1, FORMULACION CL{NICA CONDUCTUAL LEONIDAS CasTRO CAMACHO y ELIZABETH ANGEL DE GREIFF I. INTRODUCCION La labor de la actividad clinica que, sin lugar a dudas, representa el mayor reto para el terapeuta de conducta es la de poner en orden, dentro de un modelo de relaciones causales, un conjunto de datos e informaciones que se consideran relacionados con los motivos por los que un paciente decide buscar ayuda profesional y que brindan Jas bases para disefiar un programa de intervencién dirigido a mejorar las condicio- nes de vida de la persona, Esta labor no es muy diferente a la que desempeiia el cien- tifico cuando busca poner orden en un conjunto de observaciones de fenémenos na- turales que se presentan de una forma aparentemente cadtica, permitiéndole identificar las variables de mantenimiento y lograr un mayor control sobre el medio natural. Sin embargo, el vertiginoso desarrollo de la investigacion en psicologfa clini- ca conductual y de una tecnologia de gran eficacia para el tratamiento de diversos trastornos de comportamiento, asi como el énfasis en métodos de intervencién deri- vados de supuestos tedricos que se centran en procesos psicoldgicos tinicos (sean de naturaleza bioldgica, cognitiva, emocional o conductual), han propiciado que no se le dé la importancia suficiente a la formulacién clinica conductual. Esta sirve de guia para decidir sobre el tipo de tratamiento mis eficiente, es decir, aquél con la mejor raz6n coste-beneficio, en un paciente determinado. Ademés, permite identificar y ordenar los multiples determinantes del comportamiento, a nivel general, y la diver- sidad de las interacciones entre procesos psicolégicos bésicos que dan como resulta- do trastornos psicolégicos, los cuales, aunque similares en sus manifestaciones, pre- sentan importantes diferencias en las causas que los originan. La formulacién clinica conductual no solamente ¢s aplicable al proceso terapéu- tico del paciente individual, sino que subyace a cualquier intervencién que requiera desarrollar hipétesis sobre las relaciones de causalidad que dan lugar a determinados resultados en diversos ambitos. La gran eficacia y utilidad de “paquetes” o sistemas estandarizados de tratamiento, como los que se describen en otros capitulos de esta obra (voltimenes 1 y 2), responde ala formulacién de modelos de causalidad que in- volucran multiples procesos o dimensiones. La destreza en la realizacién de esta tarea se ha atribuido fundamentalmente al grado de experiencia del terapeuta, a su intuicién o a lo que se ha denominado el “ojo clinico”, sin que se haya especificado de forma sistematica un conjunto de procedi- Centro de Terapia del Comportamiento y Fundacién Universitaria Konrad Lorenz, Bogoté (Colom- bia), respectivamente. Muchos de los conceptos aqui presentados han sido el resultado de discusiones con B. Ballesteros, C. Castro, M. C. Cuevas, C. dela Espricla, P, Gaviria, P. Martinez, . Pereira, M. Pieschacény S. Restrepo.OMEN Camacho y Elizabeth Angel de Greiff mientos u operaciones que permitan desarrollar de modo mis eficiente las habilida- des para realizar, ademas de la evaluaci6n, una adecuada formulacion del conjunto de problemas que presenta una Persona. Afortunadamente, con el desarrollo de la permiten desarrollar un modelo coherente de explicacion de la conducta. Los avan- ces de la investigacién en la teorfa del comportamiento, en neurociencias y en otras disciplinas relacionadas con la comprension de las causas de la conducta humana constituyen, por lo tanto, una base solida para desarrollar modelos de aplicacién que faciliten la sistematizacion del Proceso de ordenacién de la informacion disponible para dar lugar a formatos eficaces de intervencién. De acuerdo con los planteamientos anteriores, este capitulo trata de hacer un Te- cuento de la evolucién del concepto de formulacién clinica y presentar un modelo causal que sirva de marco de referencia para desarrollar, de forma sistematica, un conjunto de procedimientos y actividades que permitan organizar el proceso de eva- luaci6n para llevar a cabo una adecuada formulacién que posibilite generar un plan de tratamiento. Debido a lo extenso del tema, ala especial dificultad en el Proceso de organizacin de la informacién y al intento de establecer un modelo causal on cl ga, nejo de casos individuales, este capitulo se centrard en la formulacion clinica del caso presentard un modelo de explicacién de la conducta basado enla aes dela Investigacion sobre teoria del comportamiento y sobre otras disciplinas relaciona- das. Con base en el cuerpo de conocimientos generados a través de la investigacion un plan de tratamiento. Aunque existen excelentes descripciones tanto del proceso de evaluacion conductual (p. ¢., Bellack, 1993; Bellack y Hersen, 1988; Fernandez- Ballesteros, 1994; Godo 'Y, 1991) como del enfoque clinico de la formulacién conduc- tual (Meyer y Chesser, 1970; Meyer, Liddell y Lyons, 1977; Meyer y Turkat, 1979; Wolpe, 1958, 1982; Wolpe y Turkat, 1985), en muchos casos se ha restringido el ana-Formulacion clinica conductual 5 el establecimiento de relaciones causales, permitiendo conciliar muchas de las apa- rentes discrepancias internas del modelo conductual que, simplemente, hacen énfa- sis en procesos distintos que dan lugar a resultados conductuales semejantes. Il. DEFINICION DE LA FORMULACION CLINICA Desde sus inicios, la terapia de conducta se caracteriz6 por la aplicacion de la meto- dologfa cientifica al estudio intensivo del caso individual (Eysenck, 1960; Shapiro, 1961, 1966, 1970; Wolpe, 1958; Yates, 1970). Se trataba de aplicar los mismos proce- dimientos y métodos que se utilizaban en la investigaci6n cientifica, es decir, la ob- servacién sistematica, la formulacién de hipétesis que relacionan los eventos, la vali- daci6n de tales hipétesis a través del control de variables, la observacin y medicion de los resultados, y la formulacion de enunciados teoricos sobre las variables res- ponsables del mantenimiento del comportamiento. Asi, a pesar de las divergencias encuanto a énfasis teérico entre modelos E-R, de aprendizaje social, de andlisis con- ductual y modelos mediacionales/cognitivos, todos comparten ¢l mismo compro- miso con la metodologia cientifica y con la validacién empirica como medio funda- mental de adquisicién del conocimiento. Sin. embargo, en la mayotia de los casos; la formulacién clinica se ha asimilado al proceso de formulacién y validacién de hip6- tesis, lo cual ha hecho dificil la formulacién de modelos mas amplios de explicacion de la interaccién de los diversos procesos y, al mismo tiempo, ha favorecido la proli- feracion de enfoques tedricos. Es necesario diferenciar entre formulacién de hipotesis y formulacién clinica. La primera se refiere al establecimiento de relaciones tentativas entre eventos especifi- cos 0 conjuntos de eventos, de cardcter probabilista, sujetas a validacion, que permi- te hacer predicciones sobre el comportamiento. La segunda, es decir, la formulacién clinica, ademas de la formulacién de hipétesis implica la generacién de un modelo causal dentro del cual se enmarcan y se interrelacionan las distintas hipotesis. El es- tablecimiento de un modelo molar explicativo de relaciones causales permite, ade- mas, aplicarlo a diversos campos, que van desde el esquema tradicional clinico de in- tervencién intensiva en el caso individual (terapia del comportamiento), pasando por la intervencién conductual en el medio organizacional, hasta el abordaje de pro- blemas sociales a nivel molar, como los trabajos de prevencion de la salud a nivel co- Unicare 0 E piaticaciin del coeumrtanienta ce gras dlesecg neater des pobla- cidn (Graeff, Elder y Booth, 1993). En tltima instancia, la formulacién clinica constituye la prueba maxima de la fortaleza de una teoria del comportamiento, ya que est abordando, en la practica, la pregunta fundamental que se hacen los investigadores en condiciones de mayor ni- vel de control, es decir, ;cudles son las variables que determinan la conducta? La for- mulacién clinica se remite al problema fundamental de la ciencia del comportamien- to, es decir, al de la causalidad. En efecto, el tipo de formulacién clinica es lo que diferencia a los enfoques basados en el método cientifico de aquellos basados en el conocimiento ideolégico o clinico. Mas que las técnicas en si mismas, que pueden ser comunes a distintos enfoques terapéuticos, hay dos caracteristicas que determinan ladiferencia fundamental entre los diversos enfoques o tipos de terapia: la metodologia o forma en la que se establecen relaciones entre los datos observados y el marco teo- rico que sirve de fundamento para el establecimiento de las mismas. El resultado de estas operaciones da lugar a un conjunto de proposiciones tentativas causales sobre las variables que explican el desarrollo y mantenimiento del comportamiento. ‘A continuacién profundizaremos sobre estas dos caracteristicas a partir de los dife- rentes modelos de explicaci6n clinica. ut. Metodologia de la formulacion clinica Tal y como se afirmé en la introduccién, el conjunto de pasos o actividades que se requieren para realizar una formulaci6n clinica son los mismos que utiliza el cientifi- co en el proceso de investigacién. El objetivo ultimo es el mismo, es decir, aumentar el nivel deinformacién y de conocimiento valido sobre fenémenos naturales para te- ner un mayor grado de control. Sin embargo, en el caso del investigador, dicho co- nocimiento busca establecer la influencia de una variable o un némero limitado de variables sobre un gran ntimero de instancias, individuos, o situaciones, para, de esa forma, llegar a enunciados generales; mientras que en el caso clinico, se busca desa~ rrollar control sobre una gran diversidad de variables que determinan el comporta- miento de un paciente particular. Aunque ambas actividades estan estrechamente re- lacionadas (puesto que el conocimiento general tiene repercusiones en el desarrollo dela tecnologia para modificar situaciones particulares y el conocimiento de muchas situaciones particulares permite desarrollar un conocimiento general aplicable a una gran diversidad de situaciones), las condiciones especificas de control y los eriterios de toma de decisiones en la investigacién o en la clinica estan guiados por diferentes prioridades. uti, Fuentes de generacin de hipotesis Puesto que la formulacién clinica se basa en la formulacién de hipétesis sobre rela ciones entre distintos tipos de eventos, es preciso analizar primero las dos principa- les fuentes de informacién que permiten generar hipotesis clinicas: los datos directos de la observacion del comportamiento y el conocimiento de regularidades derivado a partir de un marco tedrico. Observacion y recogida de datos. Como en cualquier tarea de investigacién cientifi- ca, el paso inicial, que va a determinar gran parte de la actividad posterior, tiene que ver con la decision sobre el tipo de informacion que se va a obtener, es decir, con la naturaleza de los datos. Dicha decisién, a su vez, depende de los supuestos tedricos sobre la relevancia de la informacién. En las explicaciones que podriamos denominar de “sentido comin”, los datos conductuales que se observan suelen asimilarse, con frecuencia, a rétulos 0 adjetivos que tienen caracteristicas de generalidad. En otras palabras, se confunde el dato pri- mario observado, como, por ejemplo, el nifio que prefiere ver la TV a estudiar, con laFormulaci6n clinica conductual 7 caracteristica de que el nifio es “perezoso”; o el marido que prefiere estar con sus amigos a participar en actividades familiares, con la etiqueta de “egoista”. Al confun- dir el evento objetivo con la explicacién se pierde una gran cantidad de informacion. En estos casos, se le esté dando otro nombre al comportamiento observado y se-su- pone que ese nombre constituye una explicaci6n. En realidad se trata de una seudo- explicacin, porque no hay forma de validar dicha hipotesis de una forma distinta a la observacién del propio comportamiento. A menos que se especifiquen las varia- bles (diferentes del mismo comportamiento observado) de las que depende el ser “perezoso”, no se estd dando una verdadera explicaci6n. Es decir, al no estar especi- ficados los procesos causales, dicha “explicacién” tampoco proporciona ninguna in- formacién valida sobre la forma de cambiar el comportamiento. Puesto que no exis- te una relacion de causalidad entre no estudiar y ser perezoso, no es posible instaurar un método que permita modificar ni el rdtulo general ni, mucho menos, el compor- tamiento en cuestién. Por consiguiente, los datos primarios que se utilizan para realizar la formulaci6n deben ser suficientemente especfficos, de tal forma que la fase de “explicacién” 0 de enunciado de hipétesis tentativas sea el resultado de un procedimiento sistematico de formulacién y comprobaci6n de hipétesis. Como veremos mas adelante, estos datos se refieren a conductas directamente observadas, a autoinformes sobre aconte- cimientos actuales o histéricos y a mediciones directas de los efectos de diversos procesos bisicos. Marco teorico. Una fuente adicional de hipotesis, ademas de la observaci6n de datos conductuales, tiene que ver con la teorfa que guia al clinico en la determinacién de posibles relaciones causales. Sin embargo, la existencia de un cuerpo organizado de conocimientos no garantiza que pueda generar hipotesis cientificamente validables, pudiendo filtrar la formulaci6n de hipotesis que no estan contempladas por el marco tedrico, lo cual lleva a una explicacién parcial del comportamiento. A continuaci6n analizaremos algunos de los problemas que puede plantear la teorfa como fuente de generaci6n de hipétesis clinicas. 2. Hipétesis generadas por modelos teéricos no validados. La explicacién de los fendmenos en funcidn de cuerpos organizados de conocimiento que no han sido adecuadamente validados, pero que aparentemente ofrecen una explicacin plausi- ble a lo que se trata de entender, no es suficiente para generar hipstesis de utilidad. Asi, en el caso de una persona con ataques de panico no explicados atribuidos a un trabajo de brujeria, se derivaria que es necesario aplicar procedimientos para exorci- zarla de los espiritus malignos, con lo que se est4 acudiendo a un cuerpo de conoci- mientos organizados de acuerdo con ciertos postulados, pero que en si mismos no se pueden someter al rigor del escrutinio cientifico. De forma similar, muchas de las ex- plicaciones tradicionales realizadas en términos del modelo psicoanalitico pueden dar resultados semejantes. Cuando se trata de formular clinicamente la conducta del secuestrador de aviones como una forma de volver al vientre de la madre —la aero- nave es una representacién del titero materno—, aunque se esta acudiendo a un cuer- po organizado de supuestos sobre el origen del comportamiento, no podemos ha- blar de una teoria cientifica, puesto que dicho conjunto de explicaciones no ha sidog Leonidas Castro Camacho y Elizabeth Angel de Greiff validado o comprobado cientificamente ni es susceptible de verificacién empirica. Aunque este tipo de formulaciones se basa en un cuerpo organizado de conocimien- tos, no podemos decir que tal organizacion, que puede ser internamente coherente, sea valida, es decir, corresponda aun referente empirico externo. Para que la formu- lacion de hipotesis tenga caracteristicas cientificas, no basta con que se haga de acuerdo con una teorfa, sino que dicha formulacién tedrica debe ser validable y veri- ficable. Por otro lado, puesto que la “formulacién” basada en este tipo de postulaciones tiene un cardcter general, no se derivan implicaciones para un tratamiento diferen- cial. En efecto, los pacientes con distintos tipos de problema reciben el mismo tipo de tratamiento, basado en el conjunto de procedimientos dictados por el modelo ted- rico de base, sea psicoanilisis, terapia centrada en el cliente, ete., y Ja técnica también corresponde al conjunto de herramientas de cada modelo (p. ej., interpretacin de suefios, asociacién libre, etc.). b. Hipotesis generadas por modelos tedricos monosistémicos. Dada la premu- radel clinico para poder plantear formulaciones globales que le permitieran relacio- nar distintos tipos de problemitica y el vacfo existente en cuanto a alternativas para poder tener una comprensién mis integral de diversas quejas clinicas, se ha dado un terreno propicio para adoptar modelos tedricos que buscan ordenar una mayor di- versidad de problemas de una forma coherente y organizada. Dentro de este contex- to, surgen las formulaciones teéricas de explicacién que incorporan sistemas de res- puesta tinicos como forma de explicacidn de miiltiples eventos conductuales. En este caso, la formulacién de la hipstesis basada en la teorfa se reduce solamente a un nivel de influencia causal. Para ilustrar este tipo de formulaci6n parcial analizaremos algu- nos supuestos sobre diferentes formulaciones parciales del mismo fendémeno obser- vado. Enel ejemplo sobre la naturaleza de la depresién, se han formulado miltiples teorias que buscan explicar la covariacién de respuestas clinicamente observadas. Una posible formulacién de hipstesis se puede basar en las teorias bioldgicas que tratan de explicar determinados fenémenos conductuales (McNeal y Cymbolic, 1986). Dentro de la tradicién de] modelo médico, que intenta comprender los fend- menos del comportamiento en funcién de procesos de enfermedad, se han realizado miiltiples investigaciones para someter a prueba tales hipotesis. De acuerdo con esta visi6n, la depresion como rétulo 0 enfermedad se puede explicar segiin un proceso disfuncional en el metabolismo cerebral a través del cual hay una disminucion en los niveles de serotonina en pacientes deprimidos en comparacién con los de pacientes no deprimidos. Esto ha Ilevado a formular una teoria bioldgica de la depresién que atribuye los resultados conductuales a dichos desordenes metabdlicos y, por lo tan- to, los tratamientos estén dirigidos a corregirlos a través de medicacion antidepresi- va, Este tipo de explicacién acude al proceso bioldgico para tratar de entender todos los casos en los cuales se observa el conjunto de elementos que caracterizan a la “de- presién”. Sin embargo, tal explicacién no es de cardcter exhaustivo puesto que hay multiples casos que no se pueden explicar solamente con base en disfunciones biolé- gicas. De hecho, el tratamiento que busca corregir dichas disfunciones a través de la medicacién que inhibe el proceso de recaptacién de serotonina, solamente tiene efectos parciales en el 70% de los casos (Free, 1989; Paykel, 1982). Desafortunada-Formulacién clinica conductual iB mente, con frecuencia la formulacién tedrica se desprende de las observaciones de los efectos de ciertos farmacos, como ocurre en el caso de las teorias biolégicas del origen de la depresién o de la ansiedad, y no al contrario, es decir, que los tratamien- tos se desprendan de una formulacién tedrica independiente de los efectos del trata- miento en si mismo. Algo similar ha sucedido en el modelo conductual, dando lugar a la diversidad tedrica que se observa en la actualidad. En efecto, la discrepancia que se produce en- tre los conductistas radicales, los cognitivistas, los neoconductistas, etc., correspon- de atin a los intentos de formular teorfas coherentes pero que tienden a hacer énfasis en un proceso Unico, aplicable a todos los individuos. Asi, podemos mencionar las formulaciones hechas en términos cognitivos o las que acuden a modelos analitico- conductuales, por nombrar solamente las mas representativas (Bandura, 1977; Ken- dall y Bemis, 1983). Las formulaciones mediacionales, que tratan de explicar la causa de los fenéme- nos comportamentales observados en funci6n de la influencia del sistema cognitivo através del cual se transforma la informacién, han ofrecido una alternativa atractiva para los clinicos conductuales. En el caso de la depresién, por ejemplo, los modelos cognitivos suponen que el origen de los fenémenos depresivos radica en disfuncio- nes a nivel cognitivo, tales como distorsién de la informacién percibida, pensamien- tos automaticos negativos, “esquemas” depresogénicos o ideas irracionales (Beck, Rush, Shaw y Emery, 1976; Ellis, 1962; Freeman, Simon, Beutler y Arkowitz, 1989; Meichembaum y Cameron, 1982; Shaw y Beck, 1981). De acuerdo con estos postu lados, dado que lo que influye sobre el comportamiento y sobre los procesos emo- cionales no son los acontecimientos externos en si mismos, sino la i interpretacion que el individuo hace de ellos, el objetivo fundamental de la intervenci6n seria modi- ficar los patrones de interpretacion de la realidad. Por lo tanto, la formulacidn clinica debe dirigirse a la identificacién de la naturaleza de las distorsionés cognitivas y a es- tablecer relaciones entre dichas distorsiones y las manifestaciones especificas de las cuales dependen, En cierto modo, la identificacién y reestructuracién de tales dis- torsiones tiene una influencia fundamental sobre la modificaci6n de los objetivos de la intervencién'. Este tipo de formulacién ha mostrado su utilidad en la comprensién y modifica- cin con éxito de determinados problemas clinicos, especialmente la depresién y al- gunas clases de trastornos por ansiedad, pero a pesar de haber tratado de extender su utilidad a la mayoria de los problemas de comportamiento, se observan miiltiples casos en los que la intervencién exclusivamente a nivel cognitivo no es suficiente para producir un cambio en la conducta. Esta limitacién fue reconocida por los mis- mos exponentes del modelo desde un principio, como se evidencia en el contenido del libro original de Beck sobre el tratamiento de la depresién en el cual dedica una seccién nada desdefable a las técnicas conductuales y al establecimiento de progra- " Es importante seialar que la formulacién clinica mediacional consticuye una primera aproxima- G6n a una organizacion jerarquica de la formulacién clinica. En cfecto, de acucrdo con este modelo, al intervenir directamente en un proceso basico, como la transformacion de la informaci6n, por ejemplo, modificando distorsiones cognitivas como sobregeneralizacidn, personalizaci6n, inferencia arbitraria, etc., se van a producir cambios cn instancias especificas de los comportamientos problema sin necesidad de intervenir en cada uno de ellos.10 Leonidas Castro Camacho y Elizabeth Angel de Greiff mas de actividades como estrategias necesarias de intervencién. Ultimamente, con el auge del movimiento cognitivo, se ha observado una tendencia a explicar numerosos problemas, aparte de la depresidn, desde este enfoque teérico, como la ansiedad (Beck y Emery, 1985), la conducta adictiva (Beck y Emery, 1977), los conflictos de pareja (Beck, 1988), los trastornos de personalidad (Beck, Freeman et al., 1990), al juego patoldgico (Sharpe, 1997), los trastornos disociativos (Fine, 1997), etc. El pro- blema de esta tendencia no es que los elementos cognitivos no sean relevantes, sino que se trate de acomodar 0 explicar en términos cognitivos distintos tipos de proble- mas en los que participan muchos otros procesos (Hineline, 1984). Esta misma criti- ca que se le puede hacer a las teorfas que se limitan a variables motivacionales para explicar diversos tipos de fenémenos, como, por ejemplo, las explicaciones de la de~ presién basadas solamente en la pérdida de reforzadores 0 del valor de refuerzo de los estimulos (Costello, 1972; Ferster, 1973; Lewinsohn, 1975). Dicha posicién no per- mite abordar muchos casos en los cuales puede haber una intervencién del sistema biolégico o un déficit primario en los sistemas de transformacion de la informacion. A pesar de que ciertas explicaciones pueden cumplir con los requisitos de valida- cién empirica, solamente abordan una parte del complejo del proceso causal. Es como si cada teoria buscara “explicar” miltiples eventos conductuales acomodén- dose a su formulacién teérica. Las formulaciones tedricas con base en un solo siste- ma se apoyan en algo que podriamos denominar la primacia tedrica, por medio dela cual pretenden adaptar los distintos casos observados para que se acomoden a una especie de “teorfa universal” que intenta explicar la mayoria de dichos casos de acuerdo con un modelo teérico particular. Sin embargo, no se considera la posibili- dad de que se estén describiendo los resultados de diferentes tipos de subgrupos en los cuales estén interviniendo diferencialmente distintos procesos que dan lugar a re- sultados semejantes. Puede haber algunos casos especificos en los cuales se observan resultados de “depresidn” o de “ansiedad”, que se deben ala intervenci6n. diferencial de diversos tipos de procesos, en cuyo caso no estamos hablando de entidades ho- mogéneas, a pesar de que compartan manifestaciones fenomenoldgicas semejantes, sino de resultados de la interacci6n diferencial de diversos procesos causales. De he- cho, para el clinico con experiencia, dos casos de claustrofobia que presentan las mismas manifestaciones psicopatol6gicas, pueden representar procesos causales to- talmente diferentes. En ese sentido, una formulacién parcial que trate de explicar el fenémeno en términos de una proposicién teérica universal, ya sea bioldgica, cogni- tiva o conductual, serd claramente insuficiente. En efecto, gran parte de los resulta- dos contradictorios que se encuentran en las investigaciones sobre los efectos del tratamiento en las mismas entidades psicopatoldgicas se pueden atribuir a que las entidades que se consideran homogéneas por sus manifestaciones fenomenolégicas no lo son, puesto que se deben a la interaccién de procesos enteramente diferentes. ‘Asi, cuando se habla de que se seleccionaron 40 pacientes depresivos 0 ansiosos, es posible que se refiera a 40 personas que presentan manifestaciones semejantes, es de- cir, que cumplen los criterios diagndsticos del Dsaf-rv, pero que en realidad corres- ponden a resultados de la interaccién de distintos procesos. Por consiguiente, dificil- mente se puede esperar que respondan de forma similar al mismo procedimiento de intervencion que aborda solamente uno de los procesos causales implicados, proce- so que no est igualmente representado en todos los miembros de la misma catego-Formulacion clinica conductual i ria. Esta tendencia recuerda la antigua parabola sobre los hombres ciegos tratando de describir a un elefante, en la que los que estan tocando las patas del animal, lo des- criben como un Arbol, los que estan tocando la trompa, como una serpiente, y asi su- cesivamente. Sin embargo, cada uno tiene solamente una versién parcial y ninguno logra describir al animal completo. Simons, Gordon, Monroe y Thase (1995),al con- cluir su trabajo sobre los multiples factores que se deben considerar en el estudio de la depresién, sefialan que puede ser mas informativo incorporar mis de un campo conceptual cuando se investigan fe- ndémenos complejos como curso de tratamiento y resultados. Por consiguiente, nuestros mo- delos tedricos podrian mejorarse mediante esta aproximacidn exploratoria a la integracidn de variables de diferentes campos, que por lo general se estudian en forma separada, Los hallaz- gos inconsistentes se pueden deber al hecho de que las variables interacttian de tal forma que los efectos de una dependen del nivel de otra. Ademés, estos resultados indican que el curso del tratamiento, atin cuando tenga éxito, no es el mismo para todos los pacientes [p. 376]. Una de las conclusiones que se puede extraer de los planteamientos anteriores es que este tipo de formulacién facilita lo que se podria denominar un enfoque basado en técnicas. En efecto, la clase particular de tratamiento que recibe un paciente espe- cifico depende fundamentalmente del enfoque tedrico del terapeuta. De este modo, si un paciente depresivo consulta a un psiquiatra de orientacién bioldgica, probable- mente va a recibir diversos protocolos de medicaci6n antidepresiva o de tratamien- tos biolégicos; si consulta a un terapeuta cognitivo, va a recibir el paquete estandar de tratamiento de reestructuracién cognitiva; si consultaa un terapeuta ecléctico re- cibird un conjunto de técnicas provenientes de distintos modelos tedricos, pero en ninguno de los casos, el tratamiento correspondea un andlisis detallado de los proce- sos que dan lugar a determinadas quejas clinicas y que implican un tratamiento dife- rencial de acuerdo, no con la entidad diagnéstica, sino con las variables de las cuales dependen ciertos efectos conductuales, emocionales, afectivos, etc. Ese enfoque se encuentra gréficamente ilustrado en el antiguo adagio que dice que si la tinica herra- mienta con la que contamos es un martillo, a todo le vamos a ver cara de clavo! En resumen, aunque el modelo te6rico constituye una fuente importante de hipdtesis para la formulacion, hay que tener en cuenta que es necesario que se cumplan los cri- terios de validez de la teorfa y que, aun en el caso de que la teoria sea valida, ésta debe acomodarse a los hechos y no los hechos a la teoria. 1.1.2. Formulacién de hipétesis El proceso de formulacién de hipétesis consiste en un conjunto de operaciones in- ductivas a través de las cuales se infieren relaciones funcionales tentativas entre acon- tecimientos, relaciones que tienen un valor predictivo sobre el comportamiento fu- wuro. La caracteristica fundamental de las hip6tesis clinicas asi formuladas es que puedan someterse 2 comprobacién empirica y tengan la posibilidad de falsarse. En otras palabras, no todas las explicaciones tentativas cumplen con los requisitos de las hipétesis como se entienden en el método cientifico. Existe una relacién funcional cuando dos 0 mas variables comparten la varianza, es decir, cuando podemos hablar12 Leonidas Castro Camacho y Elizabeth Angel de Greiff de covariacion entre variables, ya sea en términos de topografia o de su valor de con- trol (Haynes y O’Brian, 1990). Las relaciones funcionales no necesariamente impli- can causalidad; puede haber relaciones funcionales de covariacién 0 correlacionales, en las cuales se observan regularidades entre diversos eventos sin que implique cau- salidad entre ellos, ya que pueden depender de una tercera variable. En este tipo de relacién correlacional no se puede hablar estrictamente de explicacion sino de des- cripcién, aunque, como veremos mas adelante, puede dar lugar a hipétesis sobre re- lactones causales. Por otro lado, las relaciones funcionales se pueden producir a distintos niveles: el nivel molecular, en el que se busca relacionar acontecimientos discretos, como ocu- tre enandlisis funcional, 0 el nivel molar, en el que se buscan relaciones entre conjun- tos de eventos, como ocurre en el caso de la formulacion clinica. Aunque Ja explica- cién detallada de las caracteristicas de las hipétesis cientificas esta mas alld del objetivo de este capitulo y se encuentra exhaustivamente explicada en otras fuentes Barlow, Hayes y Nelson, 1984; Bellack y Hersen, 1984; Kazdin, 1992; Sidman, 1960), describiremos en términos generales las condiciones basicas de la formulacion de hipétesis en el ambito clinico. Hipotesis correlacionales: Observacién de regularidades. Cuando se observan acon- tecimientos que suelen ocurrir de forma regular, es decir, que son predecibles en el tiempo, se generan hipotesis que describen variables asociadas o correlacionadas, como ocurre en el caso de los sistemas de clasificacion. Sin embargo, con frecuencia se cae en el error de considerar que las asociaciones observadas tienen un valor expli- cativo, cuando en realidad lo que hacen es sentar las, condiciones para la postulaci6n y comprobacién de hipétesis causales (Morey, Skinner y Blashfield, 1986). Gran parte de los modelos de formulacion tradicional en psiquiatria y en psico- logia clinica tratan de establecer un rétulo diagnédstico de acuerdo con las covariacio- nes observadas en diferentes manifestaciones conductuales, emocionales, fisiolégi- cas y cognitivas de determinados trastornos 0 sindromes y que corresponden a ciertos modelos taxonémicos o de clasificacion diagnéstica previamente estableci- dos, como el DSM-IV (Alarc6n, 1995; APA, 1994) 0 la CIE-10 (OMS, 1992). Cuando un paciente se queja de que ha perdido el interés por la mayoria de las cosas que antes le interesaban, que ha perdido el apetito, el interés sexual, que tiene dificultades para dormir y que se siente triste la mayor parte del tiempo, la “explicacién” que se sucle dar es que esos “sintomas” se producen “porque el paciente esta sufriendo una de- presién”. Sin embargo, no habria forma de saber que el paciente tiene depresién si no se dieran tales sintomas. En otras palabras, el rétulo de “depresion” solamente in- dica un término que se utiliza para resumir un conjunto de manifestaciones conduc- tuales, fisiolégicas, cognitivas y afectivas que se dan al mismo tiempo en ese y en otros pacientes, es decir, un grupo de caracteristicas que covarian y que forman una categoria diagnéstica. No obstante, tal categoria dista de ser una explicaci6n valida, a menos que se especifique de qué procesos dependen tales manifestaciones, indepen- dientemente de las caracteristicas observadas. Cuando la observacion de regularida- des se basa en una metodologfa que permite descartar fuentes de error 0 artificios, constituye el primer paso fundamental en el desarrollo cientifico, plasmandose en la construccién de taxonomias.14 Leonidas Castro Camacho y Elizabeth Angel de Greiff Finalmente, el hecho de que se siga un modelo taxonémico lleva a que se formu- len hipétesis parciales que traten de ajustarse a la taxonom(a, pero que no son exhaustivas en cuanto a las posibles explicaciones del resultado conductual. De acuerdo con el modelo taxonémico, la aplicacién de procedimientos terapéuticos responde mas a la perspectiva tedrica de quien hace el diagndstico, pero, una vez més, no corresponde a la formulaci6n clinica. De esta forma, un psiquiatra de orien- tacion bioldgica tendera a utilizar el mismo tipo de tratamiento farmacolégico para pacientes diagnosticados con depresién, independientemente de si el paciente tiene déficit en sus procesos cognitivos o en su repertorio de habilidades sociales; el psic6- logo de orientacién cognitivo-conductual que no realiza una formulaci6n clinica sino que simplemente busca ajustar sus datos a una descripcién taxonémica, tendera a aplicar las técnicas disponibles dentro de su enfoque para el manejo de la depre- si6n, sin entrar a considerar la influencia de otros posibles procesos causales. Cada modelo teérico cuenta con su conjunto de herramientas de intervencidn que suele ser homogéneo para todos los pacientes que comparten el mismo diagnéstico. A este respecto, la clasificacin taxonémica no es de gran utilidad clinica en cuanto a la apli- cacién de métodos de intervencién, puesto que los procedimientos dependen funda- mentalmente de la combinacién del trastorno y el enfoque teérico, y no discrimina las diferencias que existen entre los pacientes que comparten un mismo diagndstico. Esto no representaria ningin problema si el método de diagnéstico tuviera validez externa, no solamente consistencia interna, pero como hemos visto anteriormente no es ese el caso, ya que se supone que todos los pacientes que comparten la misma categoria diagndstica son equivalentes, lo cual no es cierto, a menos que se comprue- ben los procesos que hacen que se presenten diferentes manifestaciones clinicas. Para concluir, aunque la observacién de regularidades puede ser una fuente sig- nificativa de generacion de hipétesis clinicas, es importante tener presente que, mientras no se establezca un modelo de explicacién causal, que justamente se basa, aunque no se identifica, en la observacién de regularidades, no se puede suponer que tal identificacion de regularidades constituye una explicacién. Mas aun, con frecuen- ciael caer en este error puede desviar la atencién del estudio de los procesos causales reales debido a una falsa impresién sobre la comprensién del fenémeno. Sin embar- go, la co-ocurrencia y la relacin observada entre diversos trastornos, tal como se ha encontrado en los estudios de comorbilidad, indica la insuficiencia de los modelos taxonémicos en la determinacién de los factores causales y la necesidad de investigar los procesos responsables de tales covariaciones que puedan permitir el desarrollo de modelos taxonémicos que tengan implicaciones directas sobre el tratamiento a través de intervenciones en los procesos causales. Hipétesis causales. En las relaciones funcionales causales, a diferencia de las anterio- res, no solamente se observan regularidades sino que se puede establecer la direccio- nalidad de la relacién. Para que una relacién funcional sea causal, se requiere que haya precedencia de la variable causal, que exista informacién sobre la probabilidad condicional significativamente mayor que su probabilidad incondicional (si A en- tonces B, sino A entonces no B) y, en tercer lugar, que las relaciones causales exclu- yen explicaciones alternativas (Bunge, 1963). Aunque es mucho més fécil atribuir causalidad cuando los acontecimientos relacionados ocurren préximos en el tiempo,Formulacién clinica conductual 15 la mayoria de los problemas surgen cuando o bien las causas son distantes 0 no co- rresponden a sucesos especificos sino a patrones 0 relaciones entre eventos. El pro- blema es que la busqueda de causas en psicologia se ha centrado, por una parte, en las causas proximas y no en las finales y, por otra, en acontecimientos concretos del am- biente préximo 0, en su defecto, en entidades internas que funcionan como una “pe- quefia persona”, dentro de la persona real, que causa el comportamiento. Como afir- ma Rachlin (1976), cuando las personas no encuentran un evento cercano que explique el comportamiento, tienden a inventarse las causas y a colocarlas dentro del organismo. De ahi la proliferacién de homtinculos y otras entidades internas para explicar conductas que, aparentemente, no encuentran otra explicacion en el tiempo inmediato. Sin embargo, la consideracién de un parametro temporal amplio hace in- necesaria la creaci6n de tales entidades, ya que las causas finales ni son eventos tini- cos (sino més bien complejas relaciones entre patrones de eventos), ni se tienen que encontrar en el ambiente inmediato, ni mucho menos “encarnarse” dentro del orga- nismo. Por lo tanto, en el proceso de formulacién se busca identificar relaciones funcio- nales tanto correlacionales como causales que permiten explicar un conjunto de conductas problema en los niveles molecular y molar. Cuando se trata de andlisis funcionales moleculares, se establecen relaciones entre unidades ambientales y de respuesta discretas, es decir, se relacionan microeventos ambientales (estimulos exte- roceptivos y consecuencias) y respuestas discretas (topograffa y parametros) y se es- tablece la covariacién entre propiedades comunes de Tes estimulos y de las respues- tas. Cuando el anilisis es de tipo molar, se establecen relaciones entre conjuntos de unidades de respuestas y conjuntos de estimulos relativamente estructurados, pre- sentandose con baja variabilidad. En otras palabras, se relacionan funcionalmente clases de estimulos y clases de respuestas, asf como procesos con poca variabilidad. El establecimiento de relaciones funcionales causales a nivel molar permite generar una formulaci6n clinica que describe una organizaci6n estructural del comporta- miento y, por lo tanto, dar una explicacién exhaustiva de las variables causales y los procesos implicados. 1.1.3. Validacion de hipstesis Finalmente, puesto que las hipétesis son afirmaciones tentativas sobre relaciones en- tre eventos, una condicién necesaria para que se cumpla el requisito de la metodolo- gia cientifica es que sean sometidas a verificacion a través de contrastacién empirica. Puesto que las hipotesis son descripciones sobre relaciones, por definicién tienen un caracter predictivo. En consecuencia, la validacién de las hipotesis consiste en dise- har las condiciones bajo las cuales puede (o no) cumplirse la prediccién. Aunque en el proceso de investigacion controlada existen claros criterios de validacidn de hips- tesis a través de métodos estadisticos correlacionales y multivariados y de disefios experimentales (Campbell y Stanley, 1963; Kazdin, 1992), las condiciones en psico- logia clinica aplicada son diferentes, debido a las limitaciones en el control y a las di- ferentes prioridades de intervencién (Chassan, 1960). Segiin los diversos tipos de hi- potesis se utilizan formas diferentes de validacién.16 Leonidas Castro Camacho y Elizabeth Angel de Greiff Hipotesis correlacionales. Gran parte de las hipétesis que buscan establecer regulari- dades se someten a prueba a través de métodos de recogida de informacién. En pri- mer lugar, el método que se utiliza de una forma regular en el trabajo clinico es la entrevista estructurada, Los procedimientos para establecer la existencia de covaria- ciones conductuales, por ejemplo, utilizan la contrastacién de hipétesis por medio de la entrevista. Un paciente que manifiesta episodios de hiperventilacién, taquicar- diay sudoracién, puede conducir al clinico a formular tentativamente la hipétesis de un trastorno por panico. Esto le llevara a preguntar al paciente sobre la presencia de otras manifestaciones que covarian con las anteriores, como conductas de escape hacia un sitio seguro, etc. Por lo tanto, el informe del paciente sobre la presencia de otros sucesos conductuales, predichos a partir de la observaci6n de covariaciones, ite someter a comprobacién y validar hipétesis sobre covariaciones (Wolpe y Turkat, 1985). En segundo lugar, la aplicacién de instrumentos de medicién, ya sean inventarios, pruebas estandarizadas o medidas fisioldgicas, cumple una importante funcién en la medida en que fija las condiciones para que se sometan a comproba- cién las predicciones sobre la covariaci6n. Hipétesis causales. El control de hipotesis causales por excelencia en la préctica cli- nica la constituye la aplicacion de la intervencion que busca modificar el comporta- miento del paciente. Asi como en la metodologia de investigacién, en condiciones adecuadas de control, el disefio experimental nos permite establecer las condiciones para la comprobacién de hipétesis, en el Ambito clinico, el procedimiento de inter- vencién nos permite modificar las variables de las cuales es funcién el comporta- miento. En el caso del nifio que presenta pataletas frecuentes solamente en presencia de su madre, podemos formular hipétesis causales con base en una adecuada obser- vacién del comportamiento, generar un. método de control, como el entrenamiento en procedimientos de extincion, y observar los efectos sobre la frecuencia de las pa- taletas. Aunque en algunas condiciones, como el ejemplo anterior, es factible utilizar disenos intrasujeto con el fin de evaluar la validez de Ja intervencién (Hilliard, 1993; Jones, Ghannam, Nigg y Dyer, 1993; Kazdin, 1992), en otras condiciones el clinico se encuentra limitado a la evaluacion de los resultados de su intervenci6n. Sin embar- go, en cualquiera de los casos, lacondicién fundamental en el desarrollo de la formu- lacién es la relacién que exista entre el resultado de la comprobacién de hipstesis, es decir, de la intervencién, y la formulacion en si misma. Sino existe tal relacién, no es posible hablar de formulacién clinica, ya quese viola el principio fundamental de va- lidacién de hipétesis clinicas. Por consiguiente, cuando no se cumple la prediccién hecha a partir de las hipotesis clinicas es indispensable reestructurar la formulaci6n y no simplemente aplicar por ensayo y error otros procedimientos que poco o nada tienen que ver con ella. Hipétesis molares. La prueba maxima de la validez de la formulacién molar, en la cual se relacionan diversos procesos basicos, no solamente se hacea partir de la efica- cia de la intervencién, sino también de los cambios que se observan en otros resulta- dos conductuales sobre los que atin no se ha intervenido. Por cjemplo, si considera- mos que en un caso particular, el déficit en habilidades de solucion de problemas tiene una relacién causal con dificultades en el medio laboral y con problemas de co-Formulacién clinica conductual 17 municacién familiar, podemos esperar que en la medida en la que se intervenga di- rectamente en el proceso basico a través de un entrenamiento en comunicacion de solucién de problemas quedan afectados también los resultados de la intervencién en otras situaciones. Una vez revisados los principios metodolégicos de la formulacién clinica, se analizara la evolucién del concepto desde una perspectiva conductual, lo cual servird de marco contextual para describir el modelo de formulacién por procesos basicos que trata de iohacioliaeas limitaciones que presentan las propuestas de formulacién conductual. 112. Modelos conductuales de formulacion clinica A lo largo de este capitulo se ha recalcadg insistentemente la importancia del rigor metodolégico como base para llevar a cabo la formulacién clinica. Sin embargo, el concepto de formulacién se ha desarrollado de una forma que refleja los cambios que han sufrido la investigaci6n y la teoria del comportamiento, evolucionando des- de modelos proximales y moleculares hasta formulaciones de tipo més molar y dis- tal. En esta seccién presentaremos una vision longitudinal de la evolucién del con- cepto, la cual nos permitird presentar, dentro de un contexto coherente, la propuesta de formulacién por procesos basicos, no como un producto terminado sino como una continuacién légica dentro de un proceso en continua evolucién. 12.1. Formulaciones de andlisis funcional: la triple relacion de contingencia Uno de los primeros modelos de organizacién de la informacién con mayor influen- cia en el proceso de formulacién clinica se basa en el andlisis funcional del comporta- miento, que surge de la propuesta desarrollada por Skinner y sus asociados (Baer, 1982; Baer, Wolf y Risley, 1968, 1987; Skinner, 1938, 1953). Aunque, naturalmente, este tipo de anilisis no pretende ser un modelo de “formulacién clinica”, puesto que se refiere a una forma particular de analizar acontecimientos conductuales, se ha considerado como una aproximaci6n molecular inicial al establecimiento de relacio- nes causales. De hecho, representa una metodologia de observacién y un conjunto de procedimientos a través de los cuales se generan y validan experimentalmente hi- potesis sobre relaciones funcionales entre el comportamiento y los eventos ambien- tales. De acuerdo con este modelo, se trata de buscar regularidades entre sucesos conductuales y ambientales que permitan generar un modelo de prediccién del com- portamiento, en vez de buscar las causas del comportamiento en entidades inferidas dentro del organismo. A partir de esta posicién surgié una metodologia para establecer relaciones funcionales entre tres tipos de acontecimientos: estimulos antecedentes, sucesos conductuales y estimulos consecuentes. Este esquema, también llamado de la triple relacion de contingencia, trata, por una parte, de establecer la naturaleza y las ca~ racteristicas de los acontecimientos ambientales de los cuales depende el com- portamiento, es decir, los estimulos antecedentes (que facilitan la aparicién de la conducta), los eventos consecuentes y contingencias (que explican los procesos mo-18 Leonidas Castro Camacho y Elizabeth Angel de Greiff tivacionales que mantienen el comportamiento) y las caracteristicas de la respuesta (tanto en términos topograficos como en sus valores paramétricos, como frecuencia, intensidad y duracién). La metodologia del anilisis funcional implica algunos pasos importantes: a. la observacién de las caracteristicas del comportamiento bajo ctertas condiciones de control en relacién con ciertos eventos ambientales; b. la formula- cién de hipétesis basadas en un cuerpo de conocimiento cientifico (p. éj., investiga- ciones sobre conducta operante) relativo a variables de mantenimiento: control por estimulos, factores de refuerzo y castigo, etc.; & Ja introduccién de cambios sistema- ticos, es decir, la intervencién sobre las variables de control identificadas y la medi- cién de los efectos conductuales. Si no se cumple la prediccién es necesario generar una nueva hipétesis con base bien en planteamientos tedricos 0 bien en una mayor muestra de observacién conductual. Estos tres pasos, adaptados a diferentes condi- ciones y restricciones de control, son los que han conformado la metodologia del andlisis funcional, mostrando su utilidad para una gran cantidad de conductas en di- ferentes contextos y logrando cambios de comportamiento que no se habfan conse- guido previamente por otros medios. Sin embargo, a pesar de la utilidad del andlisis funcional en una gran cantidad de contextos, especialmente aquéllos en los cuales es posible determinar acontecimien- tos discretos y especificos (p. ¢}., en los contextos relativamente controlados, este tipo de metodologya adolece de una limitacion propia del nivel de desarrollo de las explicaciones conductuales del momento, es decir, su grado de molecularidad). El anilisis funcional es de gran utilidad en el establecimiento de relaciones entre suce- sos discretos que tienen cierto grado de contigitidad temporal, pero no en el estable- cimiento de relaciones de patrones 0 conjuntos de eventos que tienen lugar en un continuo temporal. En la investigacién basica se ha visto la insuficiencia de modelos moleculares para explicar muchos fendmenos complcjos de comportamiento y se han desarrollado modelos molares que no se restringen a eventos especificos y a re- laciones proximales, sino que incluyen patrones deacontecimientos y relaciones dis- tales (Staddon, 1983). Los datos molares y los moleculares conforman un continuo a lo largo de una dimensién de observacién, por lo cual tanto la informaci6n a nivel molecular como molar es importante en la comprensién del comportamiento (Rachlin, 1976, 1994). A nivel clinico también ha sido evidente la insuficiencia de los modelos moleculares en el anilisis y modificacion de conductas complejas y la nece- sidad de plantear modelos de tipo mas ecolégico, en los cuales se enmarcan los facto- res contextuales y las relaciones distantes en el tiempo (Biglan, Glasgow y Singer, 1990; Martens y Witt, 1988; Willems, 1974). Por otro lado, en el campo clinico, el andlisis funcional molecular no permite, por su misma naturaleza, evaluar e incluir los factores de historia previa que determinan, en gran parte, el resultado conduc- tual, ni establecer relaciones entre distintos tipos de problema. Finalmente, los ha llazgos sobre formas mas complejas de influencia a nivel familiar (Whaler y Dumas, 1986), as{ como los avances en el campo de la psicologia de la salud (Schwartz, 1982), han mostrado la insuficiencia de los modelos de analisis funcional en la explicacion de comportamientos complejos. Por consiguiente, los modelos formulados en tér- minos de andlisis funcional, aunque de gran utilidad en el nivel de andlisis de con- ductas especificas, dejan un vacio para explicar fenémenos conductuales de mayor complejidad (Russo, 1990).