a1 Defectos del tubo neural . Laura Gabriela Flores Pefia / Esteban Cruz Arenas Me TT Dt ty Paes ee ae em eC ce) Pct ee Men memes eee ett CNC ur uN il Peak om ntel foe ey contenido: Los conocimientos basicos a revisar son: Definicién de los defectos del tubo neural Factores de riesgo relacionados Presentacién del caso Se trata de femenina de 11 meses de edad quien nace con mielomeningocele y que acude a consulta al departamento de genética. . Induccién primaria de la placa neural y su evolucién a tubo neural i{€aa: A continuacién se presentan los datos relevantes de la historia clinica. Antecedentes | + Producto de la primera gesta de padres jévenes, sanos, no consanguineos. . + Embarazo normoevolutivo, con control prenatal regular desde el segundo mes, se realizaron ultrasonidos (USG) a las 10, 12 y 24 semanas de gestacién (SDG) reportados | todos como normales. | + Se realizé USG a las 38 SDG en que se detecta defecto en la continuidad de la piel y | Ja columna vertebral a nivel lumbar. + Se obtiene a término mediante cesdrea por el defecto antes mencionado. | + Peso al nacer 3.500 g, no recuerda apgar, tala y otros datos relacionados al nacimiento. + Se observa defecto de pared dorsal, tumoracién blanda en linea media lumbar, integra, 7 cm de longitud. ii 93 LEEPadecimiento Actual Se diagnostica padecimiento a las 38 SDG cuando por medio de USG se observa mielomeningocele lumbar, el cual se corrobora al nacimiento y se corrige quirdrgicamente a los 4 dias de vida extrauterina (VEU), no se observan complicaciones aparentes, actualmente acude para asesoraiiento genético. En el interrogato- rio dirigido se refiere que la paciente no sostiene la cabeza y no fija la mirada. + Craneo con tendencia a la dolicocefalia, perimetro cefdlico dentro de parametros normales, fontanela anterior puntiforme, frente prominente. + Puente nasal plano, ancho, labios delgados y paladar integro. + Pabellones auriculares bien implantados y conformados. + Cuello sin alteraciones. + Térax, abdomen y genitales normales. + Dorso con cicatriz quirirgica en + Esfinter anal con tono disminuido. + Extremidades tordcicas integras, bien conformadas, con adecuado tono y movimientos sin alteraciones. + Extremidades pélvicas con pie equino varo bilateral, con férulas de yeso para su correccin, el resto no valorable. 1ea media de 7 cm de longitud a nivel t6raco-lumbar. Estudios Complementarios Radiografia simple de columna AP (antero posterior) y lateral: disrrafismo de T12 a LA. Ultrasonido renal: sin alteraciones. Diagnéstico: Mielomeningocele dorsolumbar corregido. Se descartan otras alteraciones relacionadas con el mielomeningocele y se concluye que los datos que los padres refieren son secuelas del padecimiento. Se les explica que es una patologia con un patron heredi- tario multifactorial con un riesgo de recurrencia del 5% en los proximos embarazos. Se recomienda la ingesta de dcido folico como medida preventiva, a una dosis de 4 mg/dfa tres meses antes de un nuevo embarazo y hasta la semana 12 de! mismo.Defectos del tubo neural Actividades rey Cok: ok Rea Ucar ui aL Mencione algunas causas relacionadas con los defectos de tubo neural: a) b) ° d) 2) 2. éQué otras alteraciones se pueden presentar como consecuencia de un mielomeningocele? a) b) 3) ad 8 Ce rete Bees eee eR ee Poe Ren eee oe ke 1. Defecto del tubo neural que se localiza en la espalda y existe eventracién de meninges sin que se encuentre la médula espinal. 2. Dia del desarrollo cuando se cierra el neuroporo anterior. 3. Vitamina que disminuye el riesgo de presentar defectos del tubo neural si se consume antes de la gestacién y los tres primeros meses de la misma. 4, Célula del sistema nervioso con actividad fagooitica 5. Vesicula cerebral primitiva de donde derivan los télamos. 6. (Siglas) Molécula secretada por la notocorda, ayuda a diferenciar la placa del piso. 7 Zona del tubo neural que dara origen a la sustancia blanca de la médula espinal. 8. Vitamina que en exceso es un factor de riesgo para DTN y hendiduras faciales. 9. Vesicula cerebral primitiva cuya cavidad es la parte inferior del IV ventriculo. 10. Patrén hereditario de los DTN. 11. Marcador cutdneo de espina bifida oculta 12. Defecto del tubo neural ocasionado por falla en el cierre del neuroporo anterior. 13, Estructura que secreta el liquido cerebroespinal. 14. Vesicula cerebral de donde se origina el nticleo del nervio abductor (VI). 15. Células de donde derivan las leptomeninges. 16. Alteracién que se presenta por la falta de cierre del punto 3. 17. Proteina fetal que se eleva en liquido amnidtico y suero materno cuando se presenta un DTN. 18. Trastorno en donde ta béveda craneal y el encéfalo son pequefios. 19. Alteracion en el volumen del liquido amnistico que se relaciona con anencefalia 20. Es el organizador primario, 95HF SEQPOEKAMENINGOCELE GS 1B Jae BABCA (aO=5 SIeA]¥ Pata, bedaUaNT Scr LA FEC OR CPM 'xX-V UMTS JOFLMINKOPR GDSEFOGMHI OZOABLCI CR DEFSJKGCMHSHH LVAMENPMOGPSRERTUV IENCEFALOCELEFRONTALC OPMRI 1ZYXGOBYXM EX iE TY NDAENCGNOFEPEDCLNAZVA 1GSTUR EMEOLCVK JHAEGFDG IAQOSTNJCCONOPQR TORTI E PFRUEEVXYDSAB J DJADHFNFEDZYXVUN DACI RC INI lA OOHENBKLAGANENCEFAL DT CATSL !uCLMOCILOFOD ISLROAOEDIOROCOXELPRP GR OAS SKE RP Ss UH A EE WN OPP TLUMGE UEBCODF ROTCAF DJDGETWPDRNCG SI AQPLQLAI JALFAFETOPROTE!INAMDYS BNMJDTE I|WOPLS JHANCLPSINFORMACION COMPLEMENTARIA Los defectos del tubo neural (DTN) son malfor- maciones que ocurren por falla en el plegamiento y cierre de la placa neural durante la cuarta semana del desarrollo, se consideran una de las anomalias mas comunes en los seres humanos, se estima su incidencia en 1/1,000 a 1/1,500 y en México se cal- ula que es de 4/1,000, Este conjunto de anomalias afectan también a los tejidos que cubren a la médula espinal, es decir las meninges, arcos vertebrales (espina bifida), maisculos y piel. Existen dos teorias que explican la etiologia de los defectos del tubo neural; la primera explica que estas anomalfas se deben a una falla o falta de cierre de los neuroporos, ya sea el anterior en el dia 25, lo que ocasionaria anencefalia, o el posterior que se cierra dos dias después, originando espina bifida abierta 0 raquisquisis, inclusive si fallan ambos en cerrarse se presenta craneorraquisquisis. Otros defectos en los que no se forman los arcos neurales de las vértebras dan origen a alteraciones como meningocele o mielomeningocele. El conocimiento sobre el cierre del tubo neural (TN) ha cambiado desde sus primeras descripciones. En los textos clasicos de embriologfa humana se ha descrito que el proceso del cierre del TN comien- za en la regién del futuro cuello (entre el tercer y sexto somita) y se extiende de forma bidireccional hacia las regiones rostral y caudal, similar a un cierre de cremallera; a este modelo se le ha nombra- do “del cierre continuo” y fue propuesto por ORahilly y Miller en 1994, quienes ademas des- criben que la falla en el cierre del neuroporo anterior resulta en defectos del tubo neural (DTN) como la anencefalia y el encefalocele y que la falla en el cierre del neuroporo posterior resulta en la presen- cia de espina bifida y mielomeningocele. Con base en un estudio de casos clinicos de DTN, en 1993 Allen y colaboradores extrapolaron los datos del cierre de! TN en embriones de ratén a los humanos y propusieron el “modelo del cierre en multiples 97 Defectos de! tubo neural regiones” (cuatro en la regién de la cabeza y uno en la regi6n lumbar). De acuerdo con este modelo, ta regidn 1 de cierre ocurre en la futura regin cervical y se extiende bidireccionalmente; la regién 2 de cierre se encuentra entre el prosencéfalo y el mesencétalo y también progresa en direccién ros- tral y caudal; la regién 3 de cierre inicia en el extremo rostral del surco neural y progresa caudal- mente para encontrarse con la regién 2 de cierre; la regién 4 de cierre inicia entre las regiones de cierre 1 y 2 a nivel del rombencéfalo y completa el cierre del TN craneal. Finalmente la regién 5 de cierre ini- cia la final de la superficie caudal del TN y se extiende cranealmente encontrandose con la region 1 de cierre_y también cierra el neuroporo posterior. La propuesta de Allen y colaboradores fue hecha para explicar la etiologia de los DTN a partir de la observacién del cierre del TN en ratones; sin embar- 90, aunque se trata de mamiferos ta extrapolacién en humanos ha sido muy cuestionada perdiendo validez. Nakatsu y colaboradores en el afio 2000 realizaron un estudio sobre el cierre del TN en donde también sugieren varias regiones de cierre y propusieron el “modelo de cierre en multiples regiones en humanos”, ademds, con base en sus observaciones hacen la correlacién con la posible patogénesis embriolégica de los DTN. Seguin estos tltimos autores el cierre del TN comienza a nivel de la regién del futuro cuello a quien le denominan sitio A y el cual se extiende ros- tral y caudalmente; un segundo sitio B en el borde limitante entre el mesencéfalo y el rombencéfalo y cuya extensién permite el cierre rapido del TN en la region ubicada entre este sitio y el sitio A; un sitio C que se encuentra a nivel de la regién superficial ros- tral del TN y se extiende a una corta distancia cau- dalmente sobre el prosencéfalo donde se encuentra con la extensién del sitio B cerrando el neuroporo anterior y sustentan con base en esto que el cierre de! neuroporo anterior es de forma bidireccional; finalmente el cierre del neuroporo posterior se lleva acabo por la extensién caudal del cierre del sitio Ay no de forma bidireccional como lo propone el mode- lo del cierre continuo. En 2002 nuevamente O'Rahilly y Miiller publican un articulo en el que se refiere el “modelo de los dos sitios de fusién del TN y el cierre de los dos neuroporos en el embrién humano’. Estos autores proponen mas que llamar sitios de cierre,sitios de fusién de los pliegues del TN y toman el término de puntos de cierre cuando se hace refe- rencia a los neuroporos. En este estudio se revisaron 98 embriones humanos en estados 8-13 y se hace referencia al primer sitio de fusién como sitio de fusién , el cual estd presente en la etapa de 4-6 pares de somitas. La fusién inicial de los pliegues del TN se extiende en ambas direcciones de forma rapida e involucra al rombencéfalo y a niveles espinales hasta la regién caudal del quinto par de somitas. Finalmente proponen un sitio de fusién a nivel del prosencéfalo, en la regién adyacente a la placa quiasmatica la cual se extiende rostrocaudalmente y contribuye al cierre del neuroporo anterior. Estos autores también coinciden al igual que Nakatsu y colaboradores en que el cierre de! neuro oro posterior se lleva acabo por la extensién dorsal del sitio de fusién Los DTN tienen un patron de herencia multifac- torial, es decir que se presenta cuando estén los factores ambientales adversos y existe la predis- posicién genética o hereditaria. Algunos de los fac- tores que se han relacionado con la génesis de estos defectos son: + Nivel socioeconémico bajo, ya que se considera que no se tienen las condiciones higiénico dietéti- cas adecuadas. + Diabetes materna. + Hipertermia ya sea por infecciones o por asistir a saunas, bafios en aguas termales en forma constante, sobre todo en el primer mes de gestacién. + Uso de medicamentos como vitamina A (écido retinoico) en exceso, anticonvulsivantes como feni- toina, dcido valproico, carbamazepina; o antibidticos como las sulfonamidas. También se ha relacionado a nivel experimental con hipotermia y obesidad. + Laraza blanca tiene mayor predisposicién que la raza negra, asi como los hispanos con respecto a los caucasicos. + Factores nutricionales y metabdlicos, ya que se ha visto que la deficiencia en la ingesta de Acido fali- co y su cofactor la vitamina B12 predispone a estos defectos, y este conocimiento ha hecho que actual- mente se les sugiera a todas las mujeres en edad reproductiva a tomar 400 meg/dia, tres meses antes de iniciar la gestaci6n y los tres primeros meses del embarazo, si no existen antecedentes de esta mal- formacién y 4 mg/dia cuando tiene el antecedente de un hijo previo malformado; ya que con esta medi- da se pueden prevenir hasta 40% de los casos. El Acido félico acttia “donando” grupos metilo para for- mar tetrahidrofolatos y metionina; ambos son nece- ‘sarios para la produccién de nuclestidos. Por Gltimo, otro factor relacionado son las alteraciones en la membrana basal, principalmente en el hialuronato, ya que éste participa en la division celular y en la formacién de! neuroepitelio. Los defectos del cierre del tubo neural cursan con deficiencias neurolégicas, que varian de acuerdo con la posicién y tamafio del defecto, por lo comin existen alteraciones en la sensibilidad y 98pardlisis muscular total o parcial. También se altera la innervaci6n de las visceras, lo que ocasiona veji- {92 neurogénica y estrefiimiento. Otras anomalias son incontinencia fecal o urinaria cuando afecta los esfinteres. Anomalias musculo-esqueléticas como el pie equino varo y luxacién de cadera, Alteraciones del sistema nervioso relacionadas como hidrocefalia y malformacién de Arold- Chiari, entre otros. Los defectos de tubo neural se pueden detectar desde la etapa prenatal, con métodos no invasivos como el ultrasonido, recomendando que se realice 99 Defectos de! tubo neural alrededor de la semana 10 de la gestacién para va- lorar la integridad cutdnea y esquelética. Otro méto- do de deteccién es la cuantificacién sérica o en liquido amnidtico de la alfa-feto proteina, que se encuentra elevada. Establecer el diagnéstico temprano permite a los padres y a los médicos planear la via de nacimiento, tratamiento quirdrgico dentro de las. primeras 24 horas para tratar de disminuir compli- caciones 0 en casos muy severos (anencefalia, encefaloceles grandes 0 craneorraquisquisis) la interrupcién de la gestacién.ooL Red conceptual PC On nic 10. Fame ape prenatal Uttesarde eda dea Semana nse se ee Aeros tart Seware rasta fiance, ‘ia ve sciecannico tj Meters : ede maces am vain Ai etnies) ‘connivance Stenarndas Hpctemsebosi fac anes Seen Mayor reaspscn en hispanos con espa causes Nutconsiesy meabslen tence on mgeta Gos {Siro yu efactor avin BIa) = ‘Aterobnes ele membrane bas! Galera) ~ iri (eto de riers 2 rs). ‘Semana de desoroto ‘yn 9 V1 500 Eee 4, = Maa ein. Menges Bro rele ep iy, Pat eso del care on miles egiones Mode deo os sos de tad SN yl ee de los dos ‘europe de a) 1 Nerensa mana! Fredapesean geneica 0 heedtaa Falla fata ere neuer, ‘nea a ne bide abit a raquaquia Eieoraaion MisarenngneleDefectos de! tubo neural ‘Apgar: Método préctico que permite valorar de forma sistemética al recién nacido inmediatamente después del parto y a los § minutos, para identificar a los individuos que requerirdn reanimacién por hipoxia, evaltia “cinco signos: frecuencia cardiaca, esfuerzo ventilatorio, tono muscular, irritabilidad y coloracién. Disrrafia: Término general aplicado a la coexistencia de defectos vertebrales y medulares, causados por defectas del cierre del tubo neural. Dolicocefalia: Deformacién del créneo debida a una fusién primaria de la sutura sagital con aumento del didmetro anteroposterior. Bibliografia 1. Moore, KL. Persaud, TV. Embriologfa clinica. 7° edicién. Madrid. Saunders; 2004. 2. Sadler, 7. Lagman Embriologfa médica con orientacién clinica. 9° edicién. Buenos Aires. Médica Panamericana. 2004, 3, Nakatsu T, Uwabe, C et al. 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