GOBIERNO DE CHILE SOLICITUD DE RESIDENCIA

Ministerio del Interior y TEMPORARIA

FOTO
Seguridad Pblica POR CORREO
N CEDULA DE IDENTIDAD CHILENA
N ________________________
I. IDENTIFICACION DEL SOLICITANTE SEXO
Primer Apellido Segundo Apellido Nombres F
M
FECHA DE NACIMIENTO Estado Civil Pas de Nacimiento Nacionalidad Actual

SOLTERO X CASADO

VIUDO DIVORCIADO
Tipo Pasaporte o Documento de Identidad N Pasaporte o Documento de Identidad Pas Otorgante Pasaporte o Doc. De Identidad

TIENE VINCULO
SI CON CHILENO TIPO DE VINCULO
NO X CON EXTRANJERO (MADRES/PADRE/HIJO/CNYUGE)
(Con Per. Definitiva)
Nombre Completo del Padre (Apellidos, Nombres) Nacionalidad de Origen Nacionalidad Actual
-
Nombre Completo de la Madre (Apellidos, Nombres) Nacionalidad de Origen Nacionalidad Actual
-
2. ACTIVIDAD Y DIRECCIN PARTICULAR
Nivel de Estudios (Pre bsico, Bsico, ACTIVIDAD A REALIZAR EN CHILE
Media, Tcnico, Universitario, Ninguno, no PROFESION U OFICIO
Informa) 01 Empleado 06 Inactivo 10 Rentista
02 Obrero o Jornalero 07 Otras Actividades 11 Jubilado o
03 Empleado 08 Empresario o Patrn Pensionado
Domestico 09 Trabajador por 12 Religioso
04 Duea de casa cuenta propia 13 Tripulante
05 Estudiante
Domicilio Particular en Chile (Calle, N, Depto villa o poblacin, otras indicaciones.)
Comuna Ciudad

INDEPENDENCIA
Telfono Celular
Telfono red fija

3. PARA EL DEPENDIENTE: INDIVIDUALIZACION DEL TITULAR (LLENAR SOLO POR LOS DEPENDIENTES)
N Cdula de Identidad o N Pasaporte NOMBRE COMPLETO TITULAR (Apellidos, Nombres) Relacin o Parentesco con el Titular

4. PARA EL TITULAR: N DE DEPENDIENTES QUE LO ACOMPAAN

5. PERMISO DE RESIDENCIA
TIPO DE VISA O RESIDENCIA ACTUAL AUTORIDAD OTORGANTE FECHA INICIO FECHA TERMINO
TITULAR X
Da Mes Ao Da Mes Ao
DEPENDIENTE
15 05 17 15 08 17
6. Nombre VINCULO /Institucin y/o Empresa donde realiza actividades RUT Telfono

COMERCIALIZADORA PREMIER SPA 76.390.165-3

FECHA DE LA SANCION
7. SANCIONES AUTORIDAD DE LA SANCION (Intendencia o IRM)

SI NO
0000000000
8. SOLICITUD DE BENEFICIO TEMPORARIA AL SR. JEFE IRM 9. . BENEFICIO SOLICITADO
Declaro bajo juramento que los datos que he proporcionado son verdicos y la
documentacin adjunta es fidedigna. Asimismo, me comprometo a cumplir y TIPO DE RESIDENCIA CONDICION
respetar la Constitucin Poltica, las leyes y las dems disposiciones que rigen en el
territorio de la repblica como tambin, a acatar la resolucin que adopte la VISACION DE RESIDENTE POR PRIMERA VEZ
autoridad administrativa respecto de la presente solicitud.
CAMBIO DE VISACION (Condicin y/o empleador) Titular
PRORROGA DE VISACION
NUEVA VISACION (Prrroga fuera de plazo) Dependiente

__________________________________________________
Firma del Solicitante CALIDAD DE VISACION
PLAZO
VISA TEMPORARIA 1 AO
10. SOLITUD DE AUTORIZACION DE TRABAJO CON VISA EN TRAMITE (Solo Titulares)
PERMISO PARA TRABAJAR TIENE VIGENCIA DESDE LA FECHA QUE SE CANCELA Y RETIRA EL LA TARJETA ESPECIAL DE TRABAJO HASTA QUE SE
RESUELVA LA SOLICITUD DE RESIDENCIA.
TIENE UN COSTO EQUIVALENTE AL 50% DEL VALOR DE LA VISA SUJETA A CONTRATO

DESEO OBTENER PERMISO PARA TRABAJAR CON VISA EN TRAMITE _________________________________

SI X NO FIRMA SOLICITANTE

11. DESEO RECIBIR LA INFORMACION DEL ESTADO DE LA SOLICITUD A TRAVES DE MENSAJES DE TEXTO (SMS) AL TELEFONO
CELULAR DECLARADO. _____________________
SI NO FIRMA SOLICITANTE
X
12. NO LLENAR (SOLO AUTORIDAD MIGRATORIA)
FECHA SOLICITUD _________________________________
ESTA SOLICITUD DE RESIDENCIA TIENE UNA VIGENCIA DE 4 MESES Vigencia hasta____________________________________