BOTULISMUL

Botulismul este o boal infecioas acut necontagioas ce evolueaz cu paralizii i tulburri

vegetative, generat de intoxicaia cu neurotoxina produs de Clostridium botulinum. Dintre
toxinele cunoscute, exotoxina botulinic este cea mai puternic, doza letal pentru om fiind de
mai puin de 1 mcg. La fel ca i tetanosul, botulismul are rat de mortalitate mare, dei este o
afeciune ce poate fi prevenit prin msuri de educaie i de sntate public. Mortalitatea prin
toxin de tip A este de 10%, dubl fa de tipul B. La pacienii de peste 60 de ani mortalitatea
se situeaz la 30%. Este foarte important de subliniat faptul c primul caz identificat ntr-o
izbucnire are riscul de deces de 25%, n timp ce pacienii ulterior diagnosticai i tratai mai
rapid au un risc de deces de 4%.

Etiologie

Clostridium botulinum este un bacil strict anaerob, grampozitiv, ciliat, care prezint spori
extrem de rezisteni la factorii fizici i chimici. Sporii rezist 2 ore la fierbere, dar sunt distrui
prin autoclavare la 120oC n 30 minute. Fierberea face ca soluiile s devin i mai anaerobe,
facilitnd dezvoltarea C.botulinum. Bacilii produc diferite tipuri de toxine (de la A la G) cu
structur antigenic diferit. Toxina este termolabil, este distrus prin fierbere n 10minute,
iar la 120oC n 3 minute. Tipurile A, B, E genereaz boal la om, n timp ce tipurile C, D
afecteaz numai regnul animal. Tipul G nu se ntlnete n boala dobndit pe cale natural.
Tipul E este frecvent asociat cu produse de pete.
Botulismul se ntlnete pe tot globul. Sursa de infecie se gsete n sol i n intestinul unor
animale i peti. Transmiterea se realizeaz prin consum de alimente contaminate insuficient
splate, sterilizate. Toxina tip E nu modific deloc conserva, care pare nealterat, cu miros
normal.

Patogenie

n cazul botulismului alimentar toxina este ingerat odat cu alimentul n care a fost
preformat. Este absorbit la nivelul duodenului, jejunului, trece n circulaia sanguin i
ajunge la nivelul sinapselor colinergice periferice, inclusiv jonciunea neuromuscular.
n cazul botulismului plgilor sporii introdui la nivelul plgii germineaz i produc toxin.
Botulismul infantil i botulismul adultului (la care nu poate fi precizat calea de intrare,
etiologia) apar dup ingestie de spori. Flora intestinal a sugarului permite uneori
germinarea sporilor i producera de toxin. Cazurile apar mai ales n zone n care solul este
intens contaminat cu spori. Aclorhidria i administrarea de antibiotice predispun la
colonizarea tractului digestiv cu C.botulinum.
Dup inhalare, toxina trece prin epiteliul alveolar respirator n torentul sangiun.
Manifestrile clinice n botulism depind de tipul de toxin implicat i mai puin de locul de
producere al acesteia. Toxina ptrunde n celul prin endocitoz receptor-mediat i la nivelul
sinapselor mpiedic eliberarea aceticolinei. Blocada produce o paralizie bilateral
descendent caracteristic a muchilor cranieni, spinali, a nervilor parasimpatici, dar fr
afectarea nervilor senzitivi sau adrenergici. Tipuri diferite de toxin se leag de receptori
diferii. Toxina tip A produce mai ales paralizii, n timp ce toxina tip B afecteaz mai ales
sistemul nervos vegetativ.
1
Botulismul nu confer imunitate fa de episoadele infectante ulterioare.
Tablou clinic

Tabloul clinic n botulism este dominat de neuropatii craniene acute bilaterale (pareze,
paralizii ale nervilor cranieni) asociate cu slbiciune, hipotonie simetric descendent.
Trebuie acordat atenie urmtoarelor elemente: 1.absena febrei, 2.simetria
manifestrilor neurologice, 3.pstrarea senzoriului clar, 4.frecvena cardiac normal
sau bradicardie fr hipotensiune, 5.absena deficitelor senzitive, senzoriale (exceptnd
vederea nceoat).
n botulismul consecutiv ingestiei de alimente contaminate, incubaia este de 12-36 ore.
Incubaia scurt (cteva ore) se coreleaz cu un prognostic sever. Pacientul acuz senzaie de
ru, grea, uscciunea gurii, dureri abdominale, diaree tranzitorie. n perioada de stare
astenia, uscciunea mucoasei bucale se accentueaz i apar disfuncii ale nervilor cranieni prin
afectarea parasimpaticului: midriaz, diplopie, strabism, oftalmoplegie, ptoz palpebral,
vedere nceoat (prin abolirea reflexului fotomotor), nistagmus (mai ales toxina tip A).
Reacia pupilar poate rmne modificat luni de zile dup recuperarea motorie. Progresiunea
bolii se manifest prin disfagie, disartrie, hipotonia hipoglosului, chiar parez facial,
dispariia reflexului faringian. Ulterior apar paralizii ale muchilor gtului, membrelor
superioare, trunchiului, ale musculaturii respiratorii, ale membrelor inferioare. Insuficiena
respiratorie se dezvolt i datorit obstruciei cilor respiratorii superioare (glota hipoton are
tendina s se nchid n inspir) ct i hipotoniei diafragmului. Ventilaia mecanic este
necesar uneori i timp de 60 zile.
Afectarea sistemului autonom se manifest prin constipaie, meteorism, ileus paralitic,
hipotermie, alterri ale ritmului cardiac, pierderea rspunsului la modificri posturale, retenie
urinar. Midriaza i abolirea reflexului fotomotor sunt prezente la mai puin de 50% din
pacieni, astfel c absena acestor semne nu infirm suspiciunea de botulism.
n botulismul sugarilor este prezent constipaia (trei zile fr emisie de scaun) urmat de
dificulti n alimentare, stagnarea secreiilor orale, nelinite, ipt slab, letargie, paralizii ale
nervilor cranieni, hipotonie generalizat, tonus sfincterian anal redus. Insuficiena respiratorie
acut apare la 50% din cazuri. Incubaia este de 3-30 zile. Boala progreseaz 1-2 sptmni,
se stabilizeaz 2-3 sptmni, dup care urmeaz recuperarea.
n botulismul plgilor lipsete simptomatologia digestiv prodromal, dar n rest semnele
clinice sunt aceleai. Incubaia variaz de la 4 la 14 zile. Dac este prezent febra, ea este
expresia suprainfeciei plgii. Manifestrile neurologice snt prezente chiar dac uneori plaga
s-a vindecat..
In botulismul post inhalare incubaia este de la 12 ore pn la 3 zile. Simptomatologia este
identic cu cea ntlnit n botulismul post ingestie.

Diagnostic pozitiv

Diagnosticul pozitiv este sugerat clinic prin apariia paraliziilor de nervi cranieni, uscciunea
mucoasei bucale, midriaz, pierderea reflexului de acomodare la distan, n absena febrei i
a modificrilor senzoriului.
Diagnostic de laborator:

2
1.izolarea bacilului botulinic din scaunul pacientului, lichid de vrstur, aliment incriminat,
plgi suspecte, lichid de aspiraie gastric, prin cultivare pe medii anaerobe.
2.identificarea toxinei botulinice din serul bolnavilor prin inoculare intraperitoneal la oareci
i tiparea toxinei prin teste de neutralizare pe oareci. Confirmarea i tiparea toxinei se
realizeaz n 75% din cazuri.
3.studiile electrofiziologice (electromiograma) arat c viteza de conducere nervoas este
normal, dar amplitudinea potenialului de aciune muscular este redus n 85% din cazuri.
4.metode moderne de detectare a genelor toxinei prin tehnici PCR.

Diagnostic diferenial

Urmtoarele afeciuni pot ridica probleme de diagnostic diferenial cu botulismul: difteria,

intoxicaia cu ciuperci otrvitoare (intoxicaia muscarinic), intoxicaia cu substane
organofosforate, mono-oxid de carbon, poliomielita (febr, paralizii asimetrice), paralizia de
cpue (n urma examenului clinic atent este depistat cpua Dermacentor, care nc este
ataat), hipermagneziemia, sindromul Eaton-Lambert i miastenia gravis (nu au debut acut i
lipsesc semnele vegetative), encefalite, sindromul Guillain-Barre (polineuropatia
demielinizant inflamatorie debuteaz cu tulburri senzoriale, urmate de tulburri ale
reflexelor osteotendinoase), infarctul de trunchi cerebral, etc.

Forme clinice

Formele clinice clasic acceptate sunt clasificate n funcie de modalitatea de infectare:

1.botulismul alimentar legat de ingestia de toxin preformat n alimente prelucrate,
conservate impropriu
2.botulismul plgilor apare n urma diseminrii exotoxinei generate de germenii de la nivelul
porii de intrare, a soluiei de continuitate dup un traumatism, fractur deschis, act
chirurgical, dup injectare subcutanat de heroin, sinuzit consecutiv consumului de
cocain, etc. Frecvent sunt implicate tipurile A sau B. Mortalitatea este de 10%, cu recuperare
foarte dificil i lent.
3.botulismul sugarilor se dezvolt ca rezultat al colonizrii intestinului cu bacili botulinici,
urmat de producerea de toxin in vivo, resorbit din intestin. La vrsta de sub 1 an flora
intestinal normal poate fi insuficient dezvoltat pentru a preveni colonizarea.
4.botulismul de colonizare. La copilul mare i la adult pot apare cazuri de botulism de
colonizare, n care bacilii snt evideniai n scaun i nu toxina. Bypasul jejunoileal,
modificrile chirurgicale ale intestinului subire, boala Crohn pot antrena dezechilibre majore
ale florei intestinale normale.
5.botulismul respirator, inhalaional nu apare n natur, dar reprezint o cale potenial de atac
cu toxin botulinic n cadrul bioterorismului.

Tratament

Terapia intensiv n botulism are importan capital, dovad fiind reducerea mortalitii
odat cu mbuntirea tehnicilor de asisten ventilatorie, indiferent de forma clinic. Decizia

3
de intubare este luat n funcie de evaluarea competenei cilor respiratorii superioare i de
modificrile capacitii vitale (reducerea sub 30% sau sub 12 ml/kg are indicaie de intubare).
n caz c sunt implicate alimente contaminate, se recomand emetice, purgative, spltur
gastric, clism.
n botulismul plgilor este important debridarea larg, chiar dac evoluia local pare
favorabil. Se recomand splare abundent cu ap oxigenat, terapia cu oxigen hiperbar. Se
administreaz antibiotice de tipul penicilin G, metronidazol.
Terapia specific este reprezentat de serul antibotulinic (antitoxina botulinic). n
suspiciunea de botulism se administreaz ser trivalent (anti A+B+E) cu cea mai mare urgen,
fr a atepta confirmarea prin teste de laborator. Dac toxina este identificat, se utilizeaz
serul antibotulinic monovalent corespunztor. Se apreciaz c 10.000 UI de anticorpi
antitoxin A, B i E ar neutraliza toxinele serice. Se administreaz 0,5 ml/kgcorp sau o fiol
intravenous i una intramuscular (20 ml). Nu este necesar repetarea administrrii,
antitoxinele circulante avnd timp de njumtire de 5-8 zile. Administrarea serului n
primele 24 de ore de la debutul bolii reduce mult mortalitatea. Antitoxinele din ser
neutralizeaz numai toxina care nu este fixat deja la nivelul terminaiilor nervoase.
Seroterapia este indicat n orice moment al bolii deoarece toxina poate persista n snge
pn la 30 de zile.
Din 1997 se utilizeaz imunoglobulin uman specific antibotulinic n tratamentul
botulismului sugarului. Se administreaz 50 mg/kg n perfuzie intravenoas.
Ageni care amelioreaz eliberarea acetilcolinei la nivelul jonciunii neuromusculare
(guanetidina, 4-aminopiridina) sunt utilizai n tratamentul botulismului. Guanidina
hidrocloric se administreaz n doz de 35 mg/kgcorp.
Se urmrete asigurarea aportului energetic, combaterea dezechilibrelor hidro-electrolitice i
acido-bazice. Nu se utilizeaz alimentaia intravenoas datorit riscurilor de infecie i
datorit faptului c alimentaia pe sond naso-gastric este eficace.