PPE INSPECTION

Rev : 00 REVICION DATE : 11 OKTOBER 2011 SF-DMG-HSE-032-05

Tanggal : JumlahPekerja yang diinspeksi :

Lokasi : Nama pelaksana inspeksi :
Kategori
Item APD yang diinspeksi YA TIDAK N/A

PelindungKepala

No. 1 Apakahpekerjamenggunakanalatpelindungkepalamemadaiseperti, helmet, bump cap,

hairnet dan hard hats
2 Apakahperalatanpelindungkepalasesuaiuntukdigunakanolehpekerjaselamapelaksanaanpe
kerjaan
3 Apakahkomponen-komponendaripelindungkepalaseperti shell, chin strap, suspensions,
head band, and sweat band dalamkondisi yang layak
4 Apakahparapekerjasadarataspelaksanaanpemeliharaandanperawatanterhadapalatpelind
ungkepala yang merekamiliki

Pelindungmatadanwajah
No. 1 Apakahpekerjamenggunakanpelindungmatadanwajah yang memadaiseperti safety
glasses, face shield, dan lenses
2 Apakahperalatanpelindungmatadanwajahsesuaiuntukdigunakanolehpekerjaselamapelaks
anaanpekerjaan di tempatkerja
3 Apakahpelindungmatadanwajahdalamkondisi yang layak,
ketikadigunakanolehparapekerja
4 Apakahparapekerjasadarataspelaksanaanpemeliharaandanperawatanterhadapalatpelind
ungmatadanwajah yang merekamiliki
 PPE INSPECTION
Rev : 00 REVICION DATE : 11 OKTOBER 2011 SF-DMG-HSE-032-05

PelindungPendengaran

No. 1 Apakahpekerjamenggunakanpelindungpendengaran yang memadaiseperti ear plug dan

ear muff, ketikapekerjatelahdiinformassikanmengenaibahayakebisingan di tempatkerja
2 Apakahperalatanpelindungpendengaransesuaiuntukdigunakanolehpekerjaselamapelaksa
naanpekerjaan, ketikapekerjamenerimapaparanbising
3 Apakahpelindungpendengarandalamkondisi yang layak,
ketikadigunakanolehparapekerjadansesuaiberdasarkantingkatpaparankebisinganditempa
tkerja.
4 Apakahparapekerjasadarataspelaksanaanpemeliharaandanperawatanterhadapalatpelind
ungpendengaran yang merekamiliki
PelindungLengandantangan

No. 1 Apakahpekerjamenggunakanpelindungtangandanlengan yang memadaiseperti hand

gloves, rubber gloves, dan cotton gloves
2 Apakahperalatanperlindungantangandanlengansesuaiuntukdigunakanolehpekerjaselama
pelaksanaanpekerjaan, menanganilimbah, dll.
3 Apakahpelindungtangandanlengandalamkondisi yang layak,
ketikadigunakanolehparapekerja, tidakadakusut, terkoyak, dantersobek yang ditemukan

4 Apakahparapekerjasadarataspelaksanaanpemeliharaandanperawatanterhadapalatpelind
ungtangandanlengan yang merekamiliki.
Pakaianpelindung/ coverall/seragam

No. 1 Apakahpekerjamenggunakanpakaianpelindung/coverall/seragam yang memadai,

ketikamelaksanakanpekerjaan di lingkunganperusahaan
2 Apakahpakaianpelindung/coverall/seragamsesuaiuntukdigunakanolehpekerjaselamapela
ksanaanpekerjaan, di lingkunganperusahaan
3 Apakahpakaianpelindungdalamkondisi yang layakdanbersihsertatidakadaminya, kusutan,
terkoyak, robekan yang ditemukan, ketikadigunakanolehparapekerja
 PPE INSPECTION
Rev : 00 REVICION DATE : 11 OKTOBER 2011 SF-DMG-HSE-032-05

4 Apakahparapekerjasadarataspelaksanaanpemeliharaandanperawatanterhadappakaianpel
indung/coverall/seragam yang merekamiliki
Pelindungtelapak kaki dan kaki

No. 1 Apakahpekerjamenggunakanpelindung kaki dantelapak kaki yang memadaiseperti steel

toe dan rubber boots
2 Apakahperalatanpelindung kaki dantelapak
kakisesuaiuntukdigunakanolehpekerjaselamapelaksanaanpekerjaan,
longartidakditemukanketikadigunakan
3 Apakahpelindung kaki dan alas kaki dalamkondisi yang layak,
ketikadigunakanolehparapekerja, tidakadakerusakanpadapermukaankulit, terkoyak,
dantersobek yang ditemukan
4 Apakahparapekerjasadarataspelaksanaanpemeliharaandanperawatanterhadapalatpelind
ung kaki dan alas kaki yangmerekamiliki
Pelindungketikaterjatuh

No. 1 Apakahpekerjamenggunakanalatpelindungketikaterjatuh yang memadaiseperti, safety

lanyard, dan body harness, ketikapekerjamelaksanakanpekerjaanpadaposisi di ketinggian.
2 Apakahperalatanpelindungketikaterjatuhsesuaiuntukdigunakanolehpekerjaselamapelaksa
naanpekerjaanpadaposisidiketinggian.
3 Apakahpelindungketikaterjatuhdalamkondisi yang layak,
ketikadigunakanolehparapekerja, tidakadakusut, terkoyak, dantersobek yang ditemukan
4 Apakahparapekerjasadarataspelaksanaanpemeliharaandanperawatanterhadapalatpelind
ungketikaterjatuh yang merekamilikiataugunakan.
Perlindunganpernapasan

No. 1 Apakahpekerjamenggunakanpelindungpernapasan yang memadaiseperti surgery masker,

breathing apparatus, masker dengan cartridge, dankonvesional masker
ketikapekerjaterpaparolehpartikel yang berterbangan, debu, gas, danuap, danbahankimia
2 Apakahperalatanpelindungpernapasansesuaiuntukdigunakanolehpekerjaselamapelaksana
 PPE INSPECTION
Rev : 00 REVICION DATE : 11 OKTOBER 2011 SF-DMG-HSE-032-05

anpekerjaan
3 Apakah pelindung pernapasan dalamkondisi yang layak, ketikadigunakanolehpekerja
4 Apakahparapekerjasadarataspelaksanaanpemeliharaandanperawatanterhadapalatpelind
ungpernapasan yang merekamilikiataugunakan
Keterangan Rekomendasi

DisetujuiOleh

Nama :
HEAD OF HSE DEPT