ZAHTJEV

ZA DODJELU STIPENDIJA UENICIMA I STUDENTIMA GRADA KARLOVCA KOJI SE

KOLUJU ZA DEFICITRANA ZANIMANJA ZA KOLSKU/AKADEMSKU 2016./2017.
Podaci o ueniku / studentu
Ime i prezime
Mjesto i datum roenja
OIB
Adresa stanovanja
Potanski broj i mjesto stanovanja
Telefon, mobitel i e-mail adresa

Podaci o zakonskom zastupniku (za maloljetne uenike)

Ime i prezime zakonskog zastupnika

Podaci o kolovanju i ostalo

Naziv srednje kole / fakulteta

Zanimanje za koje se uenik/student

obrazuje
Razred (k. god. 2016/2017) za srednje
kole
Godina studija akademske godine
2016./2017.
Student je upisan (zaokruiti odgovor) a) Preddiplomski
b) Diplomski
c) Integrirani preddiplomski i diplomski

Prosjek ocjena prethodne k./ak. god.

2015./2016.
Prihodi ukupno ___________________
broj lanova kuanstva ___________
Status hrvatskog branitelja (ukoliko je
roditelj bio sudionik Domovinskog rata):
da ne
(zaokrui)
prihod po lanu kuanstva / mjeseno
____________________
(zbroj ukupnih primanja svih lanova domainstva
podijeljen s brojem lanova domainstva)
sudjelovao u Domovinskom ratu
______ godina i _____ mjeseci
Prilozi zahtjevu za natjeaj (zaokruiti priloeno)
Podnositelji zahtjeva duni su priloiti:
1. potvrdu o prebivalitu uenika ili studenta koji se javlja na stipendiju,
2. rodni list uenika ili studenta koji se javlja na stipendiju (preslika),
3. domovnicu uenika ili studenta koji se javlja na stipendiju (preslika),
4. potvrdu obrazovne ustanove o upisu na redovno kolovanje,
5. ovjerenu presliku svjedodbe prethodnog razreda, a studenti ovjerenu potvrdu
obrazovne ustanove o ostvarenom prosjeku ocjena za prethodnu godinu studija
(2015./2016.),
6. izjava o lanovima zajednikog domainstva (obrazac podii uz zahtjev za stipendiju
ili na Internet stranici grada Karlovca www.karlovac.hr ),
7. osobne iskaznice svih lanova zajednikog domainstva (preslike),
8. ostalu dokumentaciju koju zatrai Povjerenstvo, sukladno Pravilniku.

- ostala dokumentacija ukoliko je posjedujete, a po kojoj uenici/studenti ostvaruju

bodove:

9. potvrda o redovnom kolovanju brata/sestre koji ive u zajednikom domainstvu,

10. potvrda od nadlenog dravnog tijela o sudjelovanju u Domovinskom ratu,
11. rjeenje o utvrivanju invaliditeta i odgovarajua medicinska dokumentacija
12. odgovarajua potvrda za umrle, nestale ili nepoznate roditelje (za umrle: preslika
izvoda iz matine knjige umrlih, za nepoznate: preslika rodnog lista, izjava)
13. dokaze o postignutim uspjesima na natjecanjima u protekloj kolskoj/akademskoj
godini 2015./2016. (slubena potvrda nadlenog tijela smotre ili natjecanja, a koja su
propisana od strane Ministarstva znanosti, obrazovanja i sporta, Agencije za odgoj i
obrazovanje te Agencije za strukovno obrazovanje).

NAPOMENA: nepotpuni zahtjev nee se razmatrati

GORE NAVEDENI PODACI DAJU SE

POD MATERIJALNOM I KRIVINOM ODGOVORNOU

U _________________, ____________2016.

Podnositelj zahtjeva
(zakonski zastupnik)

______________________________