KERANGKA ACUAN (TOR)

MANAJEMEN RISIKO DI RUMAH SAKIT CIREMAI

TAHUN 2015

I. Pendahuluan
Mutu pelayanan rumah sakit harus selalu diperhatikan dan ditingkatkan,
Karena dengan mutu yang baik kepuasan pasien akan meningkat. Penilaian
mutu di rumah sakit salah satu indikatornya adalah insiden keselamatan
pasien, yang bias dikurangi dengan program manajemen risiko.
Program manajemen risiko merupakan suatu upaya rumah sakit untuk
meminimalisasi, mengantisipasi, dan meminimalisi rrisiko-risiko dalam
kaitannya dengan insiden keselamatan pasien (patient safety), sehingga
dapat memberikan pelayanan ke pasien yang aman dan berkualitas. Yang
dimaksud dengan keselamatan pasien adalah keselamatan medis (medical
error), kejadian tidak diharapkan dan nyaris cidera.
Kejadian keselamatan pasien dapat terjadi di semua instalasi pelayanan
di rumah sakit, baik itu kejadian yang diakibatkan oleh faktor lingkungan
pekerjaan, individu, dan staf penugasan yang tidak jelas.
Dalam memberikan pelayanan Rumah Sakit Ciremai mempunyai
kebijakan tentang pelaksanaan keselamatan pasien. Dengan adanya program
manajemen risiko diharapkan tidak terjadi KTD dan kejadian nyaris cidera bias
dikurangi.

II. Latar Belakang

Risiko-risiko yang ada di rumah sakit yang diakibatkan oleh factor
lingkungan, faktor individu, staf dan penugasan yang tidak jelas pada tahun
2014 adalah bias dilihat dari laporan Komite Keselamatan pasien selama
tahun 2014 dan laporan K3 yang ada di rumah sakit.
Laporan Komite Keselamatan Pasien periode Januari sampai dengan
Desember tahun 2014 didapatkan laporan kasus kejadian keselamatan pasien
rumah sakit adalah sebagai berikut :
SENTINEL KTD KNC KPC KTC JUMLAH KET
7 5 3 7 1 23 2012
2013
Adapun insiden berdasarkan unit penyebab kejadian tahun 2014 :

1
 UNIT PENYEBAB SENTINEL KTD KNC KPC KTC
2012
UGD
RAWAT INAP
RAWAT JALAN
RADIOLOGI
ICU
LABORATORIUM
2013
RAWAT INAP
KAMAR BEDAH
RAWAT JALAN

Akar masalah (type insiden) dari kejadian keselamatan pasien tahun 2012
adalah sebagai berikut :
1. Proses/ ProsedurKlinis
2. Resource/ Manajemanorganisasi
3. Dokumentasi
4. Jatuh
5. Laboratorium/ patologi
6. Alat Medis
7. Kecelakaan

III. Tujuan
A. Tujuan Umum :
Meningkatkan pelayanan kesehatan melalui upaya peningkatan
mutu pelayanan Rumah Sakit Ciremai secara efektif dan efisien agar
tercapai derajat kesehatan yang optimal.

B. Tujuan khusus :
Tercapainya peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit Ciremai
melalui :
1. Tersusunnya sistim monitoring pemantauan indikator mutu klinis,
indikator mutu manajerial, dan indikator standar keselamatan pasien
sesuai dengan kriteria akreditasi di Rumah Sakit Ciremai.
2. Evaluasi berkala pencapaian indikator mutu rumah sakit
3. Pelaksanaan audit medis
4. Peningkatan mutu SDM
2
IV. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
A. Kegiatan Pokok :
1. Pemantauan indikator mutu rumah sakit (indikator klinis, indikator
manajerial, dan indikator keselamatan pasien)
2. Pelaksanaan audit medis
3. Peningkatan mutu SDM

B. Rincian kegiatan :
1. Pemantauan indikator mutu rumah sakit (indikator klinis, indicator
manajerial, dan indikator keselamatan pasien) :
a. Pengumpulan, pencatatan dan pelaporan indikator mutu rumah sakit
b. Melakukan validasi data indikator mutu rumah sakit
c. Pengolahan data pencapaian indikator mutu rumahsakit
d. Analisis data pencapaian indikator mutu rumah sakit
e. Tindak lanjut hasil pencapaian indikator mutu rumah sakit
(penyebarluasan informasi, kebijakan dan perbaikan)
2. Pelaksanaan audit medis : Audit medis kasus penyakit anak / obsgyn /
penyakit dalam / bedah / lain-lain.
3. Peningkatan mutu SDM :
a. Orientasi pegawai baru
b. Pelatihan internal dan eksternal rumah sakit
c. Pendidikan berkelanjutan

C. Rincian Biaya

No RincianBiaya Biaya Yang Total

Dibutuhkan Biaya
1 Fotocopyformulirsensusharianindikatormutu
2 ATK
Total Biaya

V. Cara Melaksanakan Kegiatan

1. Membentuk Tim Mutu Rumah Sakit Ciremai
2. Mengadakan rapat Tim Mutu untuk membahas rencana kerja Program
Peningkatan Mutu
3. Pelaksanaan evaluasi indikator mutur umah sakit (indikator klinis,
indikator manajerial, dan indikator keselamatan pasien) :
a. Membuat formulir pencatatan dan pelaporan indikator mutu rumah
sakit
b. Rapat sosialisasi evaluasi indikator mutu rumah sakit kepada
seluruh unit kerja
c. Melaksanakan pengumpulan dan pelaporan indikator mutu rumah
sakit oleh tiap unit kerja terkait.

3
 d. Melakukan validasi data indikator mutu rumah sakit
e. Pengolahan data indikator mutu rumah sakit
f. Rapat Tim Mutu untuk melakukan analisis data indikator mutu
rumah sakit
g. Memberikan rekomendasi hasil analisis pencapaian indicator mutu
rumah sakit kepada Pimpinan Rumah Sakit sebagai bahan tindak
lanjut kebijakan dan melaksanakan perbaikan.
h. Merencanakan penambahan indikator mutu berdasarkan
International Library of Measures
4. Pelaksanaan audit medis :
a. Mengadakan rapat Tim Mutu Rumah Sakit Ciremai untuk
menentukan penanggung jawab dan kasus yang akan dilakukan
audit medis
b. Melakukan audit medis
c. Memberikan rekomendasi hasil audit medis ke pada Kepala Rumah
Sakit sebagai bahan tidak lanjut
5. Peningkatan mutu SDM :
a. Mengadakan rapat Tim Mutu Rumah Sakit Ciremai untuk
menentukan rencana pelatihan yang akan diadakan
b. Melakukan pelatihan internal : orientasi pegawai baru di setiap unit
kerja
c. Melakukan pelatihan internal dalam bidang teknis sesuai kebutuhan
rumah sakit
d. Melakukan pelatihan eksternal

VI. Sasaran
1. Tercapainya pencatatan dan pelaporan indikator mutu Rumah Sakit
Ciremai 100% dan seluruh unit kerja
2. Tercapainya pengolahan data indikator mutu setiap bulan
3. Tercapainya analisis data indikator mutu setiap bulannya
4. Tercapainya proses validasi indikator klinis sebesar 100%
5. Terlaksananya audit medis dan audit clinical pathway minimal 1 kali
pertahun
6. Terlaksananya rapat Tim Mutu tiap 3 bulan
7. Tercapainya target pelatihan dan kualifikasi SDM di tiap unit kerja
minimal 80%

VII. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan

Bulan
No Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Mengadakan rapat Tim Mutu
membahas pencapaian target x
indikator mutut ahun 2014

4
 2 Perancangan pembuatan x
program kerja mutu tahun
2014
3 Melakukan pemantauan x x x x x x x x x x x x
indikator mutu rumah sakit
4 Melakukan pengumpulan data x x x x x x x x x x x x
laporan tiap bulan
5 Melakukan validasi data x x x x x x x x x x x x
6 Melakukanan alisis dan
evaluasi data tiap 3 bulan dan
x x x x
melaporkan pada Pimpinan
Rumah Sakit
7 Bekerjasama dengan tim
keselamatan pasien untuk x x
melaksanakan audit medis
8 Bekerjasama dengan tim
keselamatan pasien untuk
x x
melaksanakan audit clinical
pathway
9 Melaksanakan rapat mutu tiap
x x x x
3 bulan
10 Melaksanakan pelatihan
x x x x
internal dan eksternal
11 Melaksanakan orientasi
x x
pegawai baru
12 Penetapan indikator mutu
x x x
ILM

VIII. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan

Evaluasi dan analisis dilakukan tiap 3 bulan oleh Tim Mutu dan hasil
evaluasi diserahkan kepada Pimpinan Rumah Sakit, kemudiandilakukan tindak
lanjut dari hasil yang didapat.

IX. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan

1. Pengumpulan dan pemantauan indikator mutu :
a. Pencatatan dan pelaporan indikator mutu utama dilakukan oleh staf
mutu beserta analisa dan rencana tindak lanjut
b. Pencatatan dan pelaporan indikator mutu dilakukan oleh Kepala
Instalasi terkait beserta analisa danrencanatindaklanjut
c. Laporan dikumpulkan kestaf mutu untuk kemudian dianalisa lebih
lanjut oleh Tim Mutu
d. Laporan pencapaian indikator mutu diserahkan kepada Kepala
Rumah Sakit setiap 3 bulan

5
 e. Kepala Rumah Sakit memimpin rapat mutu setiap bulan bersama tim
mutu, membahas hasil evaluasi indikator mutu serta menentukan
prioritas indikator mutu yang akan diperbaiki
f. Hasil tersebut akan disampaikan kembali kepada unit kerja untuk
ditindaklanjuti dan dilakukan perbaikan
g. Hasil pencapaian indikator mutu dilaporkan kepada Kepala Kesdam
III/SIliwangi setiap 3 bulan.
2. Audit medis : Tim Mutu membuat hasil audit medis
3. Peningkatan mutu SDM : setiap unit kerja membuat rencana
peningkatan mutu SDM sesuai dengan kebutuhan
4. Hasil analisis dan rekomendasi diserahkan kepada Pimpinan Rumah
Sakit, berupa :
a. Laporan triwulan monitoring mutu rumah sakit tahun 2014
b. Laporan tahunan monitoring mutu rumah sakit tahun 2014

Cirebon, Desember 2014

Kepala Rumah Sakit

dr. Handy Hernandy Yuliawan,Sp.M

Letnan KolonelCkm NRP 11930098810770