A NBIH tlti ki

Iktatszm: 04.2/
Iktats kelte:

1118 Budapest, Budarsi t 141-145.

Nemzeti lelmiszerlnc-biztonsgi Hivatal Tel: 06/1/309-1000 Fax: 06/1/246-2942
Nvny-, Talaj- s Agrrkrnyezet-vdelmi E-mail: nti@nebih.gov.hu

Igazgatsg www.nebih.gov.hu

TALAJVDELMI SZAKRTI TEVKENYSG FOLYTATSRA IRNYUL

BEJELENTS

Alulrott ............................................. a termfld vdelmrl szl 2007. CXXIX.

trvny 51/A -a, valamint a talajvdelmi szakrti tevkenysg folytatsnak rszletes feltteleirl szl
181/2009. FVM rendelet alapjn krem talajvdelmi szakrtknt trtn felvtelemet a Nemzeti
lelmiszerlnc-biztonsgi Hivatal Talajvdelmi Szakrti Nyilvntart Jegyzkbe.

1. A bejelent termszetes szemlyazonost adatai

Csaldi neve
Utneve 1.
Utneve 2.

Szletsi csaldi neve

Szletsi utneve 1.
Szletsi utneve 2.

Szletsi helye
Szletsi ideje Neme

Anyja szletsi csaldi neve

Anyja szletsi utneve 1.
Anyja szletsi utneve 2.

2. A bejelent elrhetsge

2.1. A bejelent lakhelynek cme

Megye Irnytszm
Telepls Kerlet
Kzterlet neve
Kzterlet jellege (t, utca, krt, stb.)
Hzszm/helyrajzi plet Lpcshz Emelet Ajt
szm
1
2.2. A bejelent postzsi adatai (csak akkor kell kitlteni, ha a postzsi cm eltr a lakcmtl!)

Megye Irnytszm
Telepls Kerlet
Kzterlet neve
Kzterlet jellege (t, utca, krt, stb.)
Hzszm/helyrajzi plet Lpcshz Emelet Ajt
szm

Postzsi cmemet kzz kvnom tenni:

Igen Nem

2.3. A bejelent napkzbeni elrhetsge

Kzz kvnom tenni

Igen Nem
Vezetkes telefon
Mobil telefon
E-mail cm 1.
E-mail cm 2.

3. Talajvdelmi szakrti szakterlet megjellse

Az albbiakban megjellt talajvdelmi szakterleteken kvnok szakrti tevkenysget folytatni

Igen Nem
talajvdelmi terv ksztse talajjavtshoz
talajvdelmi terv ksztse mezgazdasgi cl tereprendezshez
talajvdelmi terv ksztse ltetvnyek teleptshez
talajvdelmi terv ksztse a humuszos termrteg mentshez
talajvdelmi terv ksztse mezgazdasgi cl hasznostst lehetv tev
rekultivcihoz, jrahasznostshoz
talajvdelmi terv ksztse ntzshez
talajvdelmi terv ksztse hgtrgya termfldn trtn felhasznlshoz
talajvdelmi terv ksztse szennyvz, szennyvziszap s szennyvziszap komposzt
mezgazdasgi felhasznlshoz
talajvdelmi terv ksztse mezgazdasgi terletek vzrendezshez
talajvdelmi terv ksztse erzi elleni mszaki talajvdelmi beavatkozsok
megvalstshoz
talajvdelmi terv ksztse nem veszlyes hulladkok mezgazdasgi felhasznlshoz.

2
Ktelezem magam, hogy az adataimban bekvetkez vltozsokat haladktalanul bejelentem.
Kijelentem, hogy megadott szemlyazonost s egyb adataim a valsgnak megfelelnek.

Kelt:

.............................................
Bejelent alrsa
Mellkletek:
1) rszletes szakmai nletrajz, amely tartalmazza a szakmai gyakorlat helynek megnevezst,
tovbb kiemelten tartalmazza azon talajvdelmi tervek megnevezst, tpusnak jellst,
melyek ksztsben szakmai gyakorlatnak idtartama alatt gyakorlatot szerzett, s amelyre a
szakrti tevkenysget folytatni kvnja, valamint kiterjed talajvdelmi szakmai tevkenysgnek
rszletes bemutatsra,
2) kpzettsgre, iskolai vgzettsgre vonatkoz dokumentumok msolata
3) nyilatkozat szakmai tapasztalatrl
4) igazgatsi szolltatsi dj megfizetsnek igazolsrl szl dokumentum