PETUNJUK PENGISIAN

SURVEILANS CEDERA

Berikut cara pengisian surveilans Cedera:

Nama Rumah Sakit atau Puskesmas : diisi nama Rumah Sakit atau nama Puskesmas
Dinas Kesehatan Kabupaten/kota : diisi nama Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Provinsi : diisi nama Provinsi

No Substansi Keterangan
1 Nama depan Diisi lengkap nama penderita
Gelar Diisi gelar pasien
2 Jenis Kelamin Diberi tanda di 1. Pria atau 2. wanita
3 Tanggal Lahir Diisi lengkap sesuai dengan tanggal, bulan, dan tahun
4 Umur tahun bulan atau Diisi umur pasien dalam tahun dan bulan atau perkiraan tahun
perkiraan tahun
5 Alamat saat ini Diberi tanda di
1. Dalam provinsi tersebut di atas
2. Luar provinsi tersebut di atas 3. Tidak diketahui
6 Pekerjaan Diberi tanda di
1. PNS 2. Polisi/TNI 3. Pegawai BUMN 4. Pegawai
Swasta 5. Wiraswasta 6. Buruh 7. Petani
8. Pelajar/mahasiswa 9. Olahragawan 10. Tidak bekerja
11. Lainnya sebutkan
7 Pendidikan Diberi tanda di
1.Tidak/belum sekolah 2. SD 3. SMP 4.SMU 5. D3/PT
6.Lainnya sebutkan
8 Sumber biaya Diberi tanda di
1. Jasa Raharja 2. Sendiri 3. Askes 4.Asuransi Swasta
Lainnya sebutkan
9 Tanggal kejadian Diisi tanggal kejadian lengkap tanggal, bulan dan tahun
10 Waktu Kejadian Diisi waktu kejadian dalam jam
11 Tanggal masuk RS atau Diisi tanggal kejadian lengkap tanggal, bulan dan tahun
Puskesmas
12 Waktu masuk RS atau Diisi waktu kejadian dalam jam
Puskesmas
13 Lokasi Diberi tanda di
1. Rumah 2. Institusi 3. Sekolah,Tempat Umum, Rumah Sakit
4. Tempat Olah Raga 5. Jalan Raya/TOL . 6 Pasar, mall,
pelayanan umum 7. Pabrik dan area konstruksi
8. Pertanian 9. Lainnya sebutkan
14 Penyebab eksternal cedera Diberi tanda di

1
 sebutkan
15 Cedera yang disebabkan Diberi tanda di dan
eksternal

16 Kebiasaan yang berisiko Diberi tanda di

17 Aktifitas menjelang trauma Diberi tanda di

18 Transportasi penderita ke Diberi tanda di dan

2
 Rumah Sakit

Penanganan di IGD RS atau Puskesmas

19 Tipe penyebab cedera
20 Tanda Vital
21 Riwayat kesadaran sejak
tadi
Diberi tanda di
1. Tumpul 2. Penetrasi/tembus 3. Tumpul dan penetrasi
4. Lain-lain .(sebutkan)
Diisi nilai Tekanan darah (mmgHg), Frekuensi Nadi permenit, RR
(respiratori rate/frekuensi nafas)/mnt, suhu C)
Diisi sesuai dengan penilaian yang didapat

22 Tindakan medis utama Diberi tanda di

1. Diobati dan dipulangkan 2. Diobati dan dirujuk 3. Dirawat
untuk observasi 4. Diobati dan dirawat 5. Intervensi
bedah/Operasi 6. Lainnya ..sebutkan
23 Tanggal keluar dari ruang IGD Diisi tanggal, bulan dan tahun
Waktu Diisi waktu keluar dari IGD
24 Dengan Diberi tanda di
1. Pulang dengan nasehat 2. Pulang dengan kontrol 3. Pulang
paksa 4. Meninggal di IGD 5. Observasi atau rawat di
6. Rujuk
25 Diagnosis akhir (detil organ Diagnosis ditegakkan oleh Dokter dengan menggunakan Kode
spesifik cedera) Klasifikasi Penyakit Internasional revisi ke-10 (ICD 10).
Diisi saat penderita pulang
1. .
2. ..
3. ..