GOUT

A. Definisi
Gout adalah penyakit yang diakibatkan gangguan metabolism purin
yang ditandai dengan hiperurikemi dan serangan sinovitis akut berulang-
ulang (Chairuddin). Penyakit ini paling sering menyerang pria usia
pertengahan sampai usia lanjut dan wanita pasca menopause (Fauci,
Braunwald).

B. Etiologi
Gangguan metabolic dengan meningkatnya konsentrasi asam urat
ini ditimbulkan dari penimbunan Kristal di sendi oleh monosodium urat
(MSU, gout) dan kalsium pirofosfat dihidrat (CPPD, pseudogout), dan pada
tahap yang lebih lanjut terjadi degenerasi tulang rawan sendi.
Klasifikasi gout dibagi 2 yaitu: (Chairuddin, 2003).
1. Gout primer : dipengaruhi oleh faktor genetic. Terdapat produksi/sekresi
asam urat yang berlebihan dan tidak diketahui penyebabnya.
2. Gout sekunder
a) Pembentukan asam urat yang berlebihan.
- Kelainan mieloproliferatif (polisitemia, leukemia, mieloma
retikularis)
- Sindroma Lech-Nyhan yaitu suatu kelainan akibat defisiensi
hipoxantin guanine fosforibosil transferase yang terjadi pada
anak-anak dan pada sebagian orang dewasa
- Gangguan penyimpanan glikogen
- Pada pengobatan anemia pernisiosa oleh karena maturasi sel
megaloblastik menstimulasi pengeluaran asam urat
b) Sekresi asam urat yang berkurang misalnya pada:
- Kegagalan ginjal kronik
- Pemakaian obat salisilat, tiazid, beberapa macam diuretik dan
sulfonamide
- Keadaan-keadaan alkoholik, asidosis laktik, hiperparatiroidisme
dan pada miksedema
Faktor predisposisi terjadinya penyakit gout yaitu, umur, jenis kelamin lebih
sering terjadi pada pria, iklim, herediter dan keadaan-keadaan yang
menyebabkan timbulnya hiperurikemia.

C. Manifestasi klinis
Terdapat empat stadium perjalanan klinis gout yang tidak diobati:
(Silvia A.price)
1. Stadium pertama adalah hiperurisemia asimtomatik. Pada stadium ini
asam urat serum laki-laki meningkat dan tanpa gejala selain dari
peningkatan asam urat serum.
2. Stadium kedua arthritis gout akut terjadi awitan mendadak
pembengkakan dan nyeri yang luar biasa, biasanya pada sendi ibu jari
kaki dan sendi metatarsofalangeal.
3. Stadium ketiga setelah serangan gout akut adalah tahap interkritis. Tidak
terdapat gejala-gejala pada tahap ini, yang dapat berlangsung dari
beberapa bulan sampai tahun. Kebanyakan orang mengalami serangan
gout berulang dalam waktu kurang dari 1 tahun jika tidak diobati.
4. Stadium keempat adalah tahap gout kronik, dengan timbunan asam urat
yang terus meluas selama beberapa tahun jika pengobatan tidak dimulai.
Peradangan kronik akibat kristal-kristal asam urat mengakibatkan nyeri,
sakit, dan kaku, juga pembesaran dan penonjolan sendi bengkak.

Pemeriksaan Penunjang
1. Kadar asam urat serum meningkat
2. Laju sedimentasi eritrosit (LSE) meningkat
3. Kadar asam urat urine dapat normal atau meningkat
4. Analisis cairan synovial dari sendi terinflamasi atau tofi menunjukan
kristal urat monosodium yang membuat diagnosis
5. Sinar X sendi menunjukkan massa tofaseus dan destruksi tulang dan
perubahan sendi

Penatalaksanaan
Penanganan gout biasanya dibagi menjadi penanganan serangan akut dan
penanganan hiperurisemia pada pasien artritis kronik. Ada 3 tahapan dalam
terapi penyakit ini:
1. Mengatasi serangan akut
2. Mengurangi kadar asam urat untuk mencegah penimbunan kristal urat
pada jaringan, terutama persendian
3. Terapi pencegahan menggunakan terapi hipourisemik

Terapi Non Farmakologi

Terapi non-farmakologi merupakan strategi esensial dalam penanganan
gout. Intervensi seperti istirahat yang cukup, penggunaan kompres dingin,
modifikasi diet, mengurangi asupan alkohol dan menurunkan berat badan
pada pasien yang kelebihan berat badan terbukti efektif.

Terapi Farmakologi
Serangan akut
Istirahat dan terapi cepat dengan pemberian NSAID, misalnya
indometasin 200 mg/hari atau diklofenak 150 mg/hari, merupakan terapi lini
pertama dalam menangani serangan akut gout, asalkan tidak ada
kontraindikasi terhadap NSAID. Aspirin harus dihindari karena ekskresi
aspirin berkompetisi dengan asam urat dan dapat memperparah serangan
akut gout. Keputusan memilih NSAID atau kolkisin tergantung pada
keadaan pasien, misalnya adanya penyakit penyerta lain/komorbid, obat lain
yang juga diberikan pada pasien pada saat yang sama, dan fungsi ginjal.
Kolkisin merupakan obat pilihan jika pasien juga menderita penyakit
kardiovaskuler, termasuk hipertensi, pasien yang mendapat diuretik untuk
gagal jantung dan pasien yang mengalami toksisitas gastrointestinal,
kecenderungan perdarahan atau gangguan fungsi ginjal.
Obat yang menurunkan kadar asam urat serum (allopurinol dan obat
urikosurik seperti probenesid dan sulfinpirazon) tidak boleh digunakan pada
serangan akut.
Penggunaan NSAID, inhibitor cyclooxygenase-2 (COX-2), kolkisin
dan kortikosteroid untuk serangan akut dibicarakan berikut ini.
1. NSAID; NSAID merupakan terapi lini pertama yang efektif untuk
pasien yang mengalami serangan gout akut. Hal terpenting yang
menentukan keberhasilan terapi bukanlah pada NSAID yang dipilih
melainkan pada seberapa cepat terapi NSAID mulai diberikan. NSAID
harus diberikan dengan dosis sepenuhnya (full dose) pada 24-48 jam
pertama atau sampai rasa nyeri hilang. Indometasin banyak diresepkan
untuk serangan akut artritis gout, dengan dosis awal 75-100 mg/hari.
Dosis ini kemudian diturunkan setelah 5 hari bersamaan dengan
meredanya gejala serangan akut. Efek samping indometasin antara lain
pusing dan gangguan saluran cerna, efek ini akan sembuh pada saat
dosis obat diturunkan. NSAID lain yang umum digunakan untuk
mengatasi episode gout akut adalah:
- Naproxen awal 750 mg, kemudian 250 mg 3 kali/hari
- Piroxicam awal 40 mg, kemudian 10-20 mg/hari
- Diclofenac awal 100 mg, kemudian 50 mg 3 kali/hari selama
48 jam, kemudian 50 mg dua kali/hari selama 8 hari.
2. COX-2 inhibitor; Etoricoxib merupakan satu-satunya COX-2 inhibitor
yang dilisensikan untuk mengatasi serangan akut gout. Obat ini efektif
tapi cukup mahal, dan bermanfaat terutama untuk pasien yang tidak
tahan terhadap efek gastrointestinal NSAID non-selektif. COX-2
inhibitor mempunyai resiko efek samping gastrointestinal bagian atas
yang lebih rendah dibanding NSAID non-selektif.
3. Colchicine; Colchicine merupakan terapi spesifik dan efektif untuk
serangan gout akut. Namun, dibanding NSAID kurang populer karena
mula kerjanya (onset) lebih lambat dan efek samping lebih sering
dijumpai.
4. Steroid; strategi alternatif selain NSAID dan kolkisin adalah pemberian
steroid intra-artikular. Cara ini dapat meredakan serangan dengan cepat
ketika hanya 1 atau 2 sendi yang terkena. Namun, harus
dipertimbangkan dengan cermat diferensial diagnosis antara arthritis
sepsis dan gout akut karena pemberian steroid intra-artikular akan
memperburuk infeksi.
 Penatalaksanaan gout kronik
Kontrol jangka panjang hiperurisemia merupakan faktor penting
untuk mencegah terjadinya serangan akut gout, gout tophaceous kronik,
keterlibatan ginjal dan pembentukan batu asam urat. Kapan mulai diberikan
obat penurun kadar asam urat masi kontroversi.
Penggunaan allopurinol, urikourik dan feboxostat (sedang dalam
pengembangan) untuk terapi gout kronik dijelaskan berikut ini.
1. Allopurinol; Obat hipourisemik pilihan untuk gout kronik adalah
allopurinol. Selain mengontrol gejala, obat ini juga melindungi fungsi
ginjal. Allopurinol menurunkan produksi asam urat dengan cara
mengahambat enzim xantin oksidase. Dosis pada pasien dengan fungsi
ginjal normal dosis awal allopurinol dapat dilihat sebagai penurunan
kadar urat dalam serum pada 2 hari setelah terapi dimulai dan
maksimum setelah 7-10 hari. Kadar urat dalam serum harus dicek
setelah 2-3 minggu penggunaan allopurinol untuk meyakinkan turunnya
kadar urat.
2. Obat urikosurik; Kebanyakan pasien dengan hiperurisemia yang sedikit
mengeksresikan asam urat dapat diterapi dengan obat urikosurik.
Urikosurik seperti probenesid (500 mg-1 g 2 kali/hari) dan sulfinpirazon
(100 mg 3-4 kali/hari) merupakan alternative allopurinol, terutama
untuk pasien yang tidak tahan terhadap allopurinol. Urikosurik harus
dihindari pada pasien dengan nefropati urat dan yang memproduksi
asam urat berlebihan. Obat ini tidak efektif pada pasien dengan fungsi
ginjal yang buruk (klirens kreatinin <20-30 mL/menit). Sekitar 5%
pasien yang menggunakan probenesid jangka lama mengalami munal,
nyeri ulu hati, kembung atau konstipasi.

D. Masalah yang Lazim Muncul

1. Nyeri akut b.d agen cidera biologis (pembengkakan sendi, melaporkan
nyeri secara verbal pada area sendi)
2. Hambatan mobilitas fisik b.d nyeri persendian (kaku sendi)
3. Resiko ketidakseimbangan volume cairan b.d perubahan kadar elektrolit
pada ginjal (disfungsi ginjal)
4. Hipertermia b.d proses penyakit (peradangan sendi)
5. Gangguan rasa nyaman b.d gejala terkait penyakit (nyeri pada sendi)
6. Gangguan pola tidur b.d nyeri pada pembengkakan
7. Kerusakan integritas jaringan b.d kelebihan cairan (peradangan kronik
akibat adanya Kristal urat)

E. Disaharge planning
1. Mengistirahatkan sendi yang nyeri.
2. Pemberian obat anti inflamasi.
3. Menghindarkan faktor pencetus.
4. Minum 2-3 liter cairan setiap hari dan meningkatkan masukan makanan
pembuat alkalis. Serta menghindari makanan yang mengandung purin
tinggi.
5. Hindari minuman beralkohol karena dapat menimbulkan produksi asam
urat.