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Enciclopedia Prctica de Medicina
L as diarreas agudas, 1,5 mil millones de casos al ao en el mundo, representan la primera causa de mortali-
dad en el nio. En su mayora podran prevenirse con una prescripcin adecuada, rehidratando intensa-
mente durante las primeras horas a la vez que se vigila estrechamente la evolucin del peso del nio y de la clni-
ca, y comparando la cantidad de solucin bebida con el peso y la abundancia de las heces, los vmitos y la orina.
2000, Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Pars. Todos los derechos reservados.
Introduccin
Definidas por la aparicin repentina, en menos
de una semana, de heces ms frecuentes, ms
lquidas y ms abundantes, las diarreas agudas,
muy graves en potencia, se curan mediante el
uso sistemtico de soluciones glucidohidroelec-
trolticas (SGH) por va oral. Estas soluciones,
empleadas precozmente, normalizan las heces y
previenen la deshidratacin aguda. Paralela-
mente, una renutricin rpida evita la malnutri-
cin postdiarreica.
En general, los padres tienen dificultades para
aceptar la sencillez terica de este tratamiento.
Sin embargo, existe un consenso, recuperado
por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS):
en las diarreas agudas los antibiticos y los anti-
spticos slo estn indicados en casos muy con-
cretos (Campylobacter, Shigella, Yersinia, algunas
salmonelas).
Fisiopatologa
Comprender el mecanismo fisiopatolgico ini-
cial es fundamental para explicar a los padres la
eficacidad de las SGH.
El contenido en agua de las heces aumenta de
forma sbita y el colon no puede reabsorber todo
el agua que el leon vierte en la luz digestiva.
Algunos fenmenos aparecen asociados:
exudacin inflamatoria;
hipersecrecin de agua por toxicidad directa;
las vellosidades absorben menos agua;
afinidad osmtica de sustancias no absorbi-
das (lactosa).
Bacterias enteropatgenas
Son responsables de las enfermedades diarrei-
cas, se clasifican en cuatro grandes grupos:
las que producen toxinas sin colonizar la
mucosa: Staphylococcus aureus, Clostridium perfrin-
gens y Bacillus cereus;
Diarreas agudas
O Romain
las que se adhieren, colonizan la mucosa y
producen una enterotoxina que estimula la
secrecin sin alterar la mucosa (Vibrio cholerae) o
una citotoxina que provoca la muerte de la clu-
la (Shigella);
las que colonizan y alteran la mucosa, Es-
cherichia coli fundamentalmente;
las que invaden el epitelio, al utilizar las fr-
giles clulas M de las placas de Peyer, sea con
una reaccin inflamatoria intensa que provoca
destrozos hsticos (algunas E. coli, Campylobacter
jejuni), sea con una posible diseminacin a dis-
tancia (Salmonella typhi).
Rotavirus
Causa principal de gastroenteritis aguda, es un
virus de cido ribonucleico (ARN) que se multipli-
ca en la mucosa del intestino delgado y provoca
una atrofia vellositaria, modifica el transporte de
iones entre las membranas y altera directamente
las disacaridasas. Las modificaciones histolgicas
aparecen a las 24 horas y alcanzan su mximo a
las 72 horas. La lactancia materna puede ser una
proteccin por sus anticuerpos pasivos.
Mecanismo
El agua sigue pasivamente el movimiento de
los electrolitos a travs del espacio de unin que
hay entre los enterocitos.
Este cotransporte sodio-glucosa-alanina
es el principio del mecanismo de accin
de las SGH que curan las diarreas.
Estas soluciones, al aportar glcidos
y sodio invierten los flujos membranosos,
normalizan las heces al disminuir
su contenido en agua y en electrolitos,
y as evitan o tratan la deshidratacin.
Algunas veces, los enterocitos atrofiados
absorben mal los hidratos de carbono. Este fen-
meno, del que depende el aumento de peso, se
1
acenta si la mucosa se renueva con clulas
inmaduras o el trnsito se hace ms rpido.
Una disminucin de las sales biliares reduce la
absorcin de las grasas. La pequea cantidad de
aporte protdico y la existencia frecuente de una
intolerancia secundaria transitoria a los prtidos
lcteos bovinos completan el dficit energtico.
La alimentacin tiene un efecto beneficioso: el
almidn (libera glucosa que favorece la absor-
cin de sodio y, por tanto, de agua) y los amino-
cidos (glutamina), fcilmente metabolizados por
los enterocitos, favorecen la reparacin de la
mucosa. El ayuno prolongado disminuye la capa-
cidad de absorcin.
Puede modificarse el ecosistema bacteriano
intraluminal (ruptura de un equilibrio frgil,
aumentado por usar antispticos en exceso o por
prescribir de forma injustificada antibiticos), as
como el trnsito intestinal.
Diagnstico clnico
Se diagnostican clnicamente por el aspecto de
las heces:
mayor volumen;
consistencia: acuosa, mucosanguinolenta;
frecuencia: ms de cuatro cada 24 horas;
color: la alternancia de heces verdes con
amarillas es normal con las leches hipoalergni-
cas. El aspecto verdoso de algunas heces diarrei-
cas se debe simplemente a la rapidez del trnsi-
to y a que las sales biliares no han tenido tiempo
de modificar su color;
olor: nauseabundo, agrio;
acidez que se manifiesta por un eritema irri-
tativo de las nalgas.
Las heces lquidas amarillo oro con grumos,
entre cuatro y seis veces al da, en los nios ali-
mentados con leche materna y cuya ganancia de
peso es buena, son normales.
Se anota la edad del nio, la fecha de comien-
zo de las heces diarreicas, los pesos recientes, un
posible cambio de dieta y la temperatura.
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Gravedad y evolucin
Mediante el examen clnico fundamentalmen-
te se investigan la gravedad y el riesgo evolutivo.
Primeras horas
La prdida de agua y de electrolitos, temor ini-
cial, se valora clnicamente por:
la prdida de peso.
Es preciso calcular la diferencia entre
el peso medido y el peso terico
estimado que debera tener el nio,
extrapolando la curva de peso del nio
obtenida desde su nacimiento.
La bsqueda de elementos de gravedad
mediante un examen del pliegue cutneo, de la
facies, de la coloracin de la piel y de las muco-
sas y del tiempo de recoloracin cutnea,
pudiendo ser necesario la hospitalizacin y algu-
nas veces medidas de hidratacin de urgencia.
El resto del examen clnico consiste en buscar
una patologa asociada (otitis) o primaria (menin-
gitis). En todos los casos, hay que realizar una
rehidratacin de urgencia.
La transmisin se debe
fundamentalmente al ciclo orofecal.
El lavarse las manos antes de preparar
la comida y despus de lavar y cambiar
a los nios previene la propagacin.
Primeros das
La desnutricin puede convertirse en un pro-
blema y ser responsable de que la prdida pon-
deral se perpete.
Si la diarrea persiste, la agresin que sufren las
clulas enterocticas corre el riesgo de desembocar
en una diarrea prolongada, algunas veces grave.
Etiologa
Alergia autntica a los prtidos lcteos
bovinos o intolerancia secundaria
a una diarrea infecciosa
Las diarreas crnicas tienen ms de una forma,
pero un episodio agudo puede ser revelador.
Causas infecciosas
Son las ms frecuentes. Los diferentes tipos de
agresiones a menudo se entremezclan.
Agresiones vricas
Son las ms frecuentes.
El rotavirus, descubierto en 1973, encontra-
do con frecuencia, es el principal agente infec-
cioso antes de los dos aos de edad y en invier-
no, slo afecta al intestino delgado. Las heces
habitualmente acuosas en chorro suelen ir pre-
cedidas de vmitos, en un contexto febril.
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Evolucionan de forma esquemtica: o responden
rpidamente a las SGH por va oral, o las prdi-
das electrolticas (vmitos y heces continuas)
escapan al tratamiento ambulatorio, teniendo
que rehidratar por va parenteral en medio hos-
pitalario. Los adultos y los nios mayores pueden
ser portadores sanos. En un estudio reciente se
ha demostrado la correlacin que existe entre la
frecuencia de las diarreas por rotavirus y la mala
calidad bacteriolgica del agua.
Cada vez se encuentran ms otros virus: ade-
novirus, calicivirus, astrovirus, coronavirus, etc.
Agresiones bacterianas
Salmonella (aparece sobre todo en verano, los
huevos y las aves de corral suelen ser la causa),
Shigella y las raras Yersinia se manifiestan gene-
ralmente por diarreas mucosanguinolentas (fen-
meno fundamentalmente enteroinvasivo, riesgo
de bacteriemia). La antibioticoterapia en las sal-
monelosis digestivas sin bacteriemia no reduce el
tiempo de estancia de la salmonela en el orga-
nismo. Algunas veces los antibiticos son efica-
ces para los sntomas.
Campilobacter jejuni, hay que pensar en l
ante diarreas con fiebres altas y persistentes;
invade la mucosa y lesiona los tejidos (no se ha
demostrado la accin de toxinas). Representa la
tercera causa de diarrea aguda en Estados
Unidos. La contaminacin se produce sobre todo
a travs de la leche cruda y de aves insuficiente-
mente cocidas.
Probablemente se subestime su frecuencia, ya
que por una parte es difcil demostrar su presen-
cia mediante un examen directo, y por otra parte
el coprocultivo algunas veces da positivo a partir
del cuarto o quinto da, un plazo de tiempo que
no siempre se respeta, y hay que utilizar un reac-
tivo especial.
E. coli, agente causal potencial, puede pre-
sentarse de cuatro formas:
E. coli enteropatgeno (EPEC) y E. coli entero-
adherente: en nios menores de dos aos, con
heces viscosas y nauseabundas, ejercen su
accin al adherirse a las mucosas del intestino
delgado y producir posiblemente una toxina.
Los fenotipos O 111 y O 55 han sido origen de
epidemias en Francia en los aos 60. Actual-
mente, son frecuentes en los pases en vas de
desarrollo;
E. coli enterohemorrgico (EHEC): afecta a
todas las edades, las heces son acuosas y visco-
sas, a menudo sanguinolentas durante siete o
nueve das, provoca dolores abdominales y pro-
duce grandes cantidades de verotoxina seme-
jante a la toxina Shiga. Corresponde fundamen-
talmente a una cepa rara (E. coli 0157-H7), algu-
nas veces se revela por la presencia de un sn-
drome hemoltico y urmico que aparece entre
el 5 y el 10 % de los nios que la padecen.
Puede buscarse la verotoxina en las heces;
E. coli enterotoxinognico (ETEC): es la prin-
cipal causa de las diarreas del viajero, prolon-
gadas, acuosas, de tipo toxnico; en primer
lugar hay que usar SGH, los otros tratamientos
son poco eficaces;
E. coli enteroinvasivas (EIEC): muy prximas
a la Shigella, provocan diarreas sanguinolentas,
febriles y graves.
Agresiones parasitarias
La infeccin por Giardia, frecuente sobre todo
en las guarderas infantiles, se manifiesta por
heces abundantes y pastosas durante cierto tiem-
po. En el anlisis directo de las heces frescas se
observan trofozotos y quistosomas.
2
Anlisis complementarios
En los anlisis bioqumicos suelen observarse
prdidas de sodio, de cloro y de potasio que pro-
vocan deshidrataciones hiponatrmica e hipoclo-
rmica. La gravedad depende del agente infec-
cioso y de la prdida de sodio.
Coprocultivos (con bsqueda de virus
y bacterias) nicamente en caso de:
heces mucosanguinolentas;
diarreas prolongadas durante 4-5 das
a pesar de llevar bien el tratamiento;
recin nacido, sobre todo
hiperfebril;
epidemias colectivas.
Encontrar un estafilococo dorado en un copro-
cultivo no tiene ningn significado patolgico y
no hay que tratarlo con antibiticos. En las infec-
ciones alimentarias colectivas, el agente respon-
sable es la toxina estafiloccica que se encuentra
en las manos de las personas que preparan los
alimentos.
Tratamiento curativo (fig. 1)
Tiene tres objetivos:
curar la diarrea;
evitar y tratar la deshidratacin durante las
primeras horas;
evitar la desnutricin desde el primer da.
Las SGH utilizadas en Europa, basadas en la
solucin de la OMS, gracias a la intervencin del
transporte sodio-glucosa, curan la diarrea y per-
miten la rehidratacin. En muchos estudios se ha
demostrado la eficacia de estas soluciones. En
recientes artculos se subraya el inters que tiene
el diluir el producto en agua de arroz o el aadir
harina de arroz (aporte nutricional y efecto anti-
secretor).
Existen muchas tcnicas. Actualmente se acon-
sejan 60 mmol/l de Na y 20 mmol/l de K, la osmo-
laridad es de aproximadamente 250 mosmol/l. Se
prefiere el citrato al bicarbonato, la dextrinomal-
tosa reduce la osmolaridad, la sacarosa mejora el
sabor, disminuye la osmolaridad y adems la
molcula de fructosa que contiene (una de las
dos molculas que la forman), favorece la absor-
cin pasiva y hace que se reabsorba el agua a lo
largo del tracto intestinal.
Reconstitucin: un sobre en 200 ml
de agua (o de agua de arroz)
exclusivamente y conservar
eventualmente en el frigorfico
Las bebidas gaseosas como la Coca-Cola slo
aportan azcar, casi no aportan sodio, y no tienen
que utilizarse (excepto algunas veces en los nios
mayores para enmascarar el gusto de las SGH). El
agua pura, sin SGH, empeora las diarreas.
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Diagnstico: aparicin repentina hace menos de una semana de heces lquidas, frecuentes y abundantes

Antecedentes-Examen clnico (Prdida de peso-Peso actual menos peso terico extrapolado segn la curva de crecimiento desde el nacimiento)

Prdida de peso Prdida de peso del 5
al 8 %
inferior al 5 %
Diarrea abundante
Lactante de ms de 3 meses
Lactante entre 1 y 3 meses
Destete reciente
Recin nacido de menos de 1 mes Prdida de peso superior al
rotavirus 10 %
Vmitos irreprimibles
Signos clnicos de gravedad
Sospechas de una etiologa
quirrgica
Falsa diarrea de oclusin
Enfermedad de Hirschsprung

En el domicilio Intentos de rehidratar por va oral

Primeras
horas Rehidratar por va oral con SGH
Vigilancia +++ Hospitalizacin
Exmenes clnicos Tratamiento
Pesadas quirrgico
Seguimiento telefnico Perfusin

Leche habitual mezclada con Fracaso Leche sin lactosa mezclada con SGH, hasta Fracaso Hidrolizado semielemental
Desde SGH, aumento progresivo de la dar slo leche sin lactosa a los 3 das mezclado con SGH hasta que a
el primer relacin leche/SGH en cada bibe- los 3 das slo sea hidrolizado
da rn durante 3 das
Realimentacin especfica

Coprocultivo
Continuar durante 1 semana tras Continuar durante 1 mes tras
Curacin la normalizacin de las heces
la normalizacin de las heces

1 Actitud prctica en caso de diarrea aguda.

SGH: soluciones glucidohidroelectolticas.

Primeras horas
Si la prdida de peso estimada es inferior
al 5 %
Administrar una SGH: de 30 a 50 ml/kg, cada
hora.
Si la prdida de peso estimada est entre el 5
y el 8 % y hay una buena tolerancia digestiva
Administrar una SGH en pequeas cantida-
des con mucha regularidad (por ejemplo, 50 ml
cada 20-30 minutos) en el bibern, en una taza,
con una cuchara, e incluso con una jeringuilla.
Aporte necesario estimado entre 60 y 90
ml/kg durante las seis primeras horas.
Siempre volver a controlar el peso y el estado
general
Entre la cuarta y la octava hora, segn la gra-
vedad inicial, hay que volver a examinar al nio:
peso, aspecto general, examen clnico, cantidad de
solucin bebida, nmero e intensidad de los vmitos
y de las heces. Continuar con la SGH y calcular los
aportes normales: 160 ml/kg + 10-20 ml/kg de SGH
despus de cada deposicin anormal o vmito.
Realimentar entre la sexta y la dcima hora,
a ms tardar a las 24 horas.
Seguimiento telefnico entre las pesadas
para adaptar lo mejor posible el rgimen, la fre-
cuencia de las pesadas y la cantidad de los apor-
tes necesarios.
Hospitalizacin
Es obligatoria:
si la prdida de peso estimada es superior al
8-10 %;
si aparecen vmitos irreprimibles;
si persisten heces acuosas continuas, en
mayor medida cuanto menor es el nio;
si el examen clnico muestra una alteracin
del estado general y signos de deshidratacin.
La rehidratacin se consigue mediante una
perfusin o una sonda de alimentacin.
Desde el primer da
Evitar la desnutricin
Desde el primer da es posible gracias a una
realimentacin precoz entre la 6 y la 24 hora.
Reintroducir la leche (leche anterior, leche
sin lactosa, hidrolizado).
La lactancia materna se intenta siempre desde
las primeras horas, intercalando tomas de SGH
entre cada alimentacin al pecho.
La leche anterior se reintroduce de forma pro-
gresiva, mezclada con la SGH.
Se utiliza leche sin lactosa si la diarrea es inten-
sa o prolongada y en caso de que las heces sean
cidas (pH de las heces inferior a 4, nalgas muy
irritadas) debidas al exceso de cido lctico (insu-
ficientes lactasas intestinales). Tambin hay
leches con poco contenido en lactosa enriqueci-
das con triglicridos de cadena media (TCM). Los
yogures que contienen lactasas naturalmente no
tienen lactosa.
Siempre reconstituir por separado la
Recada
leche en un bibern (una medida en
30 ml de agua) y la SGH en otro bibern
(un sobre en 200 ml de agua), luego
preparar la comida mezclando las dos
preparaciones.
Aumentar de forma progresiva la
relacin leche/SGH: un cuarto/tres
cuartos el primer da, mitad/mitad
el segundo da, tres cuartos/un cuarto
el tercer da, y luego la leche sola. Hay
que seguir administrando leche sin
lactosa durante una semana despus
de que se normalicen las heces.
Hay que seguir un rgimen sin protenas
de leche de vaca durante un mes despus
de que se normalicen las heces.
En los recin nacidos, sobre todo tras un
episodio por rotavirus, una IPLV secundaria es
frecuente durante un periodo de tiempo de cua-
tro a seis semanas, y est indicado utilizar un
hidrolizado o una leche a base de soja.
En los nios cuya alimentacin es variada.
Alimentos aconsejados:
patatas, zanahorias, pastas, arroz;
aves, jamn, pescado blanco;
utilizar yogures al mismo tiempo
parece beneficioso;
compotas de manzana, de membrillo,
de pltano, de mirtilos con o sin tapioca.
Alimentos desaconsejados:
verduras crudas, verduras verdes;
huevos, mantequilla;
quesos blancos, petit-suisses;
fruta fresca, zumos de frutas.
Si se produce una recada durante la fase de
renutricin, frecuente en el caso de rotavirus, hay
que vigilar de cerca las variaciones de peso y del
estado general, modificar el rgimen (leche sin
lactosa, hidrolizada) y algunas veces hospitalizar.
Si se produce un episodio prolongado durante
varios das hay que hacer un coprocultivo.
Tratamiento preventivo
Desinfeccin del agua de bebida.
Lavar las manos del nio enfermo y de su
entorno despus de cada deposicin, vmito y
miccin, y antes de cada comida.
Lavar bien la ropa blanca y la vajilla.

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Conclusin
El tratamiento preventivo y curativo de las dia-
rreas agudas consiste en prescribir SGH y vigilar
estrechamente el estado de hidratacin durante
las primeras horas. Las SGH todava se prescriben
poco como primera alternativa. Al 95 % de los
pacientes que consultaron a su mdico durante
una epidemia que hubo en Francia en 1999, les
recetaron un tratamiento medicamentoso (anti-
spticos, moderador del trnsito y tpicos) cuya
eficacia es muy discutida en la bibliografa
reciente (accin limitada que no alivia la rehidra-
tacin ni la renutricin).
Los padres, los mdicos y los farmacuticos
comprenden difcilmente la importancia de utili-
zar estas soluciones de forma precoz (ya que este
tratamiento parece demasiado sencillo). Las SGH
se prescriben todava con poca frecuencia.
Renutrir rpidamente y rehidratar de forma
intensa es el mtodo claramente demostrado
para una curacin ms rpida y evitar la desnu-
tricin secundaria.
La eficacia del tratamiento descansa en vigilar
la curva de peso, el estado general y las cantida-
des bebidas.
El coprocultivo con la bsqueda de virus es til
algunas veces en las diarreas prolongadas para
poder adaptar la antibioticoterapia (Campylobacter).
Las diarreas graves persistentes son cada vez ms
raras.
La prevencin consiste (a ttulo individual, en
las colectividades, para los otros miembros de la
familia, durante los viajes) en desinfectar el agua
y en lavarse meticulosamente las manos. La
vacuna contra el rotavirus se retir del mercado
en Estados Unidos en 1999, debido a la aparicin
de invaginaciones intestinales agudas, precoces
y graves.
El problema actual consiste sobre todo en
convencer a los padres, los farmacuticos y los
mdicos de la eficacia de un tratamiento que
parece demasiado sencillo, y en vigilar que la
solucin se tome con regularidad, nico trata-
miento curativo. Con esta actitud teraputica
sencilla se evitarn prescripciones (y gastos
sanitarios) intiles, as como la mayor parte de
los decesos por diarreas.

Olivier Romain: Pdiatre,

126 ter, rue Blomet, 75015 Paris, France.

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: O Romain. Diarrhes aigus.
Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 8-0070, 2000, 4 p

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