06
5.2.2.01.08 OKSIGEN Rp 6,666,667 5.2.2.01.08
5.2.2.02.04 OBAT-OBATAN Rp 62,362,740 5.2.2.02.04
5.2.2.02.06 PMT Rp 9,000,000 5.2.2.02.06
5.2.2.02.11 REAGEN LAB Rp 13,868,665 5.2.2.02.11
5.2.2.02.12 BMHP KEDOKTERAN/BIDAN Rp 152,392,507 5.2.2.02.12
5.2.2.03.06 INTERNET/TV KABEL,DLL Rp 5,000,000 5.2.2.03.06
5.2.2.03.15 TRANSPORT UKP Rp 132,784,821 5.2.2.03.15
5.2.2.03.17 JASPEL Rp 208,718,400 5.2.2.03.17
5.2.2.05.01 SERVICE Rp 13,838,667 5.2.2.05.01
5.2.2.05.02 SUKU CADANG Rp 13,858,387 5.2.2.05.02
5.2.2.05.03 OLI Rp 4,000,000 5.2.2.05.03
5.2.2.06.01 CETAK Rp 5,965,517 5.2.2.06.01
5.2.2.06.02 FOTO COPY Rp 8,800,000 5.2.2.06.02
5.2.3.10.02 KALKULATOR Rp 250,000 5.2.3.10.02
5.2.3.12.02 KMPTR PC Rp 12,500,000 5.2.3.12.02
5.2.3.12.04 PRINTER Rp 2,362,000 5.2.3.12.04
5.2.3.12.07 CPU KMPTR Rp - 5.2.3.12.07
5.2.3.12.08 UPS Rp 2,000,000 5.2.3.12.08
5.2.3.19.01 ALT KDKTRN UMM Rp - 5.2.3.19.01
5.2.3.19.02 ALT KDKTRN GIGI Rp 13,858,387 5.2.3.19.02
5.2.3.19.07 ALT KEDKTRN/KBDNN Rp 64,291,933 5.2.3.19.07
5.2.3.20.03 ALT LABORATORIUM Rp 5,836,280 5.2.3.20.03
JUMLAH PENDAPATAN Rp 760,806,200 JUMLAH BELANJA

Bukti - bukti pendapatan dan atau belanja di atas disampaikan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan
administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.
Apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian
daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Rensing, September 2014

Kepala FKTP Puskesmas Rensing

Hj. Bariah, S.Kep

NIP. 19641231 198511 2 040

Catatan :
1. Pengisian pendapatan berdasarkan alokasi dana kapitasi bulanan Puskesmas sesuai dengan rincian
kode rekening di DPA.
2. Penghitungan alokasi per kode rekening di rencana pendapatan sama dengan perhitungan alokasi per kode
rekening di jumlah pendapatan riil perbulan
3. pengisian pada kolom belanja berdasarkan bulan penarikan dana di Rekening Bank
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
PUSKESMAS RENSING

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Nomor : ______/PKM/X/2014

1. NAMA FKTP : Puskesmas Rensing

2. KODE ORGANISASI :
3. NOMOR /TANGGAL DPA/SKPD : 07/10 Januari/Dinas Kesehatan
4. KEGIATAN : 1.02.01.01.24.19

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hj. Bariah, S.Kep
Nip : 19641231 198511 2 040
Jabatan : Kepala Puskesmas Rensing

Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima dan belanja
yang telah dibayar kepada yang berhak menerima, yang dananya bersumber dari dana Kapitasi JKN
dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan September tahun anggaran 2014 dengan rincian sebagai berikut :

Pendapatan Belanja

Kode Rekening Jumlah Kode Rekening

5.2.2.01.01 ATK Rp 13,375,764 5.2.2.01.01

5.2.2.01.06 BBM Rp 9,469,015 5.2.2.01.06
5.2.2.01.08 OKSIGEN Rp 4,395,000 5.2.2.01.08
5.2.2.02.04 OBAT-OBATAN Rp 71,626,530 5.2.2.02.04
5.2.2.02.06 PMT Rp 9,000,000 5.2.2.02.06
5.2.2.02.11 REAGEN LAB Rp 14,292,248 5.2.2.02.11
5.2.2.02.12 BMHP KEDOKTERAN/BIDAN Rp 211,759,683 5.2.2.02.12
5.2.2.03.06 INTERNET/TV KABEL,DLL Rp 5,000,000 5.2.2.03.06
5.2.2.03.15 TRANSPORT UKP Rp 128,595,892 5.2.2.03.15
5.2.2.03.17 JASPEL 205,299,600 5.2.2.03.17
5.2.2.05.01 SERVICE Rp 13,838,667 5.2.2.05.01
5.2.2.05.02 SUKU CADANG Rp 11,958,387 5.2.2.05.02
5.2.2.05.03 OLI Rp 2,590,000 5.2.2.05.03
5.2.2.06.01 CETAK Rp 5,115,517 5.2.2.06.01
5.2.2.06.02 FOTO COPY Rp 9,232,800 5.2.2.06.02
5.2.3.10.02 KALKULATOR Rp 125,000 5.2.3.10.02
5.2.3.12.02 KMPTR PC Rp 18,750,000 5.2.3.12.02
5.2.3.12.04 PRINTER Rp 2,362,000 5.2.3.12.04
5.2.3.12.07 CPU KMPTR Rp - 5.2.3.12.07
5.2.3.12.08 UPS Rp 2,000,000 5.2.3.12.08
5.2.3.19.01 ALT KDKTRN UMM Rp - 5.2.3.19.01
5.2.3.19.02 ALT KDKTRN GIGI Rp 15,590,685 5.2.3.19.02
5.2.3.19.07 ALT KEDKTRN/KBDNN Rp 64,291,933 5.2.3.19.07
5.2.3.20.03 ALT LABORATORIUM Rp 5,836,280 5.2.3.20.03
JUMLAH PENDAPATAN Rp 824,505,000 JUMLAH BELANJA

Bukti - bukti pendapatan dan atau belanja di atas disampaikan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan
administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.
Apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian
daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Rensing, Oktober 2014

Kepala FKTP Puskesmas Rensing

Hj. Bariah, S.Kep

NIP. 19641231 198511 2 040

Catatan :
1. Pengisian pendapatan berdasarkan alokasi dana kapitasi bulanan Puskesmas sesuai dengan rincian
kode rekening di DPA.
2. Penghitungan alokasi per kode rekening di rencana pendapatan sama dengan perhitungan alokasi per kode
rekening di jumlah pendapatan riil perbulan
3. pengisian pada kolom belanja berdasarkan bulan penarikan dana di Rekening Bank

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

PUSKESMAS RENSING

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Nomor : ______/PKM/XI/2014

1. NAMA FKTP : Puskesmas Rensing

2. KODE ORGANISASI :
3. NOMOR /TANGGAL DPA/SKPD : 07/10 Januari/Dinas Kesehatan
4. KEGIATAN : 1.02.01.01.24.19

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hj. Bariah, S.Kep
Nip : 19641231 198511 2 040
Jabatan : Kepala Puskesmas Rensing

Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima dan belanja
yang telah dibayar kepada yang berhak menerima, yang dananya bersumber dari dana Kapitasi JKN
dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan Oktober tahun anggaran 2014 dengan rincian sebagai berikut :

Pendapatan Belanja

Kode Rekening Jumlah Kode Rekening

5.2.2.01.01 ATK Rp 12,248,264 5.2.2.01.01

5.2.2.01.06 BBM Rp 8,699,015 5.2.2.01.06
5.2.2.01.08 OKSIGEN Rp 3,255,000 5.2.2.01.08
5.2.2.02.04 OBAT-OBATAN Rp 70,446,230 5.2.2.02.04
5.2.2.02.06 PMT Rp 9,000,000 5.2.2.02.06
5.2.2.02.11 REAGEN LAB Rp 14,122,248 5.2.2.02.11
 5.2.2.02.12 BMHP KEDOKTERAN/BIDAN Rp 211,759,683 5.2.2.02.12
5.2.2.03.06 INTERNET/TV KABEL,DLL Rp 5,000,000 5.2.2.03.06
5.2.2.03.15 TRANSPORT UKP Rp 146,825,000 5.2.2.03.15
5.2.2.03.17 JASPEL Rp 203,382,300 5.2.2.03.17
5.2.2.05.01 SERVICE Rp 13,838,667 5.2.2.05.01
5.2.2.05.02 SUKU CADANG Rp 11,403,387 5.2.2.05.02
5.2.2.05.03 OLI Rp 2,125,000 5.2.2.05.03
5.2.2.06.01 CETAK Rp 6,178,275 5.2.2.06.01
5.2.2.06.02 FOTO COPY Rp 10,975,800 5.2.2.06.02
5.2.3.10.02 KALKULATOR Rp 125,000 5.2.3.10.02
5.2.3.12.02 KMPTR PC Rp 8,111,500 5.2.3.12.02
5.2.3.12.04 PRINTER Rp 1,612,000 5.2.3.12.04
5.2.3.12.07 CPU KMPTR Rp - 5.2.3.12.07
5.2.3.12.08 UPS Rp 2,000,000 5.2.3.12.08
5.2.3.19.01 ALT KDKTRN UMM Rp - 5.2.3.19.01
5.2.3.19.02 ALT KDKTRN GIGI Rp 18,496,632 5.2.3.19.02
5.2.3.19.07 ALT KEDKTRN/KBDNN Rp 98,937,900 5.2.3.19.07
5.2.3.20.03 ALT LABORATORIUM Rp 8,206,345 5.2.3.20.03
JUMLAH PENDAPATAN Rp 866,748,245 JUMLAH BELANJA

Bukti - bukti pendapatan dan atau belanja di atas disampaikan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan
administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.
Apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian
daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Rensing, Nopember 2014

Kepala FKTP Puskesmas Rensing

Hj. Bariah, S.Kep

NIP. 19641231 198511 2 040

Catatan :
1. Pengisian pendapatan berdasarkan alokasi dana kapitasi bulanan Puskesmas sesuai dengan rincian
kode rekening di DPA.
2. Penghitungan alokasi per kode rekening di rencana pendapatan sama dengan perhitungan alokasi per kode
rekening di jumlah pendapatan riil perbulan
3. pengisian pada kolom belanja berdasarkan bulan penarikan dana di Rekening Bank

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

PUSKESMAS RENSING

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Nomor : ______/PKM/XII/2014

1. NAMA FKTP : Puskesmas Rensing

2. KODE ORGANISASI :
3. NOMOR /TANGGAL DPA/SKPD : 07/10 Januari/Dinas Kesehatan
4. KEGIATAN : 1.02.01.01.24.19

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hj. Bariah, S.Kep
Nip : 19641231 198511 2 040
Jabatan : Kepala Puskesmas Rensing

Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima dan belanja
yang telah dibayar kepada yang berhak menerima, yang dananya bersumber dari dana Kapitasi JKN
dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan Nopember tahun anggaran 2014 dengan rincian sebagai berikut :

Pendapatan Belanja

Kode Rekening Jumlah Kode Rekening

5.2.2.01.01 ATK Rp 14,192,493 5.2.2.01.01

5.2.2.01.06 BBM Rp 11,168,542 5.2.2.01.06
5.2.2.01.08 OKSIGEN Rp 4,921,667 5.2.2.01.08
5.2.2.02.04 OBAT-OBATAN Rp 75,466,144 5.2.2.02.04
5.2.2.02.06 PMT Rp 8,700,000 5.2.2.02.06
5.2.2.02.11 REAGEN LAB Rp 17,589,414 5.2.2.02.11
5.2.2.02.12 BMHP KEDOKTERAN/BIDAN Rp 229,120,402 5.2.2.02.12
5.2.2.03.06 INTERNET/TV KABEL,DLL Rp 5,000,000 5.2.2.03.06
5.2.2.03.15 TRANSPORT UKP Rp 146,825,000 5.2.2.03.15
5.2.2.03.17 JASPEL Rp 205,728,600 5.2.2.03.17
5.2.2.05.01 SERVICE Rp 17,298,334 5.2.2.05.01
5.2.2.05.02 SUKU CADANG Rp 14,867,985 5.2.2.05.02
5.2.2.05.03 OLI Rp 3,125,000 5.2.2.05.03
5.2.2.06.01 CETAK Rp 6,478,275 5.2.2.06.01
5.2.2.06.02 FOTO COPY Rp 12,075,800 5.2.2.06.02
5.2.3.10.02 KALKULATOR Rp 375,000 5.2.3.10.02
5.2.3.12.02 KMPTR PC Rp 8,111,500 5.2.3.12.02
5.2.3.12.04 PRINTER Rp 2,793,000 5.2.3.12.04
5.2.3.12.07 CPU KMPTR Rp - 5.2.3.12.07
5.2.3.12.08 UPS Rp 3,000,000 5.2.3.12.08
5.2.3.19.01 ALT KDKTRN UMM Rp - 5.2.3.19.01
5.2.3.19.02 ALT KDKTRN GIGI Rp 18,496,632 5.2.3.19.02
5.2.3.19.07 ALT KEDKTRN/KBDNN Rp 101,591,600 5.2.3.19.07
5.2.3.20.03 ALT LABORATORIUM Rp 8,512,658 5.2.3.20.03
JUMLAH PENDAPATAN Rp 915,438,045 JUMLAH BELANJA

Bukti - bukti pendapatan dan atau belanja di atas disampaikan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan
administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.
Apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian
daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Rensing, Desember 2014

Kepala FKTP Puskesmas Rensing

Hj. Bariah, S.Kep

NIP. 19641231 198511 2 040

Catatan :
1. Pengisian pendapatan berdasarkan alokasi dana kapitasi bulanan Puskesmas sesuai dengan rincian
kode rekening di DPA.
2. Penghitungan alokasi per kode rekening di rencana pendapatan sama dengan perhitungan alokasi per kode
rekening di jumlah pendapatan riil perbulan
3. pengisian pada kolom belanja berdasarkan bulan penarikan dana di Rekening Bank

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

PUSKESMAS RENSING

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Nomor : ______/PKM/XII/2014

1. NAMA FKTP : Puskesmas Rensing

2. KODE ORGANISASI :
3. NOMOR /TANGGAL DPA/SKPD : 07/10 Januari/Dinas Kesehatan
4. KEGIATAN : 1.02.01.01.24.19

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hj. Bariah, S.Kep
Nip : 19641231 198511 2 040
Jabatan : Kepala Puskesmas Rensing

Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima dan belanja
yang telah dibayar kepada yang berhak menerima, yang dananya bersumber dari dana Kapitasi JKN
dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan Desember tahun anggaran 2014 dengan rincian sebagai berikut :

Pendapatan Belanja

Kode Rekening Jumlah Kode Rekening

5.2.2.01.01 ATK Rp 18,859,685 5.2.2.01.01

5.2.2.01.06 BBM Rp 14,817,160 5.2.2.01.06
5.2.2.01.08 OKSIGEN Rp 10,000,000 5.2.2.01.08
5.2.2.02.04 OBAT-OBATAN Rp 77,776,444 5.2.2.02.04
5.2.2.02.06 PMT Rp 9,000,000 5.2.2.02.06
5.2.2.02.11 REAGEN LAB Rp 20,802,998 5.2.2.02.11
5.2.2.02.12 BMHP KEDOKTERAN/BIDAN Rp 229,120,402 5.2.2.02.12
5.2.2.03.06 INTERNET/TV KABEL,DLL Rp 5,000,000 5.2.2.03.06
5.2.2.03.15 TRANSPORT UKP Rp 157,900,000 5.2.2.03.15
5.2.2.03.17 JASPEL Rp 206,213,700 5.2.2.03.17
5.2.2.05.01 SERVICE Rp 20,758,000 5.2.2.05.01
5.2.2.05.02 SUKU CADANG Rp 20,787,581 5.2.2.05.02
5.2.2.05.03 OLI Rp 6,000,000 5.2.2.05.03
5.2.2.06.01 CETAK Rp 8,948,275 5.2.2.06.01
5.2.2.06.02 FOTO COPY Rp 13,200,800 5.2.2.06.02
5.2.3.10.02 KALKULATOR Rp 500,000 5.2.3.10.02
5.2.3.12.02 KMPTR PC Rp 25,000,000 5.2.3.12.02
5.2.3.12.04 PRINTER Rp 3,543,000 5.2.3.12.04
 5.2.3.12.07 CPU KMPTR Rp - 5.2.3.12.07
5.2.3.12.08 UPS Rp 3,000,000 5.2.3.12.08
5.2.3.19.01 ALT KDKTRN UMM Rp - 5.2.3.19.01
5.2.3.19.02 ALT KDKTRN GIGI Rp 20,787,580 5.2.3.19.02
5.2.3.19.07 ALT KEDKTRN/KBDNN Rp 103,937,900 5.2.3.19.07
5.2.3.20.03 ALT LABORATORIUM Rp 8,754,420 5.2.3.20.03
JUMLAH PENDAPATAN Rp 984,707,945 JUMLAH BELANJA

Bukti - bukti pendapatan dan atau belanja di atas disampaikan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan
administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.
Apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian
daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Rensing, Desember 2014

Kepala FKTP Puskesmas Rensing

Hj. Bariah, S.Kep

NIP. 19641231 198511 2 040

Catatan :
1. Pengisian pendapatan berdasarkan alokasi dana kapitasi bulanan Puskesmas sesuai dengan rincian
kode rekening di DPA.
2. Penghitungan alokasi per kode rekening di rencana pendapatan sama dengan perhitungan alokasi per kode
rekening di jumlah pendapatan riil perbulan
3. pengisian pada kolom belanja berdasarkan bulan penarikan dana di Rekening Bank

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

PUSKESMAS RENSING

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Nomor : ______/PKM/XII/2014

1. NAMA FKTP : Puskesmas Rensing

2. KODE ORGANISASI :
3. NOMOR /TANGGAL DPA/SKPD : 07/10 Januari/Dinas Kesehatan
4. KEGIATAN : 1.02.01.01.24.19

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hj. Bariah, S.Kep
Nip : 19641231 198511 2 040
Jabatan : Kepala Puskesmas Rensing

Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima dan belanja
yang telah dibayar kepada yang berhak menerima, yang dananya bersumber dari dana Kapitasi JKN
dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan Desember tahun anggaran 2014 dengan rincian sebagai berikut :

Pendapatan Belanja

Kode Rekening Jumlah Kode Rekening

 5.2.2.01.01 ATK Rp 18,859,685 5.2.2.01.01
5.2.2.01.06 BBM Rp 14,817,160 5.2.2.01.06
5.2.2.01.08 OKSIGEN Rp 10,000,000 5.2.2.01.08
5.2.2.02.04 OBAT-OBATAN Rp 77,776,444 5.2.2.02.04
5.2.2.02.06 PMT Rp 9,000,000 5.2.2.02.06
5.2.2.02.11 REAGEN LAB Rp 20,802,998 5.2.2.02.11
5.2.2.02.12 BMHP KEDOKTERAN/BIDAN Rp 229,120,402 5.2.2.02.12
5.2.2.03.06 INTERNET/TV KABEL,DLL Rp 5,000,000 5.2.2.03.06
5.2.2.03.15 TRANSPORT UKP Rp 157,900,000 5.2.2.03.15
5.2.2.03.17 JASPEL Rp 206,213,700 5.2.2.03.17
5.2.2.05.01 SERVICE Rp 20,758,000 5.2.2.05.01
5.2.2.05.02 SUKU CADANG Rp 20,787,581 5.2.2.05.02
5.2.2.05.03 OLI Rp 6,000,000 5.2.2.05.03
5.2.2.06.01 CETAK Rp 8,948,275 5.2.2.06.01
5.2.2.06.02 FOTO COPY Rp 13,200,000 5.2.2.06.02
5.2.3.10.02 KALKULATOR Rp 500,000 5.2.3.10.02
5.2.3.12.02 KMPTR PC Rp 25,000,000 5.2.3.12.02
5.2.3.12.04 PRINTER Rp 3,543,000 5.2.3.12.04
5.2.3.12.07 CPU KMPTR Rp - 5.2.3.12.07
5.2.3.12.08 UPS Rp 3,000,000 5.2.3.12.08
5.2.3.19.01 ALT KDKTRN UMM Rp - 5.2.3.19.01
5.2.3.19.02 ALT KDKTRN GIGI Rp 20,787,580 5.2.3.19.02
5.2.3.19.07 ALT KEDKTRN/KBDNN Rp 103,937,900 5.2.3.19.07
5.2.3.20.03 ALT LABORATORIUM Rp 8,754,420 5.2.3.20.03
JUMLAH PENDAPATAN Rp 984,707,145 JUMLAH BELANJA

Bukti - bukti pendapatan dan atau belanja di atas disampaikan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan
administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.
Apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian
daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Rensing, Desember 2014

Kepala FKTP Puskesmas Rensing

Hj. Bariah, S.Kep

NIP. 19641231 198511 2 040

Catatan :
1. Pengisian pendapatan berdasarkan alokasi dana kapitasi bulanan Puskesmas sesuai dengan rincian
kode rekening di DPA.
2. Penghitungan alokasi per kode rekening di rencana pendapatan sama dengan perhitungan alokasi per kode
rekening di jumlah pendapatan riil perbulan
3. pengisian pada kolom belanja berdasarkan bulan penarikan dana di Rekening Bank

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

 PUSKESMAS RENSING

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Nomor : ______/PKM/XII/2014

1. NAMA FKTP : Puskesmas Rensing

2. KODE ORGANISASI :
3. NOMOR /TANGGAL DPA/SKPD : 07/10 Januari/Dinas Kesehatan
4. KEGIATAN : 1.02.01.01.24.19

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hj. Bariah, S.Kep
Nip : 19641231 198511 2 040
Jabatan : Kepala Puskesmas Rensing

Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima dan belanja
yang telah dibayar kepada yang berhak menerima, yang dananya bersumber dari dana Kapitasi JKN
dan digunakan langsung oleh FKTP pada tahun anggaran 2014 dengan rincian sebagai berikut :

Pendapatan Belanja

Kode Rekening Jumlah Kode Rekening

5.2.2.01.01 ATK Rp 20,756,185 5.2.2.01.01

5.2.2.01.06 BBM Rp 17,231,015 5.2.2.01.06
5.2.2.01.08 OKSIGEN Rp 14,245,000 5.2.2.01.08
5.2.2.02.04 OBAT-OBATAN Rp 80,086,744 5.2.2.02.04
5.2.2.02.06 PMT Rp 9,300,000 5.2.2.02.06
5.2.2.02.11 REAGEN LAB Rp 22,282,998 5.2.2.02.11
5.2.2.02.12 BMHP KEDOKTERAN/BIDAN Rp 232,620,402 5.2.2.02.12
5.2.2.03.06 INTERNET/TV KABEL,DLL Rp 5,000,000 5.2.2.03.06
5.2.2.03.15 TRANSPORT UKP Rp 168,675,000 5.2.2.03.15
5.2.2.03.17 JASPEL Rp 1,237,727,700 5.2.2.03.17
5.2.2.05.01 SERVICE Rp 20,758,000 5.2.2.05.01
5.2.2.05.02 SUKU CADANG Rp 23,242,581 5.2.2.05.02
5.2.2.05.03 OLI Rp 7,875,000 5.2.2.05.03
5.2.2.06.01 CETAK Rp 11,718,275 5.2.2.06.01
5.2.2.06.02 FOTO COPY Rp 14,324,200 5.2.2.06.02
5.2.3.10.02 KALKULATOR Rp 625,000 5.2.3.10.02
5.2.3.12.02 KMPTR PC Rp 35,638,500 5.2.3.12.02
5.2.3.12.04 PRINTER Rp 4,293,000 5.2.3.12.04
5.2.3.12.07 CPU KMPTR Rp - 5.2.3.12.07
5.2.3.12.08 UPS Rp 3,000,000 5.2.3.12.08
5.2.3.19.01 ALT KDKTRN UMM Rp - 5.2.3.19.01
5.2.3.19.02 ALT KDKTRN GIGI Rp 20,787,580 5.2.3.19.02
5.2.3.19.07 ALT KEDKTRN/KBDNN Rp 103,937,900 5.2.3.19.07
5.2.3.20.03 ALT LABORATORIUM Rp 8,754,420 5.2.3.20.03
JUMLAH PENDAPATAN Rp 2,062,879,500 JUMLAH BELANJA

Bukti - bukti pendapatan dan atau belanja di atas disampaikan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan
administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.
Apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian
daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

 Rensing, Desember 2014
Kepala FKTP Puskesmas Rensing

Hj. Bariah, S.Kep

NIP. 19641231 198511 2 040

Catatan :
1. Pengisian pendapatan berdasarkan alokasi dana kapitasi bulanan Puskesmas sesuai dengan rincian
kode rekening di DPA.
2. Penghitungan alokasi per kode rekening di rencana pendapatan sama dengan perhitungan alokasi per kode
rekening di jumlah pendapatan riil perbulan
3. pengisian pada kolom belanja berdasarkan bulan penarikan dana di Rekening Bank
Kesehatan

Belanja

Jumlah

Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp 516,898,800
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -

Rp 516,898,800
as Rensing

Kesehatan

Belanja

Jumlah

Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp 102,514,500
Rp -
 Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -

Rp 102,514,500

as Rensing

Kesehatan
 Belanja

Jumlah

Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp 104,095,200
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp 104,095,200

as Rensing
Kesehatan

Belanja

Jumlah

Rp 769,000
Rp 1,643,855
Rp 3,105,000
Rp 1,130,000
Rp -
Rp 1,310,000
Rp 3,500,000
Rp -
Rp 7,900,000
Rp 104,623,200
Rp -
Rp 1,900,000
Rp 1,410,000
Rp 850,000
Rp 667,200
Rp 125,000
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
 Rp 128,933,255

as Rensing

Kesehatan

Belanja

Jumlah

Rp 1,127,500
Rp 770,000
Rp 1,140,000
Rp 1,180,300
Rp 300,000
Rp 170,000
 Rp -
Rp -
Rp 2,875,000
Rp 100,676,400
Rp -
Rp 555,000
Rp 465,000
Rp 1,920,000
Rp 457,000
Rp -
Rp 10,638,500
Rp 750,000
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp 123,024,700

as Rensing
Kesehatan

Belanja

Jumlah

Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp 102,705,900
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp 102,705,900

as Rensing
Kesehatan

Belanja

Jumlah

Rp 1,275,000
Rp 1,200,000
Rp 1,620,000
Rp 4,978,610
Rp 600,000
Rp 20,780,000
Rp 58,297,000
Rp -
Rp 2,350,000
Rp 206,213,700
Rp -
Rp -
Rp 345,000
Rp 1,374,000
Rp 310,800
Rp -
Rp 4,181,250
Rp 2,508,750
 Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp 43,879,000
Rp 8,750,000
Rp 358,663,110

as Rensing

Kesehatan

Belanja

Jumlah
 Rp 1,275,000
Rp 1,200,000
Rp 1,620,000
Rp 4,978,610
Rp 600,000
Rp 20,780,000
Rp 58,297,000
Rp -
Rp 2,350,000
Rp 206,213,700
Rp -
Rp -
Rp 345,000
Rp 1,374,000
Rp 310,800
Rp -
Rp 4,181,250
Rp 2,508,750
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp 43,879,000
Rp 8,750,000
Rp 358,663,110

as Rensing
Kesehatan

Belanja

Jumlah

Rp 3,171,500
Rp 3,613,855
Rp 5,865,000
Rp 7,288,910
Rp 900,000
Rp 22,260,000
Rp 61,797,000
Rp -
Rp 13,125,000
Rp 1,237,727,700
Rp -
Rp 2,455,000
Rp 2,220,000
Rp 4,144,000
Rp 1,435,000
Rp 125,000
Rp 14,819,750
Rp 3,258,750
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp 43,879,000
Rp 8,750,000
Rp 1,436,835,465
as Rensing
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
PUSKESMAS RENSING

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Nomor : ______/PKM/VI/2014

1. NAMA FKTP : Puskesmas Rensing

2. KODE ORGANISASI :
3. NOMOR /TANGGAL DPA/SKPD : 07/10 Januari/Dinas Kesehatan
4. KEGIATAN : 1.02.01.01.24.19

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hj. Bariah, S.Kep
Nip : 19641231 198511 2 040
Jabatan : Kepala Puskesmas Rensing

Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima dan belanja
yang telah dibayar kepada yang berhak menerima, yang dananya bersumber dari dana Kapitasi JKN
dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan Januari-Mei tahun anggaran 2014 dengan rincian sebagai berikut :

Pendapatan Belanja

Kode Rekening Jumlah Kode Rekening

5.2.2.01.01 ATK Rp 7,858,202 5.2.2.01.01

5.2.2.01.06 BBM Rp 6,173,817 5.2.2.01.06
5.2.2.01.08 OKSIGEN Rp 4,166,667 5.2.2.01.08
5.2.2.02.04 OBAT-OBATAN Rp 31,181,370 5.2.2.02.04
5.2.2.02.06 PMT Rp 9,000,000 5.2.2.02.06
5.2.2.02.11 REAGEN LAB Rp 8,667,916 5.2.2.02.11
5.2.2.02.12 BMHP KEDOKTERAN/BIDAN Rp 104,778,626 5.2.2.02.12
5.2.2.03.06 INTERNET/TV KABEL,DLL Rp 5,000,000 5.2.2.03.06
5.2.2.03.15 TRANSPORT UKP Rp 77,902,314 5.2.2.03.15
5.2.2.03.17 JASPEL Rp 516,898,800 5.2.2.03.17
5.2.2.05.01 SERVICE Rp 6,919,333 5.2.2.05.01
5.2.2.05.02 SUKU CADANG Rp 6,929,193 5.2.2.05.02
5.2.2.05.03 OLI Rp 2,000,000 5.2.2.05.03
5.2.2.06.01 CETAK Rp 4,474,138 5.2.2.06.01
5.2.2.06.02 FOTO COPY Rp 5,500,000 5.2.2.06.02
5.2.3.10.02 KALKULATOR Rp - 5.2.3.10.02
5.2.3.12.02 KMPTR PC Rp 6,250,000 5.2.3.12.02
5.2.3.12.04 PRINTER Rp 1,181,000 5.2.3.12.04
5.2.3.12.07 CPU KMPTR Rp - 5.2.3.12.07
5.2.3.12.08 UPS Rp 1,000,000 5.2.3.12.08
5.2.3.19.01 ALT KDKTRN UMM Rp - 5.2.3.19.01
5.2.3.19.02 ALT KDKTRN GIGI Rp 8,661,492 5.2.3.19.02
5.2.3.19.07 ALT KEDKTRN/KBDNN Rp 43,307,458 5.2.3.19.07
5.2.3.20.03 ALT LABORATORIUM Rp 3,647,675 5.2.3.20.03

JUMLAH PENDAPATAN Rp 861,498,000 JUMLAH BELANJA

Bukti - bukti pendapatan dan atau belanja di atas disampaikan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan
administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.
Apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian
daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Rensing, Juni 2014

Kepala FKTP Puskesmas Rensing

Hj. Bariah, S.Kep

NIP. 19641231 198511 2 040

Catatan :
1. Pengisian pendapatan berdasarkan alokasi dana kapitasi bulanan Puskesmas sesuai dengan rincian
kode rekening di DPA.
2. Penghitungan alokasi per kode rekening di rencana pendapatan sama dengan perhitungan alokasi per kode
rekening di jumlah pendapatan riil perbulan
3. pengisian pada kolom belanja berdasarkan bulan penarikan dana di Rekening Bank

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

PUSKESMAS RENSING

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Nomor : ______/PKM/VIII/2014

1. NAMA FKTP : Puskesmas Rensing

2. KODE ORGANISASI :
3. NOMOR /TANGGAL DPA/SKPD : 07/10 Januari/Dinas Kesehatan
4. KEGIATAN : 1.02.01.01.24.19

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hj. Bariah, S.Kep
Nip : 19641231 198511 2 040
Jabatan : Kepala Puskesmas Rensing

Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima dan belanja
yang telah dibayar kepada yang berhak menerima, yang dananya bersumber dari dana Kapitasi JKN
dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan Juli tahun anggaran 2014 dengan rincian sebagai berikut :

Pendapatan Belanja

Kode Rekening Jumlah Kode Rekening

5.2.2.01.01 ATK Rp 11,001,483 5.2.2.01.01

5.2.2.01.06 BBM Rp 8,643,343 5.2.2.01.06
5.2.2.01.08 OKSIGEN Rp 5,833,333 5.2.2.01.08
5.2.2.02.04 OBAT-OBATAN Rp 51,968,950 5.2.2.02.04
5.2.2.02.06 PMT Rp 9,000,000 5.2.2.02.06
5.2.2.02.11 REAGEN LAB Rp 12,135,082 5.2.2.02.11
5.2.2.02.12 BMHP KEDOKTERAN/BIDAN Rp 146,690,076 5.2.2.02.12
5.2.2.03.06 INTERNET/TV KABEL,DLL Rp 5,000,000 5.2.2.03.06
5.2.2.03.15 TRANSPORT UKP Rp 105,266,667 5.2.2.03.15
5.2.2.03.17 JASPEL Rp 206,609,700 5.2.2.03.17
5.2.2.05.01 SERVICE Rp 10,379,000 5.2.2.05.01
 5.2.2.05.02 SUKU CADANG Rp 10,393,790 5.2.2.05.02
5.2.2.05.03 OLI Rp 3,000,000 5.2.2.05.03
5.2.2.06.01 CETAK Rp 5,965,517 5.2.2.06.01
5.2.2.06.02 FOTO COPY Rp 7,700,000 5.2.2.06.02
5.2.3.10.02 KALKULATOR Rp 250,000 5.2.3.10.02
5.2.3.12.02 KMPTR PC Rp 12,500,000 5.2.3.12.02
5.2.3.12.04 PRINTER Rp 1,181,000 5.2.3.12.04
5.2.3.12.07 CPU KMPTR Rp - 5.2.3.12.07
5.2.3.12.08 UPS Rp 1,000,000 5.2.3.12.08
5.2.3.19.01 ALT KDKTRN UMM Rp - 5.2.3.19.01
5.2.3.19.02 ALT KDKTRN GIGI Rp 12,126,088 5.2.3.19.02
5.2.3.19.07 ALT KEDKTRN/KBDNN Rp 57,207,925 5.2.3.19.07
5.2.3.20.03 ALT LABORATORIUM Rp 5,106,745 5.2.3.20.03
JUMLAH PENDAPATAN Rp 688,958,700 JUMLAH BELANJA

Bukti - bukti pendapatan dan atau belanja di atas disampaikan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan
administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.
Apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian
daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Rensing, Agustus 2014

Kepala FKTP Puskesmas Rensing

Hj. Bariah, S.Kep

NIP. 19641231 198511 2 040

Catatan :
1. Pengisian pendapatan berdasarkan alokasi dana kapitasi bulanan Puskesmas sesuai dengan rincian
kode rekening di DPA.
2. Penghitungan alokasi per kode rekening di rencana pendapatan sama dengan perhitungan alokasi per kode
rekening di jumlah pendapatan riil perbulan
3. pengisian pada kolom belanja berdasarkan bulan penarikan dana di Rekening Bank

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

PUSKESMAS RENSING

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Nomor : ______/PKM/IX/2014

1. NAMA FKTP : Puskesmas Rensing

2. KODE ORGANISASI :
3. NOMOR /TANGGAL DPA/SKPD : 07/10 Januari/Dinas Kesehatan
4. KEGIATAN : 1.02.01.01.24.19

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hj. Bariah, S.Kep
Nip : 19641231 198511 2 040
Jabatan : Kepala Puskesmas Rensing

Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima dan belanja
yang telah dibayar kepada yang berhak menerima, yang dananya bersumber dari dana Kapitasi JKN
dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan Agustus tahun anggaran 2014 dengan rincian sebagai berikut :

Pendapatan Belanja

Kode Rekening Jumlah Kode Rekening

5.2.2.01.01 ATK Rp 12,573,123 5.2.2.01.01

5.2.2.01.06 BBM Rp 9,878,107 5.2.2.01.06
5.2.2.01.08 OKSIGEN Rp 6,666,667 5.2.2.01.08
5.2.2.02.04 OBAT-OBATAN Rp 62,362,740 5.2.2.02.04
5.2.2.02.06 PMT Rp 9,000,000 5.2.2.02.06
5.2.2.02.11 REAGEN LAB Rp 13,868,665 5.2.2.02.11
5.2.2.02.12 BMHP KEDOKTERAN/BIDAN Rp 152,392,507 5.2.2.02.12
5.2.2.03.06 INTERNET/TV KABEL,DLL Rp 5,000,000 5.2.2.03.06
5.2.2.03.15 TRANSPORT UKP Rp 132,784,821 5.2.2.03.15
5.2.2.03.17 JASPEL Rp 208,718,400 5.2.2.03.17
5.2.2.05.01 SERVICE Rp 13,838,667 5.2.2.05.01
5.2.2.05.02 SUKU CADANG Rp 13,858,387 5.2.2.05.02
5.2.2.05.03 OLI Rp 4,000,000 5.2.2.05.03
5.2.2.06.01 CETAK Rp 5,965,517 5.2.2.06.01
5.2.2.06.02 FOTO COPY Rp 8,800,000 5.2.2.06.02
5.2.3.10.02 KALKULATOR Rp 250,000 5.2.3.10.02
5.2.3.12.02 KMPTR PC Rp 12,500,000 5.2.3.12.02
5.2.3.12.04 PRINTER Rp 2,362,000 5.2.3.12.04
5.2.3.12.07 CPU KMPTR Rp - 5.2.3.12.07
5.2.3.12.08 UPS Rp 2,000,000 5.2.3.12.08
5.2.3.19.01 ALT KDKTRN UMM Rp - 5.2.3.19.01
5.2.3.19.02 ALT KDKTRN GIGI Rp 13,858,387 5.2.3.19.02
5.2.3.19.07 ALT KEDKTRN/KBDNN Rp 64,291,933 5.2.3.19.07
5.2.3.20.03 ALT LABORATORIUM Rp 5,836,280 5.2.3.20.03
JUMLAH PENDAPATAN Rp 760,806,200 JUMLAH BELANJA

Bukti - bukti pendapatan dan atau belanja di atas disampaikan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan
administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.
Apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian
daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Rensing, September 2014

Kepala FKTP Puskesmas Rensing

Hj. Bariah, S.Kep

NIP. 19641231 198511 2 040

Catatan :
1. Pengisian pendapatan berdasarkan alokasi dana kapitasi bulanan Puskesmas sesuai dengan rincian
kode rekening di DPA.
2. Penghitungan alokasi per kode rekening di rencana pendapatan sama dengan perhitungan alokasi per kode
rekening di jumlah pendapatan riil perbulan
3. pengisian pada kolom belanja berdasarkan bulan penarikan dana di Rekening Bank
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
PUSKESMAS RENSING

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Nomor : ______/PKM/X/2014

1. NAMA FKTP : Puskesmas Rensing

2. KODE ORGANISASI :
3. NOMOR /TANGGAL DPA/SKPD : 07/10 Januari/Dinas Kesehatan
4. KEGIATAN : 1.02.01.01.24.19

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hj. Bariah, S.Kep
Nip : 19641231 198511 2 040
Jabatan : Kepala Puskesmas Rensing

Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima dan belanja
yang telah dibayar kepada yang berhak menerima, yang dananya bersumber dari dana Kapitasi JKN
dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan September tahun anggaran 2014 dengan rincian sebagai berikut :

Pendapatan Belanja

Kode Rekening Jumlah Kode Rekening

5.2.2.01.01 ATK Rp 13,375,764 5.2.2.01.01

5.2.2.01.06 BBM Rp 9,469,015 5.2.2.01.06
5.2.2.01.08 OKSIGEN Rp 4,395,000 5.2.2.01.08
5.2.2.02.04 OBAT-OBATAN Rp 71,626,530 5.2.2.02.04
5.2.2.02.06 PMT Rp 9,000,000 5.2.2.02.06
5.2.2.02.11 REAGEN LAB Rp 14,292,248 5.2.2.02.11
5.2.2.02.12 BMHP KEDOKTERAN/BIDAN Rp 211,759,683 5.2.2.02.12
5.2.2.03.06 INTERNET/TV KABEL,DLL Rp 5,000,000 5.2.2.03.06
5.2.2.03.15 TRANSPORT UKP Rp 128,595,892 5.2.2.03.15
5.2.2.03.17 JASPEL 205,299,600 5.2.2.03.17
5.2.2.05.01 SERVICE Rp 13,838,667 5.2.2.05.01
5.2.2.05.02 SUKU CADANG Rp 11,958,387 5.2.2.05.02
5.2.2.05.03 OLI Rp 2,590,000 5.2.2.05.03
5.2.2.06.01 CETAK Rp 5,115,517 5.2.2.06.01
5.2.2.06.02 FOTO COPY Rp 9,232,800 5.2.2.06.02
5.2.3.10.02 KALKULATOR Rp 125,000 5.2.3.10.02
5.2.3.12.02 KMPTR PC Rp 18,750,000 5.2.3.12.02
5.2.3.12.04 PRINTER Rp 2,362,000 5.2.3.12.04
5.2.3.12.07 CPU KMPTR Rp - 5.2.3.12.07
5.2.3.12.08 UPS Rp 2,000,000 5.2.3.12.08
5.2.3.19.01 ALT KDKTRN UMM Rp - 5.2.3.19.01
5.2.3.19.02 ALT KDKTRN GIGI Rp 15,590,685 5.2.3.19.02
 5.2.3.19.07 ALT KEDKTRN/KBDNN Rp 64,291,933 5.2.3.19.07
5.2.3.20.03 ALT LABORATORIUM Rp 5,836,280 5.2.3.20.03
JUMLAH PENDAPATAN Rp 824,505,000 JUMLAH BELANJA

Bukti - bukti pendapatan dan atau belanja di atas disampaikan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan
administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.
Apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian
daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Rensing, Oktober 2014

Kepala FKTP Puskesmas Rensing

Hj. Bariah, S.Kep

NIP. 19641231 198511 2 040

Catatan :
1. Pengisian pendapatan berdasarkan alokasi dana kapitasi bulanan Puskesmas sesuai dengan rincian
kode rekening di DPA.
2. Penghitungan alokasi per kode rekening di rencana pendapatan sama dengan perhitungan alokasi per kode
rekening di jumlah pendapatan riil perbulan
3. pengisian pada kolom belanja berdasarkan bulan penarikan dana di Rekening Bank

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

PUSKESMAS RENSING

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Nomor : ______/PKM/XI/2014

1. NAMA FKTP : Puskesmas Rensing

2. KODE ORGANISASI :
3. NOMOR /TANGGAL DPA/SKPD : 07/10 Januari/Dinas Kesehatan
4. KEGIATAN : 1.02.01.01.24.19

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hj. Bariah, S.Kep
Nip : 19641231 198511 2 040
Jabatan : Kepala Puskesmas Rensing

Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima dan belanja
yang telah dibayar kepada yang berhak menerima, yang dananya bersumber dari dana Kapitasi JKN
dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan Oktober tahun anggaran 2014 dengan rincian sebagai berikut :

Pendapatan Belanja

Kode Rekening Jumlah Kode Rekening

5.2.2.01.01 ATK Rp 12,248,264 5.2.2.01.01

5.2.2.01.06 BBM Rp 8,699,015 5.2.2.01.06
5.2.2.01.08 OKSIGEN Rp 3,255,000 5.2.2.01.08
 5.2.2.02.04 OBAT-OBATAN Rp 70,446,230 5.2.2.02.04
5.2.2.02.06 PMT Rp 9,000,000 5.2.2.02.06
5.2.2.02.11 REAGEN LAB Rp 14,122,248 5.2.2.02.11
5.2.2.02.12 BMHP KEDOKTERAN/BIDAN Rp 211,759,683 5.2.2.02.12
5.2.2.03.06 INTERNET/TV KABEL,DLL Rp 5,000,000 5.2.2.03.06
5.2.2.03.15 TRANSPORT UKP Rp 146,825,000 5.2.2.03.15
5.2.2.03.17 JASPEL Rp 203,382,300 5.2.2.03.17
5.2.2.05.01 SERVICE Rp 13,838,667 5.2.2.05.01
5.2.2.05.02 SUKU CADANG Rp 11,403,387 5.2.2.05.02
5.2.2.05.03 OLI Rp 2,125,000 5.2.2.05.03
5.2.2.06.01 CETAK Rp 6,178,275 5.2.2.06.01
5.2.2.06.02 FOTO COPY Rp 10,975,800 5.2.2.06.02
5.2.3.10.02 KALKULATOR Rp 125,000 5.2.3.10.02
5.2.3.12.02 KMPTR PC Rp 8,111,500 5.2.3.12.02
5.2.3.12.04 PRINTER Rp 1,612,000 5.2.3.12.04
5.2.3.12.07 CPU KMPTR Rp - 5.2.3.12.07
5.2.3.12.08 UPS Rp 2,000,000 5.2.3.12.08
5.2.3.19.01 ALT KDKTRN UMM Rp - 5.2.3.19.01
5.2.3.19.02 ALT KDKTRN GIGI Rp 18,496,632 5.2.3.19.02
5.2.3.19.07 ALT KEDKTRN/KBDNN Rp 98,937,900 5.2.3.19.07
5.2.3.20.03 ALT LABORATORIUM Rp 8,206,345 5.2.3.20.03
JUMLAH PENDAPATAN Rp 866,748,245 JUMLAH BELANJA

Bukti - bukti pendapatan dan atau belanja di atas disampaikan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan
administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.
Apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian
daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Rensing, Nopember 2014

Kepala FKTP Puskesmas Rensing

Hj. Bariah, S.Kep

NIP. 19641231 198511 2 040

Catatan :
1. Pengisian pendapatan berdasarkan alokasi dana kapitasi bulanan Puskesmas sesuai dengan rincian
kode rekening di DPA.
2. Penghitungan alokasi per kode rekening di rencana pendapatan sama dengan perhitungan alokasi per kode
rekening di jumlah pendapatan riil perbulan
3. pengisian pada kolom belanja berdasarkan bulan penarikan dana di Rekening Bank

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

PUSKESMAS RENSING
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
Nomor : ______/PKM/XII/2014

1. NAMA FKTP : Puskesmas Rensing

2. KODE ORGANISASI :
3. NOMOR /TANGGAL DPA/SKPD : 07/10 Januari/Dinas Kesehatan
4. KEGIATAN : 1.02.01.01.24.19

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hj. Bariah, S.Kep
Nip : 19641231 198511 2 040
Jabatan : Kepala Puskesmas Rensing

Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima dan belanja
yang telah dibayar kepada yang berhak menerima, yang dananya bersumber dari dana Kapitasi JKN
dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan Nopember tahun anggaran 2014 dengan rincian sebagai berikut :

Pendapatan Belanja

Kode Rekening Jumlah Kode Rekening

5.2.2.01.01 ATK Rp 14,192,493 5.2.2.01.01

5.2.2.01.06 BBM Rp 11,168,542 5.2.2.01.06
5.2.2.01.08 OKSIGEN Rp 4,921,667 5.2.2.01.08
5.2.2.02.04 OBAT-OBATAN Rp 75,466,144 5.2.2.02.04
5.2.2.02.06 PMT Rp 8,700,000 5.2.2.02.06
5.2.2.02.11 REAGEN LAB Rp 17,589,414 5.2.2.02.11
5.2.2.02.12 BMHP KEDOKTERAN/BIDAN Rp 229,120,402 5.2.2.02.12
5.2.2.03.06 INTERNET/TV KABEL,DLL Rp 5,000,000 5.2.2.03.06
5.2.2.03.15 TRANSPORT UKP Rp 146,825,000 5.2.2.03.15
5.2.2.03.17 JASPEL Rp 205,728,600 5.2.2.03.17
5.2.2.05.01 SERVICE Rp 17,298,334 5.2.2.05.01
5.2.2.05.02 SUKU CADANG Rp 14,867,985 5.2.2.05.02
5.2.2.05.03 OLI Rp 3,125,000 5.2.2.05.03
5.2.2.06.01 CETAK Rp 6,478,275 5.2.2.06.01
5.2.2.06.02 FOTO COPY Rp 12,075,800 5.2.2.06.02
5.2.3.10.02 KALKULATOR Rp 375,000 5.2.3.10.02
5.2.3.12.02 KMPTR PC Rp 8,111,500 5.2.3.12.02
5.2.3.12.04 PRINTER Rp 2,793,000 5.2.3.12.04
5.2.3.12.07 CPU KMPTR Rp - 5.2.3.12.07
5.2.3.12.08 UPS Rp 3,000,000 5.2.3.12.08
5.2.3.19.01 ALT KDKTRN UMM Rp - 5.2.3.19.01
5.2.3.19.02 ALT KDKTRN GIGI Rp 18,496,632 5.2.3.19.02
5.2.3.19.07 ALT KEDKTRN/KBDNN Rp 101,591,600 5.2.3.19.07
5.2.3.20.03 ALT LABORATORIUM Rp 8,512,658 5.2.3.20.03
JUMLAH PENDAPATAN Rp 915,438,045 JUMLAH BELANJA

Bukti - bukti pendapatan dan atau belanja di atas disampaikan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan
administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.
Apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian
daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Rensing, Desember 2014

Kepala FKTP Puskesmas Rensing
 Hj. Bariah, S.Kep
NIP. 19641231 198511 2 040

Catatan :
1. Pengisian pendapatan berdasarkan alokasi dana kapitasi bulanan Puskesmas sesuai dengan rincian
kode rekening di DPA.
2. Penghitungan alokasi per kode rekening di rencana pendapatan sama dengan perhitungan alokasi per kode
rekening di jumlah pendapatan riil perbulan
3. pengisian pada kolom belanja berdasarkan bulan penarikan dana di Rekening Bank

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

PUSKESMAS RENSING

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Nomor : ______/PKM/XII/2014

1. NAMA FKTP : Puskesmas Rensing

2. KODE ORGANISASI :
3. NOMOR /TANGGAL DPA/SKPD : 07/10 Januari/Dinas Kesehatan
4. KEGIATAN : 1.02.01.01.24.19

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hj. Bariah, S.Kep
Nip : 19641231 198511 2 040
Jabatan : Kepala Puskesmas Rensing

Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima dan belanja
yang telah dibayar kepada yang berhak menerima, yang dananya bersumber dari dana Kapitasi JKN
dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan Desember tahun anggaran 2014 dengan rincian sebagai berikut :

Pendapatan Belanja

Kode Rekening Jumlah Kode Rekening

5.2.2.01.01 ATK Rp 18,859,685 5.2.2.01.01

5.2.2.01.06 BBM Rp 14,817,160 5.2.2.01.06
5.2.2.01.08 OKSIGEN Rp 10,000,000 5.2.2.01.08
5.2.2.02.04 OBAT-OBATAN Rp 77,776,444 5.2.2.02.04
5.2.2.02.06 PMT Rp 9,000,000 5.2.2.02.06
5.2.2.02.11 REAGEN LAB Rp 20,802,998 5.2.2.02.11
5.2.2.02.12 BMHP KEDOKTERAN/BIDAN Rp 229,120,402 5.2.2.02.12
5.2.2.03.06 INTERNET/TV KABEL,DLL Rp 5,000,000 5.2.2.03.06
5.2.2.03.15 TRANSPORT UKP Rp 157,900,000 5.2.2.03.15
5.2.2.03.17 JASPEL Rp 206,213,700 5.2.2.03.17
5.2.2.05.01 SERVICE Rp 20,758,000 5.2.2.05.01
5.2.2.05.02 SUKU CADANG Rp 20,787,581 5.2.2.05.02
5.2.2.05.03 OLI Rp 6,000,000 5.2.2.05.03
 5.2.2.06.01 CETAK Rp 8,948,275 5.2.2.06.01
5.2.2.06.02 FOTO COPY Rp 13,200,000 5.2.2.06.02
5.2.3.10.02 KALKULATOR Rp 500,000 5.2.3.10.02
5.2.3.12.02 KMPTR PC Rp 25,000,000 5.2.3.12.02
5.2.3.12.04 PRINTER Rp 3,543,000 5.2.3.12.04
5.2.3.12.07 CPU KMPTR Rp - 5.2.3.12.07
5.2.3.12.08 UPS Rp 3,000,000 5.2.3.12.08
5.2.3.19.01 ALT KDKTRN UMM Rp - 5.2.3.19.01
5.2.3.19.02 ALT KDKTRN GIGI Rp 20,787,580 5.2.3.19.02
5.2.3.19.07 ALT KEDKTRN/KBDNN Rp 103,937,900 5.2.3.19.07
5.2.3.20.03 ALT LABORATORIUM Rp 8,754,420 5.2.3.20.03
JUMLAH PENDAPATAN Rp 984,707,145 JUMLAH BELANJA

Bukti - bukti pendapatan dan atau belanja di atas disampaikan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan
administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.
Apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian
daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Rensing, Desember 2014

Kepala FKTP Puskesmas Rensing

Hj. Bariah, S.Kep

NIP. 19641231 198511 2 040

Catatan :
1. Pengisian pendapatan berdasarkan alokasi dana kapitasi bulanan Puskesmas sesuai dengan rincian
kode rekening di DPA.
2. Penghitungan alokasi per kode rekening di rencana pendapatan sama dengan perhitungan alokasi per kode
rekening di jumlah pendapatan riil perbulan
3. pengisian pada kolom belanja berdasarkan bulan penarikan dana di Rekening Bank

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

PUSKESMAS RENSING

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Nomor : ______/PKM/XII/2014

1. NAMA FKTP : Puskesmas Rensing

2. KODE ORGANISASI :
3. NOMOR /TANGGAL DPA/SKPD : 07/10 Januari/Dinas Kesehatan
4. KEGIATAN : 1.02.01.01.24.19

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hj. Bariah, S.Kep
Nip : 19641231 198511 2 040
Jabatan : Kepala Puskesmas Rensing
Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima dan belanja
yang telah dibayar kepada yang berhak menerima, yang dananya bersumber dari dana Kapitasi JKN
dan digunakan langsung oleh FKTP pada tahun anggaran 2014 dengan rincian sebagai berikut :

Pendapatan Belanja

Kode Rekening Jumlah Kode Rekening

5.2.2.01.01 ATK Rp 20,756,185 5.2.2.01.01

5.2.2.01.06 BBM Rp 17,231,015 5.2.2.01.06
5.2.2.01.08 OKSIGEN Rp 14,245,000 5.2.2.01.08
5.2.2.02.04 OBAT-OBATAN Rp 80,086,744 5.2.2.02.04
5.2.2.02.06 PMT Rp 9,300,000 5.2.2.02.06
5.2.2.02.11 REAGEN LAB Rp 22,282,998 5.2.2.02.11
5.2.2.02.12 BMHP KEDOKTERAN/BIDAN Rp 232,620,402 5.2.2.02.12
5.2.2.03.06 INTERNET/TV KABEL,DLL Rp 5,000,000 5.2.2.03.06
5.2.2.03.15 TRANSPORT UKP Rp 168,675,000 5.2.2.03.15
5.2.2.03.17 JASPEL Rp 1,237,727,700 5.2.2.03.17
5.2.2.05.01 SERVICE Rp 20,758,000 5.2.2.05.01
5.2.2.05.02 SUKU CADANG Rp 23,242,581 5.2.2.05.02
5.2.2.05.03 OLI Rp 7,875,000 5.2.2.05.03
5.2.2.06.01 CETAK Rp 11,718,275 5.2.2.06.01
5.2.2.06.02 FOTO COPY Rp 14,324,200 5.2.2.06.02
5.2.3.10.02 KALKULATOR Rp 625,000 5.2.3.10.02
5.2.3.12.02 KMPTR PC Rp 35,638,500 5.2.3.12.02
5.2.3.12.04 PRINTER Rp 4,293,000 5.2.3.12.04
5.2.3.12.07 CPU KMPTR Rp - 5.2.3.12.07
5.2.3.12.08 UPS Rp 3,000,000 5.2.3.12.08
5.2.3.19.01 ALT KDKTRN UMM Rp - 5.2.3.19.01
5.2.3.19.02 ALT KDKTRN GIGI Rp 20,787,580 5.2.3.19.02
5.2.3.19.07 ALT KEDKTRN/KBDNN Rp 103,937,900 5.2.3.19.07
5.2.3.20.03 ALT LABORATORIUM Rp 8,754,420 5.2.3.20.03
JUMLAH PENDAPATAN Rp 2,062,879,500 JUMLAH BELANJA

Bukti - bukti pendapatan dan atau belanja di atas disampaikan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan
administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.
Apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian
daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Rensing, Desember 2014

Kepala FKTP Puskesmas Rensing

Hj. Bariah, S.Kep

NIP. 19641231 198511 2 040

Catatan :
1. Pengisian pendapatan berdasarkan alokasi dana kapitasi bulanan Puskesmas sesuai dengan rincian
kode rekening di DPA.
2. Penghitungan alokasi per kode rekening di rencana pendapatan sama dengan perhitungan alokasi per kode
rekening di jumlah pendapatan riil perbulan
3. pengisian pada kolom belanja berdasarkan bulan penarikan dana di Rekening Bank
Kesehatan

Belanja

Jumlah

Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp 516,898,800
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -

Rp 516,898,800
as Rensing

Kesehatan

Belanja

Jumlah

Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp 102,514,500
Rp -
 Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -

Rp 102,514,500

as Rensing

Kesehatan
 Belanja

Jumlah

Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp 104,095,200
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp 104,095,200

as Rensing
Kesehatan

Belanja

Jumlah

Rp 769,000
Rp 1,643,855
Rp 3,105,000
Rp 1,130,000
Rp -
Rp 1,310,000
Rp 3,500,000
Rp -
Rp 7,900,000
Rp 104,623,200
Rp -
Rp 1,900,000
Rp 1,410,000
Rp 850,000
Rp 667,200
Rp 125,000
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
 Rp -
Rp -
Rp 128,933,255

as Rensing

Kesehatan

Belanja

Jumlah

Rp 1,127,500
Rp 770,000
Rp 1,140,000
 Rp 1,180,300
Rp 300,000
Rp 170,000
Rp -
Rp -
Rp 2,875,000
Rp 100,676,400
Rp -
Rp 555,000
Rp 465,000
Rp 1,920,000
Rp 457,000
Rp -
Rp 10,638,500
Rp 750,000
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp 123,024,700

as Rensing
Kesehatan

Belanja

Jumlah

Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp 102,705,900
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp 102,705,900

as Rensing
Kesehatan

Belanja

Jumlah

Rp 1,275,000
Rp 1,200,000
Rp 1,620,000
Rp 4,978,610
Rp 600,000
Rp -
Rp 58,297,000
Rp -
Rp 2,350,000
Rp 206,213,700
Rp -
Rp -
Rp 345,000
 Rp 1,374,000
Rp 310,800
Rp -
Rp 4,181,250
Rp 2,508,750
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp 43,879,000
Rp -
Rp 329,133,110

as Rensing

Kesehatan
 Belanja

Jumlah

Rp 3,171,500
Rp 3,613,855
Rp 5,865,000
Rp 7,288,910
Rp 900,000
Rp 1,480,000
Rp 61,797,000
Rp -
Rp 13,125,000
Rp 1,237,727,700
Rp -
Rp 2,455,000
Rp 2,220,000
Rp 4,144,000
Rp 1,435,000
Rp 125,000
Rp 14,819,750
Rp 3,258,750
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp 43,879,000
Rp -
Rp 1,407,305,465

as Rensing
 Kode Rek realisasi sisa dana perDES pendapatan
2 01 01 ATK 3,171,500 17,584,685 20,756,185
2 01 04 - - -
2 01 06 BBM 3,613,855 13,617,160 17,231,015
2 01 08 O2 5,865,000 8,380,000 14,245,000
2 01 09 - - -
2 02 04 OBAT 7,288,910 72,797,834 80,086,744
2 02 06 PMT 900,000 8,400,000 9,300,000
2 02 11 REAGEN 22,260,000 22,998 22,282,998
2 02 12 BMHP 61,797,000 170,823,402 232,620,402
2 03 06 INTERNET - 5,000,000 5,000,000
2 03 15 UKP 13,125,000 155,550,000 168,675,000
2 03 17 JASPEL 1,237,727,700 - 1,237,727,700
2 05 01 SERVICE - 20,758,000 20,758,000
2 05 02 SUKU CDG 2,455,000 20,787,581 23,242,581
2 05 03 OLI 2,220,000 5,655,000 7,875,000
2 06 01 CETAK 4,144,000 7,574,275 11,718,275
2 06 02 FC 1,435,000 12,889,200 14,324,200
3 10 02 Kalkulator 125,000 500,000 625,000
3 11 04 - - -
3 12 02 Komputer 14,819,750 20,818,750 35,638,500
3 12 04 Printer 3,258,750 1,034,250 4,293,000
3 12 06 - - -
3 12 07 CPU - - -
3 12 08 UPS - 3,000,000 3,000,000
3 19 01 UMUM - - -
3 19 02 GIGI - 20,787,580 20,787,580
3 19 07 Kandungan 43,879,000 60,058,900 103,937,900
3 20 03 LAB 8,750,000 4,420 8,754,420
Jumlah 1,436,835,465 626,044,035 2,062,879,500