09 CIRCUNCISION Stephen C. Raynor, MD La citcuncisién, uno de los procedimientos quintng- cos més frecuentes, se realiza por razones terapéuticas, en virtud de los supuestos beneficios profilécticos, 0 ‘como ritual religioso. Los indices de circuncisién varian mucho en las diversas regiones del mundo y existe un debate importante acerca de sus méritos e indicaciones. C1 Embriologia El desarrollo del prepucio inicia durante el tercer mes de gestacién como un pliegue de piel en la base del glande. Con el crecimiento, esta piel se extiende en sentido distal y la porcién dorsal crece 4 mayor veloci- dad que el componente veatral. El desarrollo apropia~ do depende de la presencia de andrégenos y recepto- res androgénicos, Después del cierre de la uretra glanular, el crecimiento de la porcién ventral del pre- pucio se completa para el quinto mes de gestacién. A continuacién inicia la queratinizacién del glande y la superficie epitelial interna del prepucio. Al principio se fusionan la superficie interna del prepucto y el epi- tlio. Luego empiezan a formarse lagunas entre ambas superficies y se produce le separacién final de estas, dos superficies. Sin embargo, esta separacidn atin no esta confpleta al momento de nacer.' Como consecnentcia de esta queratinizacién incom- pleta, el prepucio puede retraerse por completo s6lo en 5% de los recién nacidos. En 46% de los neonatos, las adherencias del prepucio no permiten ver el meato. El proceso natural de separacién entre el glande y el pre pucio es gradual. Puede esperarse que la separacién sea suficiente pera retraer el prepucio en 20% de los nifos a los seis meses, en 50% al afio de edad, en 80% alos dos afios y en 90% a los tres afios.+ A los 17 aftas, todos los varones deben poder retraer el prepucio.’ Hasta que se completa este praceso natural de separa ci6n, casi nunca hay necesidad de una retraccién for- zada del prepucio y limpieza del glande. CO Historia e incidencia Existe evidencia de que la circuncisién se practica- ba desde tiempos remotos; este procedimiento se mues- tra en un bajorrelieve en una tumba del antiguo Egip- 828 to." La Biblia declara que la circuncisién es el signo de alianza entre Dios y el pueblo de Israel.* Hay informes de que Colén encontré nativos circuncisos a su llegada al nuevo mundo." Hoy en dia, hay amplias variaciones de la incidencia de circuncisién en todo el mundo. Se estima que uno de cada seis varones en el mundo esta circuncidado.’ Existe un alto indice de circuncisiones rituales entre las poblaciones judias y musulmanas y es bastante frecuente en Estados Unidos. Los negros de Africa, los abarigenes australianos y los pobladores del Medio Oriente también practican la cireuncisién ri- tual.*# En contraste, es raro que se efectiie la circunci- sidn ritual en Europa, Chine y el Lejano Oriente, Cen- troamérica y Sudamérica.? Aunque existe un acuerdo general acerca de las indicaciones terapéuticas de la Circuncisién, hay mucha discrepancia acerca del valor de la circuncision rutinarie profiléctica en el recién nacido, Ci Indicaciones La fimosis es la incapacidad para retraer el prepu- cio. En contraposicién con la separacién tardia natural entre el prepucio y el glande, éste es un fendmeno poco frecuente, incluso en el lactante, y se manifiesta por el abombamiento del prepucio durante la miccién, La parafimosis ocurre Cuando el prepucio se retrae detras de la corona, pero es dificil o imposible regresarlo a su posicién original. Ambas se consideran indicaciones para la circuncisién, aunque los muy renuentes a la operacion sugeriran estiramiento prepucial o plastia prepucial como alternativas.”® En un estudio, 10% de los casos de fimosis en nifios mayores se debia @ liquen escleroso y atréfico y se considers indicacién para la circuncisién.’ La balanitis es la infeccién del glande y la postitis la del prepucio. La infeccién recurrente con datos clinicos de cicatrizacion prepucial es une indica- tin aceptada del procedimiento.“" Q Circuncisi6n rutinaria del recién nacido Se ha escrito mucho acerca de la circuncision neo- natal y se convirii6 en un tema contencioso y emocional. El argumento se confunde por la falta de una com- prension clara de la funcién precisa del prepucio. Por consiguiente, la circuncisién se presenta como un sim- bolo del “estado terapéutico”,"' como un procedimien- to de mutilacién,"* como un ritual religioso y como profilaxis contra varias enfermedades. En la fe judia el procedimiento lo realiza tradicionalmente un mohel el octavo dia, un miembro eclesidstico adiestrado en la incisidn ritual. En los paises islamicos, la circun- cision se considera tradicional, pero no obligatoria, con una gran Variabilidad en cuanto a la edad de la opera- cién."* Se han presentado muchos argumentos para justifi la circuncisién rutinaria neonatal. A medida que han caido los indices de este procedimiento en Estados Unidos, aparecen informes que sugieren un aumento de la incidencia de infecciones urinarias en los lactan- tes no circuncidados. Un informe inicial sobre infec- ciones urinarias mostré que entre los lactantes meno- res de tres meses predominaban los varones y una can- tidad desproporcionada de estos nifios no estaba cir- cuncidada."* El andlisis retrospectivo subsecuente de los lactantes de familias integrantes de los servicios militares sugirié que los lactantes no circuncidados tie- nen un riesgo 12 veces mayor de infecciones urinerias en comparacién con los lactantes circuncidados."”"* Se cree que esta mayor incidencia de infeccién es secun- daria a la adherencia de las bacterias patogenas al pre- pucio."® También se ha sefalado que hay mayor riesgo de infecciones urinarias en los adultos jovenes no cir- cuncidados.” Los detractores se apresuraron a sefialar que todos estos estudios eran andlisis retrospectivos, por lo que estaban sujetos a tendencias importantes.” Otros indicaron que la colonizacién del prepucio con bacterias patégenas urinarias no maternas podia pre- venirse con el aislamiento estricto junto con su madre, La infeccién podria deberse a la colonizacién del lac- tante con la flora intestinal anaerobia materna.”* Otro beneficio propuesto de la circuncisién estriba en la reducci6n de enfermedades de transmisién sexual. Hay muchos estudios que examinan la relacién entre el estado de circuncision y estas enfermedades. Los estudios muestran un mayor riesgo de chancroide, sifi- lis, gonorrea, candidiasis y herpes genital,**#* mientras que otros encontraron poco apoyo para estos datos 0 refutaron los hallazgos.””** Es posible que el efecto pro- tector de la circuncisién respecto de las enfermedades de transmision sexual difiera entre los paises desarro- Hados y aquéllos en desarrollo con menor higiene.’® Con las miltiples variables de confusion y la falta de acuerdo entre los estudios, no hay suficiente evidencia para emitir una recomendacién definitiva de la circun- cisién rutinaria como medida preventiva contra las enfermedades de transmisién sexual. Los estudios epidemiolégicos sobre el virus de in- munodeficiencia humana (HIV) y el sindrome de in- munodeficiencia adquirida (SIDA) dieron lugar a otro argumento para la circuncisién profildctica. En Africa existen diferencias regionales del indice de circunci- sin rutinaria o ritual. Conforme surgié la epidemia 59 = Creunciion 825 del HIV/SIDA en el continente, los patrones de enfer- medad se relacionaron con la circuncision; se obser- van indices més altos de la enfermedad en éreas con bajos indices de circuncisién.® Un andlisis de 30 estu- dios epidemiolégicos de Africa concluyeron que habia suficiente evidencia acerca de que la circuncisién se relaciona con menores indices de infeccién por HIV ¢ para considerar la circuncisién masculina como una conducta viable para atenuar la transmisién de este virus.*® Se observo una relaci6n similar entre la circun- cision y el HIV en Estados Unidos, y los varones ho: mosexiiales no circuncidados tienen un riesgo dos ve- ces mayor de infeccién por HIV." La falta de circunci sign en el compafiero masculino también parece rela- cionarse con un riesgo més alto de transmision del vi- rus en contactos heterosexuales.*? La proteccién contra el cancer de pene tal vez sea el argumento més sélido para la circuncisién rutinaria. Se desconoce la causa de esta neoplasia, pero parec que existe una relacién con ol virus del papiloma hu- mano (HPV)." La incidencia de céncer del pene en Estados Unidos se aproxima a un caso por 100 000 y casi todos los casos ocurten en personas no circunci- dadas.*™ Este efecto protector contra el cancer del pene disminuye o se pierde cuando la circuncisién se reali- za después del periodo neonatal."**** Otros factores relacionados con el céncer del pene incluyen tabaquis- mo, antecedente de verrugas genitales, exantema o des- garro del pene y miltiples parejas sexuales.” Los criti- Gos de la circuncisién aducen bajos indices similares 1 del pene en paises con bajos indices de cir- . Estos datos epidemiolégicos combinados con la incidencia tan baja de este tipo de céncer y la proba- ble causa viral llevé a algunos autores a concluir que el impacto de la circuncisin neonatal rutinaria contra el et de pene no justifica su practica difundida.=** En conjunto, los estudios no proporcionan hasta la fecha evidencia concluyente acerca de la practica de la circuncisién neonatal rutinaria, Tal vez hasta el 10% de los varones que no se circuncidan al nacer requie- ron al final e! procedimiento."* Un estudio longitudinal que comparé a los varones circuncidados con los no circuncidados mostré un mayor riesgo de problemas en el pene durante la lactancia en el grupo que se cir- cuncid6, con mayor incidencia de problemas en el gru- po no circuncidado después de la lactancia. Para los ocho afios de edad, el grupo no circuncidado habia presentado 1.5 veces mas problemas en el pene.** Des- pués de revisar los datos, en 1989 la American Acade- my of Pediatrics suaviz6 las recomendaciones anterio- res contra la circuncisién neonatal y concluyé que este procedimiento conlleva ben los tiesgos y beneficios deben discutirse con los pa- dres.* Al revisar los datos, la Canadian Pediatric So- ciety consideré que los riesgos y beneficios de la cir- cuncisién neonatal rutinaria estaban equilibrados y concluyé que no se estaba recomendado el procedi- miento de rutina.** Es de interés que en Estados Uni- dos la decisién acerca de la circuncisién parece basar- se mas en aspectos sociales que médicos.””826 cIRUGIA PEDIATRIC U Técnica quirirgica La circuncisi6n se ha practicado durante siglos y se shan desarrollado numerosas técnicas. El elemento co- tin a todos los métodos es el objetivo de retirar la cantidad suliciente de propucio para descubrir el glan- de, tratar o prevenir Ia fimosis y eliminar la posibili- dad de parafimosis. Cualquiera que sea el método el gido, el cirujano debe conocerlo y ser adepto del mis ‘mo, con un bajo indice de complicaciones consecue: te. Siempre debe obtenerse el consentimiento informa: do antes de cualquier circuncision. O Circuncisién neonatal La citcuncisién representa la operacién més frecuen- te en varones en Estados Unidos; en 1987 se circunci 6 al 619% de los recién nacidos varones.* La forma mas frecuente de circuncisién neonatal se lleva a cabo con un instrumento para este fin, Estos diversos instrumen- tos pueden ser un escudo, que se utiliza en Ie circunci sién tradicional judia, una pinza de Mogen, pinza Gomco o Plastibell.* Antes de} procedimiento se ins- pecciona el pene en busca de cualquier anormalidad ongénita, como hipospadias o la presencia de encor- damiento, que podrian ser contraindicaciones para la Aunque se considera que el dolor de la circuncisién neonatal es corto, los estudios muestran que los lactan- tes circuncidados tienen una mayor respuesta al dolor durante la vacunacida a los cuatro y seis meses de edad.** Esto subraya la importancia de brindar una analgesia adecuada para el procedimiento. El alivio efec- livo del dolor se obtiene con acetaminofeno, crema té: pica con lidocaina y procaina y bloqueos nerviosos lo- sales. ‘Aunque la mayorfa de los procedimientos se realiza fuera del quirofano, la antisepsia es crucial, va que la infeccién es una complicacién potencial grave. Cuan: do se realiza una circuncisién de Gomco, después de preparar el campo, se separan las adherencias entre e! slande y la superficie interna del prepucio con disec- cién roma, Después se marca la extensién de prepucio {que se va a extirpar, ya sea con una pluma marcadora 0 con aplastamiento del prepucio dorsal con una pinza hemostatica recta, Una hendidura dorsal permite colo car la campana del tamafio adecuado sobre el glande, dentro del prepucio, La campana y el prepucio se pa- san por la abertura en la base de la piniza y se colocan en el estribs, el cual se ajusta; después se corta el pre- pucio distal a la base de la pinza. Nunca debe usarse electrocauterio para cortar el prepucio, va que la co rriente eléctrica se transmitiré al cuerpo del pene. Lue- go se libera y retira la campana, con cuidado para no romper la unin entre la piel del cuerpo del pene y el remanente de la superficie interna del prepucio. A diferencia de la pinza Gomeo, con un dispositive Plastibell el prepucio distal se esttangula, con. el des prendimiento consecuente del tejido. Después de la pre- paracién estéril y formacién de una hendidura dorsal, se coloca la campana plastica adecuada sobre el glande y dentro del prepucio. Luego se anuda la ligadura alre- dedor del glande, en la hendidura de la campana. Se ajusta el exceso de prepucio y el mango se separa de la campana. Se espera que el remanente del prepucio y la campana se desprendan en siete a 12 dias. Fig. 59-1. Cuando se practica una cir ccuncision manual, I incision inicial se leva a caho en la piel del cuerpo, lo ‘que deja una mayor cantidad de piel fn [a zona ventral (a) Luego se efectia ‘une segunda incision en el surco sub: ‘coronal la cual dejan manguita ge rnoroso de piel (b. HI Snserto dela fg asmuestralecanlidad de prepucia que debe eliminarse. Hl prepucionslada de festa forma fe) 56 conta (dy 20 utara la piel del cuerpo ala pel subcoronal0 Circuncisién quirdrgica En los pacientes mayores, la circuncisién casi siem- pre se realiza en el quir6fano. Los instrumentos para esta operacisn parecen ser menos adecuados para el paciente mayor y es preferible la reseccién en manga del prepucio. Como se muestra en la figura 59-1, des- pués de preparar el campo quirdrgico, se separa cual- quier adhesién entre el glande y et prepucio mediante disoccién roma. Después de marcar el sutco coronal, se corta el pre- pucio 2 lo largo de la base del glande con el prepucio en su posicién normal. Debe cortarse menos piel de la superficie ventral. La diseccién se continga hasta la fascia de Buck. Luego se retrae el prepucio y se practi- ca una incisién en el surco coronal, lo que deja un manguito generoso de piel por debajo ce la corona. Es indispensable evitar la lesion uretral. Después se corta el collar de prepucio que se aislé y se emplea el elec- trocauterio para obtener la hemostasia meticulosa, Al final se aproxima la piel de! cuerpo del pene a la piel subcoronal con puntadas separadas de material absor- bible, © Complicaciones Cuando ta realiza un cirujano experto, la circunci- si6n tiene un indice bajo de complicaciones, entre 2 y 10%." La més frecuente es la hemorragia y por lo regi Jar es pequeiia. La infeccién ocupa el segundo sitio en frecuencia y habitualmente es un problema menor. Sin embargo, es posible que haya problemas graves, como fasciitis necrosante, sepsis, gangrena de Fournier y meningitis Las complicaciones relacionadas con la excision de una cantidad pequefia o excesiva de prepu- cio incluyen fimosis posoperatoria o pene encerrado, Otras complicaciones son puentes cutdneos, quistes de inclusi6n, hipospadias o epispadias yatrogenos, ampu- tacién parcial del glande y pérdida catastréfica del pene cuando se utiliza e! electrocauterio con un instrumen- to metalich para circuncisién. BIBLIOGRAFIA 1. Kaplan GW: Circumcision: An overview. Curr Probl Pediatt 74-88, 1977 2, Gardiner D: The fate ofthe foreskin, BMJ 2:1493=1497, 1548, 8. Oster J: Further fate of the foreskin, Arch Dis Child 45:200~ 203, 1968. 4. The Tioly Bible 5. Holman J, Lewis , Ringler R: Neonatal circumcision tech- pigues. Am Fam Physician 62:511-518, 1095. 6. Niku S, Stock J, Kaplan G: Neonatal circumcision, Urel Clin North Am 22:57-€5, 1995. 7. Cuckow P, Rix G, Mouriquand P: Preputial plasty: A good. alternative to circumcision. J Pediatr Surg 29:561-563, 1904. 8. Holmlund D: Dorsal incision ofthe prepuce and skin closure ‘with dexon in pationts wit phimosis, Scand J Urol Nephrol 7:97-98, 1975, 8. Cooper G, Thomson C, Raine P: Therapeutic retraction of the foreskin in childhood. BMJ 286:186-187, 1983. 20, Mouli M, Briner J, Hanimann B, et al: Lichon sclerosus ot atrophicus erasing phimosis in boys: A’ prospective study 1. 2 13. 14 16. 16, v. 1a, 19. 20, a 2. 2 24 25, 26, 27, 28, 29, 0, 31 32. 23 oa. 3. 38. 97, 38. 39. 59 = Creunctin 827 ‘with S.year follow-up after complote circumcision. J Urol 1152:987-109, 1994 ts, Br J Urol 03:296~197, 190, i Lockwood A, Taylor A: The prepuce: Spectalized ‘of the ponis and is loss to cicumeision. Br} Urol 77.281, 1006. Saasi Routine neonatal circumcision: Symbol of th birth of the therapeutic stato. J Med Philos 21:137~148, 1006, WoissG, Weiss E:A perspective on controversies dver noona- tal eircuicision. Glin Pediatr 3720-730, 1904 Sari N, Buyakunal S, Zulfker B: Circumcision ceremonies at ‘he Otioman palace.) Pediat Surg 31:920-924, 1996. Ginsburg G, MeCracken G: Infections in young Infants, Pediatrie 69:400-422, 1082 Wiswell 7, Enzenauor R, Commish D, ot al: Declining feo aqemey of circumcision: Implications for changes in the bso lute incidence and male-to-female sox ratio of urinary tact Infections neatly infancy. Peditres 79:398-342, 1967 Wiswell 1) Geschke W: Risks from circumelsion during the first month of Ife compared with those for uncircumeiaed boys. Pediatscs a3-1011-1015, 1968 Wiswoll 7 Hchey W: Urinary tract infection and the uncit cumcised sate: An update. Clin Pediatr 82:130-138, 1993. Robots Pathogeness f non-obstructive urinary tact info tions in children. | Urol 148{part2):475-479, 1990, Spach D, Stapleton A, Stamm W Lack of circumcision in- ‘creases the risk of utinary tract infaction in young mem JAMA 267:670-083, 1002 Poland R: The question of routine neonatal circumcision. N Engl J Med 822/1312-1515, 1900, Schoen , Anderson G, Bohon G, et sk: Report of the task force on circumcision, Pediatrics 64:368-302, 1060 Winberg J, Gothefors L, Bollgren 1. et al: The prepuce: A imistako of nature? Lancet 1(0696).500-590, 1086, Parker 8, Stowart A. Wren Mot al: Crcumelsion and sexu- ally tronsmitted disease. Med Aust 2280-200, 1983 Gook Ly Koutsky 1, Holmes Ki Circumcision and sexually teansmited diseases. Am J Public Health 64:197-203, 1004 Taumann E, Masi G, Zuckerman Circumcision in the Tinited States, Provalence, prophylactc effects and sexial practice. JAMA.277:1052-1087. 1097 Bonovan B, Bassot 1, Hodswords Ni Mate circumcision and common sexually transmissible diseases faa developed tion setting Gonitounin Med 70:317~320, 1994, Moses 5: Goographical patterns of male’cireumcision prac- tices in Africa Assocation wilh HIV seroprevalence Int] Epidemiol 1693-007, 1090, Moses 8, Plummer F, Bradley J, et al: The association be- tween lk of male eicumeison and risk for HIV infection Avroriow of the epidemiological data. Sux Transm Dis 2201-210, 1994 Krelss J, Hopkins $: The association between circumcision status and human immunodeficiency views infection among homosexual mon, fect Dis 168:1404-1408, 1993. MeCarthy K, Stud J, Johnson Me: Heterosexual transmission of human imamunodeficiency virus. Br J Hosp Med 48:408— 400, 1982 Fetus and Newborn Committe Canadian Pedisteic Society Neonatal clicumesian revisited. CMAJ 154:769-700, 1996 Schoen E: The relationship botween cicumcision end cancer of the ponis. CA Cancer J lin 41:306-309, 1991. Madi G, Sherman K, Beckmann A, otal: History of circum. Cision, medical conditions, and sexual activity and tsk of penile cancer. Natl Caner Inst 85:19-24, 1999. Fergusson D, Lawtan J. Shannon F: Neonatal circumcision and penile problems: An B-year longitudinal study. Pediat Hes 61:537-541, 1908, Brown M, Brown C: Circumcision decision: The prominence of social Concarus, Podiaties 80:215~210, 1007 ‘Taddio A, Kata}, lersich A, etal: Bifoct of neonatal circurci- sion on pain response during subsequent routine vaccin fon. Laneat 840:509-003, 1097, Howard C, Howard F, Weitzman M: Acetaminophen analge-