AUDIT KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN/CUCI TANGAN

RUMAH SAKIT DAERAH MADANI PROVINSI SULAWESI TENGAH

BULAN/TAHUN :
RUANGAN :
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

MOMENT CUCI TANGAN LANGKAH CUCI TANGAN WAKTU CUCI TANGAN

PETUGAS NAMA PETUGAS JUMLAH
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 HANDRUB HANDWASH
DOKTER 1. dr.sasono udijanto, Sp.OG
2. dr. Masdar murtada, MARS
3. dr. Munawarah
PERAWAT/ 1. yunita
BIDAN 2. leni lestari
3. ni wayan erawat
4. fadlun
5. made herlina
6. vent angraini
7. andi aminah
8. Dina nurzulkhilafah
9. puspita
10. lidya natalia
11.selviana
12. afriani
13. ni luh suharini
14.
15.
CS 1.

Palu,...................................
IPCLN Ruangan............

...................................................
nip. .
 AUDIT KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN/CUCI TANGAN
RUMAH SAKIT DAERAH MADANI PROVINSI SULAWESI TENGAH

BULAN/TAHUN :
RUANGAN :
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

MOMENT CUCI TANGAN LANGKAH CUCI TANGAN WAKTU CUCI TANGAN

PETUGAS NAMA PETUGAS JUMLAH
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 HANDRUB HANDWASH
DOKTER 1. dr.rahma, M.Kes, Sp.A
2. dr. Masdar murtada, MARS

PERAWAT/ 1. nurafida, S.Kep

BIDAN 2. sarkiah, S.Tr.Kep
3. ni'mah, SST
4. muslima, amd.kep
5. mutmainnah, amd.kep
6. made muliat, amd.kep
7. komang, amd.kep
8. roslin, amd.kep
9. nining, amd.kep
10. savia wayun, amd.kep
11. ratna sari dewi, amd.kep
12. desi natalia, amd.kep
13. merni, amd.kep
14.
15.
CS 1.

Palu,...................................
IPCLN Ruangan............

...................................................
nip. .
 AUDIT KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN/CUCI TANGAN
RUMAH SAKIT DAERAH MADANI PROVINSI SULAWESI TENGAH

BULAN/TAHUN :
RUANGAN :
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

MOMENT CUCI TANGAN LANGKAH CUCI TANGAN WAKTU CUCI TANGAN

PETUGAS NAMA PETUGAS JUMLAH
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 HANDRUB HANDWASH
DOKTER 1. dr.salsiah, Sp.An KIC
2. dr. Alfrida minggus wara, Sp.S
3. dr. Made wirka, Sp.O
PERAWAT/ 1. irmawat
BIDAN 2. ni nyoman wiani
3. moh. Irfan
4. feronika kambae
5. desi dwi permata
6. ni luh sukardiasih
7. sri yunita
8. jhon mario
9. ni nyoman suartana
10. ni wayan eri
11. fadalna
12. merly fitriani
13. arif wibowo
14. endang
15.
CS 1.

Palu,...................................
IPCLN Ruangan............

...................................................
nip. .
 AUDIT KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN/CUCI TANGAN
RUMAH SAKIT DAERAH MADANI PROVINSI SULAWESI TENGAH

BULAN/TAHUN :
RUANGAN :
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

MOMENT CUCI TANGAN LANGKAH CUCI TANGAN WAKTU CUCI TANGAN

PETUGAS NAMA PETUGAS JUMLAH
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 HANDRUB HANDWASH
DOKTER 1. dr.i made wirka, Sp.B
2. dr. Neny K. Parimo, Sp.M
3. dr. Alfrida M.W, Sp.S
4. dr. Saifullah
5. dr. Riani
6. dr. Eka kusumawat
PERAWAT/ 1. herdiant sepena
BIDAN 2. adriani yustn s.
3. fipriani
4. rita adriyant
5. mimin hermini
6. i made juniarta
7. deasy fara diana
8. meryam
9. andika eka shanty
10. nursam
11. lili andriani
12. dwi anggra okta
CS 1.

Palu,...................................
IPCLN Ruangan............

...................................................
nip. .
 AUDIT KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN/CUCI TANGAN
RUMAH SAKIT DAERAH MADANI PROVINSI SULAWESI TENGAH

BULAN/TAHUN :
RUANGAN :
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

MOMENT CUCI TANGAN LANGKAH CUCI TANGAN WAKTU CUCI TANGAN

PETUGAS NAMA PETUGAS JUMLAH
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 HANDRUB HANDWASH
DOKTER 1. dr. Jimmy Haskell S, Sp.PD
2. dr. Nurfaitah Mislihar, Sp.PD

PERAWAT/ 1. mujizat
BIDAN 2. reni zulfira
3. suharni
4. ika permatasari
5. kadek cus cahyat
6. fifi nofiant
7. ardiansyah
8. muliat
9. abd. Hamka
10. moh.rizal
11. hadija
12. syamsidar
13. I wayan sugita
15. dewi
16. grace pemalia
CS 1.

Palu,...................................
IPCLN Ruangan............

...................................................
nip. .
 AUDIT KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN/CUCI TANGAN
RUMAH SAKIT DAERAH MADANI PROVINSI SULAWESI TENGAH

BULAN/TAHUN :
RUANGAN :
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

MOMENT CUCI TANGAN LANGKAH CUCI TANGAN WAKTU CUCI TANGAN

PETUGAS NAMA PETUGAS JUMLAH
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 HANDRUB HANDWASH
DOKTER 1. dr. Jimmy Haskell S, Sp.PD
2. dr. Munawarah

PERAWAT/ 1. fahrizal
BIDAN 2.dina palayukan
3. ida royani
4. gust ayu kertawat
5. sriwaty
6. nolfin
7. rifkiyanto
8. dwi ariyat
9. rezmawat
10. nirzam
11. rosita
12. fandi
13. deva

CS 1.

Palu,...................................
IPCLN Ruangan............

...................................................
nip. .
 AUDIT KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN/CUCI TANGAN
RUMAH SAKIT DAERAH MADANI PROVINSI SULAWESI TENGAH

BULAN/TAHUN :
RUANGAN :
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

MOMENT CUCI TANGAN LANGKAH CUCI TANGAN WAKTU CUCI TANGAN

PETUGAS NAMA PETUGAS JUMLAH
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 HANDRUB HANDWASH
DOKTER 1. dr. Suldiah, Sp.A
2. dr. Kartn, Sp.A
3. dr. Rahma, Sp.A

PERAWAT/ 1. marpat S.Kep

BIDAN 2. rini astutk, S.kep.Ns
3. ivana sarlotha, S.kep.Ns
4. rahmawat, S.kep.Ns
5. ollyvia, S.Kep
6. citra, S.kep
7. rina veronica, amd.kep
8. fatmawat, amd.kep
9. ana purnama, amd.kep
10. nurdalia, A.md.kep
11. winda, amd.kep
12. agustn, amd,kep
13. deva

CS 1.

Palu,...................................
IPCLN Ruangan............

...................................................
nip. .
 AUDIT KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN/CUCI TANGAN
RUMAH SAKIT DAERAH MADANI PROVINSI SULAWESI TENGAH

BULAN/TAHUN :
RUANGAN :
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

MOMENT CUCI TANGAN LANGKAH CUCI TANGAN WAKTU CUCI TANGAN

PETUGAS NAMA PETUGAS JUMLAH
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 HANDRUB HANDWASH
1. Endang Ansellia A, M.Psi
2. Sudarto
3. Umar Mansur
4. Serly
5.

CS 1.

Palu,...................................
IPCLN Ruangan............

...................................................
nip. .
 AUDIT KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN/CUCI TANGAN
RUMAH SAKIT DAERAH MADANI PROVINSI SULAWESI TENGAH

BULAN/TAHUN :
RUANGAN :
SURVEYOR :
DEPARTEMEN :

MOMENT CUCI TANGAN LANGKAH CUCI TANGAN WAKTU CUCI TANGAN

PETUGAS NAMA PETUGAS JUMLAH
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 HANDRUB HANDWASH

jumlah

Palu,...................................
IPCLN Ruangan............

...................................................
nip. .