KUESIONER

Faktor-faktor yang Mempengaruhi Perilaku Merokok Pada Siswa

Laki-laki di Sekolah Menengah Atas

A. Perilaku Merokok
1. Apakah anda merokok?
a. Ya
b. Tidak
B. Pengetahuan
1. Apakah rokok itu berbahaya bagi kesehatan?
a. Ya
b. Tidak
c. Tidak tahu
2. Berbahaya bagi kesehatan siapa?
a. Perokok itu sendiri
b. Orang di sekitar perokok tersebut
c. Perokok dan orang di sekitar perokok
3. Seberapa besar resiko/akibat buruk yang ditimbulkan rokok pada orang di sekitar
perokok?
a. Lebih kecil resikonya dari perokok
b. Sama resikonya dengan perokok
c. Lebih besar resikonya dari perokok
4. Orang yang tidak merokok tapi karena dia sering berada di dekat orang yang
sedang merokok dan ikut menghirup asap rokok disebut?
a. Perokok aktif
b. Perokok pasif
c. Perokok aktif dan pasif
5. Bahaya kesehatan apa yang ditimbulkan oleh rokok?
a. Ashma
b. Penyakit jantung
c. Pikun
6. Apakah di dalam rokok terdapat zat kimia yang berbahaya?
a. Ada
b. Tidak
c. Tidak tahu
 7. Apakah anda tahu zat kimia berbahaya yang terdapat dalam rokok?
a. Ada
b. Tahu
c. Tidak tahu
8. Zat kimia apa yang ada di bawah ini yang berbahaya untuk kesehatan?
a. Tar
b. Nikotin
c. Tidak tahu
9. Zat apakah yang ada di dalam rokok yang dapat membuat kecanduan?
a. Tar
b. Nikotin
c. Tidak tahu
10. Apakah anda mengetahui adanya peraturan yang melarang merokok di tempat
umum, sarana kesehatan, tempat kerja, tempat proses belajar mengajar, arena
kegiatan anak, tempat ibadah dan angkutan umum?
a. Ada
b. Tahu
c. Tidak tahu
C. Psikososial
1. Keadaan apa yang membuat anda merokok?
a. Merasa bosan
b. Merasa tertekan
c. Merasa senang
2. Bagaimana keluargamu ketika anda merokok?
a. Ditegur
b. Dibiarkan
c. Didukung
3. Pernahkah anda merokok bersama teman anda?
a. Pernah
b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah
4. Bagaimanakah tindakan teman anda ketika anda merokok?
a. Menasihati/menegur
b. Meminta rokok
c. Membiarkan
 5. Seberapa besar pengaruh iklan dalam memotivasi anda untuk merokok?
a. Besar sekali
b. Kecil sekali
c. Tidak ada pengaruh
6. Apakah di daerah sekolah anda ada warung yang menjual rokok?
a. Ada
b. Tidak ada
7. Apakah disekitar rumah anda ada warung yang menjual rokok?
a. Ada
b. Tidak ada
8. Apakah anggota keluarga anda ada yang merokok?
a. Ada
b. Tidak ada
9. Apakah ada teman anda yang merokok?
a. Ada
b. Tidak ada
10. Apakah ada guru disekolah anda yang merokok?
a. Ada
b. Tidak ada
D. Sikap
Beri tanda check list ( ) pada tempat yang sesuai dengan jawaban kamu. Keterangan
SS= Sangat Setuju, S = Setuju, TS = Tidak Setuju, STS= Sangat Tidak Setuju

No. Pertanyaan SS S TS STS

1. Saya akan tetap merokok walaupun ada orang yang terganggu
dengan asap rokok saya
2. Saya merasa lebih percaya diri jika sedang merokok
3. Saya bebas merokok dimana saja saya ingin merokok
4. Pemerintah sebaiknya menaikan harga rokok
5. Menghirup udara yang bebas asap rokok merupakan hak asasi
manusia
6. Berhenti merokok tidak mudah, namun tidak mustahil
7. Jika kamu merokok, temanmu akan menasihatimu
8 Jika kamu merokok, temanmu akan membiarkanmu
9. Jika kamu merokok, temanmu akan ikut merokok

10. Jika kamu merokok, temanmu akan menjauhimu