Self Assesment 2017-11-01

SELF ASSESMEN AKREDITASI RS dr.
Adjidarmo
NO POKJA NILAI TKP 11.22%

1 AP 31.79%
SKP
2 APK 30.48%
PPK
3 HPK 25.69%
PPI
4 KPS 63.64%
PP 18.2
5 MDGs 55.26%
PMKP
6 MFK 26.37%
PAB 18.6
7 MKI 57.80%
MPO
8 MPO 41.07%
MKI
9 PAB 18.63%
MFK
10 PMKP 32.39%
MDGs
11 PP 18.24%
KPS
12 PPI 65.06%
HPK
13 PPK 67.86%
APK
14 SKP 64.58%
AP
15 TKP 11.22%
40.67% 0.00% 10.00% 20.00%
EDITASI RS dr. Adjidarmo
11.22%
64.58%
67.86%
65.06%
18.24%
32.39%
18.63%
41.07%
57.80%
26.37%
55.26%
63.64%
25.69%
30.48%
31.79%
% 10.00% 20.00% 30.00% 40.00% 50.00% 60.00% 70.00% 80.00% 90.00% 100.00%
90.00% 100.00%
ASESMEN PASIEN
Rumah Sakit : RS dr. Adjidarmo

Tanggal Survei :
Surveior :
STANDAR AP SKOR
SKOR Capaian
1 Maksimal
Kebijakan dan prosedur rumah sakit menegaskan

EP 1 asesmen informasi yang harus diperoleh dari 10 10
pasien rawat inap.
Kebijakan dan prosedur rumah sakit menegaskan

EP 2 asesmen informasi yang harus diperoleh dari 10 10
pasien rawat jalan.
Kebijakan rumah sakit mengidentifikasi tentang

EP 3 informasi yang harus didokumentasi untuk 10 10
asesmen.
Jumlah 30 30 100.00%
STANDAR AP SKOR
1.1 SKOR Maksimal Capaian
Isi minimal asesmen ditetapkan oleh setiap disiplin

EP 1 klinis yang melakukan asesmen dan merinci elemen 10 10
yang dibutuhkan pada riwayat penyakit dan
pemeriksaan fisik (lihat juga PAB.3, EP 3 dan PAB.4,
EP 1).
EP 2 Hanya mereka yang kompeten sesuai perizinan, 0 10

undang-undang dan peraturan yang berlaku dan
sertifikasi dapat melakukan asesmen.
EP 3 Isi minimal dari asesmen pasien rawat inap 10 10

ditetapkan dalam kebijakan (lihat juga AP.1.2, EP 1).
EP 4 Isi minimal dari asesmen pasien rawat jalan 10 10

ditetapkan dalam kebijakan.
Jumlah 30 40 75.00%
STANDAR AP SKOR
Semua pasien rawat inap dan rawat jalan mendapat

assessmen awal yang termasuk riwayat kesehatan
EP 1 dan pemeriksaan fisik sesuai dengan ketentuan 0 10
yang ditetapkan dalam kebijakan rumah sakit (lihat
juga AP.1.1, EP 3) .
EP 2 Setiap pasien mendapat asesmen psikologis awal 0 10

yang sesuai dengan kebutuhannya.
EP 3 Setiap pasien mendapat asesmen sosial dan 0 10

ekonomis awal sesuai kebutuhannya.
EP 4 0 10
Asesmen awal menghasilkan suatu diagnosis awal.
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR AP SKOR
SKOR Capaian
1.3 Maksimal
Kebutuhan medis pasien ditetapkan melalui

asesmen awal. Riwayat kesehatan terdokumentasi,
EP 1 juga pemeriksaan fisik dan asesmen lain yang 10 10
dilaksanakan berdasarkan kebutuhan pasien yang
teridentifikasi.
EP 2 Kebutuhan keperawatan pasien ditetapkan melalui 10 10
asesmen keperawatan yang didokumentasi,
asesmen medis, dan asesmen lain yang
dilaksanakan berdasarkan kebutuhan pasien.
EP 3 Kebutuhan medis yang teridentifikasi dicatat dalam 10 10

rekam medis.
EP 4 Kebutuhan keperawatan yang teridentifikasi dicatat 10 10

dalam rekam medis.
EP 5 Kebijakan dan prosedur mendukung praktik yang 10 10

konsisten dalam semua bidang.
Jumlah 50 50 100.00%
STANDAR AP SKOR
SKOR Capaian
1.3.1 Maksimal
EP 1 Untuk pasien gawat darurat, asesmen medis 10 10

berdasarkan kebutuhan dan kondisinya.
EP 2 Untuk pasien gawat darurat, asesmen keperawatan 10 10

berdasarkan kebutuhan dan kondisinya.
Apabila operasi dilakukan, maka sedikitnya ada
EP 3 catatan ringkas dan diagnosis pra-operasi dicatat 0 10
sebelum tindakan.
Jumlah 20 30 66.67%
STANDAR AP SKOR
SKOR Capaian
1.4 Maksimal
Kerangka waktu yang benar untuk melaksanakan

EP 1 asesmen harus ditetapkan untuk semua jenis dan 5 10
tempat pelayanan.
EP 2 Asesmen diselesaikan dalam kerangka waktu yang 5 10

ditetapkan rumah sakit.
Temuan dari semua asesmen diluar rumah sakit

harus dinilai ulang dan diverifikasi pada saat pasien
EP 3 masuk rawat inap (lihat juga AP.1.4.1) untuk 5 10
memperbarui atau mengulang bagian-bagian dari
asesmen medis yang sudah lebih dari 30 hari; lihat
juga MKI.1.6, EP 1).
Jumlah 15 30 50.00%
STANDAR AP SKOR
SKOR Capaian
1.4.1 Maksimal
Asesmen awal medis dilaksanakan dalam 24 jam
pertama sejak rawat inap atau lebih dini/cepat
EP 1 sesuai kondisi pasien atau kebijakan rumah sakit. 10 10
EP 2 Asesmen awal keperawatan dilaksanakan dalam 24 0 10

jam pertama sejak rawat inap atau lebih cepat
sesuai kondisi pasien atau kebijakan rumah sakit.
Asesmen awal medis yang dilakukan sebelum

EP 3 pasien di rawat inap, atau sebelum tindakan pada 0 10
rawat jalan di rumah sakit, tidak boleh lebih dari 30
hari, atau riwayat medis telah diperbaharui dan
pemeriksaan fisik telah diulangi.
Untuk asesmen kurang dari 30 hari, setiap

EP 4 perubahan kondisi pasien yang signifikan, sejak 0 10
asesmen dicatat dalam rekam medis pasien pada
saat masuk rawat inap.
Jumlah 10 40 25.00%
STANDAR AP SKOR
EP 1 Temuan pada asesmen dicatat dalam rekam medis 10 10
pasien (lihat juga MKI.1.9.1, EP 1).
Mereka yang memberi pelayanan kepada pasien

EP 2 dapat menemukan dan mencari kembali hasil 0 10
asesmen di rekam medis pasien atau di lokasi
tertentu yang lain yang mudah diakses dan
terstandar (lihat juga MKI.1.7, EP 2).
EP 3 Asesmen medis dicatat dalam rekam medis pasien 10 10

dalam waktu 24 jam setelah pasien di rawat inap.
Asesmen keperawatan dicatat dalam rekam medis

EP 4 pasien dalam waktu 24 jam setelah pasien dirawat 10 10
inap.
Jumlah 30 40 75.00%
STANDAR AP SKOR
SKOR Capaian
1.5.1 Maksimal
Kepada pasien yang direncanakan operasi,

EP 1 dilaksanakan asesmen medis sebelum operasi (lihat 0 10
juga PAB.7, EP 1 dan 2).
EP 2 Asesmen medis pasien bedah dicatat sebelum 0 10

operasi.
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR AP SKOR
SKOR Capaian
1.6 Maksimal
Staf yang kompeten (qualified) mengembangkan

EP 1 kriteria untuk mengidentifikasi pasien yang 0 10
memerlukan asesmen nutrisional lebih lanjut.
EP 2 Pasien diskrining untuk risiko nutrisional sebagai 0 10

bagian dari asesmen awal.
Pasien dengan risiko masalah nutrisional menurut
EP 3 0 10
kriteria akan mendapat asesmen gizi.
Staf yang kompeten mengembangkan kriteria untuk

EP 4 mengidentifikasi pasien yang memerlukan asesmen 0 10
fungsional lebih lanjut (lihat juga Sasaran
Keselamatan Pasien VI, EP 1, terkait asesmen risiko
jatuh).
Pasien disaring untuk menilai kebutuhan asesmen

EP 5 fungsional lebih lanjut sebagai bagian dari asesmen 0 10
awal (lihat juga Sasaran Keselamatan Pasien VI, EP
2).
EP 6 Pasien yang memerlukan asesmen fungsional 0 10

sesuai kriteria dikonsul untuk asesmen tersebut.
Jumlah 0 60 0.00%
STANDAR AP SKOR
SKOR Capaian
1.7 Maksimal
EP 1 Pasien di skrining untuk rasa sakit (lihat juga PP.6, 0 10

EP 1).
Apabila diidentifikasi ada rasa sakit pada asesmen

awal, pasien dirujuk atau rumah sakit melakukan
asesmen lebih mendalam, sesuai dengan umur
EP 2 0 10
pasien, dan pengukuran intensitas dan kualitas
nyeri seperti karakter, kekerapan/frekuensi, lokasi
dan lamanya.
Asesmen dicatat sedemikian sehingga memfasilitasi

EP 3 asesmen ulangan yang teratur dan tindak lanjut 0 10
sesuai kriteria yang dikembangkan oleh rumah sakit
dan kebutuhan pasien.
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR AP SKOR
Rumah Sakit menetapkan kriteria tertulis tentang
EP 1 asesmen tambahan, khusus atau lebih mendalam 0 10
perlu dilaksanakan
Proses asesmen untuk populasi pasien dengan

EP 2 kebutuhan khususnya dimodifikasi secara tepat 0 10
sehingga mencerminkan kebutuhan pasien
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR AP SKOR SKOR Capaian

1.9 Maksimal
Pasien yang akan meninggal dan keluarganya

EP 1 dilakukan asesmen dan asesmen ulang untuk 0 10
elemen a s/d i dalam Maksud dan Tujuan sesuai
kebutuhan mereka yang diidentifikasi.
EP 2 Temuan dalam asesmen mengarahkan pelayanan 0 10

yang diberikan (lihat juga AP.2, EP 2)
Temuan dalam asesmen didokumentasikan dalam
EP 3 rekam medis pasien 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR AP SKOR
SKOR Capaian
1.10 Maksimal
Bila teridentifikasi kebutuhan tambahan asesmen

EP 1 khusus, pasien dirujuk didalam atau keluar rumah 0 10
sakit (lihat juga APK.3, EP 1)
Asesmen khusus yang dilakukan didalam rumah

EP 2 sakit dilengkapi dan dicatat dalam rekam medis 0 10
pasien
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR AP SKOR
SKOR Capaian
1.11 Maksimal
Ada proses untuk identifikasi pasien yang rencana
EP 1 pemulangannya kritis (discharge) (lihat juga APK.3, 0 10
EP 2)
Rencana pemulangan bagi pasien seperti ini

EP 2 dimulai segera setelah pasien diterima sebagai 0 10
pasien rawat inap (lihat juga APK 3, EP 4).
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR AP SKOR
SKOR Capaian
2 Maksimal
EP 1 Pasien dilakukan asesmen ulang untuk menentukan 0 10

respons mereka terhadap pengobatan (lihat juga
PAB.5.3, EP 1 dan 2; PAB.7.3, EP 1 dan 2; MPO.7, EP
1; dan PP.5, EP 3).
EP 2 Pasien dilakukan asesmen ulang untuk 0 10

perencanaan pengobatan lanjutan atau
pemulangan pasien (lihat juga APK.3, EP 2 dan 3;
PP.7.1, EP 2; PAB.5.3, EP 1 dan 2; dan AP.1.9, EP 2).
Pasien dilakukan asesmen ulang dalam interval

sesuai dengan kondisi pasien dan bilamana terjadi
EP 3 perubahan yang signifikan pada kondisi mereka, 5 10
rencana asuhan, kebutuhan individual atau sesuai
kebijakan dan prosedur rumah sakit (lihat juga
PAB.3, EP 1 dan PAB.5.3, EP 1) .
Dokter melakukan asesmen ulang sekurang-

EP 4 kurangnya setiap hari, termasuk akhir minggu, 0 10
selama fase akut dari perawatan dan
pengobatannya.
Untuk pasien nonakut, kebijakan rumah sakit
menetapkan keadaan, dan tipe pasien atau
EP 5 populasi pasien, dimana asesmen oleh dokter bisa 0 10
kurang dari sekali sehari dan menetapkan interval
minimum untuk jadwal asesmen ulang bagi kasus
seperti ini.
EP 6 Asesmen ulang didokumentasikan dalam rekam 0 10

medis pasien
Jumlah 5 60 8.33%
STANDAR AP SKOR
3 SKOR Maksimal
Petugas yang kompeten yang melakukan asesmen

EP 1 pasien dan asesmen ulang ditetapkan oleh rumah 0 10
sakit.
EP 2 Hanya mereka yang diizinkan dengan lisensi, sesuai 0 10

undang-undang dan peraturan yang berlaku, atau
sertifikasi, yang dapat melakukan asesmen.
EP 3 Asesmen gawat darurat dilaksanakan oleh petugas 0 10

yang kompeten.
EP 4 Asesmen keperawatan dilaksanakan oleh mereka 0 10

yang kompeten.
EP 5 Mereka yang kompeten melaksanakan asesmen 0 10

dan asesmen ulang terhadap pasien, dan tanggung
jawabnya ditetapkan secara tertulis (lihat juga
KPS.1.1, EP 1 dan 2 dan KPS.10, EP 1).
Jumlah 0 50 0.00%
STANDAR AP SKOR
4 SKOR Maksimal Capaian
Data dan informasi asesmen pasien dianalisis dan

EP 1 0 10
diintegrasikan (lihat juga PP.1, EP 1).
Mereka yang bertanggung jawab atas pelayanan

EP 2 pasien diikutsertakan dalam proses. 0 10
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR AP SKOR
EP 1 Kebutuhan pasien disusun skala prioritasnya 0 10

berdasarkan hasil asesmen.
Pasien dan keluarga diberi informasi tentang hasil

EP 2 dari proses asesmen dan setiap diagnosis yang 0 10
telah ditetapkan apabila diperlukan (lihat juga
HPK.2.1, EP 1).
Pasien dan keluarganya diberi informasi tentang

EP 3 rencana pelayanan dan pengobatan dan 0 10
diikutsertakan dalam keputusan tentang prioritas
kebutuhan yang perlu dipenuhi (lihat juga HPK.2.1,
EP 2 dan 4 dan APK.1.2, EP 5).
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR AP SKOR
SKOR Capaian
5 Maksimal
Pelayanan laboratorium harus memenuhi standar,

EP 1 nasional, undang-undang dan peraturan. 10 10
Pelayanan laboratorium yang adekuat, teratur dan

EP 2 10 10
nyaman tersedia untuk memenuhi kebutuhan
Pelayanan laboratorium untuk gawat darurat

EP 3 10 10
tersedia, termasuk diluar jam kerja.
Pelayanan laboratorium diluar rumah sakit dipilih
EP 4 berdasarkan reputasi yang baik dan yang 10 10
memenuhi undang-undang dan peraturan.
Pasien diberi tahu bila ada hubungan antara dokter

EP 5 yang merujuk dengan pelayanan laboratorium 10 10
diluar rumah sakit (lihat juga TKP.6.1, EP 1).
Jumlah 50 50 100.00%
STANDAR AP SKOR
SKOR Capaian
5.1 Maksimal
Ada program keselamatan/keamanan laboratorium

yang mengatur risiko keselamatan yang potensial
EP 1 di laboratorium dan di area lain yang mendapat 5 10
pelayanan laboratorium (lihat juga MFK.4 dan
MFK.5).
Program ini adalah bagian dari program

manajemen keselamatan / keamanan rumah sakit
dan melaporkan ke struktural manjemen
EP 2 5 10
keselamatan tersebut, sekurang-kurangnya setahun
sekali atau bila terjadi insiden keselamatan (lihat
juga MFK.4, EP 2).
Ada kebijakan dan prosedur tertulis tentang

EP 3 penanganan dan pembuangan bahan berbahaya 5 10
(lihat juga MFK.5, EP 2).
Identifikasi risiko keselamatan dijabarkan melalui

EP 4 proses yang spesifik dan atau peralatan untuk 0 10
mengurangi risiko keselamatan (lihat juga MFK. 5,
EP 5).
Staf laboratorium diberikan orientasi untuk

EP 5 prosedur dan praktik keselamatan/keamanan kerja 0 10
(lihat juga MFK.11, EP 1; TKP.5.4, EP 1 dan 2;
TKP.6.1, EP 1).
Staf laboratorium mendapat pelatihan-pendidikan

EP 6 untuk prosedur baru dan penggunaan bahan 5 10
berbahaya yang baru (lihat juga KPS.8, EP 3 dan 4).
Jumlah 20 60 33.33%

5.2 Maksimal
Para petugas yang melaksanakan tes dan mereka

EP 1 yang mengarahkan atau mensupervisi tes 10 10
ditetapkan.
EP 2 Ada staf yang kompeten dan cukup berpengalaman 10 10

melaksanakan tes (lihat juga KPS.4, EP 1).
Ada staf yang kompeten dan cukup berpengalaman

EP 3 melakukan interpretasi hasil tes (lihat juga KPS.4, EP 10 10
1).
EP 4 Tersedia jumlah staf yang adekuat untuk 10 10

memenuhi kebutuhan pasien.
EP 5 Staf supervisor kompeten (qualified) dan 10 10

berpengalaman.
Jumlah 50 50 100.00%
STANDAR AP SKOR
SKOR Capaian
5.3 Maksimal
EP 1 Rumah sakit menetapkan waktu yang diharapkan 10 10

untuk laporan hasil pemeriksaan.
EP 2 Ketepatan waktu melaporkan hasil pemeriksaan 10 10

yang urgen / gawat darurat diukur.
Hasil laboratorium dilaporkan dalam kerangka
EP 3 waktu guna memenuhi kebutuhan pasien (lihat 0 10
juga PAB.7, EP 1).
Jumlah 20 30 66.67%
STANDAR AP SKOR
SKOR Capaian
5.3.1 Maksimal
Metode kolaboratif digunakan untuk

EP 1 mengembangkan prosedur untuk pelaporan hasil 0 10
yang kritis dari pemeriksaan diagnostik
EP 2 Prosedur ini menetapkan nilai ambang kritis untuk 10 10

setiap tes
Prosedur menetapkan oleh siapa dan kepada siapa

EP 3 hasil yang kritis dari pemeriksaan diagnostik harus 10 10
dilaporkan
EP 4 Prosedur menetapkan apa yang dicatat didalam 0 10

rekam medis pasien
EP 5 Proses dimonitor agar pemenuhan ketentuan dan 0 10
dimodifikasi berdasarkan hasil monitoring
Jumlah 20 50 40.00%
STANDAR AP SKOR
SKOR Capaian
5.4 Maksimal
Ada program pengelolaan peralatan laboratorium
EP 1 dan bukti pelaksanaan (lihat juga MFK.8, EP 1). 0 10
Program termasuk proses seleksi dan pengadaan

EP 2 alat. 0 10
Program termasuk proses inventarisasi alat (lihat

EP 3 juga MFK.8, EP 2). 10 10
Program termasuk inspeksi dan alat pengetesan

EP 4 (lihat juga MFK.8, EP 3) . 0 10
Program termasuk kalibrasi dan pemeliharaan alat

Program termasuk monitoring dan tindak lanjut

Semua tes, pemeliharaan dan kalibrasi alat

EP 7 didokumentasi secara adekuat (lihat juga MFK.8.1, 10 10
EP 1)
Jumlah 30 70 42.86%
STANDAR AP SKOR
EP 1 Ditetapkan reagensia esensial dan bahan lain (lihat 10 10

juga MFK.5, EP 1).
Reagensia esensial dan bahan lain tersedia, dan ada

EP 2 proses untuk menyatakan kapan reagen tidak 0 10
tersedia.
Semua reagensia disimpan dan didistribusi sesuai

EP 3 pedoman dari pembuatnya atau instruksi pada 10 10
kemasannya (lihat juga MFK.5, EP 2).
Laboratorium telah memiliki pedoman tertulis dan

EP 4 mengikutinya untuk mengevaluasi semua 0 10
reagensia agar memberikan hasil yang akurat dan
presisi.
EP 5 Semua reagensia dan larutan diberi label secara 0 10
lengkap dan akurat (lihat juga MFK.5, EP 7).
Jumlah 20 50 40.00%
STANDAR AP SKOR
SKOR Capaian
5.6 Maksimal
EP 1 Prosedur memandu permintaan pemeriksaan. 10 10
Prosedur memandu pengambilan dan identifikasi
EP 2 spesimen. 10 10
Prosedur memandu pengiriman, penyimpanan dan
EP 3 pengawetan spesimen. 0 10
Prosedur memandu penerimaan dan tracking

EP 4 spesimen. 0 10
EP 5 Prosedur dilaksanakan. 0 10
Prosedur diperhatikan untuk pemeriksaan
EP 6 dilakukan di laboratorium di luar rumah sakit. 0 10
Jumlah 20 60 33.33%

5.7 Maksimal
Laboratorium telah menetapkan nilai/rentang nilai
EP 1 rujukan untuk setiap pemeriksaan yang 10 10
dilaksanakan.
Rentang-nilai rujukan ini harus disertakan dalam

EP 2 catatan klinis pada waktu hasil pemeriksaan 10 10
dilaporkan.
Rentang-nilai dilengkapi bila pemeriksaan

EP 3 dilaksanakan laboratorium luar. 0 10
Rentang-nilai sesuai dengan geografi dan demografi

EP 4 rumah sakit. 0 10
Rentang-nilai dievaluasi dan direvisi berkala

EP 5 seperlunya. 0 10
Jumlah 20 50 40.00%

5.8 Maksimal
Pelayanan laboratorium klinis dan laboratorium lain
di seluruh rumah sakit, ada dalam pengarahan &
pengawasan dari satu orang atau lebih yang
EP 1 kompeten (lihat juga TPK.5, EP 1). 10 10
Tanggung jawab untuk mengembangkan,

menerapkan, dan menjaga terlaksananya
EP 2 (maintaining) kebijakan dan prosedur, ditetapkan 0 10
dan dilaksanakan.
Tanggung jawab pengawasan administrasi

EP 3 ditetapkan dan dilaksanakan. 0 10
Tanggung jawab untuk menjaga terlaksananya

EP 4 program kontrol mutu ditetapkan dan dilaksanakan. 0 10
Tanggung jawab untuk merekomendasi

laboratorium rujukan ditetapkan dan dilaksanakan
EP 5 (lihat juga TPK.3.3, EP 4, dan TKP.3.3.1, EP 2). 0 10
Tanggung jawab untuk memonitor dan mereview

semua pelayanan laboratorium di dalam dan diluar
laboratorium ditetapkan dan dilaksanakan (lihat
EP 6 juga TPK.3.3, EP 1 dan 3, dan TKP.3.3.1, EP 1). 0 10
Jumlah 10 60 16.67%
STANDAR AP SKOR
SKOR Capaian
5.9 Maksimal
Ada program kontrol mutu untuk laboratorium
EP 1 klinis 10 10
EP 2 Program termasuk validasi metode tes 0 10

Program termasuk surveilens harian atas hasil tes
EP 3 10 10
Program termasuk koreksi cepat untuk kekurangan

EP 4 10 10
Program termasuk dokumentasi hasil dan tindakan

EP 5 koreksi 10 10
Elemen-elemen program a) s/d e) tersebut diatas
EP 6 ditetapkan dalam Maksud dan Tujuan dan 0 10
dilaksanakan.
Jumlah 40 60 66.67%
STANDAR AP SKOR
SKOR Capaian
5.9.1 Maksimal
Laboratorium ikut serta dalam program tes

EP 1 keahlian, atau alternatifnya untuk semua pelayanan 10 10
dan tes laboratorium spesialistik.
EP 2 Catatan kumulatif dari keikutsertaan dipelihara. 10 10
Jumlah 20 20 100.00%
STANDAR AP SKOR
SKOR Capaian
5.10 Maksimal
EP 1 Frekuensi dan tipe data kontrol mutu dari 0 10

laboratorium luar ditetapkan oleh rumah sakit
Staf yang kompeten bertanggungjawab atas kontrol

EP 2 mutu laboratorium atau seorang yang kompeten 0 10
ditunjuk untuk mereview hasil kontrol mutu dari
sumber luar rumah sakit
Staf yang bertanggungjawab atau orang kompeten

EP 3 yang ditunjuk melakukan langkah-langkah atas 0 10
dasar hasil kontrol mutu
EP 4 Laporan tahunan data kontrol mutu dari 0 10

laboratorium luar rumah sakit diserahkan kepada
pimpinan untuk digunakan dalam memfasilitasi
manajemen kontrak dan pembaharuan kontrak.
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR AP SKOR
1. Daftar nama ahli untuk diagnostik spesialistik

EP 1 dijaga/dipertahankan 0 10
2. Ahli dalam bidang diagnostik spesialistik

EP 2 dihubungi bila diperlukan. 0 10
Jumlah 0 20 0.00%

6 Maksimal
Pelayanan radiologi dan diagnostik imajing

EP 1 memenuhi standar nasional, undang-undang dan 10 10
peraturan yang berlaku.
Ada pelayanan radiologi dan diagnostik imajing

EP 2 yang adekuat, teratur, dan nyaman untuk 10 10
memenuhi kebutuhan pasien.
EP 3 Ada pelayanan radiologi dan diagnostik imajing 0 10

untuk gawat darurat diluar jam kerja.
Jumlah 20 30 66.67%

6.1 Maksimal
Pelayanan diluar rumah sakit dipilih berdasarkan

rekomendasi direktur dan memiliki rekam jejak
EP 1 kinerja yang baik tentang tepat-waktu dan 0 10
memenuhi undang-undang dan peraturan yang
berlaku.
Pasien diberi tahu tentang hubungan dokter yang

EP 2 merujuk dan pelayanan diluar rumah sakit tersebut 0 10
untuk pelayanan radiologi dan diagnostik imajing
(lihat juga TKP.6.1, EP 1).
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR AP SKOR
Ada program keamanan radiasi yang mengatur

risiko keamanan dan antisipasi bahaya yang bisa
EP 1 10 10
terjadi di dalam atau di luar unit kerja (lihat juga
MFK.4 dan MFK.5).
Program keamanan merupakan bagian dari

EP 2 program pengelolaan keamanan rumah sakit, 10 10
melapor kepada bagian keamanan rumah sakit
sekurang-kurangnya sekali setahun dan bila ada
kejadian (lihat juga MFK.4, EP 2)
EP 3 Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur dan 10 10

memenuhi standar terkait, undang-undang dan
EP 4 Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur 10 10

penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan
berbahaya (lihat juga MFK.5, EP 2 dan 4).
Risiko keamanan radiasi yang diidentifikasi

EP 5 diimbangi dengan prosedur atau peralatan khusus 10 10
untuk mengurangi risiko (seperti apron timah,
badge radiasi dan yang sejenis) (lihat juga MFK.5,
EP 5)
EP 6 Staf radiologi dan diagnostik imajing diberi orientasi 0 10

tentang prosedur dan praktek keselamatan (lihat
juga MFK.11, EP 1, dan TKP.5.4, EP 1 dan 2).
Staf radiologi dan diagnostik imajing mendapat

EP 7 pendidikan untuk prosedur baru dan bahan 5 10
berbahaya (lihat juga KPS.8, EP 3 dan 4).
Jumlah 55 70 78.57%

6.3 Maksimal
Ada penetapan staf yang melakukan pemeriksaan
EP 1 diagnostik dan imajing, atau yang mengarahkan 0 10
atau yang mensupervisi.
EP 2 Staf yang kompeten dan pengalaman yang 0 10

memadai melaksanakan pemeriksaan diagnostik
dan imajing (lihat juga KPS.4, EP 1).
Staf yang kompeten dan pengalaman yang

EP 3 memadai menginterpretasi hasil pemeriksaan (lihat 0 10
juga KPS.4, EP 1).
EP 4 Staf yang kompeten yang memadai, memverifikasi 0 10

dan membuat laporan hasil pemeriksaan
Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat untuk

EP 5 memenuhi kebutuhan pasien (lihat juga TKP.5.2, EP 0 10
3 dan KPS.6, EP 3)
EP 6 Staf supervisor yang kompeten dan berpengalaman 0 10

yang memadai.
Jumlah 0 60 0.00%
STANDAR AP SKOR
SKOR Capaian
6.4 Maksimal
EP 1 Rumah sakit menetapkan tentang harapan waktu 0 10

pelaporan hasil pemeriksaan.
EP 2 Ketepatan waktu pelaporan hasil pemeriksaan 0 10

kasus / cito di ukur.
EP 3 Hasil pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing 0 10

dilaporkan dalam kerangka waktu untuk memenuhi
kebutuhan pasien (lihat juga PAB.7, EP 1).
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR AP SKOR
Ada program pengelolaan peralatan radiologi dan

EP 1 diagnostik imajing dan dilaksanakan (lihat juga 0 10
MFK.8, EP 1)
Program termasuk pemilihan dan pengadaan

EP 2 peralatan 0 10
Program termasuk inventarisasi peralatan (lihat

EP 3 juga MFK.8, EP 2) 0 10
Program termasuk inspeksi dan testing peralatan

EP 4 (lihat juga MFK.8, EP 3) 0 10
Program termasuk kalibrasi dan perawatan

EP 5 peralatan (lihat juga MFK.8, EP 4) 0 10
Program termasuk monitoring dan tindak lanjut

EP 6 (lihat juga MFK.8, EP 5) 0 10
Ada dokumentasi yang adekuat untuk semua

EP 7 testing, perawatan dan kalibrasi peralatan (lihat 0 10
juga MFK.8.1, EP 1)
Jumlah 0 70 0.00%
STANDAR AP SKOR
SKOR Capaian
6.6 Maksimal
X-ray film, reagensia dan semua perbekalan penting
EP 1 0 10
ditetapkan (lihat juga MFK.5, EP 1).
X-ray film, reagensia dan perbekalan penting lain
EP 2 tersedia. 0 10
Semua perbekalan di simpan dan didistribusi sesuai

EP 3 dengan pedoman (lihat juga MFK.5, EP 2). 0 10
Semua perbekalan dievaluasi secara periodik untuk

EP 4 akurasi dan hasilnya. 0 10
Semua perbekalan diberi label secara lengkap dan

EP 5 akurat (lihat juga MFK.5, EP 7). 0 10
Jumlah 0 50 0.00%
STANDAR AP SKOR
Pelayanan radiologi dan diagnostik Imajing dibawah

EP 1 pimpinan seorang atau lebih individu yang 0 10
kompeten (lihat juga TKP.5, EP 1).
Tanggung jawab untuk mengembangkan,

EP 2 melaksanakan, mempertahankan kebijakan dan 0 10
prosedur ditetapkan dan dilaksanakan.
Tanggung jawab untuk pengawasan administrasi

EP 3 ditetapkan dan dilaksanakan. 0 10
Tanggung jawab untuk mempertahankan program

EP 4 kontrol mutu ditetapkan dan dilaksanakan. 0 10
Tanggung jawab untuk memberikan rekomendasi

pelayanan radiologi dan diagnostik imajing diluar
EP 5 ditetapkan dan dilaksanakan (lihat juga TKP.3.3, EP 0 10
4).
Tanggung jawab untuk memantau dan mereview

semua pelayanan radiologi dan pelayanan
EP 6 diagnostik imajing ditetapkan dan dilaksanakan 0 10
(lihat juga TKP.3.3, EP 1).
Jumlah 0 60 0.00%
STANDAR AP SKOR
SKOR Capaian
6.8 Maksimal
Ada program kontrol mutu untuk pelayanan
EP 1 radiologi dan diagnostik imajing, dan dilaksanakan. 0 10
Program kontrol mutu termasuk validasi metode
EP 2 tes. 0 10
Program kontrol mutu termasuk pengawasan

EP 3 harian hasil pemeriksaan imajing. 0 10
Program kontrol mutu termasuk perbaikan cepat

EP 4 bila ditemukan kekurangan. 0 10
Program kontrol mutu termasuk pengetesan

EP 5 reagensia dan larutan. 0 10
Program kontrol mutu termasuk

EP 6 pendokumentasian hasil dan langkah-langkah 0 10
perbaikan.
Jumlah 0 60 0.00%
STANDAR AP SKOR
SKOR Capaian
6.9 Maksimal
Frekuensi dan jenis data kontrol mutu dari unit

EP 1 kerja radiologi diluar rumah sakit ditetapkan oleh 0 10
rumah sakit
Staf yang kompeten bertanggungjawab atas kontrol

EP 2 mutu atau individu yang kompeten ditunjuk untuk 0 10
menilai hasil kontrol mutu unit radiologi di luar
rumah sakit.
Staf yang bertanggungjawab atau individu yang

EP 3 kompeten ditunjuk, melakukan tindakan 0 10
berdasarkan hasil kontrol mutu
EP 4 Laporan tahunan data kontrol mutu dari unit 0 10

radiologi dluar rumah sakit diserahkan kepada
pimpinan untuk digunakan dalam membuat
perjanjian kerjasama atau pembaharuan perjanjian.
Jumlah 0 40 0.00%

6.10 Maksimal
Rumah sakit memelihara daftar para ahli dalam
EP 1 bidang diagnostik spesialistik. 0 10
Rumah sakit dapat menghubungi para ahli dalam

EP 2 bidang diagnostik spesialistik bila perlu. 0 10
Jumlah 0 20 0.00%
CAPAIAN 585 1840 31.79%

AKSES KE PELAYANAN & KONTINUITAS PELAYANAN

Tanggal Survei :
Surveior
SKOR
STANDAR APK 1 SKOR Maksimal Capaian
1. Skrining dilakukan pada kontak pertama di dalam atau

EP 1 di luar rumah sakit. 10 10
2. Berdasarkan hasil skrining ditentukan apakah
EP 2 kebutuhan pasien sesuai dengan misi dan sumber daya 0 10
rumah sakit. ( lihat juga TKP 3.2, EP.2 )
3. Pasien hanya diterima apabila rumah sakit dapat
EP 3 menyediakan pelayanan yang dibutuhkan pasien rawat 0 10
inap dan rawat jalan yang tepat.
4. Ada suatu proses untuk melengkapi hasil tes diagnostik

EP 4 dan tanggung jawab untuk menetapkan apakah pasien 0 10
diterima, dipindahkan/ transfer atau di rujuk.
5. Ada kebijakan yang menetapkan bahwa skrining dan tes

EP 5 diagnosa yang mana merupakan standar sebelum 10 10
penerimaan pasien.
6. Pasien tidak dirawat, dipindahkan atau dirujuk sebelum
EP 6 diperoleh hasil tes yang dibutuhkan tersedia. 0 10
Jumlah 20 60 33.33%
STANDAR APK SKOR

SKOR
1.1 Maksimal Capaian
EP 1 1. Proses pendaftaran pasien rawat jalan distandardisir. 5 10
2. Proses admisi pasien rawat inap distandardisir. (lihat
EP 2 juga TKP.6.1, EP.3) 5 10
3. Ada proses penerimaan pasien emergensi ke unit rawat
EP 3 inap. 5 10
EP 4 4. Ada proses untuk menahan pasien untuk observasi. 5 10
5. Ada proses penanganan pasien bila tidak tersedia
EP 5 tempat tidur pada unit yang dituju maupun diseluruh 5 10
rumah sakit.
6. Kebijakan dan prosedur tertulis mendukung proses
EP 6 penerimaan pasien rawat inap dan pendaftaran pasien 10 10
rawat jalan.
7. Petugas memahami ketentuan dan prosedur tersebut
EP 7 serta melaksanakannya. 0 10
Jumlah 35 70 50.00%
STANDAR APK SKOR
SKOR
1.1.1 Maksimal Capaian
1. Rumah sakit menggunakan proses triase berbasis bukti

EP 1 untuk memprioritaskan pasien sesuai dengan 10 10
kegawatannya.
EP 2 2. Staf dilatih menggunakan kriteria ini. 5 10
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi kebutuhannya. 0 10
4. Pasien emergensi diperiksa dan distabilisasi sesuai
EP 4 kemampuan rumah sakit dulu sebelum ditransfer. (lihat 0 10
APK.4,EP 1,2,5 dan APK.4.2, EP 3,4 )
Jumlah 15 40 37.50%
STANDAR APK SKOR

SKOR
1. Ada pemeriksaan skrining utk membantu staf

EP 1 mengetahui kebutuhan pasien. 0 10
2. Pemilihan jenis pelayanan atau unit pelayanan sesuai
EP 2 kebutuhan berdasar atas hasil pemeriksaan skrining. 0 10
3. Kebutuhan pasien yang berkenaan dengan pelayanan

EP 3 preventif, kuratif, rehabilitatif dan paliatif diprioritaskan. 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR APK SKOR

SKOR
1. Pasien rawat inap dan pasien rawat jalan diberikan

EP 1 informasi apabila akan terjadi penundaan pelayanan atau 5 10
pengobatan.
2. Pasien diberi informasi alasan penundaan atau
EP 2 menunggu dan memberikan informasi tentang alternatif 5 10
yang tersedia sesuai dengan keperluan klinik mereka.
EP 3 3. Informasi di dokumentasikan didalam rekam medis. 0 10
4. Kebijakan dan prosedur tertulis mendukung
EP 4 pelaksanaan secara konsisten. 10 10
Jumlah 20 40 50.00%
STANDAR APK SKOR

SKOR
1. Pasien dan keluarganya diberikan informasi pada waktu

EP 1 admisi ( lihat juga MKI.2 pada Maksud dan Tujuan ). 0 10
2. Penjelasan meliputi informasi tentang pelayanan yang

EP 2 ditawarkan ( lihat juga MKI.2, EP 1 dan 2 ). 0 10
3. Penjelasan meliputi informasi tentang hasil pelayanan
EP 3 yang diharapkan. 0 10
4. Penjelasan meliputi informasi tentang perkiraan biaya
EP 4 kepada pasien dan keluarganya. 0 10
5. Penjelasan cukup bagi pasien dan keluarganya untuk

EP 5 membuat keputusan yang benar (lihat juga AP.4.1, EP 3). 0 10
Jumlah 0 50 0.00%
STANDAR APK SKOR

SKOR
1. Pimpinan dan staf rumah sakit mengidentifikasi

EP 1 hambatan yang ada di populasi pasiennya. 0 10
2. Ada prosedur untuk mengatasi atau membatasi
EP 2 hambatan pada waktu pasien mencari pelayanan. 10 10
3. Ada prosedur untuk mengurangi dampak dari
EP 3 hambatan dalam memberikan pelayanan. 10 10
EP 4 4. Prosedur ini telah dilaksanakan. 0 10
Jumlah 20 40 50.00%
STANDAR APK SKOR

SKOR
1. Rumah sakit telah menetapkan kriteria masuk atau

pindah dari pelayanan intensif dan atau pelayanan khusus
EP 1 termasuk penelitian dan program sesuai dengan 10 10
kebutuhan pasien.
EP 2 2. Kriteria berdasar fisiologi dan tepat. 10 10
3. Staf yang tepat diikut sertakan dalam pengembangan
EP 3 kriteria. 0 10
EP 4 4. Staf dilatih untuk melaksanakan kriteria. 0 10
5. Rekam medis pasien yang diterima masuk ke unit yang
menyediakan pelayanan spesialistis atau intensif berisi
EP 5 bukti-bukti yang memenuhi kriteria yang tepat untuk 0 10
pelayanan yang dibutuhkan.
6. Rekam medis pasien yang dipindahkan atau keluar dari

unit yang menyediakan pelayanan intensif / spesialistik
EP 6 berisi bukti-bukti bahwa pasien tidak memenuhi kriteria 0 10
untuk berada di unit tersebut.
Jumlah 20 60 33.33%
SKOR
1. Pimpinan pelayanan menetapkan disain dan

melaksanakan proses yang mendukung kontinuitas
EP 1 pelayanan dan koordinasi pelayanan yang meliputi semua 10 10
yang tercantum dalam maksud dan tujuan di atas.
2. Kriteria dan kebijakan yang telah ditetapkan
EP 2 menentukan tata cara transfer pasien yang tepat di rumah 5 10
sakit.
3. Kesinambungan dan koordinasi terbukti terlaksana yang
EP 3 meliputi seluruh fase pelayanan pasien. 0 10
4. Kesinambungan dan koordinasi terbukti dirasakan oleh

EP 4 pasien (lihat juga HPK 2, EP 1 dan HPK 2.1, EP 2) 0 10
Jumlah 15 40 37.50%
STANDAR APK SKOR

SKOR
1. Staf yang bertanggung jawab untuk koordinasi

pelayanan selama pasien dirawat diketahui dan tersedia
EP 1 dalam seluruh fase asuhan rawat inap (lihat juga PP 2.1, EP 0 10
5 tentang tanggung jawab dokter dan HPK 6.1 EP 2)
2. Staf tersebut kompeten menerima tanggung jawab

EP 2 untuk melaksanakan pelayanan pasien. 0 10
EP 3 3. Staf tersebut dikenal oleh seluruh staf rumah sakit. 0 10
4. Staf melengkapi dokumen rencana pelayanan pasien di
EP 4 dalam status. 0 10
5. Perpindahan tanggung jawab pelayanan pasien dari
EP 5 satu individu ke individu yang lain dijabarkan dalam 10 10
kebijakan rumah sakit.
Jumlah 10 50 20.00%
SKOR
1. Merujuk atau memulangkan pasien berdasarkan atas

EP 1 status kesehatan dan kebutuhan pelayanan selanjutnya. 10 10
(lihat juga AP.1.10, EP 1, AP.1.11, EP 1, TKP 6.1, EP 3)
2. Ada ketentuan atau kriteria bagi pasien yang siap untuk

EP 2 dipulangkan. 10 10
3. Apabila diperlukan, perencanaan untuk merujuk dan

memulangkan pasien dapat diproses lebih awal dan
EP 3 apabila perlu mengikut sertakan keluarga (lihat juga 5 10
AP.1.11, EP 2; AP.2, EP 2 dan HPK.2, EP 1).
4. Pasien dirujuk dan dipulangkan berdasarkan atas
EP 4 kebutuhannya (lihat juga AP.1.10, EP 2; AP.1.11, EP 2 dan 10 10
AP.2, EP 2).
5. Kebijakan rumah sakit mengatur proses pasien yang
diperbolehkan meninggalkan rumah sakit, sementara
EP 5 dalam proses rencana pengobatan dengan izin yang 5 10
disetujui untuk waktu tertentu.
Jumlah 40 50 80.00%
STANDAR APK SKOR

SKOR
1. Rencana pemulangan pasien mempertimbangkan
EP 1 pelayanan penunjang dan kelanjutan pelayanan medis. 5 10
2. Rumah sakit mengidentifikasi organisasi dan individu

penyedia pelayanan kesehatan di lingkungannya yang
EP 2 sangat berhubungan dengan pelayanan yang ada di rumah 0 10
sakit serta populasi pasien (lihat juga PPK.3, EP 2).
3. Apabila memungkinkan rujukan keluar rumah sakit

EP 3 ditujukan kepada individu secara spesifik dan badan dari 0 10
mana pasien berasal.
4. Apabila memungkinkan rujukan dibuat untuk
EP 4 pelayanan penunjang. 0 10
Jumlah 5 40 12.50%
STANDAR APK SKOR

SKOR
1. Resume pasien pulang dibuat oleh DPJP sebelum
EP 1 pasien pulang. 0 10
EP 2 2. Resume berisi pula instruksi untuk tindak lanjut. 5 10
3. Salinan ringkasan pelayanan pasien didokumentasikan
EP 3 dalam rekam medis. 10 10
4. Salinan resume pasien pulang diberikan juga kepada
EP 4 pasien 0 10
5. Salinan resume pasien pulang diberikan kepada praktisi
EP 5 kesehatan perujuk 0 10
6. Kebijakan dan prosedur menetapkan kapan resume

EP 6 pasien pulang harus dilengkapi dan dimasukkan ke rekam 5 10
medis pasien.
Jumlah 20 60 33.33%
STANDAR APK SKOR

SKOR
1. Resume pasien pulang berisi alasan pasien di rawat,

EP 1 diagnosis dan penyakit penyertanya. 10 10
2. Resume pasien pulang berisi temuan fisik dan hal lain
EP 2 yang penting. 10 10
3. Resume pasien pulang berisi prosedur diagnostik dan
EP 3 terapetik yang telah dilakukan. 10 10
4. Resume pasien pulang berisi medika mentosa
EP 4 termasuk obat waktu pulang. 10 10
5. Resume pasien pulang berisi keadaan /status pasien
EP 5 pada saat pulang. 10 10
6. Resume pasien pulang berisi instruksi untuk tindak
EP 6 lanjut/kontrol. 10 10
Jumlah 60 60 100.00%
STANDAR APK SKOR

SKOR
1. Rumah sakit mengidentifikasi pelayanan lanjutan
EP 1 pasien yang mana dalam resume yang pertama 0 10
dilaksanakan.
2. Rumah sakit mengidentifikasi bagaimana resume
EP 2 pelayanan di jaga kelangsungannya dan siapa yang 0 10
menjaga.
3. Rumah sakit telah menetapkan format dan isi dari
EP 3 resume pelayanan. 10 10
4. Rumah sakit menentukan apa yang dimaksud dengan
EP 4 resume saat ini. 0 10
5. Rekam medis pasien berisi daftar secara lengkap daftar
EP 5 resume sesuai kebijakan. 0 10
Jumlah 10 50 20.00%
STANDAR APK SKOR

SKOR
1. Instruksi untuk tindak lanjut diberikan dalam bentuk

EP 1 dan cara yang mudah dimengerti pasien dan keluarganya. 0 10
2. Instruksi mencakup kapan kembali untuk pelayanan

EP 2 tindak lanjut. 0 10
3. Instruksi mencakup kapan mendapatkan pelayanan
EP 3 yang mendesak. 0 10
4. Keluarga diberikan instruksi untuk pelayanan bila
EP 4 diperlukan berkenaan dengan kondisi pasien. 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR APK SKOR

SKOR
1. Ada proses untuk penatalaksanaan dan tindak lanjut

bagi pasien rawat inap dan pasien rawat jalan yang pulang
EP 1 karena menolak nasehat medis (lihat juga HPK.2, EP.1) dan 5 10
HPK.2.2, Maksud dan Tujuan).
2. Apabila diketahui ada keluarganya yang dokter,

EP 2 kepadanya diberitahu (lihat juga HPK 2.2, EP 1 dan 2). 0 10
3. Proses dilaksanakan sesuai dengan hukum dan

EP 3 peraturan yang berlaku. 0 10
Jumlah 5 30 16.67%
SKOR
1. Rujukan pasien berdasarkan atas kebutuhan pasien

EP 1 untuk pelayanan berkelanjutan (lihat juga APK.1.1.1, EP 4 0 10
dan TKP.6.1, EP 3).
2. Proses rujukan mencakup pengalihan tanggung jawab

EP 2 ke rumah sakit yang menerima (lihat juga APK.1.1.1, EP 4). 0 10
3. Proses rujukan menunjuk orang / siapa yang
bertanggung jawab selama proses rujukan serta
EP 3 perbekalan dan peralatan apa yang dibutuhkan selama 10 10
transportasi (lihat juga TKP.6.1, EP 3)
4. Proses rujukan menjelaskan situasi dimana rujukan

EP 4 tidak mungkin dilaksanakan (lihat juga TKP.6.1, EP 3). 0 10
5. Pasien dirujuk secara tepat ke rumah sakit penerima

EP 5 (lihat juga APK.1.1.1, EP 4). 0 10
Jumlah 10 50 20.00%
STANDAR APK SKOR

SKOR
1. Rumah sakit yang merujuk menentukan bahwa rumah

EP 1 sakit penerima dapat menyediakan kebutuhan pasien yang 0 10
akan dirujuk .
2. Kerjasama yang resmi atau tidak resmi dibuat dengan
rumah sakit penerima terutama apabila pasien sering
EP 2 dirujuk ke rumah sakit penerima (lihat juga TKP.3.3.1, 0 10
Maksud dan Tujuan).
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR APK SKOR

SKOR
1. Informasi kondisi klinis pasien atau resume klinis

EP 1 pasien dikirim ke rumah sakit bersama pasien. 0 10
EP 2 2. Resume klinis mencakup status pasien. 0 10
3. Resume klinis termasuk prosedur dan tindakan-tindakan
EP 3 lain yang telah dilakukan (lihat juga APK.1.1.1, EP 4). 0 10
4. Resume klinis termasuk kebutuhan pasien akan

EP 4 pelayanan lebih lanjut (lihat juga APK.1.1.1, EP 4). 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR APK SKOR

SKOR
1. Selama proses rujukan secara langsung semua pasien

EP 1 selalu dimonitor. 0 10
2. Kompetensi staf yang melakukan monitor sesuai dengan
EP 2 kondisi pasien. 0 10
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR APK SKOR

SKOR
1. Di rekam medis pasien yang pindah dicatat nama rumah
EP 1 sakit tujuan dan nama staf yang menyetujui penerimaan 0 10
pasien.
2. Di rekam medis pasien yang pindah dicatat hal-hal lain
EP 2 yang diperlukan sesuai dengan kebijakan rumah sakit yang 0 10
merujuk.
3. Di rekam medis pasien yang dirujuk dicatat alasan
EP 3 rujukan. 0 10
4. Di rekam medis pasien yang dirujuk dicatat kondisi
EP 4 khusus sehubungan dengan proses rujukan. 0 10
5. Di rekam medis pasien yang dirujuk dicatat segala

EP 5 perubahan dari kondisi pasien selama proses rujukan. 0 10
Jumlah 0 50 0.00%
SKOR
1. Terdapat penilaian terhadap kebutuhan transportasi

apabila pasien dirujuk ke pusat pelayanan yang lain,
EP 1 ditransfer ke penyedia pelayanan yang lain atau siap 0 10
pulang dari rawat inap atau kunjungan rawat jalan.
2. Transportasi disediakan atau diatur sesuai dengan

EP 2 kebutuhan dan status pasien. 5 10
3. Kendaraan transportasi milik rumah sakit memenuhi

EP 3 hukum dan peraturan yang berlaku berkenaan dengan 0 10
pengoperasian, kondisi dan pemeliharaan kendaraan.
4. Pelayanan transportasi dengan kontrak disesuaikan

dengan kebutuhan rumah sakit dalam hal kualitas dan
EP 4 keamanan transportasi (lihat juga TKP.3.3.1, Maksud dan 10 10
Tujuan).
5. Semua kendaraan yang dipergunakan untuk

transportasi, baik kontrak maupun milik rumah sakit,
EP 5 dilengkapi dengan peralatan yang memadai, perbekalan 0 10
dan medikamentosa sesuai dengan kebutuhan pasien yang
dibawa.
6. Ada proses untuk memonitor kualitas dan keamanan

transportasi yang disediakan atau dikelola rumah sakit,
EP 6 termasuk proses menanggapi keluhan (lihat juga TKP.3.3.1, 0 10
Maksud dan Tujuan).
Jumlah 15 60 25.00%
CAPAIAN 320 1050 30.48%

HAK PASIEN DAN KELUARGA

Tanggal Survei :
Surveior
SKOR
STANDAR HPK 1 SKOR Capaian
Maksimal
Para pemimpin rumah sakit bekerjasama untuk melindungi
EP 1 dan mengedepankan hak pasien dan keluarga. 10 10
Para pemimpin rumah sakit memahami hak pasien dan

keluarga sesuai dengan undang-undang dan peraturan dan
EP 2 dalam hubungannya dengan komunitas yang dilayaninya (lihat 0 10
juga TKP.6, EP 1).
Rumah sakit menghormati hak pasien, dan dalam beberapa

situasi hak dari keluarganya, untuk mendapatkan hak istimewa
dalam menentukan informasi apa saja yang berhubungan
EP 3 dengan pelayanan yang boleh disampaikan kepada keluarga 0 10
atau pihak lain, dalam situasi tertentu.
Staf memahami kebijakan dan prosedur yang berkaitan

EP 4 dengan hak pasien dan dapat menjelaskan tanggung jawab 10 10
mereka dalam melindungi hak pasien.
Kebijakan dan prosedur mengarahkan dan mendukung hak

EP 5 pasien dan keluarga dalam pelayanan rumah sakit. 10 10
Jumlah 30 50 60.00%
STANDAR HPK SKOR

SKOR Capaian
1.1 Maksimal
Terdapat proses untuk mengidentifikasi dan menghormati
nilai-nilai dan kepercayaan pasien dan bila mungkin, juga
EP 1 keluarganya (lihat juga PPK.3.1, EP 1 dan PP.7, EP 1) . 5 10
Staf mempraktekan proses tersebut dan memberikan
EP 2 pelayanan yang menghormati nilai dan kepercayaan pasien. 0 10
Jumlah 5 20 25.00%
STANDAR HPK SKOR

SKOR Capaian
1.1.1 Maksimal
Rumah sakit mempunyai proses untuk merespon permintaan
EP 1 yang bersifat rutin atau kompleks yang berkenaan dengan 10 10
agama atau dukungan spiritual.
Rumah sakit merespon permintaan untuk keperluan dukungan

EP 2 agama dan spiritual pasien. 10 10
Jumlah 20 20 100.00%
STANDAR HPK SKOR

SKOR Capaian
1.2 Maksimal
Staf mengidentifikasi harapan dan kebutuhan privasi selama
EP 1 pelayanan dan pengobatan. 10 10
Keinginan pasien untuk privasi dihormati pada setiap

EP 2 wawancara klinis, pemeriksaan, prosedur/pengobatan dan 0 10
transportasi
Jumlah 10 20 50.00%
STANDAR HPK SKOR

SKOR Capaian
1.3 Maksimal
Rumah sakit telah menentukan tingkat tanggung jawabnya
EP 1 terhadap milik pasien 10 10
Pasien memperoleh informasi tentang tanggung jawab rumah

EP 2 sakit dalam melindungi barang milik pribadi. 5 10
Barang milik pasien dilindungi apabila rumah sakit mengambil

EP 3 alih tanggung jawab atau apabila pasien tidak dapat 0 10
melaksanakan tanggung jawab.
Jumlah 15 30 50.00%
STANDAR HPK SKOR
SKOR Capaian
1.4 Maksimal
Rumah sakit mempunyai proses untuk melindungi pasien dari
EP 1 kekerasan fisik 5 10
Bayi, anak-anak, manula dan lainnya yang kurangi / tidak

EP 2 mampu melindungi dirinya sendiri menjadi perhatian dalam 5 10
proses ini.
EP 3 lndividu yang tidak memiliki identitas diperiksa 5 10

EP 4 Lokasi terpencil atau terisolasi di monitor 5 10
Jumlah 20 40 50.00%
STANDAR HPK SKOR

SKOR Capaian
1.5 Maksimal
Rumah sakit mengidentifikasi kelompok yang berisiko (lihat
EP 1 juga PP.3.1 s/d PP.3.9). 0 10
Anak-anak, individu yang cacat, lanjut usia dan kelompok lain

EP 2 di identifikasi rumah sakit untuk dilindungi (lihat juga PP.3.8). 0 10
Staf memahami tanggung jawab mereka dalam proses

EP 3 perlindungan. 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR HPK SKOR

SKOR Capaian
1.6 Maksimal
Pasien diinformasikan tentang kerahasiaan informasi dan
EP 1 tentang pembukaan dan kerahasiaan informasi mengenai 0 10
pasien dalam undang-undang dan peraturan
Pasien diminta persetujuannya untuk membuka informasi

EP 2 yang tidak tercakup dalam undang-undang dan peraturan. 0 10
Rumah sakit menghormati kerahasiaan informasi kesehatan

EP 3 pasien. 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
SKOR
Maksimal
Kebijakan dan prosedur dikembangkan untuk mendukung dan
mendorong keterlibatan pasien dan keluarganya dalam proses
pelayanan (lihat juga APK.2, EP 4; APK.3.5, EP 1; PP.7.1, EP 5;
EP 1 PPK.2, EP 5; PPK.5, EP 2; HPK.2 dan APK.3, EP 3) 5 10
Kebijakan dan prosedur tentang hak pasien bertujuan untuk

tidak menimbulkan rasa takut untuk mencari second opinion
EP 2 dan kompromi dalam pelayanan mereka baik didalam maupun 5 10
diluar rumah sakit
Staf diberikan pelatihan dalam pelaksanaan kebijakan dan

prosedur serta peran mereka dalam mendukung partisipasi
EP 3 pasien dan keluarganya dalam proses asuhan. 0 10
Jumlah 10 30 33.33%
STANDAR HPK SKOR

SKOR Capaian
2.1 Maksimal
Pasien dan keluarganya memahami bagaimana dan kapan
mereka akan dijelaskan tentang kondisi medis dan diagnosis
EP 1 0 10
pasti, bila perlu (lihat juga AP.4.1, EP 2 dan PPK.2 EP 6).
Pasien dan keluarganya memahami bagaimana dan kapan

mereka akan dijelaskan tentang rencana pelayanan dan
EP 2 0 10
pengobatannya (lihat juga AP.4.1, EP 3 dan APK.2, EP 4).
Pasien dan keluarganya memahami kapan persetujuan akan

EP 3 diminta dan proses bagaimana cara memberikannya (lihat juga 0 10
PPK.2, EP 4).
Pasien dan keluarganya memahami hak mereka untuk
berpartisipasi dalam keputusan pelayanannya, bila mereka
EP 4 menghendakinya (Lihat juga HPK.2, EP 1; AP.4.1, EP 3; PP.7.1, 0 10
EP 5; APK.3, EP 3 dan PPK.2, EP 7).
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR HPK SKOR

SKOR Capaian
2.1.1 Maksimal
Pasien dan keluarganya memahami bagaimana mereka akan
diberitahu dan siapa yang akan memberitahu mereka tentang
EP 1 hasil dari pelayanan dan pengobatan (lihat juga PP.2.4, EP 1) 0 10
Pasien dan keluarganya memahami bagaimana mereka akan

diberitahu dan siapa yang akan memberitahu mereka tentang
EP 2 hasil yang tidak diantisipasi dari pelayanan dan pengobatan 0 10
(lihat juga PP.2.4, EP 2).
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR HPK SKOR

SKOR Capaian
2.2 Maksimal
Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganya tentang
EP 1 hak mereka untuk menolak atau tidak melanjutkan 0 10
pengobatan (lihat juga APK.3.5, EP 2).

konsekuensi dari keputusan mereka (lihat juga APK.3.5, EP 2).
EP 2 0 10

tanggung jawab mereka berkaitan dengan keputusan tersebut.
EP 3 0 10

EP 4 tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan. 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR HPK SKOR

SKOR Capaian
2.3 Maksimal
Rumah sakit telah menetapkan posisinya pada saat pasien
EP 1 menolak pelayanan resusitasi dan membatalkan atau mundur 10 10
dari pengobatan bantuan hidup dasar.
Posisi rumah sakit sesuai dengan norma agama dan budaya

EP 2 masyarakat, persyaratan hukum dan peraturan. 10 10
Jumlah 20 20 100.00%
STANDAR HPK SKOR

SKOR Capaian
2.4 Maksimal
Rumah sakit menghormati dan mendukung hak pasien dengan
EP 1 cara asesmen manajemen nyeri yang sesuai (lihat juga PP.7.1, 0 10
EP 1).
Staf rumah sakit memahami pengaruh pribadi, budaya dan

sosial pada hak pasien untuk melaporkan rasa nyeri, serta
EP 2 pemeriksaan dan pengelolaan nyeri secara akurat. 0 10
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR HPK SKOR

SKOR Capaian
2.5 Maksimal
Rumah sakit mengetahui bahwa pasien yang menghadapi
EP 1 kematian mempunyai kebutuhan yang unik. 0 10
Staf rumah sakit menghargai hak pasien yang sedang

EP 2 menghadapai kematian, memiliki kebutuhan yang unik dan 0 10
dinyatakan dalam proses asuhan.
Jumlah 0 20 0.00%
SKOR
Maksimal
Pasien diberitahu tentang proses menyampaikan keluhan,
EP 1 konflik atau perbedaan pendapat. 5 10
Keluhan, konflik dan perbedaan pendapat diselidiki rumah

EP 2 sakit 0 10
Keluhan, konflik, dan perbedaan pendapat yang timbul dalam

EP 3 proses pelayanan ditelaah rumah sakit 0 10
Pasien dan bila perlu keluarga ikut serta dalam proses

EP 4 penyelesaian 0 10
EP 5 Kebijakan dan prosedur mendukung konsistensi pelayanan. 0 10

Jumlah 5 50 10.00%
SKOR
Maksimal
Staf memahami peran mereka dalam mengidentifikasi nilai-
nilai dan kepercayaan pasien maupun keluarganya serta
EP 1 bagaimana nilai dan kepercayaan tersebut dihormati di dalam 5 10
proses asuhan.
Staff memahami peran mereka dalam melindungi hak pasien

EP 2 dan keluarga. 10 10
Jumlah 15 20 75.00%
SKOR
Maksimal
Informasi secara tertulis tentang hak dan tanggung jawab
EP 1 pasien diberikan kepada setiap pasien . 10 10
Pernyataan tentang hak dan tanggung jawab pasien juga

EP 2 ditempel atau bisa diperoleh dari staf rumah sakit pada setiap 5 10
saat.
Rumah sakit mempunyai prosedur untuk menjelaskan kepada
pasien tentang hak dan tanggung jawabnya bila komunikasi
EP 3 secara tertulis tidak efektif dan tidak sesuai. 0 10
Jumlah 15 30 50.00%
SKOR
Maksimal
Rumah sakit telah menjabarkan dengan jelas proses informed
EP 1 consent dalam kebijakan dan prosedur. 10 10
Staf yang ditunjuk dilatih untuk melaksanakan kebijakan dan

EP 2 prosedur tersebut. 0 10
Pasien memberikan informed consent sesuai dengan kebijakan

EP 3 dan prosedur. 0 10
Jumlah 10 30 33.33%
STANDAR HPK SKOR

SKOR Capaian
6.1 Maksimal
Pasien diberikan penjelasan dan rencana pengobatannya dari
EP 1 elemen a s/d h 0 10
Pasien mengenal identitas para dokter dan praktisi yang lain

EP 2 yang bertanggung jawab melayani mereka. (lihat juga APK.2.1, 0 10
EP 1)
Ada proses untuk menanggapi permintaan tambahan

EP 3 informasi dari pasien tentang tanggung jawab praktisi untuk 0 10
pelayanannya.
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR HPK SKOR

SKOR Capaian
6.2 Maksimal
Rumah sakit mempunyai prosedur untuk informed consent
EP 1 yang diberikan oleh orang lain 0 10
Prosedur tersebut sesuai dengan undang-undang, budaya dan
EP 2 adat istiadat. 0 10
Orang lain selain pasien yang memberikan persetujuan dicatat

EP 3 dalam rekam medis pasien. 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR HPK SKOR

SKOR Capaian
6.3 Maksimal
Pasien dan keluarganya diberi penjelasan tentang lingkup dari
persetujuan umum, apabila cara ini dipakai oleh rumah sakit.
EP 1 0 10
Rumah sakit telah menetapkan bagaimana persetujuan

EP 2 umum, bila dipakai, didokumentasikan di dalam rekam medis 10 10
pasien
Jumlah 10 20 50.00%
STANDAR HPK SKOR

SKOR Capaian
6.4 Maksimal
Persetujuan didapat sebelum operasi atau prosedur invasif
EP 1 (lihat juga PAB.7.1, Maksud dan Tujuan). 0 10
Persetujuan didapat sebelum anestesia (termasuk sedasi yang

EP 2 moderat dan dalam) (lihat juga PAB.5.1, Maksud dan Tujuan 0 10
dan EP 1)
Persetujuan didapat sebelum penggunaan darah atau produk

EP 3 darah 0 10
Persetujuan didapat sebelum pelaksanaan tindakan dan

EP 4 pengobatan yang berisiko tinggi. 0 10
ldentitas petugas yang memberikan penjelasan kepada pasien

EP 5 dan keluarganya dicatat di dalam rekam medis pasien (lihat 0 10
juga HPK.8, EP 2).
Persetujuan didokumentasikan di rekam medis pasien disertai
EP 6 tanda tangan atau catatan dari persetujuan lisan (lihat juga 0 10
HPK.8, EP 2).
Jumlah 0 60 0.00%
STANDAR HPK SKOR

SKOR Capaian
6.4.1 Maksimal
Rumah sakit telah menyusun daftar tindakan dan pengobatan
EP 1 yang memerlukan persetujuan terpisah 0 10
Daftar tersebut dikembangkan atas kerjasama dokter dan

profesional lain yang memberikan pengobatan dan melakukan
EP 2 0 10
tindakan.
Jumlah 0 20 0.00%
SKOR
Maksimal
Pasien dan keluarganya yang tepat diidentifikasi dan diberi
informasi tentang bagaimana cara mendapatkan akses ke
EP 1 penelitian, pemeriksaan atau clinical trial yang relevan dengan 10
kebutuhan pengobatan mereka.
Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberikan penjelasan

EP 2 tentang manfaat yang diharapkan. 10

EP 3 tentang potensi ketidak nyamanan dan risiko 10
Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberi penjelasan

EP 4 tentang altematif lainnya yang dapat menolong mereka. 10

EP 5 tentang prosedur yang harus diikuti. 10
Pasien diyakinkan bahwa penolakan berpartisipasi dan

EP 6 pengunduran diri dari partisipasi tidak mempengaruhi akses 10
terhadap pelayanan rumah sakit.
Kebijakan dan prosedur mengarahkan informasi dan proses
EP 7 pengambilan keputusan 10
Jumlah 0 70 0.00%
STANDAR HPK SKOR

SKOR Capaian
7.1 Maksimal
Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan tentang prosedur
EP 1 rumah sakit untuk menelaah protokol penelitian. 10

EP 2 rumah sakit untuk menimbang manfaat dan risiko bagi 10
peserta.
EP 3 rumah sakit untuk mendapatkan persetujuan. 10

EP 4 rumah sakit untuk mengundurkan diri dari keikutsertaan. 10
Jumlah 0 40 0.00%
SKOR
Maksimal
lnformed consent diperoleh saat pasien memutuskan ikut
EP 1 serta dalam penelitian klinis, pemeriksaan atau clinical trial. 10
Keputusan persetujuan didokumentasikan, diberi tanggal dan

EP 2 berdasarkan atas penjelasan yang diidentifikasi dalam HPK 6.4, 10
Elemen Penilaian 5 dan 6.
ldentitas petugas yang memberikan penjelasan untuk

EP 3 mendapatkan persetujuan dicatat dalam rekam medis pasien 10
Persetujuan didokumentasikan dalam rekam medis pasien

EP 4 disertai tandatangan atau catatan persetujuan lisan. 10
Jumlah 0 40 0.00%
SKOR
Maksimal
Rumah sakit mempunyai sebuah komite atau mekanisme lain
EP 1 untuk mengawasi seluruh kegiatan penelitian di rumah sakit. 10
Rumah sakit mengembangkan suatu pernyataan jelas

EP 2 mengenai maksud untuk pengawasan kegiatan. 10
EP 3 Kegiatan pengawasan mencakup penelaahan prosedur 10

Kegiatan pengawasan mencakup prosedur untuk menimbang
EP 4 risiko relatif dan manfaat bagi subjek. 10
Kegiatan pengawasan mencakup prosedur menjaga

EP 5 kerahasiaan dan keamanan informasi penelitian. 10
Jumlah 0 50 0.00%
SKOR
Maksimal
Rumah sakit mendukung pilihan pasien dan keluarganya untuk
EP 1 menyumbangkan organ tubuh dan jaringan tubuh lainnya. 10
Rumah sakit menyediakan informasi untuk mendukung pilihan
EP 2 tersebut. 10
Jumlah 0 20 0.00%
SKOR
Maksimal
Kebijakan dan prosedur yang menjadi acuan dalam proses
EP 1 mendapatkan dan mendonasi. 10
Kebijakan dan prosedur yang menjadi acuan dalam proses

EP 2 transplantasi. 10
EP 3 Staf dilatih untuk kebijakan dan prosedur tersebut. 10

Staf dilatih mengenai isu dan perhatian tentang donasi organ
EP 4 dan ketersediaan transplan. 10
EP 5 Rumah sakit mendapat persetujuan dari donor hidup. 10
Rumah sakit bekerjasama dengan organisasi yang relevan dan
EP 6 badan di masyarakat untuk menghormati dan menerapkan 10
pilihan untuk mendonasi.
Jumlah 0 60 0.00%
CAPAIAN 185 720 25.69%

KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF
Rumah Sakit: RS dr. Adjidarmo

Tanggal Sur:
Surveior
STANDAR Manajemen Anggota SKOR

SKOR Capaian
KPS 1 Maksimal
Misi rumah sakit, keragaman pasien, pelayanan, dan teknologi

EP 1 yang digunakan dalam perencanaan. 5 10
Pendidikan, keterampilan dan pengetahuan yang diperlukan

EP 2 untuk semua staf. 5 10
Peraturan perundangan dan ketentuan yang berlaku dicakup

EP 3 dalam perencanaan. 5 10
Jumlah 15 30 50.00%
STANDAR Tanggung jawab setiap staf dideskripsikan/ ditetapkan dalam SKOR SKOR Capaian
KPS 1.1 uraian tugas yang mutakhir. Maksimal
Setiap anggota staf yang tidak diizinkan praktik mandiri punya

EP 1 uraian tugasnya sendiri. (lihat juga AP.3, EP 5) 10 10
Mereka yang termasuk pada a) sampai d) di Maksud dan Tujuan,

ketika berada di rumah sakit, punya uraian tugas sesuai dengan
EP 2 aktifitas dan tanggung jawab mereka atau sudah diberi 10 10
kewenangan sebagai alternatif. (lihat juga AP.3, EP 5)
EP 3 Uraian tugas mutakhir sesuai kebijakan rumah sakit. 10 10

Jumlah 30 30 100.00%
Pimpinan rumah sakit mengembangkan dan

STANDAR mengimplementasikan proses untuk rekruitmen, evaluasi dan SKOR SKOR Capaian
KPS 2 penetapan staf serta prosedur terkait lainnya yang ditetapkan Maksimal
oleh rumah sakit.
Disitu ada proses untuk penerimaan /rekruitmen staf. (lihat juga
EP 1 TKP.3.5, EP 1) 0 10
EP 2 Disitu ada proses untuk mengevaluasi kualifikasi staf baru. 0 10

Disitu ada proses pengangkatan/penetapan (appoint) seseorang
EP 3 menjadi staf. 10 10
EP 4 Proses tersebut seragam di seluruh rumah sakit 0 10
EP 5 Proses tersebut diimplementasikan. 0 10
Jumlah 10 50 20.00%
STANDAR Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan untuk

memastikan bahwa pengetahuan dan ketrampilan staf klinis SKOR
SKOR Capaian
KPS 3 sesuai dengan kebutuhan pasien. Maksimal
Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan untuk

EP 1 mencocokkan pengetahuan dan ketrampilan staf klinis dengan 10 10
kebutuhan pasien. (lihat juga PP.6, EP 4)
Anggota staf klinis baru dievaluasi saat mereka mulai
EP 2 menjalankan tanggung jawab pekerjaannya. 10 10
Departemen/unit kerja atau pelayanan, dimana individu

EP 3 ditempatkan, melakukan evaluasi 10 10
Rumah sakit menetapkan frekuensi evaluasi berkelanjutan
EP 4 terhadap staf klinis tersebut 10 10
Sekurang-kurangnya ada satu evaluasi yang didokumentasikan

EP 5 terhadap setiap staf klinis yang bekerja berdasar uraian tugas, 10 10
atau lebih sering sebagaimana ditetapkan rumah sakit.
Jumlah 50 50 100.00%

STANDAR memastikan bahwa pengetahuan dan ketrampilan staf non klinis SKOR SKOR Capaian
KPS 4 konsisten dengan kebutuhan rumah sakit serta persyaratan Maksimal
jabatan.

mencocokkan pengetahuan dan ketrampilan staf nonklinis
EP 1 dengan persyaratan jabatannya. (lihat juga AP.5.2, EP 2 dan 3, dan 0 10
AP.6.3, EP 2 dan 3)
Staf nonklinis yang baru dievaluasi pada saat mulai menjalankan
EP 2 tugas tanggungjawab pekerjaannya. 0 10
Departemen/Unit kerja atau pelayanan dimana individu
EP 3 ditugaskan melakukan evaluasi 0 10
Rumah sakit menetapkan frekuensi dari evaluasi terhadap staf
EP 4 nonklinis. 0 10
Sekurang-kurangnya ada satu evaluasi yang didokumentasikan
EP 5 setiap tahun, terhadap staf non klinis, atau lebih sering, 0 10
sebagaimana ditetapkan rumah sakit.
Jumlah 0 50 0.00%
STANDAR SKOR
KPS 5 Ada informasi kepegawaian yang didokumentasikan untuk SKOR Capaian
Maksimal
setiap staf
EP 1 Informasi kepegawaian dipelihara untuk setiap staf 10 10
EP 2 File kepegawaian berisi kualifikasi staf tersebut 10 10
EP 3 File kepegawaian berisi uraian tugas dari staf tersebut, bila ada 10 10
EP 4 File kepegawaian berisi riwayat pekerjaan dari staf 10 10
EP 5 File kepegawaian berisi hasil evaluasi 10 10
File kepegawaian berisi catatan pendidikan in-service yang
EP 6 diikutinya 10 10
EP 7 File kepegawaian distandarisasi dan tetap mutakhir 0 10
Jumlah 60 70 85.71%
STANDAR Rencana susunan kepegawaian rumah sakit dikembangkan

menetapkan SKOR
SKOR
bersama-sama oleh para pimpinan, dengan Capaian
KPS 6 jumlah, jenis dan kualifikasi staf yang diinginkan. Maksimal
Ada rencana tertulis untuk penempatan staf/susunan

EP 1 kepegawaian di rumah sakit 0 10
EP 2 Pimpinan mengembangkan rencana tersebut secara kolaboratif 0 10
Jumlah, jenis dan kualifikasi staf yang dibutuhkan di identifikasi

EP 3 dalam rencana dengan menggunakan metode penyusunan 10 10
pegawai/ penempatan staf yang diakui. (lihat juga AP.6.3, EP 5)
EP 4 Rencana mengatur penugasan dan penugasan kembali staf 5 10

Rencana mengatur transfer/alih tanggung jawab dari petugas
EP 5 yang satu kepada yang lain 0 10
Jumlah 15 50
30.00%
STANDAR Rencana susunan kepegawaian direview secara terus-menerus SKOR SKOR Capaian
KPS 6.1 dan diperbaharui/di-update sesuai kebutuhan. Maksimal
Efektifitas rencana penempatan staf/susunan kepegawaian

EP 1 dimonitor secara terus-menerus 0 10
EP 2 Rencana direvisi dan diperbaharui bila perlu 0 10
Jumlah 0 20 0.00%
Seluruh staf, baik klinis maupun nonklinis diberikan orientasi

tentang rumah sakit, departemen/ unit kerja atau unit dimana
STANDAR mereka ditugaskan dan tentang tugas tanggung jawab mereka SKOR
SKOR Capaian
KPS 7 yang spesifik saat mereka diangkat sebagai staf. Maksimal
Anggota staf klinis dan nonklinis baru diberikan orientasi tentang

rumah sakit, tentang unit kerja atau unit dimana mereka
EP 1 ditugaskan dan tentang tanggungjawab pekerjaan serta setiap 10 10
penugasan khusus.
Pekerja kontrak diberikan orientasi tentang rumah sakit, tentang

EP 2 unit kerja dan unit dimana mereka ditugaskan dan tentang 0 10
tanggungjawab pekerjaan serta setiap penugasan khusus mereka.
Tenaga sukarela diberikan orientasi tentang rumah sakit dan

EP 3 tanggungjawab yang diberikan 10 10
Mahasiswa/trainee dilakukan orientasi pada rumah sakit dan
EP 4 tanggungjawab yang diberikan 10 10
Jumlah 30 40
75.00%
STANDAR Setiap staf memperoleh pendidikan dan pelatihan yang in-

service berkelanjutan, maupun yang lain untuk menjaga atau SKOR
SKOR Capaian
KPS 8 meningkatkan keterampilan dan pengetahuannya . Maksimal
Rumah sakit menggunakan berbagai sumber data dan informasi,

EP 1 termasuk hasil kegiatan pengukuran kegiatan mutu dan 5 10
keselamatan, untuk mengidentifikasi kebutuhan pendidikan staf.
Program pendidikan direncanakan berdasarkan data dan

EP 2 informasi tersebut. 5 10
Staf rumah sakit diberi pendidikan dan pelatihan in-service secara

EP 3 terus-menerus. (lihat juga AP.5.1, EP6, dan AP.6.2, EP 7) 0 10
Pendidikan tersebut relevan dengan kemampuan staf untuk

EP 4 memenuhi kebutuhan pasien dan/atau persyaratan pendidikan 0 10
berkelanjutan. (lihat juga AP.5.1, EP 6 dan AP.6.2, EP 7)
Jumlah 10 40 25.00%
STANDAR Staf yang memberikan asuhan pasien dan staf lain yang
diidentifikasi oleh rumah sakit dilatih dan dapat menunjukkan SKOR
SKOR Capaian
KPS 8.1 kompetensi yang layak dalam teknik resusitasi. Maksimal
Staf yang memberikan asuhan pasien dan staf lain yang

EP 1 diidentifikasi oleh rumah sakit untuk dilatih dalam cardiac life 5 10
support yang ditetapkan.
Tingkat pelatihan yang tepat diberikan dengan frekuensi yang
EP 2 cukup untuk memenuhi kebutuhan staf. 0 10
Ada bukti yang menunjukkan bahwa seorang staf lulus pelatihan
EP 3 tersebut. 5 10
Tingkat pelatihan yang diinginkan untuk setiap individu diulang

berdasarkan persyaratan dan/ atau kerangka waktu yang
EP 4 ditetapkan oleh program pelatihan yang diakui, atau setiap dua 5 10
tahun bila program pelatihan yang diakui itu tidak digunakan
Jumlah 15 40 37.50%
STANDAR Rumah sakit menyediakan fasilitas dan waktu untuk pendidikan SKOR SKOR Capaian
KPS 8.2 dan pelatihan staf. Maksimal
Rumah sakit menyediakan fasilitas dan peralatan untuk

EP 1 pendidikan dan pelatihan staf yang in-service 10 10
Rumah sakit menyediakan waktu yang cukup/adekuat bagi semua

EP 2 staf untuk berpartisipasi dalam kesempatan pendidikan dan 0 10
pelatihan yang relevan
Jumlah 10 20 50.00%
STANDAR Pendidikan professional kesehatan, bila dilakukan di dalam
rumah sakit, berpedoman pada parameter pendidikan yang SKOR
SKOR Capaian
KPS 8.3 ditetapkan oleh program akademis yang mensubsidi. Maksimal
Rumah sakit menyediakan mekanisme untuk pengawasan

EP 1 program pelatihan 5 10
Rumah sakit mendapatkan dan menerima parameter dari
EP 2 program akademis yang mensubsidi; 10 10
Rumah sakit memiliki catatan lengkap dari semua peserta
EP 3 pelatihan di dalam rumah sakit 10 10
Rumah sakit memiliki dokumentasi dari status pendaftaran,

EP 4 perizinan atau sertifikasi yang diperoleh dan kualifikasi klasifikasi 10 10
akademis dari para peserta pelatihan.
Rumah sakit memahami dan menyediakan tingkat supervisi yang

EP 5 dipersyaratkan untuk setiap jenis dan tingkat peserta pelatihan. 10 10
Rumah sakit mengintegrasikan peserta pelatihan ke dalam

EP 6 orientasinya, program mutu, keselamatan pasien, pencegahan 0 10
dan pengendalian infeksi, dan program lainnya.
Jumlah 45 60 75.00%
STANDAR Rumah sakit menyediakan program kesehatan dan keselamatan SKOR SKOR Capaian
KPS 8.4 staf. Maksimal
Pimpinan dan staf rumah sakit merencanakan program kesehatan

EP 1 dan keselamatan 10 10
Program ini merespons kebutuhan staf yang urgen maupun

EP 2 nonurgen melalui pengobatan langsung dan rujukan 10 10
Data program menginformasikan program mutu dan
EP 3 keselamatan rumah sakit 0 10
Ada kebijakan tentang pemberian vaksinasi dan imunisasi bagi
EP 4 staf 5 10
Ada kebijakan tentang evaluasi, konseling, dan tindak lanjut

terhadap staf yang terpapar penyakit infeksius, yang
EP 5 dikoordinasikan dengan program pencegahan dan pengendalian 5 10
infeksi. (lihat juga PPI.5, EP 2)
Jumlah 30 50 60.00%
Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untuk

STANDAR mengumpulkan, memverifikasi, mengevaluasi kredensial/bukti-
bukti keahlian/kelulusan (izin/lisensi, pendidikan, pelatihan, SKOR
SKOR Capaian
KPS 9 kompetensi dan pengalaman) dari staf medis yang diizinkan Maksimal
untuk memberikan asuhan pasien tanpa supervisi.
Mereka yang memperoleh izin berdasarkan peraturan

EP 1 perundangan dan dari rumah sakit untuk melakukan asuhan 10 10
pasien tanpa supervisi diidentifikasi.
Kredensial yang diperlukan (antara lain : pendidikan, surat izin,
registrasi) sesuai peraturan dan kebijakan rumah sakit bagi setiap
EP 2 anggota staf medis dicopy oleh rumah sakit dan disimpan dalam 10 10
file kepegawaian atau dalam file kredensial yang terpisah bagi
setiap anggota staf medis.
Semua kredensial (antara lain pendidikan, surat izin, registrasi)

diverifikasi dengan sumber yang mengeluarkan kredensial
EP 3 sebelum individu tersebut mulai memberikan pelayanan kepada 10 10
pasien.
Semua kredensial dalam file (antara lain pendidikan, surat izin ,
EP 4 registrasi) terkini dan terupdate sesuai persyaratan. 10 10
Pada penugasan awal, dibuat pengumuman tentang ketentuan
EP 5 kualifikasi terkini dari seseorang untuk memberikan pelayanan 10 10
asuhan pasien.
Jumlah 40 50 80.00%
Pimpinan membuat keputusan yang diinformasikan tentang

STANDAR pembaharuan izin bagi setiap anggota staf medis dapat SKOR SKOR Capaian
KPS 9.1 melanjutkan memberikan pelayanan asuhan pasien sekurang- Maksimal
kurangnya setiap tiga tahun.
Ada yang diuraikan dalam kebijakan untuk mereview file
EP 1 kredensial setiap staf medis secara berkala yang seragam 10 10
sekurang-kurangnya setiap tiga tahun sekali.
Ada petugas-petugas tertentu yang ditugaskan membuat
keputusan resmi dalam rangka memperbaharui izin bagi setiap
EP 2 anggota staf medis untuk melanjutkan pemberian pelayanan 10 10
asuhan medis di rumah sakit.
Keputusan tentang pembaharuan tersebut didokumentasikan
EP 3 dalam file kredensial dari anggota staf medis tersebut. 10 10
Jumlah 30 30 100.00%
Rumah sakit mempunyai tujuan yang terstandar, prosedur

STANDAR berbasis bukti untuk memberi wewenang kepada semua SKOR SKOR Capaian
KPS 10 anggota staf medis untuk menerima pasien dan memberikan Maksimal
pelayanan klinis lainnya konsisten/sesuai dengan kualifikasi.
Rumah sakit menggunakan proses terstandar yang

didokumentasikan dalam kebijakan resmi rumah sakit untuk
EP 1 memberikan kewenangan klinis bagi setiap anggota staf medis 10 10
dalam memberikan pelayanan pada penugasan pertama dan
pada penugasan ulang. (lihat juga AP.3, EP 5, dan MPO.4.2, EP 2)
Keputusan memberikan penugasan ulang untuk memberikan

pelayanan kepada pasien berpedoman pada item a) sampai f)
EP 2 pada Maksud dan Tujuan dan pada review kinerja tahunan dari 10 10
para praktisi.
Pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap anggota staf medis

EP 3 dirinci secara jelas dan dikomunikasikan oleh pimpinan rumah 10 10
sakit ke seluruh rumah sakit maupun ke anggota staf medis.
Setiap staf medis hanya memberikan pelayanan medis yang

EP 4 secara spesifik diizinkan oleh rumah sakit. 10 10
Jumlah 40 40 100.00%
STANDAR Rumah Sakit menggunakan proses berkelanjutan terstandardisir

(ongoing) untuk mengevaluasi sesuai kualitas dan keamanan SKOR
SKOR Capaian
KPS 11 pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap staf medis. Maksimal
Ada evaluasi praktik profesional terus-menerus terhadap kualitas

dan keamanan pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap
EP 1 anggota staf medis yang direview dan dikomunikasikan kepada 10 10
setiap anggota staf medis sekurang-kurangnya setahun sekali.
(lihat juga PMKP.1.1, EP 1)
Evaluasi praktik profesional yang terus-menerus dan review

EP 2 tahunan dari setiap anggota staf medis dilaksanakan dengan 10 10
proses yang seragam yang ditentukan oleh kebijakan rumah sakit.
Evaluasi mempertimbangkan dan menggunakan data komparatif

EP 3 secara proaktif, seperti membandingkan dengan ilmu literatur 10 10
kedokteran berbasis literatur.
Evaluasi mempertimbangkan dan menggunakan kesimpulan dari

EP 4 analisis yang mendalam terhadap komplikasi yang dikenal dan 10 10
berlaku. (lihat juga PMKP.5; PMKP.6; dan TKP.3.4, EP 3)
Informasi dari proses evaluasi praktik profesional tersebut

EP 5 didokumentasikan dalam file krendensial anggota staf medis dan 10 10
file lainnya yang relevan.
Jumlah 50 50 100.00%
STANDAR Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untuk

mengumpulkan, memverifikasi dan mengevaluasi kredensial staf SKOR
SKOR Capaian
KPS 12 keperawatan (izin, pendidikan, pelatihan dan pengalaman). Maksimal
Rumah sakit memiliki standar prosedur untuk mengumpulkan

EP 1 kredensial dari setiap anggota staf keperawatan. 10 10
EP 2 Izin, pendidikan, pelatihan dan pengalamanan didokumentasikan 10 10

Informasi tersebut diverifikasi dari sumber aslinya sesuai
EP 3 parameter yang ada di Maksud dan Tujuan KPS 9 10 10
Ada berkas kredensial yang dipelihara dari setiap anggota staf
EP 4 keperawatan. 10 10
Rumah sakit mempunyai proses untuk memastikan bahwa
EP 5 krendesial dari perawat yang dikontrak sahih dan lengkap 0 10
sebelum pengangkatan.
Rumah sakit mempunyai proses untuk memastikan kesahihan
kredensial perawat yang bukan pegawai rumah sakit, tapi
EP 6 mendampingi dokter dan memberikan pelayanan kepada pasien 10 10
rumah sakit .
Jumlah 50 60 83.33%
Rumah sakit mempunyai standar prosedur untuk
STANDAR mengidentifikasi tanggung jawab pekerjaan dan untuk membuat
KPS 13 penugasan kerja klinis berdasarkan atas kredensial staf perawat SKOR
dan peraturan perundangan. SKOR Maksimal
Izin, pendidikan, pelatihan dan pengalaman anggota staf
EP 1 keperawatan digunakan untuk membuat penugasan kerja klinis. 0 10
EP 2 Proses memperhatikan peraturan perundangan yang relevan. 0 10

Jumlah 0 20 0.00%
Rumah sakit mempunyai standar prosedur untuk staf

STANDAR keperawatan berpartisipasi dalam kegiatan peningkatan mutu
KPS 14 rumah sakit, termasuk mengevaluasi kinerja individu, bila SKOR
dibutuhkan. SKOR Maksimal
Staf keperawatan berpartisipasi dalam kegiatan peningkatan
EP 1 mutu rumah sakit. (lihat juga PMKP.1.1, EP 1) 5 10
Kinerja masing-masing anggota staf keperawatan direview bila

EP 2 ada indikasi akibat temuan pada kegiatan peningkatan mutu. 10 10
Informasi yang tepat dari proses review tersebut

EP 3 didokumentasikan dalam file kredensial perawat tersebut atau 10 10
file lainnya.
Jumlah 25 30 83.33%

STANDAR mengumpulkan, memverifikasi dan mengevaluasi kredensial staf SKOR SKOR Capaian
KPS 15 kesehatan professional lainnya (izin, pendidikan, pelatihan dan Maksimal
pengalaman).
Rumah sakit mempunyai standar prosedur untuk mengumpulkan

EP 1 kredensial dari setiap staf professional kesehatan 10 10
Izin, pendidikan, pelatihan dan pengalaman didokumentasian,

EP 2 bila relevan 10 10
Informasi tersebut diverifikasi dari sumber aslinya sesuai
EP 3 parameter yang ditentukan dalam Maksud dan Tujuan KPS 9 5 10
Ada catatan yang dipelihara untuk setiap staf profesional
EP 4 kesehatan lainnya 10 10
Catatan tersebut bersisi salinan izin, sertifikasi atau registrasi
EP 5 yang wajib 10 10
Rumah sakit mempunyai proses untuk memastikan bahwa staf

lainya yang bukan pegawai rumah sakit tetapi mendampingi
EP 6 dokter praktik pribadi dan memberikan pelayanan kepada pasien 10 10
rumah sakit memiliki kredensial yang sahih dan sebanding
dengan persyaratan kredensial rumah sakit .
Jumlah 55 60 91.67%

STANDAR mengidentifikasi tanggungjawab kerja dan menyusun
penugasan kerja klinis berdasarkan pada kredensial anggota staf SKOR
SKOR Capaian
KPS 16 professional kesehatan lainnya dan setiap ketentuan peraturan Maksimal
perundangan.
Izin, pendidikan, pelatihan dan pengalaman dari staf professional
EP 1 kesehatan lainnya digunakan untuk menyusun penugasan kerja 10 10
klinis.
EP 2 Proses mengindahkan peraturan perundangan yang relevan. 10 10

Jumlah 20 20 100.00%
STANDAR Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untuk anggota staf
professional kesehatan lain berpartisipasi dalam kegiatan SKOR
SKOR Capaian
KPS 17 peningkatan mutu rumah sakit. Maksimal
Staf professional kesehatan lainnya berpartisipasi dalam kegiatan

EP 1 peningkatan mutu rumah sakit (lihat juga KPS 1.1, EP 1) 0 10
Kinerja anggota staf professional kesehatan lainnya direview bila

EP 2 ada indikasi akibat temuan pada kegiatan peningkatan mutu. 0 10
Informasi yang benar dari proses review didokumentasikan dalam

EP 3 file staf profesional kesehatan tersebut. 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
CAPAIAN 630 990 63.64%

MILLENIUM DEVELOPMENT GOAL'S

Tanggal Survei :
Surveior
STANDAR SMDG SKOR

SKOR Capaian
I Maksimal
EP 1 Pimpinan RS berpartisipasi dalam menyusun program 10 10

PONEK
Pimpinan RS berpartisipasi dalam menetapkan

EP 2 keseluruhan proses/mekanisme dalam program 10 10
PONEK termasuk pelaporannya
EP 3 Adanya kebijakan rumah sakit dan dukungan penuh 5 10

manajemen dalam pelayanan PONEK
EP 4 10 10
Terbentuk dan berfungsinya Tim PONEK Rumah Sakit
EP 5 Terlaksananya pelatihan untuk meningkatkan 5 10

kemampuan teknis Tim PONEK sesuai standar
Terlaksananya fungsi rujukan PONEK pada rumah
EP 6 sakit sesuai dengan kebijakan yang berlaku. 10 10
Jumlah 50 60 83.33%
STANDAR SMDG SKOR

SKOR Capaian
II Maksimal
EP 1 Pimpinan RS berpartisipasi dalam menyusun rencana 10 10

pelayanan penanggulangan HIV/AIDS

EP 2 keseluruhan proses/mekanisme dalam pelayanan 0 10
penanggulangan HIV/AIDS termasuk pelaporannya
Adanya kebijakan Rumah Sakit dan dukungan penuh

EP 3 manajemen dalam pelayanan penanggulangan 5 10
HIV/AIDS
EP 4 Terbentuk dan berfungsinya Tim HIV/AIDS Rumah 5 10

Sakit

kemampuan teknis Tim HIV/AIDS sesuai standar
EP 6 Terlaksananya fungsi rujukan HIV/AIDS pada rumah 0 10

sakit sesuai dengan kebijakan yang berlaku
Terlaksananya pelayanan VCT, ART, PMTCT, IO, ODHA
EP 7 dgn faktor risiko IDU, penunjang sesuai dengan 5 10
kebijakan
Jumlah 25 70 35.71%
STANDAR SMDG SKOR

SKOR Capaian
III Maksimal
EP 1 Pimpinan RS berpartisipasi dalam menyusun rencana 10 10

pelayanan DOTS TB

EP 2 keseluruhan proses/mekanisme dalam program 5 10
pelayanan DOTS TB termasuk pelaporannya
Adanya kebijakan rumah sakit dan dukungan penuh

EP 3 manajemen dalam pelayanan DOTS TB sesuai dengan 10 10
standar
EP 4 Terbentuk dan berfungsinya Tim DOTS TB Rumah 5 10

Sakit

kemampuan teknis Tim DOTS TB sesuai standar
EP 6 Terlaksananya fungsi rujukan TB DOTS pada rumah 0 10

sakit sesuai dengan kebijakan yang berlaku
Jumlah 30 60 50.00%
CAPAIAN 105 190 55.26%

MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN

Tanggal Survei :
Surveior
SKOR
STANDAR MFK 1 SKOR Capaian
Maksimal
Pimpinan rumah sakit dan mereka yang

bertanggung jawab atas pengelolaan fasilitas
EP 1 mengetahui peraturan perundang-undangan dan 0 10
ketentuan lainnya yang berlaku terhadap fasilitas
rumah sakit.
Pimpinan menerapkan ketentuan yang berlaku

EP 2 5 10
atau ketentuan alternatif yang disetujui
Pimpinan memastikan rumah sakit memenuhi

kondisi seperti hasil laporan terhadap fasilitas
EP 3 5 10
atau catatan pemeriksaan yang dilakukan oleh
otoritas setempat
Jumlah 10 30 33.33%
SKOR
Maksimal
Ada rencana tertulis yang mencakup a) sampai f)

EP 1 10 10
Maksud dan Tujuan
EP 2 Rencana tersebut terkini atau di update 10 10
EP 3 Rencana tersebut dilaksanakan sepenuhnya 5 10

Rumah sakit memiliki proses evaluasi periodik 10
EP 4 dan update rencana tahunan 5
Jumlah 30 40 75.00%
SKOR
Maksimal
Program pengawasan dan pengarahan dapat

EP 1 0 10
ditugaskan kepada satu orang atau lebih.
Kompetensi petugas tersebut berdasarkan atas
EP 2 0 10
pengalaman atau pelatihan
Petugas tersebut merencanakan dan
EP 3 melaksanakan program meliputi elemen a) 0 10
sampai g) Maksud dan Tujuan.
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR MFK SKOR

SKOR Capaian
3.1 Maksimal
Ada program untuk memonitor semua aspek dari

EP 1 0 10
program manajemen risiko fasilitas/lingkungan
Data monitoring digunakan untuk

EP 2 0 10
mengembangkan/meningkatkan program
Jumlah 0 20 0.00%
SKOR
Maksimal
Rumah sakit mempunyai program untuk
memberikan keselamatan dan keamanan bagi
EP 1 fasilitas fisik, termasuk memonitor dan 10 10
mengamankan area yang diidentifikasi sebagai
risiko keamanan.
Program tersebut memastikan bahwa semua staf,

pengunjung dan pedagang/vendor dapat
EP 2 diidentifikasi, dan semua area yang berisiko 0 10
keamanannya dimonitor dan dijaga keamanannya
(lihat juga AP.5.1, EP 2, dan AP.6.2, EP 1)
Program tersebut efektif untuk mencegah cedera

dan mempertahankan kondisi aman bagi pasien,
EP 3 0 10
keluarga, staf dan pengunjung. (lihat juga SKP.6,
EP 1)
Program meliputi keselamatan dan keamanan

EP 4 10 10
selama masa pembangunan dan renovasi
Pimpinan memanfaatkan sumber daya sesuai

EP 5 0 10
rencana yang disetujui
Bila terdapat badan independen dalam fasilitas

pelayanan pasien akan disurvei, rumah sakit
EP 6 0 10
memastikan bahwa badan tersebut mematuhi
program keselamatan.
Jumlah 20 60 33.33%
STANDAR MFK SKOR

SKOR Capaian
4.1 Maksimal
Rumah sakit mempunyai hasil pemeriksaan

EP 1 fasilitas fisik terkini dan akurat yang 10 10
didokumentasikan
Rumah sakit mempunyai rencana mengurangi
EP 2 risiko yang nyata berdasarkan pemeriksaan 0 10
tersebut
Rumah sakit memperlihatkan kemajuan dalam
EP 3 melaksanakan rencananya. 10 10
Jumlah 20 30 66.67%
STANDAR MFK SKOR

SKOR Capaian
4.2 Maksimal
Rumah sakit menyusun rencana dan anggaran

EP 1 yang memenuhi peraturan perundangan dan 10 10
ketentuan lain
Rumah sakit menyusun rencana dan anggaran

untuk meningkatkan atau mengganti sistem,
EP 2 bangunan, atau komponen yang diperlukan agar 10 10
fasilitas tetap dapat beroperasi secara aman dan
efektif. (lihat juga APK.6.1, EP 5)
20 30 66.67%
Jumlah
SKOR
Maksimal
Rumah sakit mengidentifikasi bahan dan limbah 10

berbahaya dan mempunyai daftar
terbaru/mutakhir dari bahan berbahaya tersebut
EP 1 di rumah sakit. (lihat juga AP.5.5, EP 1, dan AP.6.6, 10
EP 1)
Rencana untuk penanganan, penyimpanan dan 10
penggunaan yang aman disusun dan
diimplementasikan/diterapkan (lihat juga AP.5.1,
EP 2 Maksud dan Tujuan, dan EP 3; AP.5.5, EP 3; AP.6.2, 10
EP 4; dan AP.6.6, EP 3)
Rencana untuk pelaporan dan investigasi dari

EP 3 tumpahan, paparan (exposure) dan insiden 5 10
lainnya disusun dan diterapkan.
Rencana untuk penanganan limbah yang benar di

dalam rumah sakit dan pembuangan limbah
EP 4 berbahaya secara aman dan sesuai ketentuan 10 10
hukum disusun dan diterapkan. (lihat juga AP.6.2,
EP 4)
Rencana untuk alat dan prosedur perlindungan

yang benar dalam penggunaan, ada tumpahan
EP 5 5 10
dan paparan disusun dan diterapkan. (lihat juga
AP.5.1, EP 4; AP.6.2, EP 5; dan AP.6.6, EP 5)
Rencana untuk mendokumentasikan persyaratan,

EP 6 meliputi setiap izin, lisensi, atau ketentuan 5 10
persyaratan lainnya disusun dan diterapkan.
Rencana untuk pemasangan label pada bahan

EP 7 dan limbah berbahaya disusun dan diterapkan. 5 10
(lihat juga AP.5.5, EP 5; dan AP.6.6, EP 5)
Bila terdapat unit independen dalam fasilitas

pelayanan pasien yang akan disurvei, rumah sakit
EP 8 0 10
memastikan bahwa unit tersebut mematuhi
rencana penanganan bahan berbahaya.
Jumlah 50 80 62.50%
SKOR
Maksimal
Rumah sakit harus mengidenfikasi kemungkinan

terjadinya bencana internal dan eksternal, seperti
keadaan darurat dalam masyarakat, wabah dan
EP 1 10 10
bencana alam atau bencana lainnya, serta
terjadinya kejadian wabah yang menimbulkan
terjadinya risiko yang signifikan.
Rumah sakit merencanakan untuk menangani

EP 2 kemungkinan bencana, meliputi item a) sampai g) 10 10
di atas
Jumlah 20 20 100.00%
STANDAR MFK SKOR

SKOR Capaian
6.1 Maksimal
Seluruh rencana diujicoba secara tahunan atau

EP 1 sekurang-kurangnya elemen kritis dari c) sampai 0 10
g) dari rencana
Pada akhir setiap uji coba, dilakukan tanya-jawab

EP 2 0 10
(debriefing) mengenai ujicoba yang dilakukan
Bila terdapat badan independen dalam fasilitas

EP 3 0 10
memastikan bahwa unit tersebut mematuhi
rencana kesiapan menghadapi bencana.
Jumlah 0 30 0.00%
SKOR
Maksimal
Rumah sakit merencanakan program untuk

memastikan seluruh penghuni rumah sakit aman
EP 1 0 10
dari kebakaran, asap atau kedaruratan lain yang
bukan kebakaran.
Program dilaksanakan secara terus-menerus dan

komprehensif untuk memastikan bahwa seluruh
EP 2 0 10
ruang rawat pasien dan tempat kerja staf
termasuk dalam program.
Bila terdapat badan independen di fasilitas

EP 3 0 10
memastikan bahwa badan tersebut mematuhi
rencana pengamanan kebakaran.
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR MFK SKOR

SKOR Capaian
7.1 Maksimal
EP 1 Program termasuk pengurangan risiko kebakaran; 0 10
Program termasuk asesmen risiko kebakaran saat

EP 2 ada pembangunan di atau berdekatan dengan 0 10
fasilitas;
Program termasuk deteksi dini kebakaran dan
EP 3 0 10
asap;
Program termasuk meredakan kebakaran dan
EP 4 0 10
pengendalian (containment) asap.
Program termasuk evakuasi/ jalan keluar yang
EP 5 aman dari fasilitas bila terjadi kedaruratan akibat 10 10
kebakaran dan kedaruratan bukan kebakaran.
Jumlah 10 50 20.00%
STANDAR MFK SKOR

SKOR Capaian
7.2 Maksimal
Sistem deteksi kebakaran dan pemadaman

EP 1 diinspeksi dan diuji coba, serta dipelihara, yang 0 10
frekuensinya ditetapkan oleh rumah sakit
Staf dilatih untuk berpartisipasi dalam

EP 2 perencanaan pengamanan kebakaran dan asap 0 10
(lihat juga MFK.11.1, EP1)
Semua staf berpartisipasi sekurang-kurangnya

EP 3 setahun sekali dalam rencana pengamanan 0 10
kebakaran dan asap. (Lihat juga MFK 11.1, EP 1).
Staf dapat memeragakan cara membawa pasien

EP 4 0 10
ke tempat aman.
Pemeriksaan, uji coba dan pemeliharaan
EP 5 0 10
peralatan dan sistem didokumentasikan.
0 50 0.00%
STANDAR MFK SKOR

SKOR Capaian
7.3 Maksimal
Rumah sakit membuat kebijakan dan/atau

EP 1 0 10
prosedur untuk melarang merokok.
Kebijakan dan/atau prosedur tersebut berlaku
EP 2 0 10
bagi pasien, keluarga, pengunjung dan staf.
Kebijakan dan/atau prosedur tersebut telah
EP 3 0 10
dimplementasikan
0 30 0.00%
SKOR
Maksimal
Peralatan medis di seluruh rumah sakit dikelola

EP 1 sesuai rencana. (lihat juga AP.5.4, EP 1, dan 10 10
AP.6.5, EP 1)
Ada daftar inventaris untuk seluruh peralatan

EP 2 0 10
medis. (lihat juga AP.5.4, EP 3, dan AP.6.5, EP 4)
Peralatan medis diinspeksi secara teratur. (lihat
EP 3 10 10
juga AP.5.4, EP 4, dan AP.6.5, EP 4)
Peralatan medis diuji coba sejak baru dan sesuai

EP 4 umur, penggunaan dan rekomendasi pabrik (lihat 0 10
juga AP.5.4, EP 5, dan AP.6.5, EP 5)
Ada program pemeliharaan preventif (lihat juga

EP 5 10 10
AP.5.4, EP 6, dan AP.6.5, EP 6)
Tenaga yang kompeten memberikan pelayanan
EP 6 10 10
ini.
40 60 66.67%
STANDAR MFK SKOR

SKOR Capaian
8.1 Maksimal
Data hasil monitoring dikumpulkan dan

didokumentasikan untuk program manajemen
EP 1 10 10
peralatan medis. (lihat juga AP.5.4, EP 7, dan
AP.6.5, EP 7)
Data hasil monitoring digunakan untuk keperluan
EP 2 10 10
perencanaan dan perbaikan
Jumlah 20 20 100.00%
STANDAR MFK SKOR

SKOR Capaian
8.2 Maksimal
Ada sistem penarikan kembali produk/peralatan

EP 1 0 10
di rumah sakit
Kebijakan atau prosedur yang mengatur
EP 2 penggunaan setiap produk dan peralatan yang 0 10
dalam proses penarikan kembali.
Kebijakan dan prosedur tersebut
EP 3 0 10
diimplementasikan.
Jumlah 0 30 0.00%
SKOR
Maksimal
Air minum tersedia 24 jam sehari, tujuh hari

EP 1 0 10
seminggu
EP 2 Listrik tersedia 24 jam sehari, tujuh hari seminggu 0 10
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR MFK SKOR

SKOR Capaian
9.1 Maksimal
Rumah sakit mengidentifikasi area dan pelayanan

yang berisiko paling tinggi bila terjadi kegagalan
EP 1 0 10
listrik atau air minum terkontaminasi atau
terganggu.
Rumah sakit berusaha untuk mengurangi risiko
EP 2 0 10
bila hal itu terjadi.
Rumah sakit merencanakan sumber listrik dan air

EP 3 0 10
minum alternatif dalam keadaan emergensi.
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR MFK SKOR

SKOR Capaian
9.2 Maksimal
Rumah sakit melakukan uji coba sumber air

minum alternatif sekurangnya setahun sekali atau
EP 1 lebih sering bila diharuskan oleh peraturan 0 10
perundangan yang berlaku atau oleh kondisi
sumber air
Rumah sakit mendokumentasi hasil uji coba

EP 2 0 10
tersebut
Rumah sakit melakukan uji coba sumber listrik

alternatif sekurangnya setahun sekali atau lebih
EP 3 sering bila diharuskan oleh peraturan 0 10
perundangan yang berlaku atau oleh kondisi
sumber listrik.
Rumah sakit mendokumentasi hasil uji coba

EP 4 0 10
tersebut
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR MFK SKOR

SKOR Capaian
10 Maksimal
Rumah sakit mengidentifikasi sistem pendukung,

EP 1 0 10
gas medis, ventilisasi dan sistem kunci lainnya.
EP 2 Sistem kunci diperiksa secara teratur 0 10
EP 3 Sistem kunci diuji coba secara teratur 0 10
EP 4 Sistem kunci dipelihara secara teratur 0 10
EP 5 Sistem kunci ditingkatkan bila perlu 0 10
Jumlah 0 50 0.00%
STANDAR MFK SKOR

SKOR Capaian
10.1 Maksimal
EP 1 Kualitas air dimonitor secara teratur 0 10
Air yang digunakan untuk hemodialisis/chronic

EP 2 0 10
renal dialysis diperiksa secara teratur.
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR MFK SKOR

SKOR Capaian
10.2 Maksimal
Data hasil monitoring dikumpulkan dan

EP 1 didokumentasikan untuk program manajemen 0 10
pendukung/utiliti medis.
Data hasil monitoring digunakan untuk tujuan
EP 2 0 10
perencanaan dan peningkatan.
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR MFK SKOR

SKOR Capaian
11 Maksimal
Untuk setiap komponen dari program manajemen
fasilitas dan keselamatan rumah sakit, ada
pendidikan yang direncanakan untuk memastikan
EP 1 0 10
staf dari semua shift dapat menjalankan tanggung
jawab mereka secara efektif. (lihat juga AP.5.1, EP
5, dan AP.6.2, EP 6)
Pendidikan meliputi pengunjung,

pedagang/vendor, pekerja kontrak dan lainnya
EP 2 yang diidentifikasi rumah sakit serta stafnya yang 0 10
bekerja dalam beberapa shift.
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR MFK SKOR

SKOR Capaian
11.1 Maksimal
Staf dapat menjelaskan dan/atau memperagakan

EP 1 0 10
peran mereka dalam menghadapi kebakaran.

tindakan untuk menghilangkan,
EP 2 mengurangi/meminimalisir atau melaporkan 0 10
tentang keselamatan, keamanan dan risiko
lainnya.

tindakan, kewaspadaan, prosedur dan partisipasi
dalam penyimpanan, penanganan dan
EP 3 0 10
pembuangan limbah gas medis, bahan dan limbah
berbahaya dan yang berkaitan dengan
kedaruratan.
prosedur dan peran mereka dalam penanganan
EP 4 0 10
kedaruratan dan bencana internal atau ekternal
(community).
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR MFK SKOR

SKOR Capaian
11.2 Maksimal
Staf dilatih untuk mengoperasikan peralatan

EP 1 medis dan sistem utiliti sesuai ketentuan 0 10
pekerjaannya.
Staf dilatih untuk memelihara peralatan medis

EP 2 dan sistem utiliti sesuai ketentuan pekerjaannya. 0 10
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR MFK SKOR

SKOR Capaian
11.3 Maksimal
Pengetahuan staf dites berdasarkan perannya

EP 1 0 10
dalam memelihara fasilitas yang aman dan efektif.
Pelatihan dan testing staf didokumentasikan

EP 2 dengan mencatat siapa yang dilatih dan dites, 0 10
serta hasilnya.
Jumlah 0 20 0.00%
CAPAIAN 240 910 26.37%

MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN INFORMASI

Tanggal Surve:
Surveior
STANDAR SKOR
SKOR
MKI 1 Maksimal
Rumah sakit telah mengidentifikasi komunitas dan
EP 1 5 10
populasi yang menjadi perhatiannya
Rumah sakit telah mengimplementasikan suatu

EP 2 5 10
strategi komunikasi dengan populasi tersebut.
Rumah sakit menyediakan informasi tentang

EP 3 pelayanan, jam operasional, dan proses untuk 10 10
mendapatkan pelayanan. (lihat juga TKP.3.1)
Rumah sakit menyediakan informasi tentang mutu

EP 4 0 10
pelayanannya.
Jumlah 20 40
STANDAR SKOR
SKOR
MKI 2 Maksimal
Pasien dan keluarga diberi informasi tentang

EP 1 asuhan dan pelayanan diberikan oleh rumah sakit. 10 10
(lihat juga APK.1.2, EP 2)
Pasien dan keluarga diberi informasi tentang

EP 2 bagaimana mengakses pelayanan di rumah sakit. 0 10
(lihat juga APK.1.2, EP 2)
Informasi tentang sumber altenatif bagi asuhan

EP 3 dan pelayanan diberikan bila rumah sakit tidak 10 10
bisa menyediakan asuhan dan pelayanan.
Jumlah 20 30
STANDAR SKOR
SKOR
MKI 3 Maksimal
Komunikasi dan pendidikan kepada pasien dan

keluarga menggunakan format yang mudah
EP 1 5 10
dipahami. (lihat juga PPK.5, Ep 1 dan 2, dan HPK.5,
Maksud dan Tujuan)
Komunikasi dan pendidikan kepada pasien dan

keluarga diberikan dalam bahasa yang dimengerti.
EP 2 5 10
(lihat juga PPK.5, Ep 1 dan 2, dan HPK.5, Maksud
dan Tujuan)
Anggota keluarga, khususnya penerjemah anak,
EP 3 digunakan sebagai penerjemah hanya sebagai 10 10
upaya akhir.
Jumlah 20 30
STANDAR SKOR
SKOR
MKI 4 Maksimal
Pimpinan menjamin terjadinya proses untuk

mengkomunikasikan informasi yang relevan di
EP 1 0 10
seluruh rumah sakit secara tepat waktu. (lihat juga
APK.2, EP 1, dan MPO.5.1, EP 1)
Terjadi komunikasi yang efektif di rumah sakit

EP 2 10 10
antar program rumah sakit (lihat juga APK.2, EP 1)
Terjadi komunikasi yang efektif dengan pihak luar

EP 3 rumah sakit. (lihat juga APK.3.1, EP 2 dan 3, dan 10 10
MPO.5.1, EP 1)
Terjadi komunikasi yang efektif dengan pasien dan

EP 4 0 10
keluarga. (lihat juga APK.2, EP 4)
Pimpinan mengkomunikasikan misi dan kebijakan

EP 5 penting, rencana, dan tujuan rumah sakit kepada 10 10
semua staf.
Jumlah 30 50
STANDAR SKOR
SKOR
MKI 5 Maksimal
Pimpinan menjamin komunikasi yang efektif dan

efisien antara departemen klinis dan non klinis,
EP 1 pelayanan dan anggota staf indvidual. (lihat juga 10 10
APK.2, EP 1, dan MPO.5.1, EP 1)
Pimpinan membantu mengembangkan

EP 2 10 10
komunikasi dalam memberikan pelayanan klinis.
Ada saluran (channels) komunikasi reguler yang

EP 3 10 10
dibangun antara pemilik dengan manajemen.
Jumlah 30 30
STANDAR SKOR
SKOR
MKI 6 Maksimal
Ada suatu proses untuk mengkomunikasikan

informasi pasien antar praktisi kesehatan secara
EP 1 10 10
berkelanjutan atau pada waktu penting dalam
proses asuhan.
Informasi dikomunikasikan termasuk status

EP 2 10 10
kesehatan pasien
Informasi dikomunikasikan termasuk ringkasan
EP 3 10 10
dari asuhan yang telah diberikan.
Informasi dikomunikasikan termasuk
EP 4 10 10
perkembangan pasien.
Jumlah 40 40
STANDAR SKOR
SKOR
MKI 7 Maksimal
Kebijakan (policy) menetapkan tentang praktisi

EP 1 kesehatan yang mempunyai akses ke berkas 10 10
rekam medis pasien.
Berkas rekam medis tersedia bagi para praktisi

yang membutuhkannya untuk asuhan pasien.
EP 2 10 10
(lihat juga AP.1.2, Maksud dan Tujuan, dan AP.1.5,
EP 2)
Berkas rekam medis di perbaharui (up date) untuk

EP 3 10 10
menjamin komunikasi dengan informasi mutakhir.
Jumlah 30 30
STANDAR SKOR
SKOR
MKI 8 Maksimal
Berkas rekam medis atau resume/ringkasan

informasi pelayanan pasien ditransfer bersama
EP 1 10 10
pasien ke unit pelayanan lain di dalam rumah
sakit.
EP 2 Resume/ringkasan berisi alasan masuk rawat inap 10 10
EP 3 Resume/ringkasan berisi temuan yang signifikan 10 10
Resume/ringkasan berisi diagnosis yang telah

EP 4 10 10
ditegakkan ( dibuat)
Resume/ringkasan berisi tindakan yang telah
EP 5 10 10
diberikan
Resume/ringkasan berisi obat- obatan atau
EP 6 10 10
pengobatan lainnya.
Resume/ringkasan berisi kondisi pasien saat
EP 7 10 10
dipindah ( transfer)
Jumlah 70 70
STANDAR SKOR
SKOR
MKI 9 Maksimal
Kebutuhan informasi dari para pemberi pelayanan
EP 1 klinis dipertimbangkan dalam proses 10 10
perencanaan.
Kebutuhan informasi dari para pengelola rumah
EP 2 sakit dipertimbangkan dalam proses 0 10
perencanaan.
Kebutuhan informasi dan persyaratan individu dan

EP 3 agen di luar rumah sakit dipertimbangkan dalam 0 10
proses perencanaan.
Perencanaan didasarkan atas ukuran dan
EP 4 10 10
kompleksitas rumah sakit
Jumlah 20 40
STANDAR SKOR
SKOR
MKI 10 Maksimal
Ada kebijakan tertulis yang mengatur privasi dan
EP 1 kerahasiaan informasi berdasarkan dan sesuai 10 10
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Kebijakan menjabarkan sejauh mana pasien

mempunyai akses terhadap informasi kesehatan
EP 2 10 10
mereka dan proses untuk mendapatkan akses bila
diizinkan. (lihat juga HPK.1.6, Maksud dan Tujuan)
EP 3 Kebijakan tersebut dilaksanakan. 5 10

EP 4 Kepatuhan terhadap kebijakan dimonitor. 5 10
Jumlah 30 40
STANDAR SKOR
SKOR
MKI 11 Maksimal
Rumah sakit mempunyai kebijakan tertulis untuk

mengatur keamanan informasi, termasuk
EP 1 integritas data yang didasarkan pada atau 10 10
konsisten dengan peraturan dan perundang
undangan yang berlaku.
Kebijakan meliputi tingkat keamanan untuk setiap

EP 2 0 10
kategori data dan informasi yang diidentifikasi
Mereka yang membutuhkan, atau jabatan apa

EP 3 yang mengizinkan akses terhadap setiap kategori 0 10
data dan informasi, diidentifikasi.
EP 4 Kebijakan dilaksanakan/diimplementasikan 0 10
EP 5 Kepatuhan terhadap kebijakan dimonitor 0 10
Jumlah 10 50
STANDAR SKOR
SKOR
MKI 12 Maksimal
Rumah sakit mempunyai kebijakan tentang masa

EP 1 penyimpanan (retensi) berkas rekam medis klinis, 5 10
dan data serta informasi lainnya dari pasien
Proses retensi memberikan kerahasiaan dan
EP 2 5 10
keamanan dan kerahasiaan yang diharapkan.
Catatan /records, data dan informasi

EP 3 5 10
dimusnahkan dengan semestinya.
Jumlah 15 30
STANDAR SKOR
SKOR
MKI 13 Maksimal
Standarisasi kode diagnosis yang digunakan dan
EP 1 10 10
penggunanya dimonitor
Standarisasi kode prosedur/tindakan yang

EP 2 10 10
digunakan dan penggunanya dimonitor
EP 3 Standarisasi definisi yang digunakan 10 10
Standarisasi simbol yang digunakan dan yang
EP 4 tidak boleh digunakan didentifikasi dan 10 10
dimonitor.
Standarisasi singkatan yang digunakan dan yang

EP 5 10 10
tidak boleh digunakan diidentifikasi dan dimonitor
Jumlah 50 50
STANDAR SKOR
SKOR
MKI 14 Maksimal
Desiminasi data dan informasi sesuai kebutuhan
EP 1 0 10
pengguna,
Pengguna menerima data dan informasi tepat
EP 2 10 10
waktu,
Pengguna menerima data dan informasi dalam
EP 3 suatu format yang membantu maksud 10 10
penggunaannya
Staf mempunyai akses ke data dan informasi yang

EP 4 dibutuhkan untuk melaksanakan tanggung jawab 0 10
pekerjaan mereka.
Jumlah 20 40
STANDAR SKOR
SKOR
MKI 15 Maksimal
Staf klinik berpartisipasi dalam pengambilan
EP 1 10 10
keputusan teknologi informasi.
Staf manajerial berpartisipasi dalam pengambilan

EP 2 10 10
keputusan tentang teknologi informasi.
Jumlah 20 20
STANDAR SKOR
SKOR
MKI 16 Maksimal
Rekam medis dan informasi dilindungi dari
EP 1 10 10
kehilangan dan kerusakan.
Rekam medis dan informasi dilindungi gangguan

EP 2 10 10
dan akses serta penggunaan yang tidak sah.
Jumlah 20 20
STANDAR SKOR
SKOR
MKI 17 Maksimal
Para pengambil keputusan dan yang lainnya telah
EP 1 diberikan pendidikan tentang prinsip manajemen 5 10
informasi
Pendidikan sesuai dengan kebutuhan dan
EP 2 5 10
tanggung jawab pekerjaannya
Data dan informasi klinis maupun manajerial

EP 3 diintegrasikan sesuai kebutuhan untuk 5 10
mendukung pengambilan keputusan.
Jumlah 15 30
STANDAR SKOR
SKOR
MKI 18 Maksimal
Ada kebijakan dan protokol tertulis yang

menjabarkan persyaratan untuk mengembangkan
EP 1 dan menjaga kebijakan dan prosedur, meliputi 10 10
paling sedikit item a) sampai dengan h) dalam
Maksud dan Tujuan, dan dilaksanakan.
Ada protokol tertulis yang menguraikan

bagaimana kebijakan dan prosedur yang berasal
EP 2 10 10
dari luar rumah sakit dapat dikendalikan dan
diimplementasikan.
Ada kebijakan atau protokol tertulis yang

menetapkan retensi kebijakan dan prosedur
usang/lama setidaknya untuk kurun waktu yang
EP 3 dipersyaratkan oleh peraturan perundangan yang 5 10
berlaku, sambil memastikan bahwa tidak terjadi
kekeliruan dalam penggunaannya, dan kebijakan
atau protokol tersebut diterapkan
Ada kebijakan dan protokol tertulis yang

menguraikan bagaimana semua kebijakan dan
EP 4 5 10
prosedur yang beredar dapat diidentifikasi dan
ditelusuri, serta diimplementasikan.
Jumlah 30 40
SKOR
STD MKI 19 SKOR Maksimal
Rekam medis dibuat untuk setiap pasien yang
EP 1 5 10
menjalani asesmen atau diobati oleh rumah sakit.
Rekam medis pasien dipelihara dengan

menggunakan pengidentifikasi pasien yang
EP 2 5 10
unik/khas menandai pasien atau metode lain yang
efektif.
Jumlah 10 20
STANDAR SKOR
SKOR
MKI 19.1 Maksimal
Isi spesifik dari berkas rekam medis pasien telah
EP 1 ditetapkan oleh rumah sakit. (lihat juga AP.1.5, EP 0 10
1)
Rekam medis pasien berisi informasi yang
EP 2 0 10
memadai untuk mengidentifikasi pasien,
EP 3 memadai untuk mendukung diagnosis, (lihat juga 0 10
PAB.7, EP 3)

EP 4 memadai untuk memberi justifikasi pelayanan dan 0 10
pengobatan. (lihat juga PAB.7.3, EP 2)

memadai untuk mendokumentasikan
jalannya/course dan hasil pengobatan. (lihat juga
EP 5 0 10
AP.1.5, EP 1; AP.2, Maksud dan Tujuan; PP.5, EP 4;
PAB.5.2, EP 1; PAB.5.3, EP 2; PAB.6, EP2; PAB.7.3,
EP 3; dan MPO.4.3, EP 1)
Jumlah 0 50
STANDAR SKOR
SKOR
MKI 19.1.1 Maksimal
Rekam medis pasien emergensi memuat jam
EP 1 0 10
kedatangan
Rekam medis pasien emergensi memuat
EP 2 0 10
kesimpulan ketika pengobatan diakhiri
Rekam medis pasien emergensi memuat kondisi
EP 3 0 10
pasien pada saat dipulangkan.
Rekam medis pasien emergensi memuat instruksi
EP 4 0 10
tindak lanjut pelayanan.
Jumlah 0 40
STANDAR SKOR
SKOR
MKI 19.2 Maksimal
Mereka yang mendapat otorisasi untuk mengisi
EP 1 rekam medis pasien diatur dalam kebijakan 10 10
rumah sakit. (lihat juga SKP.2, EP 1)
Format dan lokasi pengisian ditentukan dalam

EP 2 10 10
kebijakan rumah sakit.
Ada proses untuk menjamin bahwa hanya yang

EP 3 mempunyai otorisasi/kewenangan yang dapat 10 10
mengisi berkas rekam medis pasien.
Ada proses yang mengatur bagaimana isi rekam

EP 4 0 10
medis pasien dikoreksi atau ditulis ulang.
Mereka yang mempunyai otorisasi untuk akses ke

EP 5 rekam medis pasien diidentifikasi dalam kebijakan 10 10
rumah sakit
Ada proses untuk menjamin hanya individu yang

EP 6 mempunyai otorisasi yang mempunyai akses ke 10 10
rekam medis pasien
Jumlah 50 60
STANDAR SKOR
SKOR
MKI 19.3 Maksimal
Pada setiap pengisian rekam medis dapat
EP 1 0 10
diidentifikasi siapa yang mengisi
Tanggal pengisian rekam medis dapat
EP 2 0 10
diidentifikasi
Bila dipersyaratkan oleh rumah sakit, waktu/jam

EP 3 0 10
pengisian rekam medis dapat diidentifikasi.
Jumlah 0 30
STANDAR SKOR
SKOR
MKI 19.4 Maksimal
Rekam medis pasien dIreview secara
EP 1 10 10
reguler/teratur
Review menggunakan sample yang mewakili/
EP 2 10 10
representatif
Review dilakukan oleh dokter, perawat dan profesi

EP 3 lain yang diberi otorisasi untuk pengisian rekam 10 10
medis atau mengelola rekam medis pasien.
Review berfokus pada ketepatan waktu, dapat

EP 4 10 10
terbaca dan kelengkapan berkas rekam medis
Isi rekam medis yang disyaratkan oleh peraturan
EP 5 dan perundang-undangan dimasukkan dalam 10 10
proses review
Berkas rekam medis pasien yang masih aktif
EP 6 dirawat dan pasien yang sudah pulang 10 10
dimasukkan dalam proses review
Hasil proses review digabungkan ke dalam
EP 7 10 10
mekanisme pengawasan mutu rumah sakit
Jumlah 70 70
STANDARM SKOR
SKOR
KI 20 Maksimal
Kumpulan data dan informasi mendukung asuhan
EP 1 5 10
pasien.
EP 2 Kumpulan data dan informasi mendukung 5 10

manajemen rumah sakit.
Kumpulan data dan informasi mendukung
EP 3 0 10
program manajemen kualitas/mutu.
Jumlah 10 30
STANDAR SKOR
MKI 20.1 SKOR Maksimal
Rumah sakit memiliki proses untuk membuat
EP 1 kumpulan data dalam merespon sesuai 0 10
identifikasi kebutuhan pengguna
Rumah sakit memberikan data yang dibutuhkan

EP 2 kepada lembaga di luar rumah sakit. (lihat juga 0 10
PPI.10.6, EP 1)
Jumlah 0 20
STANDAR SKOR
SKOR
MKI 20.2 Maksimal
Rumah sakit memiliki proses untuk berpartisipasi
EP 1 atau menggunakan informasi dari data base 0 10
eksternal.
Rumah sakit berkontribusi terhadap data atau

EP 2 informasi data base eksternal sesuai peraturan 0 10
dan perundang-undangan.
Rumah sakit membandingkan kinerjanya dengan

menggunakan rujukan/ referensi dari data base
EP 3 0 10
eksternal. (lihat juga PMKP.4.2, EP 2, dan PPI.10.4,
EP 1)
Keamanan dan kerahasiaan dijaga ketika

EP 4 berkontribusi atau menggunakan data base 0 10
eksternal.
Jumlah 0 40
STANDAR SKOR
SKOR
MKI 21 Maksimal
Informasi ilmiah terkini dan informasi lain untuk
EP 1 0 10
mendukung pelayanan pasien
EP 2 0 10
mendukung pendidikan klinik
EP 3 0 10
mendukung riset.
Informasi profesional terkini dan informasi lain

EP 4 0 10
untuk mendukung manajemen
Tersedia informasi dalam kerangka waktu yang

EP 5 0 10
sesuai dengan harapan pengguna.
Jumlah 0 50
CAPAIAN 630 1090

Pencapaian
50.00%
66.67%
66.67%
60.00%
100.00%
100.00%
100.00%
100.00%
50.00%
75.00%
20.00%
50.00%
100.00%
50.00%
100.00%
100.00%
50.00%
75.00%
50.00%
0.00%
0.00%
83.33%
0.00%
100.00%
33.33%
0.00%
0.00%
0.00%
57.80%
MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT

Tanggal Survei:
Surveior
STANDAR SKOR
SKOR
MPO 1 Maksimal Capaian
Ada perencanaan atau kebijakan atau dokumen lain
yang mengidentifikasi bagaimana penggunaan obat
EP 1 diorganisir dan dikelola di seluruh rumah sakit 5 10
Semua penataan pelayanan dan petugas yang

EP 2 mengelola proses obat dilibatkan dalam struktur 10 10
organisasi
Kebijakan mengarahkan semua tahapan manajemen

EP 3 obat dan penggunaan obat dalam rumah sakit 10 10
Sekurang-kurangnya ada satu review atas sistem

EP 4 manajemen obat yang didokumentasikan selama 12 5 10
bulan terakhir
Pelayanan farmasi dan penggunaan obat sesuai

EP 5 dengan undang-undang dan peraturan yang berlaku 5 10
Sumber informasi obat yang tepat selalu tersedia bagi

EP 6 semua yang terlibat dalam penggunaan obat. 0 10
Jumlah 35 60 58.33%
STANDAR SKOR
SKOR
MPO 1.1 Maksimal Capaian
Seorang petugas yang mempunyai izin, sertifikat dan
EP 1 terlatih mensupervisi semua aktivitas (lihat juga 5 10
GLD.5, EP 1)
Petugas tersebut memberikan supervisi terhadap

EP 2 proses yang diuraikan dalam MPO.2 sampai dengan 0 10
MPO.5.
Jumlah 5 20 25.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Ada daftar obat yang dalam stok obat rumah sakit
EP 1 atau siap tersedia dari sumber luar. 10 10
Suatu proses kolaboratif digunakan untuk
mengembangkan daftar tersebut (kecuali ditetapkan
EP 2 oleh peraturan atau otoritas di luar rumah sakit) 0 10
Ada proses yang disusun untuk menghadapi bilamana

EP 3 obat tidak tersedia, berikut pemberitahuan kepada 10 10
pembuat resep serta saran substitusinya.
Jumlah 20 30 66.67%
STANDAR SKOR
SKOR
Ada metode untuk mengawasi penggunaan obat
EP 1 dalam rumah sakit 10 10
Obat dilindungi terhadap kehilangan atau pencurian

EP 2 di seluruh rumah sakit 10 10
Para praktisi pelayanan kesehatan dilibatkan dalam

proses pemesanan, penyaluran, pemberian dan
proses monitoring pasien, juga diikut-sertakan dalam
EP 3 mengevaluasi dan menjaga daftar obat 5 10
Keputusan untuk menambah atau mengurangi obat

EP 4 dari daftar dipandu dengan kriteria 0 10
Bila ada obat yang baru ditambahkan dalam daftar,

EP 5 ada proses atau mekanisme untuk memonitor 0 10
bagaimana obat digunakan dan KTD yang tidak
diantisipasi
Daftar ditelaah sekurang-kurangnya setahun sekali
EP 6 berdasarkan atas informasi tentang safety dan 0 10
efektivitas.
Jumlah 25 60 41.67%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
MPO 2.2 Maksimal
Ada proses untuk persetujuan dan pengadaan obat
EP 1 yang dibutuhkan tapi tidak ada dalam stok atau yang 10 10
secara normal tersedia di rumah sakit (lihat juga
TKP.3.2.1, EP 1).
Ada proses untuk mendapatkan obat pada saat
EP 2 dimana farmasi tutup atau persediaan obat terkunci 10 10
(lihat juga TKP.3.2.1, EP 2).
EP 3 Staf memahami proses 0 10

Jumlah 20 30 66.67%
STANDAR SKOR
SKOR
Obat disimpan dalam kondisi yang sesuai bagi
EP 1 stabilitas produk. 5 10
Bahan yang terkontrol dilaporkan secara akurat sesuai
EP 2 undang-undang dan peraturan yang berlaku 10 10
Obat-obatan dan bahan kimia yang digunakan untuk

menyiapkan obat diberi label secara akurat
EP 3 menyebutkan isi, tanggal kadaluwarsa dan peringatan 10 10
Seluruh tempat pernyimpanan obat diinspeksi secara

EP 4 berkala sesuai kebijakan rumah sakit untuk 0 10
memastikan obat disimpan secara benar;
Kebijakan rumah sakit menjabarkan cara identifikasi

EP 5 dan penyimpanan obat yang dibawa oleh pasien 5 10
Jumlah 30 50 60.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Kebijakan rumah sakit menjabarkan cara
EP 1 penyimpanan yang tepat bagi produk nutrisi 10 10
Kebijakan rumah sakit menjabarkan cara

EP 2 penyimpanan obat radioaktif, untuk keperluan 10 10
investigasi dan sejenisnya
Kebijakan rumah sakit menjabarkan cara obat sampel

EP 3 disimpan dan dikendalikan 10 10
Semua penyimpanan sesuai dengan kebijakan rumah

EP 4 sakit. 0 10
Jumlah 30 40 75.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana akan
diperlukan atau dapat terakses segera dalam rumah
sakit untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat
EP 1 emergensi (lihat juga TKP.3.2.1, EP 1, dan MPO.2.2, EP 0 10
1)
Kebijakan rumah sakit menetapkan bagaimana obat

EP 2 emergensi disimpan, dijaga dan dilindungi dari 0 10
kehilangan atau pencurian
Obat emergensi dimonitor dan diganti secara tepat

waktu sesuai kebijakan rumah sakit setelah digunakan
EP 3 atau bila kadaluwarsa atau rusak 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
EP 1 Ada sistem penarikan obat 10 10
Kebijakan dan prosedur mengatur setiap penggunaan
EP 2 obat yang diketahui kadaluwarsa atau ketinggalan 10 10
jaman
Kebijakan dan prosedur mengatur pemusnahan obat

EP 3 yang diketahui kadaluwarsa atau ketinggalan jaman 10 10
Kebijakan dan prosedur diimplementasikan

EP 4 /dilaksanakan 0 10
Jumlah 30 40 75.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Kebijakan dan prosedur di rumah sakit mengarahkan
peresepan, pemesanan dan pencatatan obat yang
aman di rumah sakit (lihat juga PP.2.2, EP 1; AP.3, EP
EP 1 1, dan Sasaran Keselamatan Pasien II, EP 1) 10 10
Kebijakan dan prosedur mengatur tindakan yang

EP 2 terkait dengan penulisan resep dan pemesanan yang 10 10
tidak terbaca
Adanya proses kerjasama untuk mengembangkan

EP 3 kebijakan dan prosedur 0 10
Staf yang terkait terlatih secara benar untuk praktek-

EP 4 praktek penulisan resep, pemesanan dan pencatatan 0 10
Rekam medis pasien memuat daftar obat yang sedang

dipakai sebelum dirawat inap dan informasi ini
EP 5 tersedia di farmasi dan para praktisi pelayanan 0 10
kesehatan
Order pertama obat dibandingkan dengan daftar obat

EP 6 sebelum masuk rawat inap, sesuai prosedur yang 0 10
ditetapkan rumah sakit
Jumlah 20 60 33.33%
STANDAR SKOR
SKOR
Pesanan obat atau penulisan resep yang akseptabel
dijabarkan dan sekurang-kurangnya elemen a) sampai
EP 1 dengan i) diatur dalam kebijakan 10 10
Pesanan obat atau penulisan resep lengkap sesuai

EP 2 kebijakan rumah sakit 0 10
Jumlah 10 20 50.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Hanya orang yang diijinkan oleh rumah sakit dan
badan pemberi lisensi terkait, undang-undang dan
EP 1 peraturan dapat menuliskan resep atau memesan 10 10
obat
Ada proses untuk menetapkan batas bagi petugas,

bila perlu, untuk praktek penulisan resep atau
EP 2 pemesanan obat (lihat juga KPS.10, EP 1) 5 10
Petugas-petugas yang diijinkan untuk menuliskan

resep dan memesan obat dikenal oleh unit pelayanan
EP 3 farmasi atau orang lain yang mengeluarkan obat-obat 0 10
Jumlah 15 30 50.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Obat yang diresepkan atau dipesan dicatat untuk
EP 1 setiap pasien 0 10
EP 2 Pemberian obat dicatat untuk setiap dosis 0 10

Informasi obat disimpan dalam rekam medis pasien
EP 3 atau diselipkan kedalam status pasien saat 0 10
pemulangan atau dipindahkan
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Obat dipersiapkan dan disalurkan dalam area yang
bersih dan aman dengan peralatan dan supplai yang
EP 1 memadai (lihat juga PPI.7, EP 1 dan 2) 0 10
Persiapan dan penyaluran obat harus memenuhi

EP 2 undang-undang, peraturan dan standar praktik 0 10
profesional
Staf yang menyiapkan produk steril dilatih dalam hal

EP 3 teknik aseptik 10 10
Jumlah 10 30 33.33%
STANDAR SKOR
SKOR
Rumah sakit menjabarkan informasi spesifik pasien
apa yang dibutuhkan untuk proses penelaahan yang
EP 1 efektif (lihat juga MKI.4, EP 1 dan 3) 10
Terlepas dari adanya perkecualian yang ditetapkan
pada Maksud dan Tujuan, setiap resep atau pesanan
obat ditelaah ketepatannya sebelum dilakukan
penyaluran dan pemberian serta meliputi elemen a)
sampai dengan g) tersebut dalam Maksud dan Tujuan.
EP 2 Jadi, setiap resep atau pesanan obat dievaluasi untuk 10
ditelaah ketepatannya
Ada proses untuk menghubungi petugas yang

EP 3 menuliskan resep atau memesan obat bila timbul 10 10
pertanyaan
Petugas yang diijinkan untuk menelaah pesanan obat

EP 4 atau resep dinilai kompetensinya untuk tugas ini 0 10
Penelaahan difasilitasi dengan catatan (profil) dari

EP 5 semua pasien yang menerima obat 0 10
Bila digunakan software komputer, untuk meng-cross-

EP 6 check obat, untuk interaksi obat dan alergi, harus di- 0 10
update secara berkala
Jumlah 10 60 16.67%
STANDAR SKOR
SKOR
Ada sistem yang seragam di rumah sakit dalam
EP 1 penyaluran dan pendistribusian obat 10 10
Setelah disiapkan, obat diberi label secara tepat,

dengan nama obat, dosis/ konsentrasi, tanggal
EP 2 penyiapan, tanggal kadaluwarsa, dan nama pasien 5 10
Obat disalurkan dengan bentuk yang-paling-siap-

EP 3 diberikan 10 10
Sistem mendukung penyaluran obat secara akurat

EP 4 0 10
Sistem mendukung penyaluran obat tepat waktu

EP 5 0 10
Jumlah 25 50 50.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Rumah sakit mengidentifikasi petugas, melalui uraian
EP 1 jabatannya atau proses pemberian kewenangan, 10 10
mendapatkan otorisasi untuk memberikan obat
Hanya mereka yang mempunyai ijin dari rumah sakit

EP 2 dan pemberi lisensi yang terkait, undang-undang dan 10 10
peraturan bisa memberikan obat
Ada proses untuk menetapkan batasan, bila perlu,
EP 3 terhadap pemberian obat oleh petugas 10 10
Jumlah 30 30 100.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Obat diverifikasi berdasarkan resep atau pesanan
EP 1 5 10
Jumlah dosis obat di verifikasi dengan resep atau

EP 2 5 10
pesanan obat
Route pemberian di verifikasi dengan resep atau
EP 3 pesanan obat 5 10
EP 4 Obat diberikan secara tepat waktu 5 10

Obat diberikan sebagaimana diresepkan dan dicatat
EP 5 dalam status pasien 5 10
Jumlah 25 50 50.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Kebijakan dan prosedur diimplementasikan untuk
EP 1 mengatur penggunaan obat sendiri oleh pasien 0 10

mengatur pendokumentasian dan pengelolaan setiap
EP 2 obat yang dibawa ke dalam rumah sakit untuk atau 0 10
oleh pasien

EP 3 mengatur ketersediaan dan penggunaan sampel obat 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Efek pengobatan terhadap pasien dimonitor,
EP 1 termasuk efek yang tidak diharapkan (adverse effect) 0 10
(lihat juga AP.2, EP 1)
EP 2 Proses monitoring dilakukan secara kolaboratif 0 10

Rumah sakit mempunyai kebijakan yang
mengidentifikasi efek yang tidak diharapkan yang
harus dicatat dalam status pasien dan yang harus
EP 3 dilaporkan ke rumah sakit (lihat juga PMKP.6, EP 3) 5 10
Efek yang tidak diharapkan didokumentasikan dalam

EP 4 status pasien sebagaimana diharuskan oleh kebijakan 0 10
Efek yang tidak diharapkan dilaporkan dalam kerangka
EP 5 waktu yang ditetapkan oleh kebijakan 0 10
Jumlah 5 50 10.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Kesalahan obat dan KNC ditetapkan melalui proses
EP 1 kerjasama (lihat juga PMKP.6, EP 4, dan PMKP.7, EP 1) 0 10
Kesalahan obat dan KNC dilaporkan tepat waktu

EP 2 menggunakan prosedur baku (lihat juga PMKP.7, EP 2) 0 10
Mereka yang bertanggungjawab mengambil tindakan

EP 3 untuk pelaporan diidentifikasi 0 10
Rumah sakit menggunakan informasi pelaporan

kesalahan obat dan KNC untuk memperbaiki proses
EP 4 penggunaan obat (lihat juga PMKP.7, EP 3) 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
CAPAIAN 345 840 41.07%

PELAYANAN BEDAH DAN ANASTESI
Rumah Sakit: RS dr. Adjidarmo

Tanggal Surv:
Surveior :
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
PAB 1 Maksimal
1. Pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam)
EP 1 memenuhi standar di rumah sakit, nasional, undang-undang 5 10
dan peraturan yang berlaku
2. Pelayanan anestesi yang adekuat, reguler dan nyaman
EP 2 (termasuk sedasi moderat dan dalam), tersedia untuk 0 10
memenuhi kebutuhan pasien
EP 3 tersedia untuk keadaan darurat di luar jam kerja 0 10
4. Sumber dari luar rumah sakit diseleksi berdasarkan

rekomendasi direktur, suatu rekor/catatan kinerja yang
EP 4 akseptabel, serta dapat memenuhi undang-undang serta 0 10
Jumlah 5 40 12.50%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
PAB 2 Maksimal
EP 1 harus seragam pada seluruh pelayanan di rumah sakit (lihat 0 10
juga PP.1, EP 1)
EP 2 berada dibawah kepemimpinan satu orang atau lebih yang 0 10
kompeten (lihat juga TKP 5)
3. Tanggung jawab yang meliputi pengembangan,
EP 3 implementasi dan memelihara/menegakkan kebijakan serta 0 10
prosedur yang ditetapkan dan dilaksanakan
4. Tanggung jawab untuk memelihara/mempertahankan
EP 4 program pengendalian mutu yang ditetapkan dan 0 10
dilaksanakan
5. Tanggung jawab dalam merekomendasikan sumber luar
untuk pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan
EP 5 dalam) yang ditetapkan dan dilaksanakan (lihat juga TKP.3.3, 0 10
EP 1)
6. Tanggung jawab untuk memantau dan menelaah seluruh
EP 6 pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) 0 10
yang ditetapkan dan dilaksanakan
Jumlah 0 60 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
PAB 3 Maksimal
1. Kebijakan dan prosedur yang tepat, menyebutkan
sedikitnya elemen a) sampai dengan f) tersebut diatas,
EP 1 mengarahkan pelayanan pasien untuk menjalani sedasi 0 10
moderat dan dalam (lihat juga AP.2, EP 3; PP.1, EP 3; dan
MPO.4, EP 1).
2. Petugas yang kompeten yang diidentifikasi di PAB.2

EP 2 berpartisipasi dalam pengembangan kebijakan dan prosedur. 0 10
3. Harus ada asesmen prasedasi, sesuai kebijakan rumah

EP 3 sakit, untuk mengevaluasi risiko dan ketepatan sedasi bagi 0 10
pasien (lihat juga AP.1.1, EP 1).
4. Petugas yang kompeten, dan yang bertanggung jawab
untuk sedasi, harus memenuhi kualifikasi sekurang-kurangnya
EP 4 untuk elemen g) sampai dengan k) tersebut di Maksud dan 0 10
Tujuan
5. Seorang petugas yang kompeten memonitor pasien
EP 5 selama sedasi dan mencatat semua pemantauan. 0 10
6. Dibuat dan didokumentasi kriteria untuk pemulihan dan
EP 6 discharge dari sedasi. 0 10
7. Sedasi moderat dan dalam diberikan sesuai kebijakan
EP 7 rumah sakit 0 10
Jumlah 0 70 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
PAB 4 Maksimal
1. Asesmen pra anestesi dikerjakan pada setiap pasien (lihat
EP 1 juga AP.1.1, EP 1) 0 10
2. Asesmen pra induksi dilaksanakan untuk re-evaluasi
EP 2 pasien segera sebelum induksi anestesi, sesaat sebelum 0 10
diberikan induksi anestesi
3. Kedua asesmen dikerjakan oleh petugas yang kompeten
EP 3 untuk melakukannya 0 10
EP 4 4. Kedua asesmen didokumentasikan dalam rekam medis 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
PAB 5 Maksimal
EP 1 1. Pelayanan anestesi setiap pasien direncanakan 0 10
EP 2 2. Rencana tersebut didokumentasikan 0 10
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
PAB 5.1 Maksimal
1. Pasien, keluarga dan pengambil keputusan diberi
EP 1 pendidikan tentang risiko, manfaat dan alternatif anestesi 0 10
(lihat juga HPK.6.4, EP 2).
2. Antestesiolog atau petugas lain yang kompeten
EP 2 memberikan edukasi tersebut 0 10
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
PAB 5.2 Maksimal
1. Anestesi yang digunakan dituliskan dalam rekam medis
EP 1 pasien (lihat juga PP.2.1, EP 7, dan MKI.19.1, EP 4) 0 10
2. Teknik anestesi yang digunakan dituliskan dalam rekam
EP 2 medis anestesi pasien 0 10
3. Dokter spesialis Anestesi dan atau perawat anestesi dan

EP 3 asisten anestesi di catat di rekam medis anestesi pasien. 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
PAB 5.3 Maksimal
1. Kebijakan dan prosedur mengatur frekuensi minimum
dan tipe monitoring selama tindakan anestesi dan polanya
EP 1 seragam untuk pasien yang serupa yang menerima tindakan 0 10
anestesi yang sama waktu pemberian anestesi (lihat juga
AP.2, EP 1 3)
2. Status fisiologis dimonitor secara terus menerus selama

EP 2 pemberian anestesi, sesuai kebijakan dan prosedur (lihat juga 0 10
AP.2, EP 1 dan 2)
3. Hasil monitoring dituliskan ke dalam rekam medis
EP 3 anestesi pasien (lihat juga MKI.19.1, EP 4) 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
PAB 6 Maksimal
1. Pasien dimonitor sesuai kebijakan selama periode
EP 1 pemulihan pasca anestesi (lihat juga AP.2, EP 3) 0 10
2. Temuan selama monitoring dimasukkan ke dalam rekam
EP 2 medis pasien, baik dicatat atau secara elektronik (lihat juga 0 10
MKI.19.1, EP 4)
3. Pasien dipindahkan dari unit pasca anestesi (atau
EP 3 monitoring pemulihan dihentikan) sesuai dengan alternatif 0 10
yang diuraikan dalam a) s/d c) Maksud dan Tujuan
4. Waktu dimulai dan diakhirinya pemulihan dicatat dalam
EP 4 rekam medis pasien 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
PAB 7 Maksimal
1. Sebelum pelaksanaan tindakan, dokter yang
bertanggungjawab mendokumentasikan informasi asesmen
EP 1 yang digunakan untuk mengembangkan dan mendukung 10 10
tindakan invasif yang direncanakan (lihat juga AP.1.5.1, EP 1;
AP.5.3, EP 3 dan AP.6.4, EP 3)
2. Setiap asuhan bedah pasien direncanakan berdasarkan
EP 2 informasi asesmen 0 10
3. Sebelum tindakan, diagnosis pra operatif dan rencana
tindakan didokumentasikan dalam rekam medis pasien oleh
EP 3 dokter yang bertanggungjawab (lihat juga AP.1.5.1, EP 1, dan 10 10
MKI.19.1, EP 3)
Jumlah 20 30 66.67%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
PAB 7.1 Maksimal
1. Pasien, keluarga dan pembuat keputusan diedukasi
tentang risiko, manfaat, komplikasi yang potensial serta
EP 1 alternatif yang berhubungan dengan prosedur bedah yang 10 10
direncanakan (lihat juga HPK.6.4, EP 1).
2. Edukasi mencakup kebutuhan untuk, risiko dan manfaat

EP 2 dari, maupun alternatif terhadap darah dan produk darah 0 10
yang digunakan
3. Dokter bedah atau petugas lain yang kompeten
EP 3 memberikan edukasi (lihat juga HPK.6.1, EP 2) 0 10
Jumlah 10 30 33.33%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
PAB 7.2 Maksimal
1. Laporan tertulis operasi atau ringkasan catatan operasi
EP 1 termasuk sekurang-kurangnya ad a) s/d f) tersebut dari 10 10
Maksud dan Tujuan.
2. Laporan tertulis operasi, atau ringkasan catatan operasi
dalam rekam medis pasien, tersedia sebelum pasien
EP 2 meninggalkan lokasi pemulihan pasca anestesi (lihat juga 10 10
PP.2.3, Maksud dan Tujuan)
Jumlah 20 20 100.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
PAB 7.3 Maksimal
1. Status fisiologis pasien dimonitor secara terus menerus
EP 1 selama pembedahan (lihat juga AP.2, EP 1) 0 10
2. Temuan dimasukkan ke dalam status pasien (lihat juga
EP 2 AP.2, EP 1, dan MKI.19.1, EP 4) 0 10
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR Capaian
PAB 7.4 Maksimal
1. Setiap asuhan pasca bedah yang segera pada pasien
EP 1 direncanakan dan termasuk asuhan medis, keperawatan, dan 10 10
yang lainnya sesuai kebutuhan pasien.
2. Rencana pasca bedah didokumentasikan di dalam rekam

medis pasien oleh ahli bedah yang bertanggung jawab / DPJP
EP 2 atau diverifikasi oleh DPJP yang bersangkutan dengan ikut 10 10
menanda tangani (co-signature) pada rencana yang
didokumentasikan oleh seorang yang mewakili DPJP.
3. Rencana asuhan keperawatan pasca bedah
EP 3 didokumentasikan pada rekam medis pasien. 0 10
4. Bila ada kebutuhan pasien itu, maka rencana asuhan

EP 4 pasca bedah oleh pihak lain didokumentasikan dalam rekam 0 10
medis pasien.
5. Rencana pelayanan didokumentasikan pada rekam medis
EP 5 pasien dalam 24 jam tindakan bedah. 10 10
EP 6 6. Rencana pelayanan dilaksanakan. 10 10
Jumlah 40 60 66.67%
CAPAIAN 95 510 18.63%

PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN
Rumah SakitRS dr. Adjidarmo

Tanggal Survei :
Surveior :
STANDAR SKOR
SKOR
PMKP I Maksimal Capaian
Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam menyusun
EP 1 rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien 10 10
Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam menetapkan

EP 2 keseluruhan proses atau mekanisme dari program 5 10
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Pimpinan rumah sakit menetapkan proses atau mekanisme

EP 3 pengawasan program PMKP, melaporkan ke pemilik rumah 5 10
sakit
Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
EP 4 dilaporkan oleh pimpinan rumah sakit kepada pengelola 5 10
(governance)
Jumlah 25 40 62.50%
STANDAR SKOR
SKOR
PMKP 1.1 Maksimal Capaian
Pimpinan berpartisipasi dalam melaksanakan program

EP 1 peningkatan mutu dan keselamatan pasien.(lihat juga TKP.3.4, 10 10
EP 2; KPS.11, EP 1; KPS.14, EP 1, dan KPS.17, EP 1).
Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien meliputi

EP 2 seluruh organisasi 5 10
Program menangani sistem dari organisasi, peranan
EP 3 rancangan sistem, rancang ulang dari peningkatan mutu dan 5 10
keselamatan pasien
Program menangani koordinasi dari semua komponen dari
EP 4 kegiatan pengukuran mutu dan pengendalian (lihat juga 5 10
TKP.3.4, EP 2, dan PPI.10, EP 1)
Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
EP 5 menerapkan pendekatan sistematik 10 10
Jumlah 35 50 70.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Pimpinan menetapkan prioritas rumah sakit dalam kegiatan

EP 1 evaluasi 10 10
Pimpinan menetapkan prioritas rumah sakit dalam kegiatan
EP 2 peningkatan dan keselamatan pasien 10 10
Penerapan Sasaran Keselamatan Pasien di tetapkan sebagai
EP 3 salah satu prioritas 10 10
Jumlah 30 30 100.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Pimpinan memahami teknologi dan unsur bantuan lain yang

EP 1 dibutuhkan untuk menelusuri dan membandingkan hasil dari 0 10
evaluasi
Untuk menelusuri dan membandingkan hasil dari evaluasi ini,
EP2 pimpinan menyediakan teknologi dan dukungan sesuai 0 10
dengan sumber daya yang ada
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Informasi tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien

EP 1 disampaikan kepada staf 5 10
Komunikasi dilakukan secara reguler melalui saluran yang
EP2 efektif. (lihat juga TKP.1.4, EP 2). 5 10
Komunikasi dilakukan termasuk kemajuan dalam hal
EP 3 mematuhi sasaran keselamatan pasien 5 10
Jumlah 15 30 50.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Diadakan pelatihan bagi staf sesuai dengan peranan mereka

EP 1 dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien 0 10
Seorang individu yang berpengetahuan luas memberikan

EP 2 pelatihan 0 10
Staf berpartisipasi dalam pelatihan sebagai bagian dari
EP 3 pekerjaan rutin mereka 5 10
Jumlah 5 30 16.67%
STANDAR SKOR
SKOR
PMKP 2 Maksimal Capaian
Prinsip peningkatan mutu dan alat ukur dari program

EP 1 diterapkan pada rancangan proses baru atau yang 10 10
dimodifikasi
Elemen dalam Maksud dan Tujuan dari huruf a s/d i
EP 2 digunakan apabila relevan dengan proses yang dirancang atau 0 10
yang dimodifikasi
Dipilih indikator untuk mengevaluasi apakah pelaksanaan
EP 3 rancangan proses baru atau rancangan ulang proses telah 0 10
berjalan baik.
Data sebagai indikator digunakan untuk mengukur proses
EP 4 yang sedang berjalan 0 10
Jumlah 10 40 25.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Setiap tahun pimpinan menentukan paling sedikit lima area

EP 1 prioritas dengan fokus penggunaan pedoman klinis, clinical 10 10
pathways dan/atau protokol klinis
Rumah sakit dalam melaksanakan pedoman praktek klinis,

EP 2 clinical pathways dan/atau protokol klinis melaksanakan 10 10
proses a) sampai h) dalam Maksud dan Tujuan
Rumah sakit melaksanakan pedoman klinis dan clinical

EP 3 pathways atau protokol klinis di setiap area prioritas yang 10 10
ditetapkan
Pimpinan klinis dapat menunjukkan bagaimana penggunaan
pedoman klinis, clinical pathways dan atau protokol klinis
EP 4 telah mengurangi adanya variasi dari proses dan hasil 0 10
(outcomes)
Jumlah 30 40 75.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Pimpinan rumah sakit menetapkan area sasaran untuk

EP 1 penilaian dan peningkatan. 5 10
Penilaian merupakan bagian dari program peningkatan mutu
EP 2 dan keselamatan pasien 0 10
Hasil penilaian disampaikan kepada pihak terkait dalam

mekanisme pengawasan dan secara berkala kepada pimpinan
EP 3 dan pemilik rumah sakit sesuai struktur rumah sakit yang 0 10
berlaku.
Jumlah 5 30 16.67%
STANDAR SKOR
SKOR
Pimpinan klinis menetapkan indikator kunci untuk setiap area

EP 1 klinis yang disebut di 1) sampai 11) di Maksud dan Tujuan. 5 10
Paling sedikit 5 dari 11 indikator klinis dari indicator

EP 2 5 10
international library (JCI) harus dipilih.
Pimpinan rumah sakit memperhatikan muatan ilmu
EP 3 (science) dan bukti (evidence) untuk mendukung setiap 5 10
indikator yang dipilih.
EP 4 Penilaian mencakup struktur, proses dan hasil (outcome) 5 10
Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap
EP 5 indikator 5 10
Data penilaian klinis dikumpulkan dan digunakan untuk

EP 6 melakukan evaluasi terhadap efektivitas dari peningkatan 5 10
Jumlah 30 60 50.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Pimpinan manajemen menetapkan indikator kunci untuk

EP 1 setiap area manajerial yang diuraikan di a) sampai i) dari 5 10
Maksud dan Tujuan.
Pimpinan menggunakan landasan ilmu dan bukti
EP 2 (evidence) untuk mendukung masing-masing indicator yang 5 10
dipilih
EP 3 Penilaian meliputi struktur, proses dan hasil (outcome) 5 10
Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap
EP 4 penilaian 5 10
Data penilaian manajerial dikumpulkan dan digunakan untuk
EP 5 mengevaluasi efektivitas dari peningkatan 5 10
Jumlah 25 50 50.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Pimpinan manajerial dan klinis menetapkan indikator kunci

EP 1 untuk menilai setiap Sasaran Keselamatan Pasien. 5 10
Penilaian Sasaran Keselamatan Pasien termasuk area-area

EP 2 yang ditetapkan di Sasaran Keselamatan Pasien I sampai VI 5 10
Data penilaian digunakan untuk menilai efektivitas dari
EP 3 peningkatan 0 10
Jumlah 10 30 33.33%
STANDAR SKOR
SKOR
EP 1 Data dikumpulkan, dianalisis dan diubah menjadi informasi 5 10

Orang yang mempunyai pengalaman klinis atau manajerial,
EP2 pengetahuan dan keterampilan terlibat dalam proses 5 10
Metoda dan tehnik-tehnik statistik digunakan dalam
EP 3 melakukan analisis dari proses, bila sesuai. 5 10
Hasil analisis dilaporkan kepada mereka yang bertanggung

EP 4 jawab untuk melakukan tindak lanjut (lihat juga TKP.3.4, EP 2) 0 10
Jumlah 15 40 37.50%
STANDAR SKOR
SKOR
Frekuensi melakukan analisis data disesuaikan dengan proses

EP 1 yang sedang dikaji 5 10
Frekuensi dari analisis data sesuai dengan ketentuan rumah
EP 2 sakit 5 10
Jumlah 10 20 50.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Perbandingan dilakukan dari waktu ke waktu didalam rumah

EP 1 sakit 0 10
Perbandingan dilakukan dengan rumah sakit lain yang sejenis,
EP 2 bila ada kesempatan 0 10
EP 3 Perbandingan dilakukan dengan standar, bila memungkinkan 0 10

EP 4 Perbandingan dilakukan dengan praktik yang baik 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Rumah sakit mengintegrasikan kegiatan validasi data kedalam

EP 1 proses manajemen mutu dan proses peningkatan. 0 10
Rumah sakit punya proses validasi data secara internal yang

EP 2 memasukkan hal-hal yang dimuat di huruf a) sampai f) dari 5 10
Maksud dan tujuan.
Proses validasi data memuat paling sedikit indikator yang
EP 3 dipilih seperti yang diharuskan di PMKP.3.1. 0 10
Jumlah 5 30 16.67%
STANDAR SKOR
SKOR
Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab bahwa data yang

EP 1 disampaikan ke publik dapat di pertanggungjawabkan dari 0 10
segi mutu dan hasilnya (outcome).
Data yang disampaikan kepada publik telah dievaluasi dari
EP 2 segi validitas dan reliabilitasnya. 0 10
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Pimpinan rumah sakit menetapkan definisi kejadian sentinel
EP 1 yang meliputi paling sedikit a) sampai d) yang dimuat di 10 10
Maksud dan Tujuan
Rumah sakit melakukan analisis akar masalah RCA terhadap
EP 2 semua kejadian sentinel yang terjadi dalam batas waktu 0 10
tertentu yang ditetapkan pimpinan rumah sakit
EP 3 Kejadian dianalisis bila terjadi 0 10
Pimpinan rumah sakit mengambil tindakan berdasarkan hasil
EP 4 RCA 0 10
Jumlah 10 40 25.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Analisis secara intensif terhadap data dilakukan jika terjadi

EP 1 penyimpangan tingkatan, pola atau kecenderungan dari KTD 5 10
EP 2 Semua reaksi transfusi, jika terjadi di rumah sakit, dianalisis 0 10

Semua reaksi obat tidak diharapkan yang serius, jika terjadi
EP 3 sesuai definisi yang ditetapkan rumah sakit, dianalisis (lihat 0 10
juga MPO.7, EP 3)
Semua kesalahan pemberian obat (medication error) yang
EP 4 signifikan dianalisis (lihat juga MPO.7.1, EP 1) 0 10
Semua ketidakcocokan (discrepancy) antara diagnosis pra dan

EP 5 pasca operasi dianalisis 0 10
KTD atau pola KTD selama sedasi moderat atau dalam dan
EP 6 anestesi dianalisis 0 10
EP 7 Kejadian lainnya yang ditetapkan oleh rumah sakit dianalisis 0 10

Jumlah 5 70 7.14%
STANDAR SKOR
PMKP 8 SKOR Maksimal Capaian
EP 1 Rumah sakit menetapkan definisi KNC 10 10

Rumah sakit menetapkan jenis kejadian yang harus
EP 2 dilaporkan sebagai KNC (lihat juga MPO.7.1, untuk KNC 0 10
obat/medikasi)
Rumah sakit menetapkan proses untuk melakukan pelaporan

EP 3 KNC. (lihat juga MPO.7.1, untuk KNC obat/medikasi) 0 10
Data dianalisis dan tindakan diambil untuk mengurangi KNC

EP 4 (lihat juga MPO.7.1, EP 3) 0 10
Jumlah 10 40 25.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Rumah sakit membuat rencana dan melaksanakan
EP 1 peningkatan mutu dan keselamatan pasien 0 10
Rumah sakit menggunakan proses yang konsisten untuk
EP 2 melakukan identifikasi area prioritas untuk perbaikan 0 10
sebagaimana yang ditetapkan pimpinan
Rumah sakit mendokumentasikan perbaikan yang dicapai dan
EP 3 mempertahankannya. 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Area yang ditetapkan pimpinan rumah sakit dimasukkan

EP 1 kedalam kegiatan peningkatan (lihat juga PMKP.3, EP 1) 0 10
Sumber daya manusia atau lainnya yang dibutuhkan untuk

EP 2 melaksanakan peningkatan disediakan atau diberikan. 0 10
EP 3 Perubahan-perubahan direncanakan dan diuji 0 10
EP 4 Dilaksanakan perubahan yang menghasilkan peningkatan 0 10
Tersedia data yang menunjukkan bahwa peningkatan tercapai
EP 5 secara efektif dan langgeng 0 10
Dibuat perubahan kebijakan yang diperlukan untuk
EP 6 merencanakan, untuk melaksanakan pelaksanaan yang sudah 0 10
dicapai, dan mempertahankannya
EP 7 Perubahan yang berhasil dilakukan, didokumentasikan 0 10
Jumlah 0 70 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Pimpinan rumah sakit menerapkan kerangka acuan

EP 1 manajemen risiko yang meliputi a) sampai f) yang dimuat di 10 10
Maksud dan Tujuan.
Paling sedikit setiap tahun rumah sakit melaksanakan dan

EP 2 mendokumentasikan penggunaan alat pengurangan-proaktif- 0 10
terhadap-risiko dalam salah satu prioritas proses risiko
Berdasarkan analisis, pimpinan rumah sakit membuat

EP 3 rancang ulang dari proses yang mengandung risiko tinggi. 0 10
Jumlah 10 30 33.33%
CAPAIAN 285 880 32.39%

PELAYANAN PASIEN

Tanggal Survei :
Surveior
SKOR
STANDAR PP 1 SKOR Capaian
Maksimal
1. Para pimpinan rumah sakit bersepakat untuk
EP 1 memberikan proses pelayanan yang seragam (lihat 0 10
juga APK.1.1; AP.4, EP 1; dan PAB.2, EP 1)
2. Kebijakan dan prosedur memandu pemberian
EP 2 pelayanan yang seragam sesuai dengan undang- 10 10
undang dan peraturan terkait.
3. Pemberian pelayanan yang seragam memenuhi
EP 3 Maksud dan Tujuan ad a) s/d ad e) tersebut diatas 0 10
(lihat juga PAB.3, EP 1).
Jumlah 10 30 33.33%
SKOR
STANDAR PP 2 SKOR Capaian
Maksimal
1. Rencana pelayanan diintegrasikan dan
EP 1 dikoordinasikan diantara berbagai unit kerja dan 0 10
pelayanan (lihat juga APK.2, EP 3)
2. Pelaksanaan pelayanan terintegrasikan dan
EP 2 terkoordinasikan antar unit kerja, departemen dan 0 10
pelayanan
3. Hasil atau kesimpulan rapat dari tim asuhan atau
EP 3 diskusi lain tentang kolaborasi dicatat dalam rekam 0 10
medis pasien.
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR PP 2.1 SKOR SKOR Capaian

Maksimal
1. Asuhan untuk setiap pasien direncanakan oleh
dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP),
EP 1 perawat dan pemberi pelayanan kesehatan lain 0 10
dalam waktu 24 jam sesudah pasien masuk rawat
inap.
2. Rencana asuhan pasien harus individual dan
EP 2 berdasarkan data asesmen awal pasien. 0 10
3. Rencana asuhan dicatat dalam rekam medis
EP 3 dalam bentuk kemajuan terukur pencapaian 0 10
sasaran.
4. Kemajuan yang diantisipasi dicatat atau direvisi

EP 4 sesuai kebutuhan; berdasarkan hasil asesmen ulang 0 10
atas pasien oleh praktisi pelayanan kesehatan.
5. Rencana asuhan untuk tiap pasien direview dan
EP 5 di verifikasi oleh DPJP dengan mencatat 0 10
kemajuannya (lihat juga APK.2, EP 1).
6. Rencana asuhan disediakan (lihat juga PP.2.3,
EP 6 Maksud dan Tujuan). 0 10
7. Asuhan yang diberikan kepada setiap pasien

dicatat dalam rekam medis pasien oleh pemberi
EP 7 pelayanan (lihat juga PAB.5.2, EP 1; PAB.7.2, Maksud 0 10
dan Tujuan, dan PP.2.3, EP 1).
Jumlah 0 70 0.00%

Belum Maksimal
1. Perintah harus tertulis bila diperlukan, dan
EP 1 mengikuti kebijakan rumah sakit; (lihat juga MPO.4, 0 10
EP 1)
2. Permintaan pemeriksaan diagnostik imajing dan

laboratorium klinis harus menyertakan indikasi klinis
EP 2 dan alasan pemeriksaan yang rasional agar 0 10
mendapatkan interpretasi yg diperlukan.
3. Hanya mereka yang berwenang boleh

EP 3 menuliskan perintah. 0 10
4. Permintaan tertulis di lokasi yang seragam di
EP 4 rekam medis pasien. 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

Maksimal
1. Tindakan yang sudah dilakukan harus ditulis
EP 1 dalam rekam medis pasien (lihat juga PP.2.1, EP 7). 0 10
2. Hasil tindakan yang dilakukan dicatat dalam

Jumlah 0 20 0.00%

Maksimal
1. Pasien dan keluarga diberi informasi tentang hasil
EP 1 asuhan dan pengobatan (lihat juga HPK.2.1.1, EP 1). 0 10
2. Pasien dan keluarga diberi informasi tentang hasil

EP 2 asuhan dan pengobatan yang tidak diharapkan (lihat 0 10
juga HPK.2.1.1, EP 2).
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR PP 3 SKOR SKOR Capaian

Maksimal
1. Pimpinan rumah sakit telah mengidentifikasikan
EP 1 pasien dan pelayanan risiko tinggi. 0 10
2. Pimpinan rumah sakit mengembangkan

EP 2 kebijakan dan prosedur yang dapat dilaksanakan. 0 10
3. Staf sudah dilatih dan menggunakan kebijakan

EP 3 dan prosedur untuk mengarahkan asuhan. 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

Maksimal
1. Asuhan pasien gawat darurat diarahkan oleh
EP 1 kebijakan dan prosedur yang sesuai. 10 10
2. Pasien menerima asuhan yang konsisten dengan
EP 2 kebijakan dan prosedur. 0 10
Jumlah 10 20 50.00%

Maksimal
1. Tata laksana pelayanan resusitasi yang seragam
EP 1 diseluruh rumah sakit diarahkan oleh kebijakan dan 0 10
prosedur yang sesuai.
2. Resusitasi diberikan sesuai dengan kebijakan dan
EP 2 prosedur. 0 10
Jumlah 0 20 0.00%

Maksimal
1. Penanganan, penggunaan, dan pemberian darah
EP 1 dan produk darah diarahkan oleh kebijakan dan 10 10
prosedur yang sesuai.
2. Darah dan produk darah diberikan sesuai
EP 2 kebijakan dan prosedur. 0 10
Jumlah 10 20 50.00%

Maksimal
1. Asuhan pasien koma diarahkan oleh kebijakan
EP 1 dan prosedur yang sesuai. 10 10
2. Asuhan pasien dengan alat bantu hidup

EP 2 diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai. 0 10
3. Pasien koma dan yang dengan alat bantu hidup

EP 3 menerima asuhan sesuai kebijakan dan prosedur. 0 10
Jumlah 10 30 33.33%

Maksimal
1. Asuhan pasien dengan penyakit menular
EP 1 diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai. 0 10
2. Asuhan pasien immuno-suppressed diarahkan

EP 2 oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai. 10 10
3. Pasien immuno-suppressed dan pasien dengan

EP 3 penyakit menular menerima asuhan sesuai 0 10
kebijakan dan prosedur.
Jumlah 10 30 33.33%

Maksimal
Asuhan pasien dialisis diarahkan oleh kebijakan dan
EP 1 prosedur yang sesuai. 10 10
Pasien dialisis menerima asuhan sesuai kebijakan
EP 2 dan prosedur. 0 10
Jumlah 10 20 50.00%

Maksimal
1. Penggunaan alat pengikat (restraint) diarahkan
EP 1 oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai. 10 10
2. Pasien dengan alat pengikat menerima asuhan

EP 2 sesuai kebijakan dan prosedur. 0 10
Jumlah 10 20 50.00%

Maksimal
1. Asuhan pasien yang rentan, lanjut usia dengan
EP 1 ketergantungan bantuan diarahkan oleh kebijakan 0 10
dan prosedur yang sesuai.
2. Pasien yang rentan, lanjut usia yang tidak
EP 2 mandiri menerima asuhan sesuai kebijakan dan 0 10
prosedur.
3. Asuhan pasien anak dan anak dengan
EP 3 ketergantungan bantuan diarahkan oleh kebijakan 0 10
dan prosedur yang sesuai.
4. Anak-anak dan anak dengan ketergantungan
EP 4 menerima asuhan sesuai kebijakan dan prosedur. 0 10
5. Populasi pasien dengan risiko kekerasan harus

EP 5 diidentifikasi dan asuhannya diarahkan oleh 0 10
kebijakan dan prosedur yang sesuai.
6. Populasi pasien yang teridentifikasi dengan
EP 6 risiko kekerasan menerima asuhan sesuai kebijakan 0 10
dan prosedur.
Jumlah 0 60 0.00%
Maksimal
1. Pelayanan pasien yang mendapat kemoterapi
EP 1 atau pengobatan risiko tinggi lain diarahkan oleh 10 10
kebijakan dan prosedur yang sesuai.
2. Pasien yang mendapat kemoterapi atau

EP 2 pengobatan risiko tinggi lain menerima pelayanan 10 10
sesuai kebijakan dan prosedur.
Jumlah 20 20 100.00%

Maksimal
1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk pasien,
EP 1 tersedia secara reguler 0 10
2. Sebelum memberi makan pasien, semua pasien

EP 2 rawat inap telah memesan makanan dan dicatat. 0 10
3. Pesanan didasarkan atas status gizi dan

EP 3 kebutuhan pasien 0 10
4. Ada bermacam variasi pilihan makanan bagi

EP 4 pasien konsisten dengan kondisi dan pelayanannya 5 10
5. Bila keluarga menyediakan makanan, mereka

EP 5 diberikan edukasi tentang pembatasan diet pasien 0 10
Jumlah 5 50 10.00%

Maksimal
1. Makanan disiapkan dengan cara mengurangi
EP 1 risiko kontaminasi dan pembusukan 0 10
2. Makanan disimpan dengan cara mengurangi

EP 2 risiko kontaminasi dan pembusukan 0 10
3. Produk nutrisi enteral disimpan sesuai
EP 3 rekomendasi pabrik 0 10
4. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan
EP 4 memenuhi permintaan khusus 0 10
5. Praktek pelaksanan memenuhi peraturan dan
EP 5 perundangan yang berlaku 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

Maksimal
1. Pasien dengan risiko nutrisi mendapat terapi
EP 1 nutrisi. 0 10
2. Ada proses yang menyeluruh untuk

EP 2 merencanakan, memberikan dan memonitor terapi 0 10
nutrisi (lihat juga PP.2, Maksud dan Tujuan).
3. Respon pasien terhadap terapi nutrisi dimonitor
EP 3 (lihat juga AP.2, EP 1). 0 10
4. Respon pasien terhadap terapi gizi dicatat
EP 4 dalam rekam medisnya (lihat juga MKI.19.1, EP 5). 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

Maksimal
1. Berdasarkan lingkup pelayanan yang diberikan,
rumah sakit mempunyai prosedur untuk identifikasi
EP 1 pasien yang kesakitan (lihat juga AP.1.7, EP 1, dan 10 10
AP.1.8.2, EP 1).
2. Pasien yang kesakitan mendapat asuhan sesuai
EP 2 pedoman Manajemen nyeri 0 10

rumah sakit menjalankan proses untuk
EP 3 berkomunikasi dan mendidik pasien dan keluarga 0 10
tentang rasa sakit (lihat juga PPK.4, EP 4).

EP 4 rumah sakit menjalankan proses mendidik staf 10 10
tentang rasa sakit (lihat juga KPS.3, EP 1).
Jumlah 20 40 50.00%

Maksimal
1. Semua staf memahami kebutuhan pasien yang
EP 1 unik pada akhir kehidupan. 10 10
2. Rumah sakit membuat pelayanan tahap

terminal sesuai dengan kebutuhan pasien yang akan
EP 2 meninggal (termasuk melakukan evaluasi elemen a 10 10
sampai dengan e diatas).
3. Kualitas asuhan akhir kehidupan dievaluasi oleh
EP 3 staf dan keluarga pasien. 0 10
Jumlah 20 30 66.67%

Maksimal
1. Intervensi dilakukan untuk mengatasi rasa nyeri
EP 1 dan gejala primer atau sekunder (lihat juga HPK.2.4, 0 10
EP 1)
2. Sedapat mungkin dlakukan upaya mencegah
EP 2 terjadinya gejala dan komplikasi (lihat juga AP.2, EP 0 10
2)
3. Intervensi yang ditujukan kepada pasien dan

keluarga meliputi aspek psikososial, emosional dan
EP 3 kebutuhan spiritual pasien dan keluarga dalam hal 0 10
menghadapi kematian dan kesedihan
4. Intervensi yang ditujukan kepada pasien dan
EP 4 keluarga didasarkan pada agama/kepercayaan dan 0 10
budaya
5. Pasien dan keluarga terlibat dalam mengambil
EP 5 keputusan terhadap asuhan (lihat juga HPK.2, EP 1, 0 10
dan HPK.2.1, EP 4)
Jumlah 0 50 0.00%
CAPAIAN 135 740 18.24%

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
Rumah
Sakit : RS dr. Adjidarmo
Tanggal
Survei :
Surveior
STANDAR SKOR
SKOR
PPI 1 Maksimal Capaian
Satu atau lebih individu mengawasi program pencegahan
EP 1 dan pengendalian infeksi 10 10
Kualifikasi Individu yang kompeten sesuai ukuran rumah
EP 2 sakit, tingkat risiko, ruang lingkup program dan 10 10
kompleksitasnya.
Individu yang menjalankan tanggung jawab pengawasan
EP 3 sebagaimana ditugaskan atau yang tertulis dalam uraian 10 10
tugas
Jumlah 30 30 100.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Ada penetapan mekanisme untuk koordinasi program
EP 1 pencegahan dan pengendalian infeksi. 10 10
Koordinasi kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi
EP 2 melibatkan dokter 10 10
EP 3 melibatkan perawat 10 10

EP 4 melibatkan profesional pencegahan dan pengendali infeksi 10 10
EP 5 melibatkan urusan rumah tangga (housekeeping) 10 10

EP 6 melibatkan tenaga lainnya sesuai ukuran dan kompleksitas 10 10
rumah sakit.
Jumlah 60 60 100.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Program pencegahan dan pengendalian infeksi berdasarkan
EP 1 ilmu pengetahuan terkini 5 10
EP 2 pedoman praktik yang diakui 5 10
EP 3 peraturan dan perundangan yang berlaku 5 10

EP 4 standar sanitasi dan kebersihan dari badan-badan nasional 5 10
atau lokal.
Jumlah 20 40 50.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Pimpinan rumah sakit menunjuk staf yang cukup untuk
EP 1 program pencegahan dan pengendalian infeksi. 10 10
Pimpinan rumah sakit mengalokasikan sumber daya yang

EP 2 cukup untuk program pencegahan dan pengendalian 10 10
infeksi
Ada sistem manajemen informasi untuk mendukung
EP 3 program pencegahan dan pengendalian infeksi 0 10
Jumlah 20 30 66.67%
STANDAR SKOR
SKOR
Ada program komprehensif dan rencana menurunkan risiko
EP 1 infeksi terkait pelayanan kesehatan pada pasien 5 10
Ada program komprehensif dan rencana menurunkan risiko

EP 2 infeksi terkait pelayanan kesehatan pada tenaga kesehatan. 5 10
(lihat juga KPS.8.4)
Program termasuk kegiatan surveillance yang sistematik
EP 3 dan proaktif untuk menentukan angka infeksi biasa 10 10
(endemik)
Program termasuk sistem investigasi outbreak dari penyakit

EP 4 infeksi (lihat juga Sasaran Keselamatan Pasien 5, EP 1). 5 10
Program diarahkan oleh peraturan dan prosedur yang

EP 5 berlaku 10 10
Tujuan penurunan risiko dan sasaran terukur dibuat dan
EP 6 direview secara teratur. 10 10
Program sesuai dengan ukuran, lokasi geografis, pelayanan
EP 7 dan pasien rumah sakit. 0 10
Jumlah 45 70 64.29%
STANDAR SKOR
SKOR
PPI 5.1 Maksimal Capaian
Semua area pelayanan pasien di rumah sakit dimasukkan
EP 1 dalam program pencegahan dan pengendalian infeksi 10 10
Semua area staf di rumah sakit dimasukkan dalam program

EP 2 pencegahan dan pengendalian infeksi 10 10
Semua area pengunjung di rumah sakit dimasukkan dalam

EP 3 program pencegahan dan pengendalian infeksi 10 10
Jumlah 30 30 100.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Rumah sakit telah menetapkan fokus program melalui
EP 1 pengumpulan data yang ada di Maksud dan Tujuan a) 10 10
sampai f)
EP 2 Data yang dikumpulkan a) sampai f) dievaluasi/dianalisis. 0 10
Berdasarkan evaluasi/analisis data, maka diambil tindakan
EP 3 memfokus atau memfokus ulang program pencegahan dan 10 10
pengendalian infeksi.
Rumah sakit melakukan asesmen terhadap risiko paling

EP 4 sedikit setiap tahun dan hasil asesmen didokumentasikan. 0 10
Jumlah 20 40 50.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Rumah sakit telah mengidentifikasi proses terkait dengan
EP 1 risiko infeksi (lihat juga MPO.5, EP 1) 0 10
Rumah sakit telah mengimplementasi strategi penurunan

EP 2 risiko infeksi pada seluruh proses (lihat juga MPO.5, EP 1) 0 10
Rumah sakit mengidentifikasi risiko mana (lihat juga PPI.

7.1 sampai dengan PPI.7.5) yang membutuhkan kebijakan
EP 3 dan atau prosedur, edukasi staf, perubahan praktik dan 0 10
kegiatan lainnya untuk mendukung penurunan risiko
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Pembersihan peralatan dan metode sterilisasi di pelayanan
EP 1 sterilisasi sentral sesuai dengan tipe peralatan 5 10
Metode pembersihan peralatan, disinfeksi dan sterilisasi

EP 2 dilaksanakan diluar pelayanan sterilisasi sentral harus 10 10
sesuai dengan tipe peralatan
Manajemen laundry dan linen yang tepat sesuai untuk
EP 3 meminimalisasi risiko bagi staf dan pasien. 10 10
Ada proses koordinasi pengawasan yang menjamin bahwa
EP 4 semua metode pembersihan, disinfeksi dan sterilisasi sama 10 10
di seluruh rumah sakit.
Jumlah 35 40 87.50%
STANDAR SKOR
SKOR
PPI 7.1.1 Maksimal Capaian
Ada kebijakan dan prosedur yang konsisten dengan
peraturan dan perundangan di tingkat nasional dan ada
EP 1 standar profesi yang mengidentifikasi proses pengelolaan 10 10
peralatan yang kadaluwarsa
Untuk peralatan dan material single-use yang direuse, ada
EP 2 kebijakan termasuk untuk item a) sampai e) di Maksud dan 10 10
Tujuan.
EP 3 Kebijakan telah dilaksanakan/diimplementasikan 0 10
EP 4 Kebijakan telah di monitor. 0 10
Jumlah 20 40 50.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Pembuangan sampah infeksius dan cairan tubuh dikelola
EP 1 untuk meminimalisasi risiko penularan. (lihat juga AP.5.1, 10 10
Maksud dan Tujuan)
Penanganan dan pembuangan darah dan komponen darah
EP 2 dikelola untuk meminimalisasi risiko penularan. (lihat juga 10 10
AP.5.1, Maksud dan Tujuan)
Area kamar mayat dan post mortem untuk meminimalisasi
EP 3 risiko penularan. 5 10
Jumlah 25 30 83.33%
STANDAR SKOR
SKOR
Benda tajam dan jarum dikumpulkan pada wadah yang
EP 1 khusus yang tidak dapat tembus (puncture proof) dan tidak 10 10
direuse.
Rumah sakit membuang benda tajam dan jarum secara
aman atau bekerja sama dengan sumber-sumber yang
kompeten untuk menjamin bahwa wadah benda tajam
EP 2 dibuang di tempat pembuangan khusus untuk sampah 10 10
berbahaya atau sebagaimana ditentukan oleh peraturan
perundang-undangan.
Pembuangan benda tajam dan jarum konsisten dengan

EP 3 kebijakan pencegahan dan pengendalian infeksi rumah 10 10
sakit.
Jumlah 30 30 100.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Sanitasi dapur dan penyiapan makanan ditangani dengan
EP 1 baik untuk meminimalisasi risiko infeksi 5 10
Pengontrolan engineering/Engineering control diterapkan
EP 2 untuk meminimalisasi risiko infeksi di area yang tepat di 0 10
rumah sakit
Jumlah 5 20 25.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Rumah sakit menggunakan kriteria risiko untuk menilai
EP 1 dampak renovasi atau pembangunan (konstruksi) baru. 10 10
Risiko dan dampak renovasi atau kontruksi terhadap

EP 2 kualitas udara dan kegiatan pencegahan dan pengendalian 0 10
infeksi dinilai dan dikelola.
Jumlah 10 20 50.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Pasien yang sudah diketahui atau diduga infeksi menular
EP 1 harus di isolasi sesuai kebijakan rumah sakit dan pedoman 5 10
yang direkomendasikan.
Kebijakan dan prosedur mengatur pemisahan antara pasien
dengan penyakit menular, dari pasien lain yang berisiko
EP 2 tinggi, yang rentan karena immunosuppressed atau sebab 5 10
lain dan staf.
Kebijakan dan prosedur mengatur bagaimana cara

mengelola pasien dengan infeksi airborne untuk jangka
EP 3 waktu pendek ketika ruangan bertekanan negatif tidak 5 10
tersedia
Rumah sakit mempunyai strategi untuk berurusan dengan
EP 4 arus pasien dengan penyakit yang menular 10 10
Ruangan bertekanan negatif tersedia dan di monitor secara

rutin untuk pasien infeksius yang membutuhkan isolasi
EP 5 untuk infeksi airborne; bila ruangan bertekanan negatif 0 10
tidak segera tersedia, ruangan dengan sistem filtrasi HEPA
yang diakui bisa digunakan.
EP 6 Staf dididik tentang pengelolaan pasien infeksius 10 10

Jumlah 35 60 58.33%
STANDAR SKOR
SKOR
Rumah sakit mengidentifikasi situasi dimana sarung tangan

EP 1 dan atau masker atau pelindung mata dibutuhkan 10 10
Sarung tangan dan atau masker atau pelindung mata

EP 2 digunakan secara tepat dan benar 10 10
Rumah sakit mengidentifikasi situasi mana diperlukan
EP 3 prosedur cuci tangan, disinfeksi tangan atau disinfeksi 10 10
permukaan.
Prosedur cuci tangan dan desinfeksi digunakan secara
EP 4 benar di seluruh area tersebut 10 10
Rumah sakit mengadopsi pedoman hand hygiene dari
EP 5 sumber yang berwenang 10 10
Jumlah 50 50 100.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi

EP 1 diintegrasikan ke dalam program peningkatan mutu dan 10 10
keselamatan pasien rumah sakit (lihat juga PMKP.1.1, EP)
Kepemimpinan dari program pencegahan dan

pengendalian infeksi termasuk dalam mekanisme
EP 2 pengawasan dari program mutu dan keselamatan pasien 10 10
rumah sakit
Jumlah 20 20 100.00%
STANDAR SKOR
SKOR
EP 1 Risiko infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan ditelusuri 0 10

Angka infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan
EP 2 ditelusuri 10 10
Kecenderungan infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan
EP 3 ditelusuri 0 10
Jumlah 10 30 33.33%
STANDAR SKOR
SKOR
EP 1 Kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi diukur. 10 10
Pengukuran tersebut mengidentifikasi infeksi penting
EP 2 secara epidemiologis 10 10
Jumlah 20 20 100.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Proses di tata ulang berdasarkan risiko, angka dan
EP 1 kecenderungan data dan informasi 0 10
Proses di tata ulang untuk menurunkan risiko infeksi ke
EP 2 level serendah mungkin 0 10
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Angka infeksi terkait pelayanan kesehatan dibandingkan

EP 1 dengan angka-angka di rumah sakit lain melalui komparasi 10 10
data dasar (lihat juga PMKP.4.2, EP 2 dan MKI.20.2, EP 3)
Rumah sakit membandingkan angka yang ada dengan

EP 2 praktik terbaik dan bukti ilmiah 0 10
Jumlah 10 20 50.00%
STANDAR SKOR
SKOR
EP 1 Hasil pengukuran dikomunikasikan kepada staf medis 0 10
EP 2 Hasil pengukuran dikomunikasikan kepada staf perawat 0 10
EP 3 Hasil pengukuran dikomunikasikan kepada manajemen 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Hasil program pencegahan dan pengendalian infeksi

EP 1 dilaporkan kepada Kementerian Kesehatan atau Dinas 0 10
Kesehatan sesuai ketentuan (lihat juga MKI.20.1, EP 1)
Rumah sakit melakukan tindak lanjut yang benar terhadap

EP 2 laporan dari Kementerian Kesehatan atau Dinas Kesehatan 0 10
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR SKOR
SKOR
Rumah sakit mengembangkan program pencegahan dan
EP 1 pengendalian infeksi yang mengikut sertakan seluruh staf 5 10
dan profesional lain, pasien dan keluarga.
Rumah sakit memberikan pendidikan tentang pencegahan

EP 2 dan pengendalian infeksi kepada seluruh staf dan 10 10
profesional lain.
Rumah sakit memberikan pendidikan tentang pencegahan

EP 3 dan pengendalian infeksi kepada pasien dan keluarga. 10 10
Semua staf diberi pendidikan tentang kebijakan, prosedur,

EP 4 dan praktek-praktek program pencegahan dan 10 10
pengendalian (lihat juga KPS.7 dan TKP.5.4)
Edukasi staf secara periodik diberikan sebagai respon
EP 5 terhadap kecenderungan yang signifikan dalam data infeksi. 10 10
Jumlah 45 50 90.00%
CAPAIAN 540 830 65.06%

PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA

Tanggal Survei :
Surveior
SKOR
STANDAR PPK 1 SKOR Maksimal Capaian
Rumah sakit merencanakan pendidikan konsisten
dengan misi, jenis pelayanan dan populasi pasien.
EP 1 10 10
Tersedia mekanisme atau struktur pendidikan

EP 2 yang memadai di seluruh rumah sakit 10 10
Struktur dan sumber daya pendidikan

EP 3 diorganisasikan secara efektif 0 10
Jumlah 20 30 66.67%
SKOR
Dilakukan asesmen kebutuhan pendidikan pasien
EP 1 dan keluarga 10 10
Hasil asesmen kebutuhan pendidikan dicatat di

Tersedia sistem pencatatan pendidikan pasien

EP 3 yang seragam oleh seluruh staf 10 10
Ketika informed consent dipersyaratkan, pasien

dan keluarga belajar tentang proses memberikan
EP 4 informed consent (lihat juga HPK.2.1, EP 3, dan 10 10
MKI.3, EP 1 dan 2).
Pasien dan keluarga belajar tentang bagaimana

EP 5 berpartisipasi dalam pengambilan keputusan 10 10
terkait pelayanannya (lihat juga HPK.2, EP 1).
Pasien dan keluarga belajar tentang kondisi

EP 6 kesehatannya dan diagnosis pasti (lihat juga 10 10
HPK.2.1, EP 1).
Pasien dan keluarga belajar tentang hak mereka

EP 7 untuk berpartisipasi pada proses pelayanan (lihat 10 10
juga HPK.2.1, Ep 4).
Jumlah 70 70 100.00%
STANDAR PPK SKOR
SKOR
Pasien dan keluarga dilakukan asesmen atas
EP 1 elemen : a) sampai dengan e) dalam Maksud dan 10 10
Tujuan (lihat juga HPK.1.1, EP 1).
Temuan asesmen digunakan untuk membuat
EP 2 rencana pendidikan. 10 10
Temuan asesmen didokumentasikan dalam rekam

EP 3 medis pasien 10 10
Jumlah 30 30 100.00%
SKOR
Pasien dan keluarga mendapatkan pendidikan dan
pelatihan untuk memenuhi kebutuhan kesehatan
EP 1 berkelanjutan atau mencapai sasaran 5 10
kesehatannya (lihat juga MKI.3, EP 1 dan 2).
Rumah sakit mengidentifikasi dan menjalin

kerjasama dengan sumbersumber yang ada di
EP 2 komunitas yang mendukung promosi kesehatan 5 10
berkelanjutan dan pendidikan untuk pencegahan
penyakit (lihat juga APK.3.1, EP 2, dan TKP.3.1, EP
1).
Bila kondisi pasien mengindikasikan, pasien
EP 3 dirujuk ke sumber-sumber yang tersedia di 0 10
komunitas(lihat juga TKP.3.1, EP 2).
Jumlah 10 30 33.33%
SKOR
Terkait dengan pelayanan yang diberikan, pasien

dan keluarga dididik tentang penggunaan seluruh
EP 1 obat-obatan secara efektif dan aman, serta 0 10
tentang potensi efek samping obat, pencegahan
terhadap potensi interaksi obat dengan obat OTC
dan atau makanan.
EP 2 Terkait dengan pelayanan yang diberikan, pasien 0 10

dan keluarga dididik tentang keamanan dan
efektivitas penggunaan peralatan medis.

EP 3 dan keluarga dididik tentang diet dan nutrisi yang 0 10
benar.
EP 4 dan keluarga dididik manajemen nyeri (lihat juga 10 10
PP.6, EP 3).
EP 5 Terkait dengan pelayanan yang diberikan, pasien 10 10

dan keluarga dididik tentang teknik rehabilitasi,
Jumlah 20 50 40.00%
SKOR
Ada proses untuk memverifikasi bahwa, pasien

EP 1 dan keluarga menerima dan memahami 10 10
pendidikan yang diberikan (lihat juga MKI.3, EP
1 dan 2).
Mereka yang memberikan pendidikan perlu

EP 2 mendorong pasien dan keluarganya untuk 10 10
bertanya dan memberi pendapat sebagai peserta
aktif (lihat juga HPK.2, EP 1)
Informasi verbal perlu diperkuat dengan materi

EP 3 secara tertulis yang terkait dengan kebutuhan 10 10
pasien dan konsisten dengan pilihan pembelajaran
pasien dan keluarganya (lihat juga HPK.2.1,
Maksud dan Tujuan, dan MKI.3)
Jumlah 30 30 100.00%
SKOR
Bila ada indikasi, pendidikan pasien dan keluarga
EP 1 diberikan secara kolaboratif 0 10
Mereka yang memberikan pendidikan harus

memiliki pengetahuan yang cukup tentang subjek
EP 2 yang diberikan. 0 10

EP 3 menyediakan waktu yang adekuat. 10 10

EP 4 mempunyai ketrampilan berkomunikasi (lihat juga 0 10
PAB.5.1, EP 2)
Jumlah 10 40 25.00%
CAPAIAN 190 280 67.86%

SASARAN KESELAMATAN PASIEN

Tanggal Surve:
Surveior
SASARAN I SKOR
Pasien diidentifikasi menggunakan dua identitas pasien, tidak boleh

EP 1 menggunakan nomor kamar atau lokasi pasien 10
EP 2 Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat, darah, atau produk darah. 10

Pasien diidentifikasi sebelum mengambil darah dan spesimen lain untuk
EP 3 pemeriksaan klinis (lihat juga AP.5.6, EP 2) 10
EP 4 Pasien diidentifikasi sebelum pemberian pengobatan dan tindakan / prosedur 10

Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaan identifikasi yang konsisten
EP 5 pada semua situasi dan lokasi 5
Jumlah 45
SASARAN II
Perintah lisan dan yang melalui telepon ataupun hasil pemeriksaan dituliskan
EP 1 secara lengkap oleh penerima perintah atau hasil pemeriksaan tersebut. (lihat 10
juga MKI.19.2, EP 1)
Perintah lisan dan melalui telpon atau hasil pemeriksaan secara lengkap
EP 2 dibacakan kembali oleh penerima perintah atau hasil pemeriksaan tersebut. 10
(lihat juga AP.5.3.1, Maksud dan Tujuan)
Perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi oleh individu yang memberi
EP 3 perintah atau hasil pemeriksaan tersebut 10
Kebijakan dan prosedur mendukung praktek yang konsisten dalam melakukan
EP 4 verifikasi terhadap akurasi dari komunikasi lisan melalui telepon. (lihat juga 5
AP.5.3.1. Maksud dan Tujuan)
Jumlah 35
SASARAN III
Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan agar memuat proses identifikasi,

EP 1 lokasi, pemberian label, dan penyimpanan obat-obat yang perlu diwaspadai 5
EP 2 Kebijakan dan prosedur diimplementasikan 5

Elektrolit konsentrat tidak berada di unit pelayanan pasien kecuali jika
EP 3 dibutuhkan secara klinis dan tindakan diambil untuk mencegah pemberian 0
yang tidak sengaja di area tersebut, bila diperkenankan kebijakan.
Elektrolit konsentrat yang disimpan di unit pelayanan pasien harus diberi label
EP 4 yang jelas, dan disimpan pada area yang dibatasi ketat (restricted). 0
Jumlah 10
SASARAN IV
Rumah sakit menggunakan suatu tanda yang jelas dan dapat dimengerti untuk
EP 1 identifikasi lokasi operasi dan melibatkan pasien di dalam proses penandaan/ 10
pemberi tanda.
Rumah sakit menggunakan suatu checklist atau proses lain untuk
memverifikasi saat preoperasi tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien
EP 2 dan semua dokumen serta peralatan yang diperlukan tersedia, tepat, dan 5
fungsional.
Tim operasi yang lengkap menerapkan dan mencatat prosedur sebelum
EP 3 insisi / time-out tepat sebelum dimulainya suatu prosedur / tindakan 10
pembedahan.
Kebijakan dan prosedur dikembangkan untuk mendukung keseragaman proses

untuk memastikan tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien, termasuk
EP 4 prosedur medis dan tindakan pengobatan gigi / dental yang dilaksanakan di 0
luar kamar operasi.
Jumlah 25
SASARAN V
Rumah sakit mengadopsi atau mengadaptasi pedoman hand hygiene terbaru

EP 1 yang diterbitkan dan sudah diterima secara umum (al.dari WHO Patient 10
Safety).
EP 2 Rumah sakit menerapkan program hand hygiene yang efektif. 10
Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan untuk mengarahkan pengurangan
EP 3 secara berkelanjutan risiko infeksi yang terkait pelayanan kesehatan 0
Jumlah 20
SASARAN VI
Rumah sakit menerapkan proses asesmen awal risiko pasien jatuh dan
EP 1 melakukan asesmen ulang terhadap pasien bila diindikasikan terjadi 5
perubahan kondisi atau pengobatan. (lihat juga AP.1.6, EP 4)
Langkah-langkah diterapkan untuk mengurangi risiko jatuh bagi mereka yang

EP 2 pada hasil asesmen dianggap berisiko (lihat juga AP.1.6, EP 5) 5
Langkah-langkah dimonitor hasilnya, baik tentang keberhasilan pengurangan

EP 3 cedera akibat jatuh dan maupun dampak yang berkaitan secara tidak 5
disengaja
Kebijakan dan/atau prosedur mendukung pengurangan berkelanjutan dari

EP 4 risiko cedera pasien akibat jatuh di rumah sakit 5
Jumlah 20
CAPAIAN 155
SKOR
Maksimal Capaian
10
10
10
10
10
50 90.00%
SKOR
Maksimal Capaian
10
10
10
10
40 87.50%
SKOR
Maksimal Capaian
10
10
10
10
40 25.00%
SKOR
Maksimal Capaian
10
10
10
10
40 62.50%
SKOR
Maksimal Capaian
10
10
10
30 66.67%
SKOR Capaian
Maksimal
10
10
10
10
40 50.00%
240 64.58%
TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN DAN PENGARAHAN

Tanggal Survei :
Surveior :
STANDAR TKP 1 SKOR
Struktur organisasi pengelola dan tata kelola (SOTK) diuraikan

dalam dokumen tertulis, dan mereka yang bertanggung
EP 1 5
jawab untuk memimpin/mengendalikan dan mengelola
diidentifikasi dengan jabatan atau nama
Tanggung jawab dan akuntabilitas (badan-) pengelola dimuat
EP 2 5
dalam dokumen tersebut
Dokumen tersebut menjelaskan bagaimana kinerja badan
EP 3 pengelola dan para manajer dievaluasi dengan kriteria yang 0
terkait.
Ada dokumentasi penilaian kinerja tahunan terhadap tata
EP 4 0
kelola/pengelolaan (badan pengelola) pimpinan.
Jumlah 10
STANDAR TKP SKOR

1.1
Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola,

EP 1 10
memberikan persetujuan atas misi rumah sakit
Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, menjamin

EP 2 0
adanya review berkala terhadap misi rumah sakit

EP 3 10
mengumumkan misi rumah sakit ke publik.
Jumlah 20
STANDAR TKP SKOR

1.2
memberikan persetujuan atas rencana strategik dan rencana
EP 1 manajemen rumah sakit, maupun kebijakan dan prosedur 10
operasional
Bila kewenangan untuk memberikan persetujuan

EP 2 didelegasikan, maka hal ini dijabarkan dalam kebijakan dan 0
prosedur tentang tata kelola
memberikan persetujuan atas strategi rumah sakit dan
program yang terkait dengan pendidikan para profesional
EP 3 kesehatan serta penelitian, kemudian memberikan 0
pengawasan terhadap mutu program.
Jumlah 10
STANDAR TKP SKOR

1.3

EP 1 memberikan persetujuan atas modal (capital) dan anggaran 10
operasional rumah sakit
EP 2 mengalokasikan sumber daya yang dibutuhkan untuk 0
mencapai misi rumah sakit
Jumlah 10
STANDAR TKP SKOR

1.4

EP 1 10
menetapkan manajer senior rumah sakit
Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, melakukan

EP 2 0
evaluasi kinerja dari manajer senior rumah sakit
Evaluasi terhadap manajer senior dilaksanakan paling sedikit

EP 3 0
setahun sekali
Jumlah 10
STANDAR TKP SKOR

1.5
memberikan persetujuan atas rencana rumah sakit untuk
EP 1 0
mutu dan keselamatan pasien. (lihat juga PMKP.1, Maksud
dan Tujuan)
Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, secara

teratur menerima dan menindaklanjuti laporan tentang
EP 2 0
program mutu dan keselamatan pasien. (lihat juga PMKP.1.4,
EP 2)
Jumlah 0
STANDAR TKP 2 SKOR
Pendidikan dan pengalaman manajer senior sesuai dengan

EP 1 0
persyaratan di dalam uraian jabatan
Manajer senior atau direktur mengelola operasional rumah
EP 2 sakit sehari-hari, termasuk tanggung jawab yang digambarkan 0
dalam uraian jabatan.
Manajer senior atau direktur merekomendasikan kebijakan-

EP 3 0
kebijakan kepada badan pengelola / dewan pengawas
Manajer senior atau direktur menjamin kepatuhan terhadap

EP 4 0
kebijakan yang telah disetujui
Manajer senior atau Direktur menjamin kepatuhan terhadap

EP 5 undang-undang dan peraturan yang berlaku (lihat juga APK.6, 0
EP 1 dan 2)
Manajer senior atau Direktur menanggapi/ merespon setiap

EP 6 0
laporan dari lembaga pengawas dan regulator
Jumlah 0
STANDAR TKP 3 SKOR
Para pimpinan rumah sakit diperkenalkan secara formal atau

EP 1 0
informal
Para pimpinan secara kolektif bertanggung jawab untuk
EP 2 0
menentukan misi rumah sakit
Para pimpinan secara kolektif bertanggung jawab untuk
EP 3 menyusun dan menetapkan berbagai kebijakan dan prosedur 0
yang diperlukan untuk menjalankan misi
Para pimpinan bekerja sama menjalankan misi rumah sakit
EP 4 0
dan menjamin kebijakan dan prosedur dipatuhi.
Jumlah 0
STANDAR TKP SKOR

3.1
Pimpinan rumah sakit bertemu dengan tokoh masyarakat

EP 1 untuk mengembangkan dan memperbaiki rencana strategik 0
dan operasional guna menampung kebutuhan masyarakat
Pimpinan rumah sakit bersama dengan pimpinan organisasi

EP 2 pelayanan kesehatan lain menyusun rencana bagi masyarakat 0
(lihat juga PPK.3, EP 2 dan 3)
Pimpinan rumah sakit meminta masukan dari individu atau

EP 3 kelompok pemangku kepentingan dalam masyarakat sebagai 0
bagian dari rencana strategik dan operasional
Rumah sakit berpartisipasi dalam pendidikan masyarakat

EP 4 0
tentang promosi kesehatan dan pencegahan penyakit
Jumlah 0
STANDAR TKP SKOR

3.2
Perencanaan rumah sakit menjabarkan asuhan dan

EP 1 0
pelayanan yang harus disediakan
Asuhan dan pelayanan yang ditawarkan harus konsisten
EP 2 0
dengan misi rumah sakit (lihat juga APK.1, EP 2)
Pimpinan menentukan jenis asuhan dan pelayanan yang
EP 3 0
harus disediakan oleh rumah sakit
Pimpinan menggunakan proses untuk melakukan kajian dan

menyetujui, sebelum digunakan dalam asuhan pasien,
EP 4 0
prosedur, teknologi, peralatan (sediaan) farmasi yang
dianggap masih dalam tahap uji coba.
Jumlah 0
STANDAR TKP SKOR

3.2.1
Rumah sakit menggunakan rekomendasi dari berbagai
organisasi profesi dan sumber lain yang berwewenang untuk
EP 1 0
menentukan, peralatan dan perbekalan yang dibutuhkan
dalam pelayanan yang terencana (lihat juga MPO.2.2, EP 1)
Diperoleh peralatan, perbekalan dan obat (lihat juga

EP 2 0
MPO.2.2, EP 2)
Digunakan peralatan, perbekalan dan obat (lihat juga PAB.3,
EP 3 0
Maksud dan Tujuan dan PAB.3, EP 1)
Jumlah 0
STANDAR TKP SKOR

3.3
Ada proses untuk pertanggungawaban kepemimpinan atas

EP 1 kontrak (lihat juga AP.5.8, EP 6; AP.6.7, EP 6; AP.6.9; dan 0
PAB.2, EP 5)
Rumah sakit mempunyai gambaran tertulis dari sifat dan

EP 2 0
cakupan pelayanan yang diberikan melalui perjanjian kontrak
Pelayanan diberikan berdasar kontrak dan perjanjian lainnya

EP 3 sesuai kebutuhan pasien.(lihat juga AP.5.8, EP 6, dan AP.6.7, 0
EP 6)
Pimpinan klinis berpartisipasi dalam seleksi dari kontrak klinis
EP 4 dan bertanggungjawab atas kontrak klinis. (lihat juga AP.5.8, 0
EP 5, dan AP.6.7, EP 5)
Pimpinan manajemen berpartisipasi dalam seleksi
EP 5 manajemen kontrak dan bertanggung jawab atas kontrak 0
manajemen
Bila kontrak dinegosiasi kembali atau diakhiri, rumah sakit
EP 6 0
menjaga kontinuitas pelayanan pasien.
Jumlah 0
STANDAR TKP SKOR

3.3.1
Kontrak dan perjanjian lainnya dievaluasi, terkait sifat

EP 1 kontrak, sebagai bagian dari program peningkatan mutu dan 0
keselamatan pasien rumah sakit. (lihat juga AP.5.8, EP 6)
Pimpinan klinis dan manajerial terkait berpartisipasi dalam
program peningkatan mutu dalam analisis informasi mutu
EP 2 0
dan keselamatan yang berasal dari kontrak dengan pihak luar.
(lihat juga AP.5.8, EP 5)
Bila pelayanan yang dikontrakkan tidak memenuhi harapan

EP 3 0
mutu dan keselamatan, diambil tindakan.
Jumlah 0
STANDAR 3.3.2 SKOR
Pimpinan rumah sakit menetapkan pelayanan yang akan

EP 1 diberikan oleh praktisi independen diluar rumah sakit 0
Seluruh pelayanan diagnostik, konsultasi dan pengobatan

diberikan oleh praktisi independen diluar rumah sakit,
termasuk telemedicine, teleradiologi dan interpretasi dari
EP 2 diagnostik lain, seperti EKG, EEG, EMG dan sejenis, diberi 0
kewenangan oleh rumah sakit untuk memberikan pelayanan
tersebut.
Praktisi independen yang memberikan pelayanan pasien di

dalam rumah sakit tetapi mereka bukan pegawai atau
EP 3 anggota staf klinis yang dikredensial dan diberikan 0
kewenangan yang dipersyaratkan
Mutu pelayanan oleh praktisi independen di luar rumah sakit

EP 4 dimonitor sebagai komponen dari program peningkatan mutu 0
rumah sakit.
Jumlah 0
STANDAR TKP SKOR

3.4
Pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan lainnya sudah

EP 1 mendapat pendidikan atau sudah terbiasa dengan konsep 0
dan metode peningkatan mutu
Pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan lainnya
EP 2 berpartisipasi dalam proses yang terkait dengan peningkatan 0
mutu dan keselamatan pasien
Kinerja para profesional diukur sebagai bagian dari
EP 3 peningkatan kinerja klinis 0
Jumlah 0
STANDAR TKP SKOR
3.5
EP 1 Ada proses terencana untuk melakukan rekruitmen staf 0

EP 2 Ada proses terencana untuk retensi staf 0
Ada proses terencana untuk pengembangan diri dan
EP 3 pendidikan berkelanjutan bagi staf 0
Perencanaan dilakukan dengan bekerja sama dan melibatkan

EP 4 semua departemen dan pelayanan di rumah sakit 0
Jumlah 0
STANDAR TKP 4 SKOR
Ada struktur organisasi yang efektif yang digunakan oleh

pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan lainnya untuk
EP 1 melaksanakan tanggung jawab dan kewenangan mereka 5
Struktur sesuai dengan besaran dan kompleksitas rumah sakit

EP 2 0
Struktur organisasi dan tata laksananya mendukung adanya

EP 3 0
komunikasi antar profesi
Struktur organisasi dan tata laksananya mendukung
EP 4 0
perencanaan klinik dan pengembangan kebijakan
EP 5 0
pengawasan atas berbagai isu etika profesi
EP 6 0
pengawasan atas mutu pelayanan klinik
Jumlah 5
STANDAR TKP 5 SKOR
Setiap departemen/unit atau pelayanan di rumah sakit

EP 1 dipimpin oleh seorang dengan pelatihan, pendidikan, dan 0
pengalaman yang setara dengan pelayanan yang diberikan
Bila lebih dari satu orang memberikan arahan/petunjuk,

EP 2 maka tanggung jawab masing-masing dijabarkan secara 0
tertulis.
Jumlah 0
STANDAR TKP SKOR
5.1
Pimpinan departemen atau pelayanan memilih dan

EP 1 menggunakan format dan isi yang seragam untuk dokumen 0
perencanaan
Dokumen departemen atau pelayanan menguraikan tentang
EP 2 pelayanan saat ini dan yang direncanakan yang diberikan oleh 0
setiap departemen atau pelayanan
Kebijakan dan prosedur dari setiap departemen atau
EP 3 pelayanan mengarahkan pemberian pelayanan yang 5
ditetapkan
Kebijakan dan prosedur dari setiap departemen atau

pelayanan mengatur pengetahuan dan keterampilan staf yang
EP 4 0
diperlukan untuk melakukan asesmen dan memenuhi
kebutuhan pasien.
Jumlah 5
STANDAR TKP SKOR

5.1.1
Ada koordinasi dan integrasi pelayanan di setiap departemen

EP 1 0
atau pelayanan
Ada koordinasi dan integrasi pelayanan dengan departemen
EP 2 0
dan pelayanan lain.
Jumlah 0
STANDAR TKP SKOR

5.2
Pimpinan merekomendasikan ruangan yang dibutuhkan

EP 1 0
untuk memberikan pelayanan
Pimpinan merekomendasikan kebutuhan peralatan yang
EP 2 0
dibutuhkan untuk memberikan pelayanan
Pimpinan merekomendasikan jumlah dan kualifikasi staf yang
EP 3 0
dibutuhkan untuk memberikan pelayanan
Pimpinan merekomendasikan sumber daya khusus lainnya
EP 4 0
yang dibutuhkan untuk memberikan pelayanan
Pimpinan memiliki sebuah proses untuk menjawab
EP 5 0
kekurangan sumber daya.
Jumlah 0
STANDAR TKP SKOR
5.3
Pimpinan mengembangkan kriteria yang terkait dengan

pendidikan, keterampilan, pengetahuan dan pengalaman
EP 1 yang dibutuhkan staf profesional departemen 0
Pimpinan menggunakan kriteria tersebut pada waktu

EP 2 melakukan seleksi staf atau merekomendasikan staf 0
profesional
Jumlah 0
STANDAR TKP SKOR

5.4
Pimpinan menetapkan program orientasi bagi staf

EP 1 departemen yang didokumentasikan 0
Semua staf departemen telah selesai menjalani program

EP 2 tersebut 0
Jumlah 0
STANDAR TKP SKOR

5.5
Pimpinan melaksanakan pengukuran mutu (quality measures)

yang mengatur pelayanan yang diberikan dalam departemen
atau pelayanan termasuk kriteria a) sampai d) di Maksud dan
EP 1 Tujuan yang sesuai dengan departemen pelayanan tersebut 0
Pimpinan melaksanakan pengukuran mutu terkait dengan

EP 2 kinerja staf dalam menjalankan tanggung jawab mereka di 0
departemen atau pelayanan
Pimpinan melaksanakan program pengendalian mutu apabila
EP 3 dibutuhkan 0
Pimpinan departemen atau pelayanan diberikan data dan

EP 4 informasi yang dibutuhkan untuk mengelola dan 0
meningkatkan asuhan dan pelayanan
Kegiatan pengukuran dan peningkatan mutu di departemen
EP 5 dan di pelayanan dilaporkan secara berkala dalam 0
mekanisme pengawasan mutu di rumah sakit.
Jumlah 0
STANDAR TKP 6 SKOR
Pimpinan rumah sakit menetapkaan norma-norma etis dan

EP 1 hukum yang melindungi pasien dan hak mereka. (lihat juga 10
HPK.1, EP 1 dan 2)
Pimpinan menyusun kerangka kerja untuk mengelola etika
EP 2 rumah sakit 10
Pimpinan mempertimbangkan norma etis nasional dan

EP 3 international dalam mengembangkan kerangka kerja kode 10
etik rumah sakit
Jumlah 30
STANDAR TKP
SKOR
6.1
EP 1 Rumah sakit memberitahukan kepemilikan dari rumah sakit 0

Rumah sakit menjelaskan secara jujur pelayanan bagi pasien
EP 2 0
Rumah sakit menetapkan kebijakan tentang penerimaan,

EP 3 transfer dan pemulangan pasien 0
Rumah sakit secara teliti membuat penagihan atas

EP 4 pelayanannya 0
Rumah sakit memberitahukan, mengevaluasi dan

EP 5 menyelesaikan konflik apabila insentif finansial dan 0
pembayaran merugikan asuhan pasien
Jumlah 0
STANDAR TKP SKOR

6.2
Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen etis

EP 1 mendukung hal-hal yang dikonfrontasi/diharapkan pada 10
dilema etis dalam asuhan pasien
Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen etis
EP 2 mendukung hal-hal yang dikonfrontasikan pada dilema etis 0
dalam pelayanan non klinis
EP 3 Dukungan ini siap tersedia 0
Kerangka kerja rumah sakit memperlengkapi pelaporan yang
EP 4 aman bagi masalah etis dan hukum / legal 0
Jumlah 10
CAPAIAN 110
ARAHAN
SKOR Capaian
Maksimal
10
10
10
10
40 25.00%
SKOR Capaian
Maksimal
10
10
10
30 66.67%
SKOR Capaian
Maksimal
10
10
10
30 33.33%
SKOR Capaian
Maksimal
10
10
20 50.00%
SKOR Capaian
Maksimal
10
10
10
30 33.33%
SKOR Capaian
Maksimal
10
10
20 0.00%
SKOR
Capaian
Maksimal
10
10
10
10
10
10
60 0.00%
SKOR Capaian
Maksimal
10
10
10
10
40 0.00%
SKOR Capaian
Maksimal
10
10
10
10
40 0.00%
SKOR Capaian
Maksimal
10
10
10
10
40 0.00%
SKOR Capaian
Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR Capaian
Maksimal
10
10
10
10
10
10
60 0.00%
SKOR Capaian
Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR Capaian
Maksimal
10
10
10
10
40 0.00%
SKOR Capaian
Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR Capaian
Maksimal
10
10
10
10
40 0.00%
SKOR
Capaian
Maksimal
10
10
10
10
10
10
60 8.33%
SKOR Capaian
Maksimal
10
10
20 0.00%
SKOR Capaian
Maksimal
10
10
10
10
40 12.50%
SKOR Capaian
Maksimal
10
10
20 0.00%
SKOR Capaian
Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Capaian
Maksimal
10
10
20 0.00%
SKOR Capaian
Maksimal
10
10
20 0.00%
SKOR Capaian
Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Capaian
Maksimal
10
10
10
30 100.00%
SKOR
Capaian
Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Capaian
Maksimal
10
10
10
10
40 25.00%
980 11.22%

Self Assesment 2017-11-01

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Self Assesment 2017-11-01

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

SELF ASSESMEN AKREDITASI RS dr.

NO POKJA NILAI TKP 11.22%

Rumah Sakit : RS dr. Adjidarmo

Kebijakan dan prosedur rumah sakit menegaskan

Kebijakan dan prosedur rumah sakit menegaskan

Kebijakan rumah sakit mengidentifikasi tentang

Isi minimal asesmen ditetapkan oleh setiap disiplin

EP 2 Hanya mereka yang kompeten sesuai perizinan, 0 10

EP 3 Isi minimal dari asesmen pasien rawat inap 10 10

EP 4 Isi minimal dari asesmen pasien rawat jalan 10 10

Semua pasien rawat inap dan rawat jalan mendapat

EP 2 Setiap pasien mendapat asesmen psikologis awal 0 10

EP 3 Setiap pasien mendapat asesmen sosial dan 0 10

Kebutuhan medis pasien ditetapkan melalui

EP 3 Kebutuhan medis yang teridentifikasi dicatat dalam 10 10

EP 4 Kebutuhan keperawatan yang teridentifikasi dicatat 10 10

EP 5 Kebijakan dan prosedur mendukung praktik yang 10 10

EP 1 Untuk pasien gawat darurat, asesmen medis 10 10

EP 2 Untuk pasien gawat darurat, asesmen keperawatan 10 10

Kerangka waktu yang benar untuk melaksanakan

EP 2 Asesmen diselesaikan dalam kerangka waktu yang 5 10

Temuan dari semua asesmen diluar rumah sakit

EP 2 Asesmen awal keperawatan dilaksanakan dalam 24 0 10

Asesmen awal medis yang dilakukan sebelum

Untuk asesmen kurang dari 30 hari, setiap

Mereka yang memberi pelayanan kepada pasien

EP 3 Asesmen medis dicatat dalam rekam medis pasien 10 10

Asesmen keperawatan dicatat dalam rekam medis

Kepada pasien yang direncanakan operasi,

EP 2 Asesmen medis pasien bedah dicatat sebelum 0 10

Staf yang kompeten (qualified) mengembangkan

EP 2 Pasien diskrining untuk risiko nutrisional sebagai 0 10

Staf yang kompeten mengembangkan kriteria untuk

Pasien disaring untuk menilai kebutuhan asesmen

EP 6 Pasien yang memerlukan asesmen fungsional 0 10

EP 1 Pasien di skrining untuk rasa sakit (lihat juga PP.6, 0 10

Apabila diidentifikasi ada rasa sakit pada asesmen

Asesmen dicatat sedemikian sehingga memfasilitasi

Proses asesmen untuk populasi pasien dengan

STANDAR AP SKOR SKOR Capaian

Pasien yang akan meninggal dan keluarganya

EP 2 Temuan dalam asesmen mengarahkan pelayanan 0 10

Bila teridentifikasi kebutuhan tambahan asesmen

Asesmen khusus yang dilakukan didalam rumah

Rencana pemulangan bagi pasien seperti ini

EP 1 Pasien dilakukan asesmen ulang untuk menentukan 0 10

EP 2 Pasien dilakukan asesmen ulang untuk 0 10

Pasien dilakukan asesmen ulang dalam interval

Dokter melakukan asesmen ulang sekurang-

EP 6 Asesmen ulang didokumentasikan dalam rekam 0 10

Petugas yang kompeten yang melakukan asesmen

EP 2 Hanya mereka yang diizinkan dengan lisensi, sesuai 0 10

EP 3 Asesmen gawat darurat dilaksanakan oleh petugas 0 10

EP 4 Asesmen keperawatan dilaksanakan oleh mereka 0 10

EP 5 Mereka yang kompeten melaksanakan asesmen 0 10

Data dan informasi asesmen pasien dianalisis dan

Mereka yang bertanggung jawab atas pelayanan

EP 1 Kebutuhan pasien disusun skala prioritasnya 0 10

Pasien dan keluarga diberi informasi tentang hasil

Pasien dan keluarganya diberi informasi tentang

Pelayanan laboratorium harus memenuhi standar,

Pelayanan laboratorium yang adekuat, teratur dan

Pelayanan laboratorium untuk gawat darurat

Pasien diberi tahu bila ada hubungan antara dokter