LAMPIRAN A

PP 6/2015 Borang Permohonan Perlindungan Insurans Kesihatan ke Luar Negara/ Negara Ketiga
BORANG PERMOHONAN KEMUDAHAN PERLINDUNGAN INSURANS KESIHATAN
KE LUAR NEGARA/ NEGARA KETIGA ATAS URUSAN PERSENDIRIAN
DI BAWAH PEKELILING PERKHIDMATAN BILANGAN 6 TAHUN 2015
Arahan : Maklumat hendaklah dilengkapkan dengan jelas dan menggunakan huruf besar.

BAHAGIAN I : BUTIRAN DIRI PEGAWAI

1. Nama Penuh : MOHAMED BIN BABA

2. Jawatan/ Gred Hakiki :
3. No. Kad Pengenalan : GURU / DG42
4. No. Pasport Antarabangsa : 640309015039
5. Alamat Jabatan dan No. Telefon :
A 36130993
SK METHODIST, SUNGAI SIPUT(U)
6. Alamat Rumah dan No. Telefon :
05-5951320
131034, JALAN SERI DESA 9, SERI DESA TANAH HITAM,
7. E-mel :
31200 CHEMOR, PERAK
ABB4088@1bestarinet.yes.my
BAHAGIAN II : BUTIRAN LAWATAN

8. Negara dilawati : THAILAND

9. Tujuan lawatan :
10. Tarikh lawatan : MELANCUNG
mulai (tarikh bertolak dari Malaysia/Negara pegawai berkhidmat) :
sehingga (tarikh tiba di Malaysia negara pegawai berkhidmat) : 21/09/2017
jumlah hari lawatan : hari 24/09/2017
4
BAHAGIAN III : BUTIRAN KEMUDAHAN PERLINDUNGAN INSURANS KESIHATAN
(jika pegawai belum menggunakan kemudahan insurans kesihatan dalam tahun ini )

Butir Diri Waris :

Nama waris : AZIAH BT MOHD YUNUS
No. kad Pengenalan :
630301086578
Hubungan dengan pegawai :
Alamat rumah : ISTERI
131034, JALAN SERI DESA 9, SERI DESA TANAH HITAM,
No. Telefon : 31200 CHEMOR, PERAK
013-5187796
E-mel :
Sila kemukakan tuntutan bayaran premium insurans kesihatan kepada alamat di bawah :
131034, JALAN SERI DESA 9, SERI DESA TANAH HITAM,
31200 SUNGAI SIPUT (U), PERAK

LAMPIRAN A
PP 6/2015 Borang Permohonan Perlindungan Insuran Kesihatan ke Luar Negara/ Negara Ketiga

BAHAGIAN IV : PENGESAHAN PEGAWAI

1
11. Saya dengan ini mengesahkan maklumat sebagaimana yang dinyatakan di bahagian I, II dan III adalah
benar dan memohon kelulusan kemudahan perlindungan insurans kesihatan ke luar negara/negara ketiga
atas urusan persendirian 21/09/2017 sehingga 24/09/2017

Tandatangan :

Nama penuh : MOHAMED BIN BABA Tarikh : 16/08/2017

BAHAGIAN V : PENGESAHAN DAN KEPUTUSAN KETUA JABATAN / KETUA PERWAKILAN

KEGUNAAN PEJABAT

12. Permohonan ke luar negara/ negara ketiga bagi pegawai adalah DILULUSKAN / TIDAK DILULUSKAN*. Saya
dengan ini mengesahkan bahawa permohonan kemudahan perlindungan insurans kesihatan ke luar
negara/ negara ketiga atas urusan persendirian pegawai MEMATUHI/ TIDAK MEMATUHI* peraturan
sebagaimana ditetapkan dalam Pekeliling Perkhidmatan Bilangan 6 Tahun 2015.

Tandatangan : __________________________________________ Nama dan Cap rasmi :

Jawatan :

Tarikh :