Bagi Bapak/Ibu Guru SMK (Produktif, Adaptif, dan Normatif) untuk Propinsi Jawa Barat,

Banten, DKI Jakarta, Bali, Lampung, Gorontalo, Kalimantan Tengah, Kalimantan Timur,
Kalimantan Utara, Sulawesi Tengah, Sulawesi Tenggara, dan Sulawesi Utara yang pernah
menulis Buku/Modul/Jurnal/Karya Tulis lainnya, dibuka kesempatan untuk mengikuti
Peningkatan Keprofesian Berkelanjutan yang akan diselenggarakan oleh PPPPTK BMTI
pada tanggal 29 Mei 2017.
Bagi yang berminat mengikuti kegiatan tersebut, silahkan mengisi (ceklist) daftar
persyaratan beserta biodata sebagai usulan untuk mengikuti kegiatan tersebut. Form
yang telah diisi dapat dikirimkan ke diklat@tedcbandung.com paling lambat tanggal 23
Mei 2017.

PERSYARATAN CALON PESERTA DIKLAT LITERASI PENYUSUNAN KARYA TULIS

No. Uraian Ya/Tdk

1 Guru berstatus PNS atau Non PNS

2 Tingkat pendidikan minimal S1/D III

3 Belum pernah mengikuti diklat sejenis

4 Ditugasi oleh Dinas Pendidikan atau sekolah

5 Pernah menulis buku/modul/jurnal/artikel

6 Sebutkan judul buku/modul/jurnal/artikel:

Yang Membuat,

NIP/NIY
 BIODATA PESERTA

1. Nama Lengkap :

(Diisi Lengkap dengan gelar/ title )

2. NIP/NIY :

3. Tempat / Tgl. Lahir :

4. Jenis Kelamin :

5. Jabatan :

6. Status : (PNS/NON PNS)

7. Pangkat/ golongan :

8. Pendidikan Terakhir :

9. Mapel/Komp. Keahlian :

10. Alamat Rumah :

Telp. :

HP. : +62

E-mail :

11. NPWP :

12. Sekolah :

13. Alamat Sekolah :

Kota/Kab :

Telp. :

Fax. :

E-mail :

Web :

Yang Membuat,

NIP/NIY