NEOVEJIGA ORTOTPICA
TIPO STUDER
PREPARACIN
PREOPERATORIA
Profilaxis antimicrobiana: Previene la
infeccin urinaria y de la herida qui-
rrgica al ser una ciruga contaminada.
- Tobramicina (TOBRADISTIN) 100
mg im seguidos de otra dosis a
las 8 h. + Metronidazol (FLAGYL)
500 mg iv que se repiten a las 6
horas. En caso de IRC se cambia
la Tobramicina por Ceftriaxona (RO-
CEFALIN) 1 g im.
Preparacin intestinal: No se realiza
ningn tipo de preparacin mecnica
intestinal puesto que parece demos-
trado que empeora los porcentajes
de infeccin de herida, infeccin in-
traabdominal o fuga anastomtica.
nicamente:
- Dieta pobre en residuos desde
una semana antes de la ciruga.
- Ayuno de 8 horas previas a la in-
tervencin.
ELECCIN DEL SEGMENTO
INTESTINAL
Mediante trans-iluminacin del me-
senterio del ileon terminal se selec-
ciona un segmento de 55 cm entre las
ramas de las arterias ileoclica y ter-
250
minales de la mesentrica superior
dejando 25 cm de ileon adyacente a
colon para minimizar los problemas
derivados de la malabsorcin de vita-
minas y nutrientes.
Seccin del mesenterio, extensa en su
extremo distal y limitada en el proxi-
mal, con ligadura manual o automti-
ca (LDS POWERED) de los pequeos
vasos y dejando una base mesentri-
ca ancha de al menos 5-6 cm que ase-
gure una buena vascularizacin impi-
diendo la posibilidad de necrosis del
asa elegida.
Mediante clamps atraumticos intes-
tinales (Fig. 1) o dispositivos de
sutura y corte automticos (GIA 50)
(Fig. 2) se seccionan ambos extremos
del segmento intestinal elegido y se
referencia con una sutura el extremo
distal del mismo para evitar confusio-
nes posteriores y colocar siempre el
asa en posicin isoperistltica.
Trasladando el segmento elegido a
una posicin inferior respecto de
ileon-ciego, se restablece la continui-
dad intestinal mediante una sutura
manual continua con material absor-
bible tipo cido poligliclico o Poliglactin
910 (DEXON o VICRYL) de 4/0 con
una generosa porcin de serosa de
cada lado y escasa mucosa para con-
tribuir una sutura estanca. (Fig. 3)
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Figura 1

Figura 2

Figura 3
251
 Tambin es factible realizar la anasto-
mosis ileo-ileal mediante suturas
automticas (GIA 50 y TA 55). Para
ello se tracciona con 2 suturas de los
extremos mesentricos de ambas asas
y cortando 5 mm en los bordes anti-
mesentricos de las asas se introduce
cada rama del GIA 50 por el borde
antimesentrico de cada asa y, tras
comprobar que quedan encaradas
ambas, se cierra y dispara el disposi-
tivo (Fig. 4).
Tras extraer el dispositivo automtico
se tracciona del extremo del ileon me-
diante 2 Allis y se introduce y fija entre
ambas ramas del TA 55. Tras disparar
el mecanismo ste se abre y se sec-
ciona el tejido sobrante por encima de
las grapas absorbibles. Se comprueba
la permeabilidad de la conexin in-
testinal. Tras ello se refuerza la sutura
automtica con puntos sueltos de ci-
do poligliclico o Poliglactin 910 (DEXON,
VICRYL) de 3/0 (Fig. 5).
Cierre del mesenterio mediante pun-
tos sueltos de cido poligliclico de 3/0
evitando as las hernias intestinales
(Fig. 6).
252
ANASTOMOSIS
URTERO-ILEAL
Para evitar la contaminacin del cam-
po intestinal se asla el asa seccionada
rodendola de paos quirrgicos.
Se abre el asa aislada en su borde an-
timesentrico a lo largo de sus 40 cm
distales y se procede al lavado de su
interior mediante fisiolgico abundan-
te. Se conservan tubulizados los 20 cm
iniciales donde se anastomosarn los
urteres.
Preservando su vascularizacin, se li-
beran cuidadosamente ambos urte-
res para permitir una anastomosis sin
tensin y se pasa el extremo distal del
izquierdo por debajo del meso sigma.
En el extremo aferente del asa se
practican 2 orificios elpticos de 0.5-1
cm en funcin del dimetro ureteral
Anastomosis urteroileal con tcnica
de Nesbit: Se espatulan los extremos
ureterales y se anastomosan indepen-
dientemente a cada orificio con una
sutura continua de c. poligliclico o Po-
liglactin 910 (DEXON, VICRYL) de 5/0
(Fig. 7).
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Figura 5

Figura 4

Figura 6

Figura 7

253
 Colocacin de catteres ureterales
o simple J de calibre 4-7 Ch. que se
extraen a travs del borde mesentri-
co en la porcin proximal tubulizada.
CONFECCIN DEL
RESERVORIO
Tras una adecuada limpieza del inte-
rior del asa se dobla su extremo dis-
tal destubulizado sobre s mismo, en
U, y se procede a una sutura continua
de los bordes mediales abiertos de
ambas asas paralelas con material ab-
sorbible cido oligliclico o Poliglactin 910
(DEXON , VICRYL ) de 2/0 asegu-
254
rando una suficiente porcin de sero-
sa de cada lado y escasa mucosa con
cada punto para contribuir a una lnea
de sutura estanca (Fig. 8).
Tras la sutura de la cara posterior del
reservorio se pliega ste en sentido
caudo-ceflico consiguiendo una mor-
fologa esfrica y se cierra la hemi-
porcin inferior del reservorio con la
misma sutura reabsorbible, continua
(Fig. 9).
Antes de cerrar la porcin superior se
introduce el ndice en el reservorio y
en su porcin ms declive se realiza
un orificio de 8-10 mm para anastomo-
sarlo al mun uretral (Fig. 10).
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Figura 8

Figura 9

Figura 10
255
 A travs del orificio se pasan 6 sutu-
ras de monofilamento reabsorbible
tipo Poliglecaprona 25 o Glicmero (MO-
NOCRYL o BYOSIN) de 2/0 que se
extraen por el mun de uretra mem-
branosa incorporando la fascia de De-
nonvilliers y el plexo de Santorini para un
mayor soporte (Fig. 11).
Paso de sonda uretral de calibre 18 Ch.
Con una leve traccin de la sonda ure-
tral, con baln con 30 mL hinchado,
se anudan las 6 suturas entre el reser-
vorio y la uretra con la adecuada ten-
sin.
Colocacin de un tubo de cistostoma
12 Ch que se extrae a travs del reser-
vorio en su porcin recubierta de mes-
oleon (Fig. 12).
Lavado con suero fisiolgico del inte-
rior del reservorio y cierre.
MANIOBRAS QUIRRGICAS
FINALES
Drenaje de Jackson-Pratt en el lecho pe-
rianastomtico ureteroileal.
Drenaje de Jackson-Pratt en el lecho pe-
rianastomtico reservorio-uretral.
Cierre fascial mediante sutura conti-
nua o interrumpida de Glicmero mo-
nofilamento (BYOSIN) del n 1-2.
Drenaje subcutneo (Redon) en caso
de obesidad.
CUIDADOS
POSTOPERATORIOS
Fluidos intravenosos hasta que el pa-
ciente pueda tolerar lquidos por va
oral.
Se debe valorar la posibilidad de uti-
lizar en el postoperatorio inmediato
una nutricin parenteral
256
Mantenimiento de los drenajes hasta
que su dbito sea menor de 50 mL.
Lavado de los catteres suavemente
con fisiolgico cada 6 horas para man-
tener su permeabilidad
Retirada de los catteres ureterales a
los 7 das. Si hay dudas de la estan-
queidad de la anastomosis se realiza
previamente una pielografa ascen-
dente a travs de los catteres.
R etirada de la cistostoma a los 10
das, previa cistografa para compro-
bar la estanqueidad del reservorio.
Retirada de la sonda vesical a los 12-
14 das.
Se anima al paciente a orinar cada 2 ho-
ras mediante relajacin del suelo pl-
vico o maniobra de Cred, si precisa.
Ingesta de 2-3 L de lquidos por da
Ingesta de Bicarbonato sdico adicional
para compensar el sndrome de prdi-
da de sal del reservorio.
Poco a poco se instruye a los pacien-
tes que incrementen los periodos in-
termiccionales hasta 4 horas
Se trata la bacteriuria, caso de presen-
tarse.
BIBLIOGRAFA
1. Thoeny HC y cols. Is ileal orthotopic blad-
der substitution with an afferent tubular
segment detrimental to the upper uri-
nary tract in the long term? J Urol 2002;
168:2030-34
2. Studer UE y cols. Ileal orthotopic bladder
substitutes. What we have learned from 12
years experience with 200 patients. Urol
Clin North Am 1997; 24:781-93
ATLAS QUIRRGICO DE UROLOGA PRCTICA NEOVEJIGA ORTOTPICA TIPO STUDER

Figura 11

Figura 12
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