HOSPITAL VICTOR LAZARTE ECHEGARAY

Cama N 120 - MEDICINA A

HISTORIA CLNICA
Anamnesis: Mixta
Fecha y hora: 06/09/17 10:00 a.m.
Confiabilidad de Datos: Confiable
I. ANAMNESIS

1. FILIACIN:
Apellidos y Nombres: Magan Lpez Jos.
Edad: 94 aos
Sexo: Masculino
Raza: Mestizo
Estado civil: Viudo
Religin: Catlica
Grado de instruccin: Secundaria completa.
Ocupacin: Pensionista
Fecha y lugar de nacimiento: 11 de febrero de 1923 Santiago de Chuco
Procedencia: Santiago de Chuco.
Domicilio: Av Manuel Vera Enriquez 142 Int. 17 Hta. Grande.
Persona responsable: Nieta y bisnieto.
Fecha de ingreso: 18 de julio por emergencia / 19 de julio en hospitalizacin.

2. PERFIL DEL PACIENTE

Procedente de Santiago de Chuco, desde muy pequeo vive en Trujillo.
Se cas a los 40 aos pero nunca tuvo hijos, pero su esposa tiene 5 hijos
de su primer compromiso. Siempre ha sido una persona muy alegre y se
lleva muy bien con todos sus familiares. Cuando era joven quera
estudiar alguna carrera profesional pero por motivos econmicos tuvo
que empezar a desempearse como carpintero desde los 20 hasta los 69
aos, edad en la que empez a perder la visin debido al glaucoma por lo
que tuvo que dejar la profesin. A los 77 aos perdi la visin de ambos
ojos por completo por lo que depende casi totalmente de sus familiares.
A los 81 aos qued viudo motivo por el que estuvo muy deprimido por
un tiempo pero con la ayuda de sus familiares fue recuperando en nimo.
Actualmente vive con la familia de su nieta (el esposo de su nieta y sus 2
bisnietos), ellos se encargan de cuidar de l. Normalmente est es su
cama escuchando radio, solo se levanta para comer e ir al bao, cosa que
hace solo. Sus familiares lo ayudan a baarse para evitar que sufra algn
accidente en la ducha. Su alimentacin es variada pero tiene algunas
restricciones, no puede comer carnes rojas, dieta baja en sal y azcar;
esto debido a que tiene diabetes mellitus (hace 10 aos) e hipertensin
arterial esencial (desde hace 20 aos). Normalmente esta siempre de
buen humor y es bastante alegre, pero antes de dormir, mientras reza
llora recordando a su esposa y su ceguera.

3. MOLESTIA PRINCIPAL: Disnea

4. ENFERMEDAD ACTUAL:
T.E.: 70 das Forma de comienzo: Insidiosa Curso: Progresivo

Paciente con ceguera por glaucoma desde hace 40 aos en ojo derecho y
desde hace 17 aos en ojo izquierdo, hipertensin arterial esencial desde
hace 20 aos en tratamiento con Valsartan, diabetes mellitus desde hace 10
aos en tratamiento con Metformina.
70 das antes de la entrevista: Paciente refiere disnea a moderados
esfuerzos (senta que le faltaba el aire cuando caminaba dentro de su casa y
calmaba con el reposo) asociada a tos poco exigente y productiva por lo cual
recibi tratamiento con antibiticos (Ciprofloxacino y Azitromicina por 1
semana), presentando mejora de los sntomas.
56 das antes de la entrevista: La disnea aumenta a leves esfuerzos (se
cansa cuando se dirige al bao o cuando se viste y calma con el reposo),
ahora asociada a tos exigente y no productiva, ronquido de pecho. Y se
aade la aparicin de edema con fvea en ambos pies hasta los tobillos.
49 das antes de la entrevista: Disnea se presenta incluso estando en
reposo, la tos persiste con las mismas caractersticas y el edema en ambos
MMII llega hasta la rodilla; asociado a esto, se aade dolor tipo hincada
(4/10) en la parte anterior del hemitrax derecho no irradiado, que se
exacerba con la inspiracin y la tos, por lo que es llevado a emergencia
donde se le solicita una radiografa de trax dando como resultado un
derrame pleural de lado derecho; y tambin se observa una cardiomegalia.
48 das antes de la entrevista: Se traslada al paciente a hospitalizacin,
donde se solicitan mltiples exmenes de laboratorio y un drenaje pleural.
Persiste la disnea, tos, edema y el dolor tipo hincada en hemitrax derecho a
disminuido (2/10).
Durante su estancia en hospitalizacin se realizan toracocentesis con el fin
de drenar el lquido pleural, mejorar la disnea y tambin para realizar
estudios. Pero se vuelve a llenar de lquido, por lo que se solicita una
biopsia. Se solicitan interconsultas con cardiologa.
7 das antes de la entrevista: La disnea, el edema y el dolor en hemitrax
han desaparecido pero la tos an est presente. Se le coloca un marcapasos
por indicacin de cardiologa debido a que se encontr un bloqueo auriculo-
ventricular de tercer grado.
El da de la entrevista: Persiste la tos en cambio la disnea, edema y dolor
no han vuelto a aparecer. Presenta una gasa a la altura del pectoral izquierdo
que cubre la sutura de la colocacin del marcapasos.

FUNCIONES BIOLGICAS:

- Apetito: Disminuido.
- Sed: conservada 1.5 Lts al da.
- Deposiciones: 1-2 deposiciones diaria de color marrn claro y olor
caracterstico, consistencia blanda / lquida, no usa laxantes, no hay
presencia de moco o sangre.
- Diuresis: Conservada: 4 veces al bao (200ml por vez) en 24 horas.
- Sueo: Conservado, oscila entre 10 horas aprox.
5. ANTECEDENTES PATOLGICOS:

Glaucoma en ojos derecho hace 40 aos con tratamiento irregular

dejando como secuela ceguera. Glaucoma en ojo izquierdo desde
hace 17 aos con ceguera. Ambos diagnosticados con un examen
ocular completo y oftalmoscopia.
Hipertensin arterial esencial desde hace 20 aos en tratamiento con
Valsartan 80mg, 1tab c/24h. Diagnosticada con ms de 2 mediciones
en 2 oportunidades con presin mayor de 140/90 mmHg
Diabetes Mellitus tipo 2 hace 10 aos en tratamiento con metformina
850 mg, 1tab c/24h. Diagnosticado con el nivel de glucosa en ayunas
mayor de 126 mg/dL en 2 exmenes diferentes.
EVC hace 10 aos.
Celulitis en ambos MMII hace un mes tratado con antibiticos (no
recuerda nombre).
Intervencin quirrgica: ciruga ocular por glaucoma en ojo derecho
hace 40 aos.
Niega eliminacin de parsitos.
Mordedura de perro hace 30 aos
Vacunas completas de la niez.
ltima radiografa de trax 04/09/17. Derrame pleural derecho.
Refiere alergia a la penicilina.

6. ANTECEDENTES FAMILIARES:

- Madre (fallecida): Causas naturales

- Padre (fallecido): Causas naturales
- Esposa (fallecida) : Infarto Agudo de Miocardio
- Hermana (fallecida): Cncer de cuello uterino.

7. REVISIN POR APARATOS Y SISTEMAS:

General: Paciente niega fiebre, fatiga, escalofros, diaforesis. Apetito

disminuido y sed conservada.

Piel y anexos: Refiere equimosis en ambos brazos, sequedad.

Sistema piloso: niega: cada, sequedad, hipertricosis, hirsutismo, alopecia.

Uas: Niega fragilidad, refiere presentar deformaciones por hongos.

Sistema linftico: Niega Ganglios hipertrofiado o inflamados, no

supuracin.

TCSC: Niega edema.

Cabeza: no cefalea, refiere traumatismo por cada hace 17 aos.

Ojos: Refiere perdida de la visin total de ambos ojos desde hace 17 aos, sin
lagrimeo.
 Odos: Refiere disminucin en la audicin, no zumbidos, no secreciones, no
dolor.

Nariz: Niega secrecin mucosa, no prurito, no estornudos, no epistaxis, no

obstruccin.

Boca: No refiere dolor ni ulceras. Refiere uso de prtesis dental total.

Faringe-laringe: no dolor, no trastornos de fonacin, no estridor larngeo.

Cuello: no edema, no dolor, no rigidez, no bocio, no tumoraciones.

Respiratorio: Refiere tos, no disnea, no hemoptisis, no cianosis, no

exposicin ocupacional, no tuberculosis, no asma, no neumona.

Cardiovascular: refiere uso de marcapasos por el bloqueo AV de 3er grado,

no ortopnea, no disnea nocturna paroxstica, no palpitaciones, no angina, no
soplos, no infarto, no fiebre reumtica, no claudicacin, no flebitis, no
lceras.

Gastrointestinal: no pesadez, no distensin abdominal, no melena, no

estreimiento, no disfagia, no odinofagia, no regurgitacin, no vmitos, no
hematemesis, no diarrea, no ictericia, no hepatitis, no hernias, no
hemorroides, no empleo de laxantes, no prurito anal, no sangrado rectal.

Genito-Urinario: niega dolor lumbar, no disuria, no clculos, no infeccin,

no hematuria, no nicturia, no enuresis, no nefritis, no incontinencia.

Msculos-esqueltico: Refiere debilidad, no dolor muscular, no dolor de

espalda, no calambres, no traumatismo, no luxaciones, no fracturas.

Sistema nervioso: niega sncope, no convulsiones, no parlisis, no temblor,

no mareos, no alteracin en la coordinacin, refiere disminucin de
sensibilidad en pierna izquierda, refiere buena memoria.

Emocional: Refiere tristeza por las noches cuando reza; niega: pensamientos
suicidas, alteraciones de auto-imagen, satisfecho con la vida.

II. EXAMEN FSICO

1. EXAMEN GENERAL
Signos vitales:

PA (brazo derecho): 140/60 mmHg

T (axilar, brazo derecho): 36.4 C
Pulso (radial, antebrazo izquierdo): 78 lpm
FR: 21 rpm
Peso: 50 kg
Talla: 1.60 m
IMC: 19.5 kg/m2
 Aspecto general: Paciente varn, de edad aparente a la cronolgica.
AREG, AREH, AREN. En posicin decbito dorsal con la cama en un
ngulo de elevacin de 30, de manera preferencial. Con ropa de acuerdo
a la estacin, sin halitosis. Sin facies caracterstica. OTEP, lenguaje
coherente. Presencia de una gasa en la regin pectoral izquierda, justo
debajo de la clavcula.
Piel:

Triguea, hidratada, elasticidad y turgencia disminuida, normotrmica.

Presencia de manchas seniles diseminadas en el rostro, dorso de las
manos. Equimosis de 3 cm de dimetro, de bordes irregulares que no
desaparecen a la presin, ubicadas en ambos brazos.

Uas:
Uas de manos: transparentes, delgadas, lecho ungueal rosadas; sin
deformaciones, llenado capilar < 1 seg.
Uas de pies: Transparentes, gruesas, opacas con presencia de
onicomicosis en todas las uas, llenado capilar < 2s
Sistema piloso:
Cabello color blanco, delgado, corto, buena resistencia, regular
implantacin, sin presencia de ectoparsitos.
Vello corporal de distribucin androide.
TCSC:
De predominio abdominal, y sin presencia de edemas.
Linfticos: Ganglios occipitales, mastoideos, retroauriculares,
submandibular, submentoniano, supraclaviculares: no palpables, sin
presencia de dolor al examen.

2. EXAMEN REGIONAL
CABEZA
Crneo:

Inspeccin: Posicin erguida con respecto al cuerpo, normocfalo,

superficie lisa y sin depresiones o abultamientos visibles.
Caractersticas faciales simtricas.

Palpacin: Crneo simtrico y liso, cantidad disminuida de cabello,

sin implantacin, color blanco. Superficie del cuero cabelludo sin
presencia de masas y lesiones, cabello grasoso. Las prominencias
frontal, temporal, mastoidea y occipital se palpan con normalidad,
sin presencia de dolor. No dolor a la palpacin de senos paranasales.
Sin edema ni exostosis. Sin otras alteraciones.

Auscultacin: No presenta soplos en zona temporal.

Ojos:
 Posicin orbitaria normal, sin estrabismo. Hendidura palpebrales
disminuidas (3 cm de ancho x 0.5 cm de alto), motilidad del ojo
conservada (en todos sus ejes), sin presencia de nistagmo.

o Cejas de color blancas, delgadas, arqueadas y simtricas que se

extienden a lo largo del arco superciliar, regularmente pobladas
y distribucin uniforme.
o Prpados: Al momento del examen se encuentra abiertos, de
color similar al resto del rostro, sin eversin ni inversin.
Ausencia de masas. Hendidura palpebral: 3 cm de ancho x 0.5
cm de alto.
o Esclertica: Color blanco. No presenta ictericia, no
hemorragias.
o Conjuntiva: Translcidas y sin eritemas. Sin alteraciones.

o Cornea: Transparente, brillante. No presenta: cicatrices,

opacidades ni ulceraciones. Reflejo corneal: presente.
o Pupilas: Isocricas, circulares, dimetro de 3 mm (bilateral).
o Reflejos pupilares: Reflejo Fotomotor: Ausente
Reflejo Consensual: Ausente
Reflejo acomodacin y convergencia: Ausente
o Iris: marrn oscuro, circular y simtrico.
o Fondo de ojo: no evaluado.
o Agudeza visual: no capta la luz
o Campos visuales: no evaluado

Nariz:
Central, aguilea y ancha, tamao normal, del mismo color que el
resto de su cara, no hay desviacin ni perforacin del tabique. Sin
presencia de aleteo nasal.

- Mucosa nasal: Color rosado oscuro, brillante. Presencia de vellos

nasales. Descongestionada, pocas secreciones mucosas. Sin
presencia de plipos.
- Permeabilidad de las fosas nasales buenas y buen sentido del
olfato.
- Senos paranasales indoloros, sin alteraciones.

Odos:
Pabellones auriculares bilaterales de 3 cm de ancho y 8 cm de largo
aproximadamente, en regular estado de higiene, presencia de cerumen.
No evidencia: lesiones, deformaciones, tofos, secreciones en CAE, dolor
preauricular o mastoideo.
Audicin a la voz susurrada y hablada disminuida.
No evaluacin de membrana timpnica, ni pruebas de Weber y Rinne.

Boca:
Aliento no caracterstico, buena higiene.

o LABIOS: Rosados, de forma oval, delgados, simtricos, sin lesiones

tanto en el labio superior e inferior. No presenta cianosis, queilosis ni
queilitis.
o DIENTES: Dientes incompletos. Presencia de prtesis dental total.

o MUCOSA: Color rojo-rosado, lisa y hmeda. Conducto de Stenon

visible. ENCIAS: Color rosadas, tersas. Paladar duro: blanquecino,
con forma de cpula con arrugas transversales. Paladar blando:
rosado y contiguo al duro. vula: ubicada en la lnea media del
paladar blando
No presenta: ulceracin, pigmentacin, enantema, tumefaccin,
supuracin o sangrado, sin dolor a la palpacin.
o LENGUA: Normoglosa, de color rojiza, saburral (presencia de
placas color blanca, similar a la de las mucosas continuas), hmeda
con presencia de papilas gustativas. Ausencia de: dolor, desviacin,
temblor, atrofia papilar o ulceraciones.

CUELLO
o INSPECCIN: Simtrico, no presenta rigidez, no dolor, no
cicatrices, no tumoraciones, coloracin similar al resto del cuerpo.
Sin deformidades. Movimientos activos conservados.
o PALPACIN: Cartlago tiroides mvil a la deglucin. Trquea, en
posicin central, simtrica, mvil y dura. Sin dolor a la palpacin. No
congestin venosa, pulso carotideo visible y presente en ambos lados.
No ingurgitacin yugular, no tirones traqueales. No soplos.

TRAX Y PULMONES

o INSPECCIN: Forma elptica, de dimetro antero-posterior menor

que dimetro trasversal, respiracin costal de frecuencia (taquipnea)
y ritmo aumentado, sin presencia de tirajes, piel de color similar al
cuerpo, abombamiento del hemitrax derecho. Sin evidencia de
circulacin colateral. Presencia de una gasa en la regin pectoral
izquierda, justo debajo de la clavcula.

o PALPACIN: Frmito vocal conservado en hemitrax izquierdo pero

disminuido en hemitrax derecho en los 2/3 inferiores. Indoloro a
palpacin en ambos hemitrax, as como costillas, arcos costales y
esternn. No presenta masas, ni deformaciones, ni movimiento
anormal.
o PERCUSIN: Matidez en la mitad inferior del hemitrax derecho.
Resonancia en hemitrax izquierdo.
o AUSCULTACIN: Murmullo vesicular ausente en la base del
hemitrax derecho. Crepitantes en la base del hemitrax derecho.
Egofona y pectoriloquia fona en base de hemitrax derecho.

CARDIOVASCULAR
o INSPECCIN: Trax de forma elptica, no se logra observar choque
de punta. Frecuencia cardiaca de 80 latidos por minuto
o PALPACIN: Choque de punta presente en 5 espacio intercostal
izquierdo a nivel de la LMC. Frecuencia y ritmo normal.
o PERCUSIN: Matidez en rea cardiaca, desde el 3, 4 y 5 EIC Izq
hasta el reborde esternal izquierdo.
o AUSCULTACIN: Latido rtmico y regular, S1 de mayor intensidad
que S2. No hay presencia de soplos, S3 y S4 no audibles.
o ARTERIAS: Pulsos arteriales carotideo, braquial, radial, pedio, tibial
presentes. Los pulsos poplteos, tibial posterior y pedio de los
miembros inferiores son de leve intensidad, amplitud disminuida,
rtmicos. Los dems pulsos son de buena amplitud, moderada
intensidad, rtmico, fase ascendente y descendente presentes
sincrnicos y simtricos.
o VENAS: Sin alteraciones.

ABDOMEN:
o INSPECCIN: Simtrico, piel de color similar al resto del
cuerpo. No presenta circulacin colateral. No presencia de masas ni de
hernias, ni cicatriz. No presenta equimosis a su alrededor.
Movimientos peristlticos no visibles.

o AUSCULTACIN: Ruidos hidroareos audibles, de leve

intensidad, frecuencia conservada. Sin presencia de soplos ni
frotes.

o PERCUSIN: Timpanismo presente en cuadrante superior

izquierdo e inferior derecho, sin presencia de matidez
desplazable. Matidez heptica en cuadrante superior derecho a
nivel del reborde costal altura heptica: 10 cm.
o PALPACIN: A la palpacin superficial, la piel es normotrmica
e hidratada, no presenta dolor a palpacin superficial ni profunda.
Tono muscular hipotnico. Sin presencia de tumoraciones o
hernias a la palpacin profunda, Anillo umbilical: redondo, no
presenta abombamiento, ndulos ni granulaciones
Hgado: Superficie lisa y uniforme. Lmite superior a la percusin
en nivel de 5 EIC derecho x LMC.
 Prueba de gancho: palpable.
No dolor a la percusin.

ANO, RECTO: No evaluados.

GENITALES MASCULINOS:

Sist. Reproductor Masculinos: No evaluados.

Riones:
- Sin dolor a puo percusin.
- Sin dolor en los puntos ureterales superior, medio e
inferior.

MUSCULO ESQUELTICO:

o HUESOS: Aparente postura normal.

o MSCULOS: Tono muscular disminuido, sin otras alteraciones.

o ARTICULACIONES: Presencia de hallux valgus en el primer dedo
de ambos pies. El resto de articulaciones son simtricas, conservan su
morfologa caracterstica (hombros, codo, mueca y rodillas), no
dolor al movimiento pasivo, sin crepitaciones y sin dolor a la
palpacin.
o COLUMNA: Movimientos de extensin, flexin, rotacin y
lateralizacin conservada, no limitante, no presencia de desviaciones,
no superficies seas prominentes, no se presenta puntos dolorosos, no
tiene dolor al cambio de movimiento ni para sentarse ni acostarse.

o EXTREMIDADES: Completas y simtricas, tamao proporcional al

cuerpo, de color uniforme con el resto del cuerpo, normotrmica al
tacto.

SISTEMA NERVIOSO:

o Estado de conciencia: Lcido; orientado en tiempo, espacio y persona

o Conducta: Adaptacin al medio social, sin complicaciones en hbitos
personales.
o Estado emocional: Alegre durante el da, deprimido cuando reza por
las noches antes de dormir.
o Intelecto:
- Clculo y concentracin conservados al momento del
examen.
o Memoria:
- Precisa y conservada, hasta recuerda acontecimientos muy
lejanos.
 Especificacin:
Interpretacin cortical de la sensibilidad:
No reconoce objetos a la vista debido a la
ceguera.
Reconoce sonidos
Reconoce objetos por medio del tacto
No reconoce esquema corporal por la
ceguera.
Interpretacin motora cortical:
No aprasia: Ejm: puede beber agua de un
vaso.
Lenguaje:
Sin deficiencia para escribir, hablar o
comprender el lenguaje. (No afasia de
Broca ni de Wernicke)

o Escala de coma de GLASGOW: 15 ptos.

o Reflejo cutneo plantares: presentes y no patolgicos.
o Tacto superficial, dolor superficial, cambios de temperatura y presin
profunda estn disminuidas en miembro inferior izquierdo. No
discrimina dos puntos en miembro inferior izquierdo. Conservadas en
miembro inferior derecho.
o Marcha: Tiene inestabilidad y la necesidad de apoyo. Se balancea de
un lado a otro. Se mueve lentamente, las rodillas tiemblan y se
encuentra ansioso por apoyarse en algo.
o Bipedestacin: No presenta alteraciones
o NERVIOS CRANEALES:
Olfatorio: Ambas fosas nasales permeables: reconocimiento
de olores fuertes (alcohol).
ptico: campos visuales, agudeza visual y visin de colores:
Ausentes por la ceguera.
Campimetra y Fondo de ojo: No evaluados.
Oculomotor, pattico y abducens: Movimientos oculares
conservados en todos sus ejes. Pupilas isocricas de 3 mm,
redondas y simtricas, no fotorreactivas, sin alteraciones.
Reflejo fotomotor, consensual y reflejo de acomodacin
ausentes. Movimientos oculares normales.

Trigmino:
Componente motor:
Msc. Masetero y temporal dbiles. Accin de
masticacin dbil.
Sensibilidad de la cara conservada. Reflejo corneal
conservado.
Facial: Movimientos de la mmica presentes, sensibilidad de
los 2/3 de la lengua presentes (degusta sal y azcar).
 Vestbulo coclear: audicin disminuida, no se evalu rama
vestibular.
Glosofarngeo: sensibilidad conservada, movimientos
presentes, secrecin de glndula partida sin alteraciones.
Neumogstrico: velo del paladar simtrico, con respuesta
adecuada, movimientos deglutorios conservados, faringe no
paralizada. Fonacin conservada.
Reflejo nauseoso conservado
Espinal: movilidad del cuello conservada y normal
Hipogloso: movimientos de la lengua conservados y normales

EXMENES AUXILIARES:
1. RADIOGRAFA DE TRAX:
INFORME: 17/07/2017

Derrame pleural derecho en moderada cantidad; hay obturacin del seno costo frnico izquierdo
con incremento de la densidad parnquimal en la basa pulmonar adyacente, que podra sugerir
derrame pleural y foco neumnico.

Correlacionar con cuadro clnico. Silueta cardiaca no evaluada.

04/09/17
 2. BIOPSIA MEDULAR: 09/08/17
Linfoma de clulas B, sin otra especificacin, presuntivo. AQU PONES EL INFORME DE LA
FOTO QUE TIENES DE LA BIOPSIA

3. TEST DE ADA:
Muestra: Lquido pleural - 20/07/17

Resultado: 288,68 U/L (VN: 0 45.0).

Se observa un incremento en todos los procesos en los que la inmunidad celular est estimulada,
por lo que se ha confirmado su utilidad en pleuresas tuberculosas pero siempre deben tenerse
presente otros procesos inmunolgicos, linfo-proliferativos o neoplsicos, que pueden elevar los
niveles de ADA.

Muestra: Lquido pleural - 10/08/17

Resultado: 9,8 U/L (VN: 0 45.0)

4. HEMOGRAMA:

17/07/17 02/09/17 VN
Leucocitos 4 590 7 750 4 000 10 000 L
Neutrfilos 3.52 6.28 2 7 x 103
Linfocitos 0.58 0.99 0.80 4.00 x 103
Monocitos 0.42 0.38 0.12 1.20 x 103
Eosinofilos 0.07 0.10 0.02 0.50 x 103
Bastones 0.00 0.00 0.00 0.10 x 103
Neutrfilos % 76.5 81.0 50.0 70.0
Linfocitos % 12.7 12.8 20.0 40.0
Monocitos% 9.2 4.9 3.0 - 12.0
Eosdinfilos % 1.5 1.3 0.5 - 5.0
Bastones % 0.1 0.0 0.0 1.0
Conteo de glbulos rojos 3.28 3.56 3.50 5.50
Hemoglobina (g/dL) 9.3 9.3 11.0 16.0
Hematocrito (%) 29.8 % 30.1 37.0 54.0
Volumen Corpuscular medio 90.8 84.6 80.0 100.0
Hemoglobina Corpuscular 28.4 26.1 27.0 34.0
Media
Concentracin de la HCM 31.2 g/dL 30.9 32.0 36.0
Coeficiente de variacin de la 15.0 17.0 11.0 16.0
anchura de glbulos rojos (%)
Plaquetas (uL) 300 000 141 000 150 000 450 000

5. BIOQUMICA: 17/07/17

Glucosa : 191 mg/dL

Urea : 52 mg/dL
 Creatinina : 13 mg/dL

6. ECOCARDIOGRAFA: 31/07/17

Funcin sistlica conservada biventricular conservada.

Patrn de llenado monofsico de ventrculo izquierdo.

Insuficiencia aortica leve, insuficiencia tricuspdea moderada.

Hipertensin pulmonar de alta probabilidad.

No derrame pericrdico.

7. EKG: 18/07/17

Bloqueo AV de 3er grado:

Las ondas P y los complejos QRS no guardan relacin entre ellos. Intervalos PR muy
variables.

Frecuencia ventricular 33 lpm Frecuencia auricular : 166 lpm

FA > FV

DATOS BSICOS

1. 94 aos

2. Masculino

3. Mestizo

4. Catlico
5. Pensionista

6. Glaucoma bilateral

7. Amaurosis bilateral

8. Hta (hace 20 aos)

9. Dm II (hace 10 aos)

10. Depresin

11. Situacin econmica media baja

12. Vida sedantaria

13. Dieta hipocalrica

14. T.E = 70 das C: progresivo

15. Disnea progresiva

16. Tos seca (molestia pp)

17. Tto con ciprofloxacino y azitromicina x 1 sem

18. Tos productiva

19. Edema con fvea en ambos MMII

20. Dolor pleurtico derecho

21. Derrame plerual 4-2/10

22. Cardiomegalia

23. Biopsia pleural

24. AV III grado

25. Marcapaso definitivo

26. Apetito disminuido

27. Oliguria

28. EVC hace 10 aos

29. Celulitis en ambos MM II

30. Alergia a penicilina

31. Hermana de Ca. Cuello uterino

32. Onicomicosis

33. PA 140/60 mmHg

34. T 36,4 C

35. FR 21 rpm

36. Peso 50kg

37. Perdida de peso (6kg aprox) en 3 meses

 38. Equimosis 3cm

39. Hipoacusia bilat

40. Frmito vocal disminuido en hemitorax derecho 2/3

41. Matidez en hemitorax derecho

42. Crepitantes en hemitorax derecho

43. Egofona y pectoriloquia afona en hemitorax derecha

44. Hallux valgux

45. Biopia medular : Linfoma de cel B

46. Anemia normocitica normocromica

47. Linfopenia

PROBLEMAS DE SALUD

HIPTESIS DIAGNSTICA

PLAN DE TRABAJO INICIAL:

P1: HTA esencial:

Plan teraputico: Valsartan
Plan educativo:
P2: DM2:
Plan teraputico: Metfomina
Plan educativo:
o Evitar de comer azcar en exceso, controlar su ingesta.
o Hacer un control cada 6 meses para evitar la aparicin de
complicaciones.
o Cumplir con el tratamiento regular
o Evitar carnes rojas
o Medir los niveles de glucosa constantemente
P4: Derrame pleural:
Plan diagnstico: Hiptesis: Carcinoma pulmonar
Plan teraputica:
o Radiografa de trax
o Toracocentsis
o Biopsia pleural trasparietal
o Inmunohistoqumica
o Toracoscopia
o Catter de drenaje perifrico.
 Plan educativo:
o Educar al familiar la importancia de drenar el derrame para
preservar la vida y la calidad de vida del paciente.