Form Perec - Perbaikan 1

Survei Reguler(04 Jul 2017 s/d 06 Jul 2017) - RSUD Aji Batara Agung Dewa Sakti - ( Berlaku Sampai
Tanggal : 03 Jul 2020 )
Standar No urut Elemen Penilaian

KPS. 1.( Rumah sakit menetapkan pendidikan, 1 Misi rumah sakit, keragaman pasien,
ketrampilan, pengetahuan dan persyaratan lain pelayanan, dan teknologi yang digunakan dalam
bagi seluruh staf.) perencanaan
( Rumah sakit menetapkan pendidikan, 2 Pendidikan, keterampilan dan pengetahuan

ketrampilan, pengetahuan dan persyaratan lain yang diperlukan untuk semua staf.
bagi seluruh staf.)
( Rumah sakit menetapkan pendidikan, 3 Peraturan perundangan dan ketentuan yang

ketrampilan, pengetahuan dan persyaratan lain berlaku dicakup dalam perencanaan.
bagi seluruh staf.)
KPS. 1.1.( Tanggung jawab setiap staf Setiap anggota staf yang tidak diizinkan
dideskripsikan/ditetapkan dalam uraian tugas praktik mandiri punya uraian tugasnya sendiri.
yang mutakhir.) 1 (lihat juga AP.3, EP 5)
Mereka yang termasuk pada a) sampai d) di

Maksud dan Tujuan, ketika berada di rumah
sakit, punya uraian tugas sesuai dengan aktifitas
( Tanggung jawab setiap staf dan tanggung jawab mereka atau sudah diberi
dideskripsikan/ditetapkan dalam uraian tugas kewenangan sebagai alternatif. (lihat juga AP.3,
yang mutakhir.) 2 EP 5)
( Tanggung jawab setiap staf
dideskripsikan/ditetapkan dalam uraian tugas Uraian tugas mutakhir sesuai kebijakan
yang mutakhir.) 3 rumah sakit.
KPS. 2.( Pimpinan rumah sakit mengembangkan

dan mengimplementasikan proses untuk
rekruitmen, evaluasi dan penetapan staf serta
prosedur terkait lainnya yang ditetapkan oleh Disitu ada proses untuk penerimaan
rumah sakit.) 1 /rekruitmen staf. (lihat juga TKP.3.5, EP 1)
( Pimpinan rumah sakit mengembangkan dan

mengimplementasikan proses untuk rekruitmen,
evaluasi dan penetapan staf serta prosedur
terkait lainnya yang ditetapkan oleh rumah Disitu ada proses untuk mengevaluasi
sakit.) 2 kualifikasi staf baru.

terkait lainnya yang ditetapkan oleh rumah Disitu ada proses pengangkatan/penetapan
sakit.) 3 (appoint) seseorang menjadi staf

terkait lainnya yang ditetapkan oleh rumah
sakit.) 4 Proses tersebut seragam di seluruh rumah sakit

terkait lainnya yang ditetapkan oleh rumah
sakit.) 5 Proses tersebut diimplementasikan.
KPS. 3.( Rumah sakit menggunakan proses yang

ditetapkan untuk memastikan bahwa Anggota staf klinis baru dievaluasi saat
pengetahuan dan ketrampilan staf klinis sesuai mereka mulai menjalankan tanggung jawab
dengan kebutuhan pasien.) 2 pekerjaannya.
( Rumah sakit menggunakan proses yang

ditetapkan untuk memastikan bahwa Departemen/unit kerja atau pelayanan,
pengetahuan dan ketrampilan staf klinis sesuai dimana individu ditempatkan, melakukan
dengan kebutuhan pasien.) 3 evaluasi

ditetapkan untuk memastikan bahwa
pengetahuan dan ketrampilan staf klinis sesuai Rumah sakit menetapkan frekuensi evaluasi
dengan kebutuhan pasien.) 4 berkelanjutan terhadap staf klinis tersebut
( Rumah sakit menggunakan proses yang Sekurang-kurangnya ada satu evaluasi yang
ditetapkan untuk memastikan bahwa didokumentasikan terhadap setiap staf klinis
pengetahuan dan ketrampilan staf klinis sesuai yang bekerja berdasar uraian tugas, atau lebih
dengan kebutuhan pasien.) 5 sering sebagaimana ditetapkan rumah sakit.
KPS. 4.( Rumah sakit menggunakan proses yang Rumah sakit menggunakan proses yang
ditetapkan untuk memastikan bahwa ditetapkan untuk mencocokkan pengetahuan
pengetahuan dan ketrampilan staf non klinis dan ketrampilan staf nonklinis dengan
konsisten dengan kebutuhan rumah sakit serta persyaratan jabatannya. (lihat juga AP.5.2, EP 2
persyaratan jabatan. ) 1 dan 3, dan AP.6.3, EP 2 dan 3)

pengetahuan dan ketrampilan staf non klinis Staf nonklinis yang baru dievaluasi pada
konsisten dengan kebutuhan rumah sakit serta saat mulai menjalankan tugas tanggungjawab
persyaratan jabatan. ) 2 pekerjaannya.

pengetahuan dan ketrampilan staf non klinis Departemen/Unit kerja atau pelayanan
konsisten dengan kebutuhan rumah sakit serta dimana individu ditugaskan melakukan evaluasi
persyaratan jabatan. ) 3

pengetahuan dan ketrampilan staf non klinis
konsisten dengan kebutuhan rumah sakit serta Rumah sakit menetapkan frekuensi dari
persyaratan jabatan. ) 4 evaluasi terhadap staf nonklinis.

ditetapkan untuk memastikan bahwa Sekurang-kurangnya ada satu evaluasi yang
pengetahuan dan ketrampilan staf non klinis didokumentasikan setiap tahun, terhadap staf
konsisten dengan kebutuhan rumah sakit serta non klinis, atau lebih sering, sebagaimana
persyaratan jabatan. ) 5 ditetapkan rumah sakit.
Rumah sakit menyediakan fasilitas dan

KPS. 8.2.( Rumah sakit menyediakan fasilitas dan peralatan untuk pendidikan dan pelatihan staf
waktu untuk pendidikan dan pelatihan staf.) 1 yang in-service
Pimpinan dan staf rumah sakit

KPS. 8.4.( Rumah sakit menyediakan program merencanakan program kesehatan dan
kesehatan dan keselamatan staf.) 1 keselamatan
Program ini merespons kebutuhan staf yang

( Rumah sakit menyediakan program kesehatan urgen maupun nonurgen melalui pengobatan
dan keselamatan staf.) 2 langsung dan rujukan
( Rumah sakit menyediakan program kesehatan Data program menginformasikan program
dan keselamatan staf.) 3 mutu dan keselamatan rumah sakit
( Rumah sakit menyediakan program kesehatan Ada kebijakan tentang pemberian vaksinasi
dan keselamatan staf.) 4 dan imunisasi bagi staf
Ada kebijakan tentang evaluasi, konseling,

dan tindak lanjut terhadap staf yang terpapar
penyakit infeksius, yang dikoordinasikan dengan
( Rumah sakit menyediakan program kesehatan program pencegahan dan pengendalian infeksi.
dan keselamatan staf.) 5 (lihat juga PPI.5, EP 2)
i Tanggal : 03 Jul 2020 )
Fakta dan Analisis Rekomendasi

Pola Perencanaan ketenagaan belum Buat Pedoman Pengorganisasian RS lengkap
disesuaikan dengan Misi RS ,keragaman dengan Pola ketenagaan yg disesuaikan dengan
pasien,pelayanan dan tehnologi yang digunakan. Misi RS, keragaman pasien,pelayanan dan
tehnologi yg ada di RS.
Belum ada persyaratan jabatan untuk seluruh Susun Pola Ketengaan dgn persyaratan jabatan
jenis staf yang diperlukan utk masing2 jabatan , utk masing2 jabatan berdasarkan
misalnya pendidikan,ketramplan dan pelatihan. Pendidikan,Pelatihan dan Ketrampilan.
Belum ada dasar hukum yg menjadi acuan Buat Perencanaan berdasarkan peraturan
dalam perencanaan. perundang-undangan dan ketentuan yg berlaku.
Buat uraian tugas masing2 staf untuk anggota

staf yg tidak diijinkan praktek mandiri.
Belum ada uraian tugas dari anggota staf yg

tidak dizinkan praktek mandiri.
Buat uraian tugas masing2 staf yg termasuk
kategori a) sampai d) pada Maksud dan Tujuan.
Belum ada uraian tugas dari staf yang termasuk

pada a) sampai d) pada Maksud dan Tujuan
sesuai dengan aktifitas dan tanggung jawab
mereka atau sdh diberi kewenangan sebagai
alternatif.
Susun uraian tugas yg mutakhir sesuai kebijakan
RS.
Uraian tugas belum mutakhir sesuai kebijakan
RS.
Belum tersedia regulasi (kebijakan, panduan dan

atau SPO tentang proses penerimaan staf yang
disusun RS. Proses rekruitment staf sudah
dilakukan. Proses penerimaan / rekrutmen staf Lakukan Proses penerimaan/rekrutmen yg
blm mengacu pola perencanaan kebutuhan staf mengacu pada pola perencanaan kebutuhan staf
seperti yg dimaksud KPS 1 EP 2. seperti yg dimaksud KPS 1, EP 2.
SPO untuk mengevaluasi kualifikasi staf baru

untuk berbagai jenis tenaga di RS belum
ditemukan. Proses penerimaan / rekrutmen staf Lakukan Proses penerimaan/rekrutmen yg
blm mengacu pola perencanaan kebutuhan staf mengacu pada pola perencanaan kebutuhan staf
seperti yg dimaksud KPS 1 EP 2. seperti yg dimaksud KPS 1, EP 2.
SPO tentang proses pengangkatan

(appointment) seseorang menjadi staf RS belum
ditemukan.
Proses pengangkatan staf blm mengacu pola Lakukan Proses penerimaan/rekrutmen yg
perencanaan kebutuhan staf seperti yg mengacu pada pola perencanaan kebutuhan staf
dimaksud KPS 1 EP 2. seperti yg dimaksud KPS 1, EP 2.
Regulasi yang ditetapkan tentang penerimaan,

rekruitmen, evaluasi dan penetapan staf baru Lakukan Proses penerimaan/rekrutmen yg
tsb. belum ditemukan dan pelaksanaannya mengacu pada pola perencanaan kebutuhan staf
belum seragam di seluruh RS. seperti yg dimaksud KPS 1, EP 2.
Implementasi dari regulasi yang terkait dengan

penerimaan, rekruitmen, evaluasi dan Lakukan Proses penerimaan /rekrutmen yg
penetapan staf baru belum dilaksanakan dengan mengacu pada pola perencanaan kebutuhan staf
lengkap dan konsisten. seperti yg dimaksud KPS 1, EP 2.
Lakukan evaluasi dan dokumentasikan evaluasi

Belum ada bukti evaluasi staf klinis baru. staf klinis baru, buat SPO nya lebih dulu.
Buat ketetapan Direktur ttg frekwensi evaluasi

Kepala unit kerja / pelayanan belum melakukan staf klinis baru, cantmkan frekwensi evaluasi di
evaluasi kinerja staf baru. dlm SPO evaluasi staf klinis baru.
Buat ketetapan Direktur ttg frekwensi evaluasi

Kepala unit kerja / pelayanan belum staf klinis baru, cantmkan frekwensi evaluasi di
menetapkan frekuensi evaluasi kinerja staf baru. dlm SPO evaluasi staf klinis baru.
Belum ada catatan evaluasi yg
didokumentasikan terhadap staf klinis Lakukan evaluasi minimal setahun sekali dan
berdasarkan uraian tugas. dokumentasikan.
Proses rekrutmen staf nonklinis belum ada

SPOnya dan tidak menggunakan / Lakukan rekrtmen staf nonklinis sesuai dengan
memperhatikan persyaratan jabatan yang ada persyaratan jabatan , buat SPO nya dan
dalam Pola Ketenagaan. dokumentasikan bukti2 prosesnya.
Belum ada evaluasi staf nonklinis pada saat Lakukan evaluasi staf nonklinis baru pada saat
mulai menjalankan tugas dan tanggung mulai menjalankan tugas dan dokumentasikan
jawabnya. bukt implementasinya.
Belum ada bukti evaluasi staf nonklinis oleh Lakukan evaluasi staf nonklinis baru pada saat
Kepala unit kerja/pelayanan yang mulai menjalankan tugas dan dokumentasikan
didokumentasikan. bukt implementasinya.
Belum ada ketetapan Direktur ttg frekwensi Buat ketetapan Direktur ttg frekwensi evaluasi
evaluasi berkelanjutan staf nonklinis baru. staf nonklinis baru.
Tdak ditemukan dokumentasi hasil evaluasi

setiap staf non klinis dalam file individu Buat ketetapan Direktur ttg frekwensi evaluasi
kepegawaian ybs. mininum 1 tahun 1X. staf nonklinis baru.
RS belum menyediakan fasilitas dan peralatan Siapkan fasiiitas diklat sesuai dgn kebutuhan dan
untuk pendidikan dan pelatihan staf in-service peryaratan. Masukkan kebutuhan biayanya dlam
termasuk alat peraga sesuai kebutuhan dan RKA tahu 2017. Siapkan juga bukti
persyaratan. pelaksanaannya.
Buat program kesehatan dan keselamatan

stafyang sesuai kebutuhan staf yg urgen dan
nonurgen melalui pengobatan langsung maupun
Pimpinan RS blm merencanakan program rujukan. Dokumentasikan bukti2
kesehatan dan keselamatan. pelaksanaannya.

Pimpinan RS blm merencanakan program stafyang sesuai kebutuhan staf yg urgen dan
kesehatan dan keselamatan yang isinya sesuai nonurgen melalui pengobatan langsung maupun
kebutuhan staf yang urgen maupun nonurgen rujukan. Dokumentasikan bukti2
melalui pengobatan langsung maupun rujukan. pelaksanaannya.
stafyang sesuai kebutuhan staf yg urgen dan
Tidak ditemukan dokumentasi bukti2 nonurgen melalui pengobatan langsung maupun
pelaksanaan program mutu dan keselamatan rujukan. Dokumentasikan bukti2
yang sesuai kebutuhan staf. pelaksanaannya.
Buat kebijakan vaksinasi utk staf dan siapkan

bukti pelaksanaan immunisasi pad staf dan
Belum ada kebijakan pemberian vaksinasi untuk prioritaskan staf OK,Kamar
staf. Bersalin,HD,Laundry,Isolasi dan ICU.
Buat kebijakan ttg evaluasi, konseling dan tindak

lanjut terhadap staf yg tertular penyakit
Belum ada kebijakan ttg evaluasi, konseling dan infeksi,berkoordinasi dgn program PPI. Buat SPO
tindak lanjut terhadap staf yang tertular penanganan staf terpapar penyakit infeksious
penyakit infeksi, berkoordinasi dengan program terkait program PPI dan dokumentasikan bukti
PPI. implementasinya.
LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN
1. Buat revisi pedoman pengorganisasian RS , Penyusunan Pedoman Pengorganisasian yang
yang diikuti oleh Pola Ketenagaan yang lengkap berkaitan dengan Pola Ketenaggan yang
berdasarkan Rencana Strategi Bisnis RS. mengacu pada , RSB RS, keragama pasien,
2. Menyusun perencanaan Pola Ketenagaan pelayanan dan tekhnologi RS
berdasarkan RSB RS, keberagman pasien,
pelayanan, dan tekhnologi yang ada di RS
Buat revisi pola ketenagaan yang didalamnya Penyusunan Pola Ketenagaan yang didalamnya
terdapat persyaratan jabatan berdasarkan terdapat persyaratan jabatan berdasarkan
pendidikan, pelatihan dan keterampilan pendidikan, pelatihan dan keterampilan
Menyiapkan Perencanaan Pola Ketenagaan Melakukan Revisi Penyusunan Pola ketenagaan

berdasarkan Regulasi (Peraturan Perundang- berdasarkan berdasarkan Regulasi (Peraturan
Undangan yang berlaku) Perundang- Undangan yang berlaku)
1. Buat Uraian Tugas mengenai staf yang 1. Penyusunan Uraian Tugas mengenai staf yang
menjalankan tugas manajerial 2. menjalankan tugas manajerial 2.
Buat Uraian Tugas mengenai staf yang memiliki Penyusunan Uraian Tugas mengenai staf yang
beberapa tanguunjawab klinis 3. Buat Uraian memiliki beberapa tanguunjawab klinis
Tugas mengenai staf yang sedang dalam 3. Penyusunan Uraian
progrqm pendidikan dan di bawah supervisi Tugas mengenai staf yang sedang dalam
4. Buat Uraian Tugas progrqm pendidikan dan di bawah supervisi
mengenai staf ya mendapat izin sementara 4. Penyusunan Uraian
Tugas mengenai staf ya mendapat izin sementara
1. Buat Uraian Tugas mengenai staf yang 1. Buat Uraian Tugas mengenai staf yang
menjalankan tugas manajerial 2. menjalankan tugas manajerial 2.
Buat Uraian Tugas mengenai staf yang memiliki Buat Uraian Tugas mengenai staf yang memiliki
beberapa tanguunjawab klinis 3. Buat Uraian beberapa tanguunjawab klinis 3. Buat Uraian
Tugas mengenai staf yang sedang dalam Tugas mengenai staf yang sedang dalam
progrqm pendidikan dan di bawah supervisi progrqm pendidikan dan di bawah supervisi
4. Buat Uraian Tugas 4. Buat Uraian Tugas
mengenai staf ya mendapat izin sementara mengenai staf ya mendapat izin sementara
Buat Revisi uraian tugas yang mutakhir Penyusunan Revisi uraian tugas yang mutakhir
Okt Nov Des
INDIKATOR PENCAPAIAN 3 4 1 2 3 4 1 2
1. Tersedianya dokumen hasil revisi Pedoman
Pengorganisasian RS berdasarkan Pola Ketengaan
yang menagacu pada, RSB RS, keragama pasien,
pelayanan dan tekhnologi RS.
2. Tersusunnya revisi Pedoman
Pengorganisasian RS berdasarkan Pola Ketengaan
yang menagacu pada RSB RS, keragama pasien,
pelayanan dan tekhnologi RS. (Dokumen)
Tersedianya dokumen hasil revisi Pedoman

Pengorganisasian RS dan Tersedianya dokumen
perencanaan Pola Ketengaan yang didalamnya
terdapat persyaratan jabatan berdasarkan
pendidikan, pelatihan dan keterampilan untuk
setiap jabatan
Tersedianya dokumen hasil revisi Pedoman

Pengorganisasian RS dan Tersedianya dokumen
dan dokumen Pola Ketengaan yang mengacu
padaberdasarkan Regulasi (Peraturan Perundang-
Undangan yang berlaku)
1. Tersedianya Uraian Tugas mengenai staf yang

menjalankan tugas manajerial 2.
Tersedianya Uraian Tugas mengenai staf yang
memiliki beberapa tanguunjawab klinis
3. Tersedianya Uraian
Tugas mengenai staf yang sedang dalam
progrqm pendidikan dan di bawah supervisi
4. TersedianyaUraian Tugas
mengenai staf ya mendapat izin sementara
1. Tersedianya Uraian Tugas mengenai staf yang

menjalankan tugas manajerial 2.
Tersedianya Uraian Tugas mengenai staf yang
memiliki beberapa tanguunjawab klinis
3. Tersedianya Uraian
Tugas mengenai staf yang sedang dalam
progrqm pendidikan dan di bawah supervisi
4. TersedianyaUraian Tugas
mengenai staf ya mendapat izin sementara
Tersedianya revisi Uraian Tugas yang mutakhir
PENANGUNG JAWAB KETERANGAN
Burhan Sag ,Andreas
Burhan Sag ,Andreas
Burhan Sag ,Andreas
Burhan Sag ,Andreas
Burhan Sag ,Andreas

Burhan Sag ,Andreas
Burhan Sag ,Andreas
Burhan Sag ,Andreas
Burhan Sag ,Andreas
Burhan Sag ,Andreas
Burhan Sag ,Andreas
Burhan Sag ,Andreas
Burhan Sag ,Andreas
Burhan Sag ,Andreas

Burhan Sag ,Andreas
Burhan Sag ,Andreas
Burhan Sag ,Andreas
Burhan Sag ,Andreas
Burhan Sag ,Andreas
Burhan Sag ,Andreas
dr.Wiji, suryadi
K3RS
K3RS
K3RS
K3RS
PPI
Survei Reguler(04 Jul 2017 s/d 06 Jul 2017) - RSUD Aji Batara Agung Dewa Sakti - ( Berlaku Sampai Tanggal : 03 Jul 2020 )
PP.2.( Ada prosedur untuk mengintegrasikan dan Pelaksanaan pelayanan terintegrasikan dan
mengkoordinasikan asuhan yang diberikan terkoordinasikan antar unit kerja, departemen
kepada setiap pasien.) 2 dan pelayanan
( Ada prosedur untuk mengintegrasikan dan Hasil atau kesimpulan rapat dari tim asuhan
mengkoordinasikan asuhan yang diberikan atau diskusi lain tentang kolaborasi dicatat
kepada setiap pasien.) 3 dalam rekam medis pasien.
Rencana asuhan dicatat dalam rekam medis

PP.2.1.( Asuhan kepada pasien direncanakan dan dalam bentuk kemajuan terukur pencapaian
tertulis di rekam medis pasien.) 3 sasaran.
Kemajuan yang diantisipasi dicatat atau

direvisi sesuai kebutuhan; berdasarkan hasil
( Asuhan kepada pasien direncanakan dan asesmen ulang atas pasien oleh praktisi
tertulis di rekam medis pasien.) 4 pelayanan kesehatan.
Rencana asuhan untuk tiap pasien direview

( Asuhan kepada pasien direncanakan dan dan di verifikasi oleh DPJP dengan mencatat
tertulis di rekam medis pasien.) 5 kemajuannya (lihat juga APK.2, EP 1).
PP.2.4.( Pasien dan keluarga diberi tahu tentang Pasien dan keluarga diberi informasi
hasil asuhan dan pengobatan termasuk kejadian tentang hasil asuhan dan pengobatan (lihat juga
tidak diharapkan.) 1 HPK.2.1.1, EP 1).
( Pasien dan keluarga diberi tahu tentang hasil Pasien dan keluarga diberi informasi
asuhan dan pengobatan termasuk kejadian tidak tentang hasil asuhan dan pengobatan yang tidak
diharapkan.) 2 diharapkan (lihat juga HPK.2.1.1, EP 2).
PP.6.( Pasien dibantu dalam pengelolaan rasa Pasien yang kesakitan mendapat asuhan
nyeri.) 2 sesuai pedoman Manajemen nyeri
Berdasarkan lingkup pelayanan yang

diberikan, rumah sakit menjalankan proses
untuk berkomunikasi dan mendidik pasien dan
keluarga tentang rasa sakit (lihat juga PPK.4, EP
( Pasien dibantu dalam pengelolaan rasa nyeri.) 3 4).
Berdasarkan lingkup pelayanan yang

diberikan, rumah sakit menjalankan proses
mendidik staf tentang rasa sakit (lihat juga
( Pasien dibantu dalam pengelolaan rasa nyeri.) 4 KPS.3, EP 1).
PP.7.( Rumah sakit memberi pelayanan akhir Semua staf memahami kebutuhan pasien
kehidupan.) 1 yang unik pada akhir kehidupan.
Rumah sakit membuat pelayanan tahap
terminal sesuai dengan kebutuhan pasien yang
( Rumah sakit memberi pelayanan akhir akan meninggal (termasuk melakukan evaluasi
kehidupan.) 2 elemen a sampai dengan e diatas).
( Rumah sakit memberi pelayanan akhir Kualitas asuhan akhir kehidupan dievaluasi
kehidupan.) 3 oleh staf dan keluarga pasien.
PP.7.1.( Asuhan pasien dalam proses kematian Intervensi dilakukan untuk mengatasi rasa
harus meningkatkan kenyamanan dan nyeri dan gejala primer atau sekunder (lihat juga
kehormatannya.) 1 HPK.2.4, EP 1)
( Asuhan pasien dalam proses kematian harus Sedapat mungkin dlakukan upaya
meningkatkan kenyamanan dan mencegah terjadinya gejala dan komplikasi (lihat
kehormatannya.) 2 juga AP.2, EP 2)
Intervensi yang ditujukan kepada pasien

dan keluarga meliputi aspek psikososial,
( Asuhan pasien dalam proses kematian harus emosional dan kebutuhan spiritual pasien dan
meningkatkan kenyamanan dan keluarga dalam hal menghadapi kematian dan
kehormatannya.) 3 kesedihan
( Asuhan pasien dalam proses kematian harus Intervensi yang ditujukan kepada pasien
meningkatkan kenyamanan dan dan keluarga didasarkan pada
kehormatannya.) 4 agama/kepercayaan dan budaya
( Asuhan pasien dalam proses kematian harus Pasien dan keluarga terlibat dalam
meningkatkan kenyamanan dan mengambil keputusan terhadap asuhan (lihat
kehormatannya.) 5 juga HPK.2, EP 1, dan HPK.2.1, EP 4)
Belum optimal pelaksanaan proses terintegrasi

diantara CPPT yang dicatat dalam BUKU Optimalkan proses terintegrasi diantara CPPT.
KUNJUNGAN PPA dan di RM Lakukan sosialisasi dan implementasi CPPT
Belum optimal pelaksanaan proses terintegrasi

diantara CPPT yang dicatat dalam BUKU Optimalkan proses terintegrasi diantara CPPT.
KUNJUNGAN PPA dan di RM Lakukan sosialisasi dan implementasi CPPT
Belum optimal peran DPJP sebagai leader,

sebagai verifikator asuhan pelayanan seluruh
PPA

sebagai verifikator asuhan pelayanan seluruh
PPA

sebagai verifikator asuhan pelayanan seluruh Optimalkan proses terintegrasi diantara CPPT.
PPA Lakukan sosialisasi dan implementasi CPPT
Dalam telusur RM dan pasien tidak terbukti

bahwa pernah terjadi diskusi atau percakapan
tentang asuhan Sosialisasi dan implementasi Rekam Medik

Belum dilaksanakan di semua unit Sosialisasi dan implementasi PANDUAN NYERI
Belum dilaksanakan di semua unit Sosialisasi dan implementasi PANDUAN NYERI
Belum dilaksanakan sosialisasi atau pelatihan

manajemen nyeri Laksanakan sosialisasi dan implementasi
Buat Panduan Akhir Kehidupan dan sosialisasi +
Belum dibuat Panduan Akhir Kehidupan implementasi





Penyusunan Pedoman Pengorganisasian yang

lengkap berkaitan dengan Pola Ketenaggan yang
mengacu pada Permenkes 56 tahun 2014,
berdasarkan misi rs, keragama pasien, pelayanan
dan tekhnologi RS
OKT NOV Des
drg.Arifin Sp.Perio, Khairul I
Pokja PP : dr.Minda, Endang, Dijah

dr.Rizky,
MKI. 3.( Komunikasi dan pendidikan kepada Anggota keluarga, khususnya penerjemah
pasien dan keluarga diberikan dalam format anak, digunakan sebagai penerjemah hanya
dan bahasa yang dapat dimengerti.) 3 sebagai upaya akhir.
Terjadi komunikasi yang efektif di rumah

MKI. 4.( Komunikasi yang efektif di seluruh sakit antar program rumah sakit (lihat juga
rumah sakit ) 2 APK.2, EP 1)
Terjadi komunikasi yang efektif dengan

( Komunikasi yang efektif di seluruh rumah pihak luar rumah sakit. (lihat juga APK.3.1, EP 2
sakit ) 3 dan 3, dan MPO.5.1, EP 1)
Pimpinan mengkomunikasikan misi dan

( Komunikasi yang efektif di seluruh rumah kebijakan penting, rencana, dan tujuan rumah
sakit ) 5 sakit kepada semua staf.
MKI. 5.( Pimpinan menjamin ada komunikasi Pimpinan menjamin komunikasi yang efektif
efektif dan koordinasi antar individu dan dan efisien antara departemen klinis dan non
departemen yang bertanggung jawab untuk klinis, pelayanan dan anggota staf indvidual.
memberikan pelayanan klinik. ) 1 (lihat juga APK.2, EP 1, dan MPO.5.1, EP 1)
( Pimpinan menjamin ada komunikasi efektif dan

koordinasi antar individu dan departemen yang Ada saluran (channels) komunikasi reguler
bertanggung jawab untuk memberikan yang dibangun antara pemilik dengan
pelayanan klinik. ) 3 manajemen.
MKI. 6.( Informasi tentang asuhan pasien dan
respon terhadap asuhan dikomunikasikan antara
praktisi medis, keperawatan dan praktisi Ada suatu proses untuk
kesehatan lainnya pada waktu setiap kali mengkomunikasikan informasi pasien antar
penyusunan anggota regu kerja /shift maupun praktisi kesehatan secara berkelanjutan atau
saat pergantian shift.) 1 pada waktu penting dalam proses asuhan.
MKI. 9.( Rumah sakit merencanakan dan

merancang proses manajemen informasi untuk Kebutuhan informasi dari para pemberi
memenuhi kebutuhan informasi internal pelayanan klinis dipertimbangkan dalam proses
maupun eksternal.) 1 perencanaan.
( Rumah sakit merencanakan dan merancang

proses manajemen informasi untuk memenuhi Kebutuhan informasi dari para pengelola
kebutuhan informasi internal maupun rumah sakit dipertimbangkan dalam proses
eksternal.) 2 perencanaan.

proses manajemen informasi untuk memenuhi Kebutuhan informasi dan persyaratan
kebutuhan informasi internal maupun individu dan agen di luar rumah sakit
eksternal.) 3 dipertimbangkan dalam proses perencanaan.

proses manajemen informasi untuk memenuhi
kebutuhan informasi internal maupun Perencanaan didasarkan atas ukuran dan
eksternal.) 4 kompleksitas rumah sakit
Rumah sakit mempunyai kebijakan tertulis

untuk mengatur keamanan informasi, termasuk
integritas data yang didasarkan pada atau
MKI.11.( Kemanan informasi, termasuk konsisten dengan peraturan dan perundang?
integritas data, dijaga.) 1 undangan yang berlaku.
Kebijakan meliputi tingkat keamanan untuk

( Kemanan informasi, termasuk integritas data, setiap kategori data dan informasi yang
dijaga.) 2 diidentifikasi
( Kemanan informasi, termasuk integritas data,
dijaga.) 4 Kebijakan dilaksanakan/diimplementasikan
( Kemanan informasi, termasuk integritas data,
dijaga.) 5 Kepatuhan terhadap kebijakan dimonitor
MKI.14.( Kebutuhan data dan informasi dari

orang di dalam dan di luar rumah sakit
terpenuhi secara tepat waktu dalam format yang
memenuhi harapan pengguna dan dengan Desiminasi data dan informasi sesuai
frekuensi yang dikehendaki.) 1 kebutuhan pengguna,
( Kebutuhan data dan informasi dari orang di

dalam dan di luar rumah sakit terpenuhi secara
tepat waktu dalam format yang memenuhi
harapan pengguna dan dengan frekuensi yang Pengguna menerima data dan informasi
dikehendaki.) 2 tepat waktu,

tepat waktu dalam format yang memenuhi Pengguna menerima data dan informasi
harapan pengguna dan dengan frekuensi yang dalam suatu format yang membantu maksud
dikehendaki.) 3 penggunaannya

tepat waktu dalam format yang memenuhi Staf mempunyai akses ke data dan
harapan pengguna dan dengan frekuensi yang informasi yang dibutuhkan untuk melaksanakan
dikehendaki.) 4 tanggung jawab pekerjaan mereka.
MKI.17.( Pengambil keputusan dan staf lain yang

kompeten telah mendapat pendidikan dan Para pengambil keputusan dan yang lainnya
pelatihan tentang prinsip manajemen telah diberikan pendidikan tentang prinsip
informasi.) 1 manajemen informasi
( Pengambil keputusan dan staf lain yang

kompeten telah mendapat pendidikan dan
pelatihan tentang prinsip manajemen Pendidikan sesuai dengan kebutuhan dan
informasi.) 2 tanggung jawab pekerjaannya
( Pengambil keputusan dan staf lain yang

kompeten telah mendapat pendidikan dan Data dan informasi klinis maupun
pelatihan tentang prinsip manajemen manajerial diintegrasikan sesuai kebutuhan
informasi.) 3 untuk mendukung pengambilan keputusan.
Ada kebijakan dan protokol tertulis yang
MKI.18.( Kebijakan tertulis atau protokol menjabarkan persyaratan untuk
menetapkan persyaratan untuk mengembangkan dan menjaga kebijakan dan
mengembangkan serta menjaga kebijakan dan prosedur, meliputi paling sedikit item a) sampai
prosedur internal maupun suatu proses dalam dengan h) dalam Maksud dan Tujuan, dan
mengelola kebijakan dan prosedur eksternal.) 1 dilaksanakan.
( Kebijakan tertulis atau protokol menetapkan

persyaratan untuk mengembangkan serta Ada protokol tertulis yang menguraikan
menjaga kebijakan dan prosedur internal bagaimana kebijakan dan prosedur yang berasal
maupun suatu proses dalam mengelola dari luar rumah sakit dapat dikendalikan dan
kebijakan dan prosedur eksternal.) 2 diimplementasikan.
Ada kebijakan atau protokol tertulis yang

menetapkan retensi kebijakan dan prosedur
( Kebijakan tertulis atau protokol menetapkan usang/lama setidaknya untuk kurun waktu yang
persyaratan untuk mengembangkan serta dipersyaratkan oleh peraturan perundangan
menjaga kebijakan dan prosedur internal yang berlaku, sambil memastikan bahwa tidak
maupun suatu proses dalam mengelola terjadi kekeliruan dalam penggunaannya, dan
kebijakan dan prosedur eksternal.) 3 kebijakan atau protokol tersebut diterapkan
( Kebijakan tertulis atau protokol menetapkan

persyaratan untuk mengembangkan serta Ada kebijakan dan protokol tertulis yang
menjaga kebijakan dan prosedur internal menguraikan bagaimana semua kebijakan dan
maupun suatu proses dalam mengelola prosedur yang beredar dapat diidentifikasi dan
kebijakan dan prosedur eksternal.) 4 ditelusuri, serta diimplementasikan.
MKI.19.1.1( Rekam medis setiap pasien yang
menerima pelayanan emergensi
memuat/mencantumkan jam kedatangan,
kesimpulan saat mengakhiri pengobatan, kondisi
pasien pada saat dipulangkan, dan instruksi Rekam medis pasien emergensi memuat
tindak lanjut pelayanan.) 2 kesimpulan ketika pengobatan diakhiri
MKI.19.3.( Setelah mengisi catatan di rekam

medis setiap pasien, dituliskan juga identitas Pada setiap pengisian rekam medis dapat
penulisnya. ) 1 diidentifikasi siapa yang mengisi
MKI.19.4.( Sebagai bagian dalam kegiatan

peningkatan kinerja, rumah sakit secara reguler
melakukan asesmen terhadap isi dan Rekam medis pasien dIreview secara
kelengkapan berkas rekam medis pasien.) 1 reguler/teratur
( Sebagai bagian dalam kegiatan peningkatan

kinerja, rumah sakit secara reguler melakukan
asesmen terhadap isi dan kelengkapan berkas Review menggunakan sample yang
rekam medis pasien.) 2 mewakili/ representatif
( Sebagai bagian dalam kegiatan peningkatan Review dilakukan oleh dokter, perawat dan
kinerja, rumah sakit secara reguler melakukan profesi lain yang diberi otorisasi untuk pengisian
asesmen terhadap isi dan kelengkapan berkas rekam medis atau mengelola rekam medis
rekam medis pasien.) 3 pasien.

kinerja, rumah sakit secara reguler melakukan Review berfokus pada ketepatan waktu,
asesmen terhadap isi dan kelengkapan berkas dapat terbaca dan kelengkapan berkas rekam
rekam medis pasien.) 4 medis

kinerja, rumah sakit secara reguler melakukan Isi rekam medis yang disyaratkan oleh
asesmen terhadap isi dan kelengkapan berkas peraturan dan perundang-undangan
rekam medis pasien.) 5 dimasukkan dalam proses review

kinerja, rumah sakit secara reguler melakukan Berkas rekam medis pasien yang masih aktif
asesmen terhadap isi dan kelengkapan berkas dirawat dan pasien yang sudah pulang
rekam medis pasien.) 6 dimasukkan dalam proses review

kinerja, rumah sakit secara reguler melakukan
asesmen terhadap isi dan kelengkapan berkas Hasil proses review digabungkan ke dalam
rekam medis pasien.) 7 mekanisme pengawasan mutu rumah sakit
MKI.21.( Rumah sakit mendukung asuhan
pasien, pendidikan, riset, dan manajemen
dengan informasi yang tepat waktu dari sumber Informasi ilmiah terkini dan informasi lain
data terkini.) 1 untuk mendukung pelayanan pasien
( Rumah sakit mendukung asuhan pasien,

pendidikan, riset, dan manajemen dengan
informasi yang tepat waktu dari sumber data Informasi profesional terkini dan informasi
terkini.) 4 lain untuk mendukung manajemen
( Rumah sakit mendukung asuhan pasien,

pendidikan, riset, dan manajemen dengan
informasi yang tepat waktu dari sumber data Tersedia informasi dalam kerangka waktu
terkini.) 5 yang sesuai dengan harapan pengguna.
Belum lengkap Panduan PKRS tentang Lengkapi Panduan KPRS tentang Prosedur
penerjemah &#039;anak yang Layanan sebagai penterjemah 'anak
berkemampuan khusus&#039; berkemampuan khusus'
Tidak ada bukti bahwa dilakukan komunikasi

antar program; unit kerja masing-masing tidak Buat Panduan Rapat di Unit Kerja, sosialisasi dan
menetapkan Panduan Rapat implementasi dan evaluasi
Lengkapi Komunikasi dengan PIHAK LUAR,

antara lain : dengan masyarakat sekitar,
organisasi kemasyarakatan, kegiatan bakti sosial Upayakan meningkatkan komunikasi dengan
yang diisi dengan sosialisasi, dsb PIHAK LUAR, buat laporan dan evaluasi
Tidak ada bukti KOMUNIKASI BERJENJANG

KEBAWAH; bisa dalam bentuk KETENTUAN
RAPAT SAMPAI TINGKAT UNIT PELAKSANA
TERBAWAH, Edaran, Pengumuman, Sarana
&amp;amp; Prasarana misalnya Upayakan KOMUNIKASI BERJENJANG.
Pengeras Suara Dokumentasi dan Evaluasi
Belum lengkap MORNING REPORT. Selain

pembahasan medis, juga seyogyanya dilakukan
pembahasan PPA Keperawatan dan PPA lainnya, Upayakan KOMUNIKASI ANTARA DEPARTEMEN
termasuk libatkan Non Klinis : Laboratorium dan KLINIS DAN NON KLINIS. Dokumentasikan dan
Radiologi dan Unit lainnya - Rumah Tangga, dsb Evaluasi
Dokumentasikan pertemuan dimaksud :

Pertemuan Kesehatan / RAKERKESDA di Kab.
Tidak ada bukti KOMUNIKASI REGULER antara Kutai, Laporan yang disampaikan, Feedback dari
PEMILIK dan MANAJEMEN Pemilik. Dan evaluasinya
Proses yang berlangsung belum dilengkapi Lengkapi kegiatan komunikasi asuhan dengan
dengan VERIFIKASI DPJP VERIFIKASI DPJP
Direktur RS agar berkolaborasi dgn Ka. Unit

Rekam medik , dan para Wakil pelaksana
RS blm menyusun perencanaan dan merancang pemberi pelayanan klinis dari semua unit
proses manajemen Informasi yang memenuhi pelayanan menyusun perencanaan dan proses
kebutuhan Informasi baik internal maupun manajemen informasi utk memenuhi kebutuhan
eksternal. informasi internal dan eksternal.



KEBIJAKAN BELUM LENGKAP. Tidak mengatur Lengkapi Kebijakan secara menyeluruh yaitu
keamanan informasi / RM di Ruang Asuhan dimana saja tempat RM berada
KEBIJAKAN BELUM LENGKAP. Tidak mengatur Lengkapi Kebijakan secara menyeluruh yaitu
keamanan informasi / RM di Ruang Asuhan dimana saja tempat RM berada
Belum diimplementasikan di Ruang Asuhan Sosialisasi dan implemetasi serta evaluasi
Belum diimplementasikan di Ruang Asuhan Sosialisasi dan implemetasi serta evaluasi
Buatlah analisis data (misalnya data wabah,

sebab cedera berat, 3 penyakit besar, penyakit
Belum pernah melakukan analisis data yang musiman), kemudian dikomunikasikan /
kemudian dikomunikasikan / disosialisasi ke disosialisasikan kepada pengguna atau kalangan
pengguna atau kalangan tertentu tertentu



musiman), kemudian dikomunikasikan /
Belum pernah melakukan analisis data yang disosialisasikan kepada pengguna atau kalangan
kemudian dikomunikasikan / disosialisasi ke tertentu. DATA DIOLAH OLEH TIM MEDIK ATAU
pengguna atau kalangan tertentu TIM KEPERAWATAN, TIM KPRS
Laksanakan segera diklat in-house terhadap

Belum ada bukti bhw individu di RS yg indiividu dimaksud, termasuk diklat Rekam
membuat ,mengumpulkan ,menganalisis dan Medis, biaya pelatihan masukkan dlm RKA
menggunakan data serta informasi mendapat 2017 . Dokumentasikan bukti pelatihan dan
pendidikan dan pelatihan. sertifikat.

Belum ada bukti bhw individu di RS yg indiividu dimaksud, termasuk diklat Rekam

Blm ada bukti bhw individu di RS yg indiividu dimaksud, termasuk diklat Rekam
Direktur RS berkolaborasi dengan Kasie Hukum
dan Humas serta koordinator kreditasi, ketua2
Pokja Akreditasi , susun Kebijakan dan Protokol
yan menjabarkan persyaratan untuk
Belum ada Kebijakan dan Protokol tertulis yg mengembangkan dan menjaga kebijakan dan
menjabarkan persyaratan utk mengembangkan prosedur, meliputi sedikitnya item a) s.d. h)
dan menjaga kebijakan dan prosedur,meliputi dalam Maksud dan Tujuan. Dokumentasikan
paling sedikit item a) sampai dengan h) dalam bukti rapat, sosialisasi Kebijakan dan bukti
Maksud dan Tujuan. pelaksanaannya.



Tidak tercantum EVALUASI pasca tindakan Lengkapi Materi Form RM Emergensi dengan
emergensi EVAUASI : Stabil, Belum stabil, Tabda Vital, dsb
Dalam telusur RM didapat masih ada PPA yang Upayakan masing-masing PPA mempunyai
menuliskan singkatan nama, beberapa nama 'cap nama' dalam bentuk kecil
dalam kolom tanda-tangan bukan singkatan
Lakukan review RM secara reguler, setidaknya

Belum pernah dilakukan review RM tiap 6 bulan. Lakukan evaluasi dan laporan






Upayakan kepustakaan mini dengan fasilitas
Tidak terdapat kepustakaan dan tidak ada internet, dan upayakan kegiatan ilmiah yang
fasilitas tersedia serta bukti bahwa proses diselenggarakan oleh rumah sakit untuk
pembelajaran berkelanjutan diselenggarakan kalangan sendiri
Upayakan kepustakaan mini dengan fasilitas

Tidak terdapat kepustakaan dan tidak ada internet, dan upayakan kegiatan ilmiah yang
fasilitas tersedia serta bukti bahwa proses diselenggarakan oleh rumah sakit untuk
pembelajaran berkelanjutan diselenggarakan kalangan sendiri
Upayakan pengolahan data tersahih, misalnya 3

penyakit terbesar / wabah dan diinformasikan ke
Data terkini belum pernah diolah untuk masyarakat melalui media televisi di ruang
kemudian diinformasikan keluar /masyarakat tunggu, pamflet, mading, dsb
Penyusunan panduan KPRS yang lengkap tentang
layanan bagi pasien yang membutuhkan penterjemah
Menyususn kelengkapan dokumen panduan KPRS dan yang berkemampuan khusus.
tentang prosedur layanan bagi pasien dan keluarga
yang membutuhkan penterjemah dan pasien yang
berkebutuhan khusus.
Penyusunan panduan rapat di unit kerja dan Penyusunan Pedoman Pengorganisasian yang
pelaksanaan sosialisi, implementasi dan evaluasi lengkap berkaitan dengan Pola Ketenaggan yang
tentang komunikasi efektif antar program di mengacu pada Permenkes 56 tahun 2014,
rumah sakit. berdasarkan misi rs, keragama pasien, pelayanan
dan tekhnologi RS
1. Mengupayakan komunikasi dengan pihak liar

melalui kerjasama rujukan dan pemberian
informasi layanan lanjutan. 2. Membuat
laporan
Okt Nov Des
Tersedianya panduan KPRS yang lengkap tentang
layanan bagi pasien yang membutuhkan penterjemah
dan yang berkemampuan khusus.
1. Tersedianya dokumen panduan rapat di unit

kerja. 2.
Terlaksananya sosialisasi tentang hasil rapat
dalam rangka meningkatkan komunikasi efektif
disetiap unit rumah sakit.
3. Terimplementasikan hasil rapat
tersebut dalam rangka meningkatkan komunikasi
efektif di setiap unit rumah sakit.
4. Terlaksananya evaluasi
terhadap panduan komunikasi efektif di setiap
unit rumah sakit.
PKM RS : dr.Rizky, ali,
Pak Jailani, Ela, Seluruh Kepala Unit Kerja.
Jailani , Ela
Jailani, Ela
Jailani, Ela
Kolifah
drg.Arifin Sp.Perio
Penunjang Pelayanan : Neni
Pelayanan : dr.Rudi SpB
Neni,dr.Riski
Neni,dr.Riski
Ka.Ruangan
dr.Rizky,juwita, Nia
dr.Wiji, suryadi
dr.Wiji, suryadi
dr.Wiji, suryadi
Jailani
Jailani
Jailani
Jailani
Team RM
Burhan Sag
dr.Risky, juwita, nia

dr.Wiji, suryadi
dr.Wiji, suryadi
Jailani,imam
AP. 1.2.(Asesmen awal setiap pasien meliputi

evaluasi faktor fisik, psikologis, sosial dan
ekonomi, termasuk pemeriksaan fisik dan Asesmen awal menghasilkan suatu
riwayat kesehatan.) 4 diagnosis awal.
Asesmen awal keperawatan dilaksanakan dalam

AP. 1.3.(Kebutuhan pelayanan medis dan 24 jam pertama sejak rawat inap atau lebih
keperawatan ditetapkan berdasarkan asesmen cepat sesuai kondisi pasien atau kebijakan
awal dan dicatat pada catatan klinisnya.) 2 rumah sakit.
(Kebutuhan pelayanan medis dan keperawatan

ditetapkan berdasarkan asesmen awal dan Kebijakan dan prosedur mendukung praktik
dicatat pada catatan klinisnya.) 5 yang konsisten dalam semua bidang.
AP. 1.7.(Semua pasien rawat inap dan rawat

jalan di skrining untuk rasa sakit dan dilakukan Pasien di skrining untuk rasa sakit (lihat juga
asesmen apabila ada rasa nyerinya. ) 1 PP.6, EP 1).
Apabila diidentifikasi ada rasa sakit pada

asesmen awal, pasien dirujuk atau rumah sakit
melakukan asesmen lebih mendalam, sesuai
(Semua pasien rawat inap dan rawat jalan di dengan umur pasien, dan pengukuran intensitas
skrining untuk rasa sakit dan dilakukan asesmen dan kualitas nyeri seperti karakter,
apabila ada rasa nyerinya. ) 2 kekerapan/frekuensi, lokasi dan lamanya.
Asesmen dicatat sedemikian sehingga

(Semua pasien rawat inap dan rawat jalan di memfasilitasi asesmen ulangan yang teratur dan
skrining untuk rasa sakit dan dilakukan asesmen tindak lanjut sesuai kriteria yang dikembangkan
apabila ada rasa nyerinya. ) 3 oleh rumah sakit dan kebutuhan pasien.
Pasien yang akan meninggal dan

keluarganya dilakukan asesmen dan asesmen
AP. 1.9.(Kepada pasien yang akan meninggal dan ulang untuk elemen a s/d i dalam Maksud dan
keluarganya, dilakukan asesmen dan asesmen Tujuan sesuai kebutuhan mereka yang
ulang sesuai kebutuhan individual mereka ) 1 diidentifikasi.
(Kepada pasien yang akan meninggal dan Temuan dalam asesmen mengarahkan
keluarganya, dilakukan asesmen dan asesmen pelayanan yang diberikan (lihat juga AP.2, EP 2)
ulang sesuai kebutuhan individual mereka ) 2
(Kepada pasien yang akan meninggal dan

keluarganya, dilakukan asesmen dan asesmen Temuan dalam asesmen didokumentasikan
ulang sesuai kebutuhan individual mereka ) 3 dalam rekam medis pasien
AP.1.11.(Asesmen awal termasuk menentukan Ada proses untuk identifikasi pasien yang
kebutuhan rencana pemulangan pasien rencana pemulangannya kritis (discharge) (lihat
(discharge)) 1 juga APK.3, EP 2)
(Asesmen awal termasuk menentukan Rencana pemulangan bagi pasien seperti ini
kebutuhan rencana pemulangan pasien dimulai segera setelah pasien diterima sebagai
(discharge)) 2 pasien rawat inap (lihat juga APK 3, EP 4).
AP.2.(Semua pasien dilakukan asesmen ulang Pasien dilakukan asesmen ulang untuk
pada interval tertentu atas dasar kondisi dan menentukan respons mereka terhadap
pengobatan untuk menetapkan respons pengobatan (lihat juga PAB.5.3, EP 1 dan 2;
terhadap pengobatan dan untuk merencanakan PAB.7.3, EP 1 dan 2; MPO.7, EP 1; dan PP.5, EP
pengobatan atau untuk pemulangan pasien.) 1 3).
(Semua pasien dilakukan asesmen ulang pada Pasien dilakukan asesmen ulang untuk
interval tertentu atas dasar kondisi dan perencanaan pengobatan lanjutan atau
pengobatan untuk menetapkan respons pemulangan pasien (lihat juga APK.3, EP 2 dan 3;
terhadap pengobatan dan untuk merencanakan PP.7.1, EP 2; PAB.5.3, EP 1 dan 2; dan AP.1.9, EP
pengobatan atau untuk pemulangan pasien.) 2 2).
Pasien dilakukan asesmen ulang dalam

interval sesuai dengan kondisi pasien dan
(Semua pasien dilakukan asesmen ulang pada bilamana terjadi perubahan yang signifikan pada
interval tertentu atas dasar kondisi dan kondisi mereka, rencana asuhan, kebutuhan
pengobatan untuk menetapkan respons individual atau sesuai kebijakan dan prosedur
terhadap pengobatan dan untuk merencanakan rumah sakit (lihat juga PAB.3, EP 1 dan PAB.5.3,
pengobatan atau untuk pemulangan pasien.) 3 EP 1)
AP.4.(Staf medis, keperawatan dan staf lain yang

bertanggung jawab atas pelayanan pasien, Data dan informasi asesmen pasien
bekerja sama dalam menganalisis dan dianalisis dan diintegrasikan (lihat juga PP.1, EP
mengintegrasikan asesmen pasien.) 1 1).
AP.4.1.(Kebutuhan pelayanan paling urgenatau Kebutuhan pasien disusun skala
penting di identifikasi.) 1 prioritasnya berdasarkan hasil asesmen.
Pasien dan keluarga diberi informasi

tentang hasil dari proses asesmen dan setiap
(Kebutuhan pelayanan paling urgenatau penting diagnosis yang telah ditetapkan apabila
di identifikasi.) 2 diperlukan (lihat juga HPK.2.1, EP 1).
Pasien dan keluarganya diberi informasi

tentang rencana pelayanan dan pengobatan dan
diikutsertakan dalam keputusan tentang
(Kebutuhan pelayanan paling urgenatau penting prioritas kebutuhan yang perlu dipenuhi (lihat
di identifikasi.) 3 juga HPK.2.1, EP 2 dan 4 dan APK.1.2, EP 5).
AP.5.(Ada pelayanan laboratorium untuk

memenuhi kebutuhan pasien dan semua jenis Pelayanan laboratorium harus memenuhi
pemeriksaan sesuai dengan standar nasional, standar, nasional, undang-undang dan
undang-undang dan peraturan.) 1 peraturan.
Ada program keselamatan/keamanan
laboratorium yang mengatur risiko keselamatan
AP.5. 1.( Ada program keamanan (safety) di yang potensial di laboratorium dan di area lain
Laboratorium, dijalankan dan yang mendapat pelayanan laboratorium (lihat
didokumentasikan.) 1 juga MFK.4 dan MFK.5).
Program ini adalah bagian dari program

manajemen keselamatan / keamanan rumah
sakit dan melaporkan ke struktural manjemen
( Ada program keamanan (safety) di keselamatan tersebut, sekurang-kurangnya
Laboratorium, dijalankan dan setahun sekali atau bila terjadi insiden
didokumentasikan.) 2 keselamatan (lihat juga MFK.4, EP 2).
( Ada program keamanan (safety) di Ada kebijakan dan prosedur tertulis tentang
Laboratorium, dijalankan dan penanganan dan pembuangan bahan berbahaya
didokumentasikan.) 3 (lihat juga MFK.5, EP 2).
Identifikasi risiko keselamatan dijabarkan

( Ada program keamanan (safety) di melalui proses yang spesifik dan atau peralatan
Laboratorium, dijalankan dan untuk mengurangi risiko keselamatan (lihat juga
didokumentasikan.) 4 MFK. 5, EP 5).
Staf laboratorium mendapat pelatihan-

( Ada program keamanan (safety) di pendidikan untuk prosedur baru dan
Laboratorium, dijalankan dan penggunaan bahan berbahaya yang baru (lihat
didokumentasikan.) 6 juga KPS.8, EP 3 dan 4).
AP.5. 2.( Staf yang benar-benar kompeten dan

berpengalaman melaksanakan tes dan membuat Tersedia jumlah staf yang adekuat untuk
interpretasi hasil-hasil.) 4 memenuhi kebutuhan pasien.
Proses dimonitor agar pemenuhan

AP.5. 3.1.( Ada prosedur melaporkan hasil tes ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil
diagnostik yang kritis ) 5 monitoring
AP.5. 4.( Semua peralatan untuk pemeriksaan

laboratorium diperiksa secara teratur, ada upaya Ada program pengelolaan peralatan
pemeliharaan, dan kalibrasi, dan ada pencatatan laboratorium dan bukti pelaksanaan (lihat juga
terus menerus untuk kegiatan tsb.) 1 MFK.8, EP 1).
( Semua peralatan untuk pemeriksaan

laboratorium diperiksa secara teratur, ada upaya
pemeliharaan, dan kalibrasi, dan ada pencatatan Program termasuk proses seleksi dan
terus menerus untuk kegiatan tsb.) 2 pengadaan alat.

pemeliharaan, dan kalibrasi, dan ada pencatatan Program termasuk proses inventarisasi alat
terus menerus untuk kegiatan tsb.) 3 (lihat juga MFK.8, EP 2).
pemeliharaan, dan kalibrasi, dan ada pencatatan Program termasuk inspeksi dan alat
terus menerus untuk kegiatan tsb.) 4 pengetesan (lihat juga MFK.8, EP 3) .

pemeliharaan, dan kalibrasi, dan ada pencatatan Program termasuk kalibrasi dan
terus menerus untuk kegiatan tsb.) 5 pemeliharaan alat (lihat juga MFK.8, EP 4) .

pemeliharaan, dan kalibrasi, dan ada pencatatan Program termasuk monitoring dan tindak
terus menerus untuk kegiatan tsb.) 6 lanjut (lihat juga MFK.8, EP 5) .

laboratorium diperiksa secara teratur, ada upaya Semua tes, pemeliharaan dan kalibrasi alat
pemeliharaan, dan kalibrasi, dan ada pencatatan didokumentasi secara adekuat (lihat juga
terus menerus untuk kegiatan tsb.) 7 MFK.8.1, EP 1)
AP.5. 5.( Reagensia esensial dan bahan lain yang

diperlukan sehari-hari selalu tersedia dan Semua reagensia dan larutan diberi label
dievaluasi untuk memastikan akurasi dan presisi secara lengkap dan akurat (lihat juga MFK.5, EP
hasil.) 5 7).
AP.5. 9.( Ada prosedur kontrol mutu, Ada program kontrol mutu untuk
dilaksanakan dan didokumentasikan.) 1 laboratorium klinis
( Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan dan

didokumentasikan.) 2 Program termasuk validasi metode tes
( Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan dan Program termasuk surveilens harian atas
didokumentasikan.) 3 hasil tes
( Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan dan Program termasuk koreksi cepat untuk
didokumentasikan.) 4 kekurangan
( Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan dan Program termasuk dokumentasi hasil dan
didokumentasikan.) 5 tindakan koreksi
Elemen-elemen program a) s/d e) tersebut

( Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan dan diatas ditetapkan dalam Maksud dan Tujuan dan
didokumentasikan.) 6 dilaksanakan.
AP.5.10.( Rumah sakit secara teratur mereview Frekuensi dan tipe data kontrol mutu dari
hasil kontrol mutu untuk semua pelayanan oleh laboratorium luar ditetapkan oleh rumah sakit
laboratorium luar.) 1
Staf yang kompeten bertanggungjawab atas

( Rumah sakit secara teratur mereview hasil kontrol mutu laboratorium atau seorang yang
kontrol mutu untuk semua pelayanan oleh kompeten ditunjuk untuk mereview hasil kontrol
laboratorium luar.) 2 mutu dari sumber luar rumah sakit
( Rumah sakit secara teratur mereview hasil Staf yang bertanggungjawab atau orang
kontrol mutu untuk semua pelayanan oleh kompeten yang ditunjuk melakukan langkah-
laboratorium luar.) 3 langkah atas dasar hasil kontrol mutu
Laporan tahunan data kontrol mutu dari

laboratorium luar rumah sakit diserahkan
( Rumah sakit secara teratur mereview hasil kepada pimpinan untuk digunakan dalam
kontrol mutu untuk semua pelayanan oleh memfasilitasi manajemen kontrak dan
laboratorium luar.) 4 pembaharuan kontrak.
Ada program keamanan radiasi yang

mengatur risiko keamanan dan antisipasi bahaya
AP.6. 2.( Ada program pengamanan radiasi, yang bisa terjadi di dalam atau di luar unit kerja
dilaksanakan dan didokumentasi.) 1 (lihat juga MFK.4 dan MFK.5).
Kebijakan dan prosedur tertulis yang

mengatur penanganan dan pembuangan bahan
( Ada program pengamanan radiasi, infeksius dan berbahaya (lihat juga MFK.5, EP 2
dilaksanakan dan didokumentasi.) 4 dan 4).
Risiko keamanan radiasi yang diidentifikasi

diimbangi dengan prosedur atau peralatan
khusus untuk mengurangi risiko (seperti apron
( Ada program pengamanan radiasi, timah, badge radiasi dan yang sejenis) (lihat juga
dilaksanakan dan didokumentasi.) 5 MFK.5, EP 5)
Staf radiologi dan diagnostik imajing

mendapat pendidikan untuk prosedur baru dan
( Ada program pengamanan radiasi, bahan berbahaya (lihat juga KPS.8, EP 3 dan 4).
dilaksanakan dan didokumentasi.) 7
AP.6. 3.( Staf yang kompeten dengan
pengalaman memadai, melaksanakan
pemeriksaan diagnostik imajing, Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat
menginterpretasi hasil, dan melaporkan hasil untuk memenuhi kebutuhan pasien (lihat juga
pemeriksaan.) 5 TKP.5.2, EP 3 dan KPS.6, EP 3)
AP.6. 5.( Semua peralatan yang digunakan untuk

pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing
diperiksa, dirawat dan di kalibrasi secara teratur, Ada program pengelolaan peralatan
dan disertai catatan memadai yang dipelihara radiologi dan diagnostik imajing dan
dengan baik.) 1 dilaksanakan (lihat juga MFK.8, EP 1)
( Semua peralatan yang digunakan untuk

diperiksa, dirawat dan di kalibrasi secara teratur,
dan disertai catatan memadai yang dipelihara Program termasuk pemilihan dan
dengan baik.) 2 pengadaan peralatan

dan disertai catatan memadai yang dipelihara Program termasuk inventarisasi peralatan
dengan baik.) 3 (lihat juga MFK.8, EP 2)

dan disertai catatan memadai yang dipelihara Program termasuk inspeksi dan testing
dengan baik.) 4 peralatan (lihat juga MFK.8, EP 3)

dan disertai catatan memadai yang dipelihara Program termasuk kalibrasi dan perawatan
dengan baik.) 5 peralatan (lihat juga MFK.8, EP 4)

dan disertai catatan memadai yang dipelihara Program termasuk monitoring dan tindak
dengan baik.) 6 lanjut (lihat juga MFK.8, EP 5)

diperiksa, dirawat dan di kalibrasi secara teratur, Ada dokumentasi yang adekuat untuk
dan disertai catatan memadai yang dipelihara semua testing, perawatan dan kalibrasi
dengan baik.) 7 peralatan (lihat juga MFK.8.1, EP 1)
Semua perbekalan di simpan dan

AP.6. 6.( Film X-ray dan perbekalan lain tersedia didistribusi sesuai dengan pedoman (lihat juga
secara teratur.) 3 MFK.5, EP 2).
( Film X-ray dan perbekalan lain tersedia secara Semua perbekalan dievaluasi secara
teratur.) 4 periodik untuk akurasi dan hasilnya.
( Film X-ray dan perbekalan lain tersedia secara Semua perbekalan diberi label secara
teratur.) 5 lengkap dan akurat (lihat juga MFK.5, EP 7).
AP.6. 7.( Individu yang kompeten Tanggung jawab untuk mempertahankan

bertanggungjawab untuk mengelola pelayanan program kontrol mutu ditetapkan dan
radiologi dan diagnostik imajing.) 4 dilaksanakan.
Ada program kontrol mutu untuk pelayanan

AP.6. 8.( Ada prosedur kontrol mutu, radiologi dan diagnostik imajing, dan
dilaksanakan dan didokumentasikan.) 1 dilaksanakan.
( Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan dan Program kontrol mutu termasuk validasi
didokumentasikan.) 2 metode tes.
Program kontrol mutu termasuk

( Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan dan pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing.
didokumentasikan.) 3
( Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan dan Program kontrol mutu termasuk perbaikan
didokumentasikan.) 4 cepat bila ditemukan kekurangan.
( Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan dan Program kontrol mutu termasuk
didokumentasikan.) 5 pengetesan reagensia dan larutan.
Program kontrol mutu termasuk

( Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan dan pendokumentasian hasil dan langkah-langkah
didokumentasikan.) 6 perbaikan.
AP.6. 9.( Rumah sakit secara teratur mereview Frekuensi dan jenis data kontrol mutu dari
hasil kontrol mutu untuk semua pelayanan unit kerja radiologi diluar rumah sakit ditetapkan
diagnostik diluar rumah sakit.) 1 oleh rumah sakit
Staf yang kompeten bertanggungjawab atas
( Rumah sakit secara teratur mereview hasil kontrol mutu atau individu yang kompeten
kontrol mutu untuk semua pelayanan diagnostik ditunjuk untuk menilai hasil kontrol mutu unit
diluar rumah sakit.) 2 radiologi di luar rumah sakit.
( Rumah sakit secara teratur mereview hasil Staf yang bertanggungjawab atau individu
kontrol mutu untuk semua pelayanan diagnostik yang kompeten ditunjuk, melakukan tindakan
diluar rumah sakit.) 3 berdasarkan hasil kontrol mutu
Laporan tahunan data kontrol mutu dari

unit radiologi dluar rumah sakit diserahkan
( Rumah sakit secara teratur mereview hasil kepada pimpinan untuk digunakan dalam
kontrol mutu untuk semua pelayanan diagnostik membuat perjanjian kerjasama atau
diluar rumah sakit.) 4 pembaharuan perjanjian.
Dalam telusur RM didapat tidak semua PPA

melakukan asesmen yang menghasilkan
diagnosis yang sejalan Sosialisasi dan Implementasi Rekam Medik


Dalam telusur RM tertutup dan terbuka didapat

belum adanya implementasi Panduan Nyeri Sosialisasi dan Implementasi Panduan Nyeri

implementasi Panduan Nyeri belum dilakukan
secara mendalam Sosialisasi dan Implementasi Panduan Nyeri

belum dilakukan asesmen ulang secara teratur
untuk tindak lanjut Sosialisasi dan Implementasi Panduan Nyeri
Belum dibuat PANDUAN AKHIR KEHIDUPAN.

Dalam telusur RM pasien meninggal tidak Buat Panduan Akhir Kehidupan, kemudian
ditemukan Proses manajemen pasen meninggal sosialisasi dan implementasi


Buat PANDUAN PEMULANGAN KRITIS. Buat

Belum dibuat PANDUAN PEMULANGAN KRITIS. Form RM Pemulanan Kritis (Discharge Planning).
Tidak ada Form RM Pemulangan Kritis Sosialisasi dan Implementasi
Buat PANDUAN PEMULANGAN KRITIS. Buat
Belum dibuat PANDUAN PEMULANGAN KRITIS. Form RM Pemulanan Kritis (Discharge Planning).
Tidak ada Form RM Pemulangan Kritis Sosialisasi dan Implementasi
Belum terlihat pemanfaatan CPPT oleh seluruh

PPA. Rekam Medik belum tersosialisasikan Sosialisasikan Rekam Medik secara keseluruhan,
dengan baok kemudian dilakukan evaluasi


Dalam telusur RM didapat belum ada Catatan

atau Note dari DPJP sebagai Reviewer untuk
menganalisis kegiatan seluruh PPA setidaknya 24
jam terakhir Sosialisasi dan implementasi Rekam Medik
Kebutuhan pasien belum disusun skala
prioritasnya berdasarkan hasil asesmen. Sosialisasi dan implementasi Rekam Medik
Dalam telusur RM dan pasien tidak ditemukan

bukti bahwa pernah dilakukan diskusi atau
pemberian informasi Sosialisasi dan Implementasi Rekam Medik
Dalam telusur RM dan pasien tidak ditemukan

bukti bahwa pernah dilakukan diskusi atau
pemberian informasi Sosialisasi dan Implementasi Rekam Medik
Pedoman pelayanan laboratorium belum

memenuhi standar,nasional dan peraturan Kaliberasi semua alat laboratorium harus melalui
perundangan . BFK
Belum dibuat terinci program Buat program dan pelaksanaan dimaksud untuk
keselamatan/keamanan laboratorium 1 tahun berjalan, atau bila terjadi insiden
Belum dibuat terinci program Buat program dan pelaksanaan dimaksud untuk
keselamatan/keamanan laboratorium 1 tahun berjalan, atau bila terjadi insiden
Kebijakan dan prosedur yang dibuat tidak secara

khusus menguraikan manajemen limbah Buatlah kebijakan (koreksi SPO) sesuai maksud
laboratorium standard dan EP
Identifikasi risiko keselamatan belum

dijabarkan melalui proses yang spesifik dan atau
peralatan untuk mengurangi risiko keselamatan Lengkapi kebijakan dan implementasi
Upayakan semua petugas diikutkan dalam

Belum semua petugas diikutkan dalam pelatihan pelatihan
Belum dibuat pola ketenagaan untuk Buat perhitungan jumlah petugas kompeten,
mengetahui kebutuhan petugas secara adequat. dan pelaporannya.
Belum pernah dilakukan evaluasi Upayakan evaluasi dimaksud
Buat program pengelolaan instrumen, kemudian

bukti implementasi. Setidaknya 6 buan ke depan
Belum dibuat program atau untuk Tahun 2018

bukti implementasi. Setidaknya 6 bulan ke
Belum dibuat program depan atau untuk Tahun 2018



Tidak ada buku untuk mendokumentasikan

peralatan, misalnya untuk kaliberasi : waktu
kaliberasi, expire, saat untuk pengajuan
permintaan uji kaliberasi Buat buku dokumenasi dimaksud
Lengkapi peng-label-an. Isi label: NAMA BAHAN,

Belum semua diberi label. Dan materi label tidak PROSEDUR 'BUKA TUTUP', EXPIRE,
lengkap BERBAHAYA/TIDAK (iritan?), dsb
Buatlah Program dimaksud setidaknya untuk 6

bulan kedepan atau untuk Tahun 2018.
Belum dibuat Program Kontrol Mutu untuk Materinya : Validasi, Surveilans hariam, koreksi
Tahun berjalan (2017) cepat bila terjadi 'error'




Belum ada bukti meminta dan memiliki data Upayakan meminta data kontrol tersahih di
kontrol dimaksud laboratorium rujukan
kontrol dimasud laboratorium rujukan
Belum ada program keamanan radiasi yang

mengatur risiko keamanan dan antisipasi bahaya
yang bisa terjadi di dalam atau di luar unit kerja . Lakukan ketentuan kaliberasi instrumen secara
reguler
Kebijakan dan prosedur yang dibuat tidak secara

khusus menguraikan manajemen limbah dari Lengkapi kebijakan dalam bentuj Panduan yang
radiokogi sudah ada, buatlah SPO dan implementasi
Belum disiapkan sampiran plumbum yang

dipakai di ruang perawatan (minimal 3 buah)
untuk penggunaan instrumen mobile apparatus Buat SPO dan implementasi
Belum semua petugas diikutkan dalam Upayakan semua petugas diikutkan dalam
pelatihan alat baru (dhi. C-Arm) pelatihan
Belum dibuat pola ketenagaan untuk
mengetahui kebutuhan jumlah petugas Tetapkan jumlah tenaga kompeten yang
kompeten secara adequat dibutuhkam dan pelaporannya
Buat program dimaksud setidaknya untuk 6

Belum dibuat program bulan kedepan atau untuk tahun 2018
Belum ada program. Contoh pengadaan C-Arm: Buat program dimaksud setidaknya untuk 6
tidak ada bukti pembahasan pengadaannya bulan kedepan atau untuk tahun 2018



Belum dibuat program. Kaliberasi sudah expire bulan kedepan atau untuk tahun 2018

Tidak dibuatkan dokumentasi. Misalnya untuk

kaliberasi : waktu kaliberasi, expire, kapan saat
permintaan diajukan) Buat dokumentasi semua peralatan
Penyimpanan di Gudang Farmasi tidak sesuai

dengan kebijakan. Tidak ada aturan tentang
pendistribusian (cara angkut, jumlah minimal
stock yang harus tersedia di radiologi, dsb) Lengkapi kebijakan dan implementasi
Dalam Panduan Farmasi tidak ercantum semua
kebutujan logistik Radiologi. Tidak dibuat buku Lengkapi Panduan Farmasi yang memuat
stock, berisi : julah, expire, batas jumlah tentang ebutuhan Radiologi. Upayaan BUKU
dianggap habis, dsb STOCK dimaksud
Dalam buku panduan tidak tercantum macam

pesawat dan jumlahnya;. DIPASANG LABEL:
NAMA PESAWAT, SPESIFIKASI DAN KALIBERASI,
dsb) Lengkapi buku panduan dan implementasi
Upayakan program mutu, setidaknya ntuk 6

Belum dilaksanakan bulan kedepan atau untuk Tahun 2018

Materinya : Validasi, Surveilans hariam, koreksi
Belum dilaksanakan cepat bila terjadi 'error'





Belum ada bukti meminta dan memiliki data Upayakan meminta data kontrol tersahih di unit
kontrol dimaksud radiologi rujukan
kontrol dimasud radiologi rujukan
1.Sosialisasi ke ruangan ruangan ,
2.Evaluasi pengiisian RM per bulan ,
sosialisasi dan Implementasi RM

Okt Nov Des
1.Semua ruangan 100% tersosialisasi 2.100%
terlaksanan Evaluasi pengisian RM dilaksanakan,
3.100% tidak ada
kekosongan form RM
1.Kepala Instalasi RM/ Karu RM,2.Evaluasi RM :

Rekam Medis, Kepatuhan pengisian : dr.Rudi
SpB,Pengadaan Form : Burhan Sag.



Heni Kurniawati
dr.Hoopment , Heni K
Andreas , Burhan Sag
dr.Hoopmen , Nurhasirin
dr.Esa Sp Rad, Cica
dr.Esa Sp Rad, Cica
dr.Esa Sp Rad, Cica
dr.Esa Sp Rad, Cica

dr.Esa Sp Rad, Cica
dr.Esa Sp Rad, Cica
dr.Esa Sp Rad, Cica
dr.Esa Sp Rad, Cica
dr.Esa Sp Rad, Cica
dr.Esa Sp Rad, Cica
dr.Esa Sp Rad, Cica
dr.Esa Sp Rad, Cica
dr.Esa Sp Rad, Cica

dr.Esa Sp Rad, Cica
dr.Esa Sp Rad, Cica
dr.Esa Sp Rad, Cica
dr.Esa Sp Rad, Cica
dr.Esa Sp Rad, Cica
dr.Esa Sp Rad, Cica
dr.Esa Sp Rad, Cica
dr.Esa Sp Rad, Cica
dr.Esa Sp Rad, Cica
dr.Esa Sp Rad, Cica

dr.Esa Sp Rad, Cica
dr.Esa Sp Rad, Cica
dr.Esa Sp Rad, Cica

Form Perec - Perbaikan 1

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Form Perec - Perbaikan 1

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Survei Reguler(04 Jul 2017 s/d 06 Jul 2017) - RSUD Aji Batara Agung Dewa Sakti - ( Berlaku Sampai

Tanggal : 03 Jul 2020 )

Standar No urut Elemen Penilaian

( Rumah sakit menetapkan pendidikan, 2 Pendidikan, keterampilan dan pengetahuan

( Rumah sakit menetapkan pendidikan, 3 Peraturan perundangan dan ketentuan yang

Mereka yang termasuk pada a) sampai d) di

KPS. 2.( Pimpinan rumah sakit mengembangkan

( Pimpinan rumah sakit mengembangkan dan

( Pimpinan rumah sakit mengembangkan dan

( Pimpinan rumah sakit mengembangkan dan

( Pimpinan rumah sakit mengembangkan dan

KPS. 3.( Rumah sakit menggunakan proses yang

( Rumah sakit menggunakan proses yang

( Rumah sakit menggunakan proses yang

( Rumah sakit menggunakan proses yang

( Rumah sakit menggunakan proses yang

( Rumah sakit menggunakan proses yang

( Rumah sakit menggunakan proses yang

Rumah sakit menyediakan fasilitas dan

Pimpinan dan staf rumah sakit

Program ini merespons kebutuhan staf yang

Ada kebijakan tentang evaluasi, konseling,

Fakta dan Analisis Rekomendasi

Buat uraian tugas masing2 staf untuk anggota

Belum ada uraian tugas dari anggota staf yg

Belum ada uraian tugas dari staf yang termasuk

Belum tersedia regulasi (kebijakan, panduan dan

SPO untuk mengevaluasi kualifikasi staf baru

SPO tentang proses pengangkatan

Regulasi yang ditetapkan tentang penerimaan,

Implementasi dari regulasi yang terkait dengan

Lakukan evaluasi dan dokumentasikan evaluasi

Buat ketetapan Direktur ttg frekwensi evaluasi

Buat ketetapan Direktur ttg frekwensi evaluasi

Proses rekrutmen staf nonklinis belum ada

Tdak ditemukan dokumentasi hasil evaluasi

Buat program kesehatan dan keselamatan

Buat program kesehatan dan keselamatan

Buat kebijakan vaksinasi utk staf dan siapkan

Buat kebijakan ttg evaluasi, konseling dan tindak

Menyiapkan Perencanaan Pola Ketenagaan Melakukan Revisi Penyusunan Pola ketenagaan

Tersedianya dokumen hasil revisi Pedoman

Tersedianya dokumen hasil revisi Pedoman

1. Tersedianya Uraian Tugas mengenai staf yang

1. Tersedianya Uraian Tugas mengenai staf yang

Burhan Sag ,Andreas

Burhan Sag ,Andreas

Burhan Sag ,Andreas

Burhan Sag ,Andreas

Burhan Sag ,Andreas

Burhan Sag ,Andreas

Burhan Sag ,Andreas

Burhan Sag ,Andreas

Burhan Sag ,Andreas

Burhan Sag ,Andreas

Burhan Sag ,Andreas

Burhan Sag ,Andreas

Burhan Sag ,Andreas

Burhan Sag ,Andreas

Burhan Sag ,Andreas

Burhan Sag ,Andreas

Burhan Sag ,Andreas

Standar No urut Elemen Penilaian