Daftar Registrasi Bisnis Baru (New Business) & Seleksi Risiko (Underwriting)
(SPA. Kelogkapa can Peyartan Beira SA) ve
fear" OOS 990 95 Rat hentia
Tonga OW) La Nama Unt ME) AU EAR MARS
ees
(Ta'Bin-Thn} an Kantor
veo 1g LLB | Pere
‘Saluran Distibusi (Channel) trea su)
Caetee No. Polis
a Maem To Sacnsorance
ae MANTUA ous oman erat
1, Surat Pengauan Asurans dhwo (SPAL) Ast SIRRUAK tO 14d prog ette> _V/ Surat Pemyataan (Amandement) Untuk SPAL
'U Fotokopi Kartu identtas": VV KTP ‘Aka Lahir A kassionesiFormulr Keseurton * bola Gal (-6
(rimyemsen SIM | Lainnya, seta Surat Pemnyataan Door
Paspor Formal Kons Dolter
iV. duoiator 1-6-8 yal 1-0 FRekam Madis (Medical Record)
Sul Substanderd Kulansi Aa” Fotkopl
Surat Kuasa Pendebitan Kart KredivRekering Asi Formul Pengombalan Biaya Asi" |_| Fotkopl
(7 Bukti Pembayaran (Struk ATM, BulthGetertFremstery ae (Medical Reimbursement
Masi Pemenisaan Kesehatan: [Asi | Fotokopi
“a Aa ng Dkerbaon
(ievsvs Pemassaaan
Kesehatan mat Pas)
“ne cponuni
Lani Diserabkan oleh itera ote
Fem Celaist dove wo
7 S
Nama las Toket Kantor Pusst
Lembar 1/2 untuk Loket Kantor Puss, 2/2 untuk Pengiim 17060103 Zypuewerey HaeeongOPN ABET 610504
wSL< t usenvyny ipefan exif isersanutjepow] |
xsi-%5[] | 1 | yewuntveuninveddepewan ons SunBbueve| |
we> EF] 0 | depsteg Sowing wow veaq edeoges|
[ Jewndo Buelued eyBuef ueGuraunay 6ueluedas etveuep uetuequisyed depuis
| -mojervavsiedep sew eionureuRperuunim ueprreusernind [|Z gasoncurbucenenen Coen ne
samnbar ueBourag uote evewneted (euvre utp re
cyes95 uebumunay ubyiseySuauedep yep Guyed vays sexsanu veg [J] OS
‘seb go) sesanuy Uaunasus yenqas eped eueP
Teme [80d vep Bueimyieg yajoq yepn ‘uewesruey yays seisanut [J] 0 UeNseISSnUIGueW syo4 BueBeuiog Uoqe> ex “L
fe (7 epuer jing) uegemer wey
1035 weekieveg fon
‘ST1Od DNVD3W3d NOT ONISY W40Ud Al
ssnquiuoyusaig veseqaquiog [_] enw) erm yguadep at
sun spu0y 1] ereyosay [7] weeye1225 7) *ueyequle] sueinsy 2
ejeniag snguauoy yeuess yurraun[7] —eenieg werd yurzatn []
revorspent("] —eBbuny nqunuoy yeuens yur aun [-] _re66uny wos yur wun [-] sa emer
SMOd SNVDaW3d NOT NVONWNAY
NVWNVONSU3d NVHNLNGS) IHNNaININ ANNA (NVHVIWVL NVG YVvSVa) ISNVUNSY ANGONd NVHIMid “tI
anus wueing ueyicunyp ep yagyen URfaing BUOaN BUBW LONE,
‘iy anjefuad neye yere> ‘ueneway sere yeisueuy
:ueyanges eAuurey ["] ‘onsu depewr eb1enjoy uep mp said A]
se eng ueuetig [-] ueypppueg evea [-]
sseisanuy ueyrangay [] unisuag eveg [-]
{exes wep ur edep veund)>yrun ueynpodyp UeBuenay ueeUE>uaI=A
‘SMOd SNVDIW3d NOTW) NVONVN3N NVWNVDN3U3d ‘IL
suepnges ekuey[-] 1se.anu) yquousyepuL[] euepesyey [] eos tpeneinma
uadoig vep yeuey ["] uesenag uep sews [] weyes [=] ousodag uep uetungel (>) pip yepns Buekisersanuy s1u9rS
(rqyyesy) Bunpuey eny 6ue10 [] yeu [7]
swengas ekuuien []uasi []sweng []
Buy a
sya2}new einfooidy[] aint szdy> prseinforcy [“] _einfsdy > pysexn'szy (-]
eanfooidy > prseinfosdy(] einfordy>pysents'zey [2] ean(szey uep Buesny [-]
(rvs yep ge edep wena)
jog 6ueBawiag uoje> uebuap
‘ekuue6ungny uep uebun66uey yejwuny “>
einfosdy> prsemn{szdy[] aint s'zéy> prseinfsdy [_] ueyseybued epe yepy [] _-weyn sad unny ueyseybuag jro4'¢
oo eapigas eft 23
teenie eT) eS, OEY mainte ists eae ote
"ueyanges tseasanty [“] tnsipusens ueyseySuag [—] ,en4 64210 [~] (res ep a ee Um)
tuernqs ipequg stusia [] snuos ] Heo FX] weing sed unny ueyseySuad sequins:
(ig seanuap) rensas) dey6ua eweN “L
COWAWS, angesip eKuanfueies) SMOd ONVOIWAd NOTVD IGVAld VLVG
“uedap esew eue>uas uep ueyningay i4nuowiou wijep soy Buebawog
luoje> muequiaus ynjun uen{nrieq yu) o¥/sL youd UeIeNUad Yep [SEH ‘UEYUIBUNP BueK [sersaAu! sTURf UEP eUep JseHOIe CUDS |sUEINSE
_anpoud ueyiid ‘ueBuenay Ueeueduaied ‘pequd e1ep jsewuoyu) Andyaus Buek syo4 BueBaurad Uoje) jyoud UeyequeBBuaLt jy synutiOg
“seodipvedep9eph dun uxbcep jp wR Beh Ona Word ERED
tensor Guek uegemef eo eped / «pu equi Yep Fee VION RIVA TTX YVOILNVSIVAL UEP H¥L3D HMO WVLIH VRAIN Uexeun6GuOLs UeOU Yer
NVONVYOUSd SI1Od SNVD3AWAd NOTV) OISIN 1140Ud
*
edbeeeats jek
=
WeOATUSIURN ‘souenssy esr renvepig i Nomor SPAJ/Proposal
11e777173
3. Keuntungan invests terkadong berodo © [_Jimvestas SAYA aru aman, walsupun bal hsinya cl bawah inf
abawah ints, maak kon yang papa ping ak imbal nas invests SAYA bere ts ina
Pemegang Pes? 21 []Rsko penurunan moda! eatin mesh dapot SAYA teria, epanjong
tngkat pengemballan ange panjangjauh atari
4 invests A tinglat pengembalianrendah
[oie mere allen 0 Di investasi A 70% dan investasi 830%
Invests 8 tingkat pengembalan tng «| Feesdetiicinatveciaceanaane
dlngan eke eat ing) Cries ati
Manakah alokaslinvestasl yang sesuat untuk —-«2._[{J]Investasi A 30% dan investasi B 70%
Calon Pemegang Pl? Ae |
5. Invests yang Clon Peregang Polslakokan 0] <2tahun gh
Sctinibarvonuntukmembiyattebuthan |)
Calon Pemegang Polis dalam jangka waktu: 2-5 tahun lagi
2 }>stahun
Teal Skor Calon Pemegang Polis [Ig] (is ok enon Penman Sees Conon FC)
Catatan:0-3 = Konservatif,4-6=Moderat, > 6= Agresif
I
Berdasarkan hasilskor Calon Pemegang Polis pada pertanyaan di
Tipikal Respon Terhadap Risiko
‘SAYA bersedla untuk menerima potensiimbal hasil
‘a. Konservatif /investas! yang rendah, Oalam kondisl pasar yang Kurang
(kor 0-3) balk, SAYA lebih mementingkan untuk menjaga aset dan
kas yang dil
‘SAA bersedia untuk mempertahankan dan mengembangkan
'b.Moderat nilaiinvestasi untuk jangka menengah sampai panjang
(skor 4-6) dan SAYA bersedia menerima risikojika SAYA mengalami
kerugian
‘SAYA bersedia mengambilrsiko jangka panjang untuk
‘< Agtesfmemperoleh pertumbuhan nilalinvestasi yang lebih
(shor>5)
{tinggl sertasiap menerima kerugian sebagian atau seluruh
aset dan kas SAYA
i atas, maka tipe Profi Investasi yang sesuai adalah:
‘Alokasi Dana dan Jenis Investast
80% 5/4 100%, Instrumen Pasar Uang dan Pendapatan Tetap
096 s/d 20%, Instrumen Campuran dan Instrumen Saham
- 40% s/d 60%, Instrumeen Pasar Uang dan Pendapatan Tetap
- 40% s/d 60%, Instrumen Campuran dan Instrumen Saham
036 s/d 20%, Instrumen Pasar Uang dan Pendapatan Tetap
- BO¥ s/d 100%, Instrumien Campuran dan Instrumen Saham
V. PERNYATAAN CALON PEMEGANG POLIS
SAYA menyatakan bahwa mengerti mengenai hal-hal tersebut di bawab ink:
1. Menyetujuiapabila SAYA mengajukan Surat Pengajuan Asurans!Jwa (SPAJ) dan pengajuan tersebut disetujui oleh Prudential indonesia
‘untuk selanjutnya diterbitkan menjadi Polis, maka jawaban atas pertanyaan romawi | butir 1 s/d 3 akan menjadi dasar
penerbitan Polis SAYA,
2, SAYA telah membaca dan memahami hasil Profi Rsiko in serta memastikan bahwa semua jawaban atas pertanyaan yang disampaikan
adalah juju, benar dan lengkap, Segala keputusan investasi yang SAYA lakukan dan segalarsiko yang timbul adalah menjadi tanggung
Jawab SAYA,
| SAYA menyadarjika pilihan produk yang akan SAYA beli dapat sama atau berbeda dar\hasilplhan produk dan alokasi dana investasi
| pada pri isko SAYA
‘Tanda Tangan Calon Pemegang Polis
Ditandatanganid: _Q ADU C
Tanggal: [TFL)-(013)- FUSTAED] (gvoinsthn)
Tanda Tangan Tenaga Pemasar/FSC
Ay
— AN,
N\
Kode Tenaga Pemasar/FSC:
lest
7060195 canara in Peccoans7 15
halaman 2/2 AOADNU NUT MU
LI/L vewejey oebannay.louty yy ine sun mle WRAY L¥ZOLOLL
(yo Bue6owag ves e66un
ed eure ueBuPp epee SIP)
sneanduayy 3euns Yewery “21
supyay feBBuy redura) yeweyy 1)
rekuurer [} 150] emas [] seuia yewny Fie e6zeriay am (A) mpuaS HWW [_] sye66u1, edway smeas 1
ccuaos ‘arvas)onyenaes
snquueysne fl wewpversng Gun rung ono eee, ["] [serene mrss rer)
maine ‘ine (rs pap Ue
(uid) veysuenserg id UE SvEINEEC GueAZ UEYequeL C9sad YOIED |] ye6eqas eB siiod
Bue, 1 ueyequves ev2504 vor] (na) uensueinseig Gue, ewern eiesasag uojeD [A] Suebowiag uoje> uy uenfeGuad eped >i
[reper name ames sore mre ure]
ste0S
eyuawy Uep esau0pUr Ip UIeES
ep] =4[7] yefed ueiodejad ueynyejaus 1 ees *¢ |
e995 EURLY
yep F) [7] yeled uesodejad uexnyeyous U1 ees 71)
Ter reas eurneg ued
ep rea ene uy BUR OKO
(naes ep yigar recep ueyiid)
hwy [-] _unsuageueg -]
ueypipuag eueg [] tae jenruerfuetag [] yseasonuy [] prod F] ysueanse uenfebued uenin“L
Rr aaa a ina nl cored cand To TNO a HE
evo] = CODTEEE EET) saan’
sevsionun A) verinfaynwapery[] nns[-] aws[] 05 (] veroves wrecvyepu(—] ayyeisul ees ewiog ueypipuag'6
—————— ekusre] eupre] ap] yoy] vay] we) eweby'e
‘epuerrepna[] yequaw[a] yenwaw wniag[_] ‘ueyenuiag seas "2
54 D515] wo (SIFT) :uepea zesog uep 5un vuendwaiag] yeenen] ‘ujueyay stuar'9
‘wexingas ‘ekuurey[—] ewsauopuif) ueeseGauetsemay's
owes CLT) meee C6 PD DERR ORIEL] ia seivap] nue OUEN
unger [I D>] cekumuaq unex Suein es
eit f0- e1. ——eauer esovon 7) CCL BRD) swerie66ueyeresoynecuay n0y 2
Co LO
s{ula seanuapy ens9s) dey6uay Ewen L
(ad) SMOd DNVD3W3d NOTVD Viva 7
“pomauiven musa eequng Uo}>) sue) Bum voyou 24a:
ope rebeqer yepn uryruemena Suh LueyeRque EUEEg UO} NE; UERTMENC Bun eu eUOseg UO} Nee/UEp stag BueEowng VTE) enGEAY EI)
“sseip cep yep yum eep HP TPR BURKS
_ynnas Buck urgent yoy ped 7 spue ungqueu UEP Sef VON RVG MYT VOL NWSI HEP VSD 4AM WHI WHIM VAN WEYPNGB VEBERP YEH
NVONVYOUSd SMOd DNVDAWAd NOT NINN
Junon aouvsnssD (oLsvks yur] dd - (C¥dS) WANE ISNVENSY NVNTWON3d LVYNS
COC apse wong vey een ST
J uesewag eBeuay UF eweY rp vee seve an as
Aer SN. ronment
Lesewiag @BeUa] EWN pronenisprceupymucio canst He) mmr
a Ae ie mmr ans
onmery PR
ECCCECCO 24m owen [EDP ERED]
E2T22281t U0) CONEY
qesodoig/rvas WON ‘Nomar SPAJ/Proposal
118777173
Provinst: TWAT TEAR Tall TTT TT TTT TTT Kode Pos: 11a)
Negus iors [to
18. Nama Perusahaan Tempat Bekerja:
19. Alamat Kantor:
Provinsi: TAIWAL [platelaisy 1
Negara: [J indonesia [] Lainnya:
20. NomorTelepon Negara Asal Nomor Telepon dan Alamat Email
No. Tel Rumab: (11) - COTTE Diindonesia tainnya, sebutkan:
No. Tel. Kantor: cd - CCCI TTT) /Dindonesia [~}Lainnya, sebutkan:
No. HP. 65M" Ghiaaaletaal) andre tainnya, sebutkan
emai
i TAA] [Sao]
2. Dota Retering Banc dl Indonesia
ame Bank See
Nomor Rkening: CCEECECEeeeEeeo
‘bang COORCECECEET ee Co
ama Pec Fekeing CEES)
Sy gn td iin tt te Pn Hg np
Teepe nina nai men rah ae es
acme aan ae a i iia ri
as ateecatr tte ar aonb Semen ree
22h format buku Poi
LPotstlekrnikt [Pats Non Bektronk
[emegang Polis akan nenevina Paina dalam forma elektronik mela lyanan PRU‘ dan juga akan menvina Ringkasan Pols dalam Benak hardcopy)
yang dkrimkan he alamat surat menyurat yang tercantum peda SPA
23. than pengiiman buku Poi
Carros Tenaga Pemasar
‘erespondens itn akan dikiman melalui Eval yang Yereartum pada SPAY ila Wdak ada alamat Ema maka Korespondensl natn akan kimi)
ell alamat surat menyarat yang tercantum pada SPALIn.
Il, PERTANYAAN KHUSUS CALON PEMEGANG POLIS MENGENAI KEPEMILIKAN POLIS SEBELUMNYA
1. Apakah Ande sebelumnya telah memilik Pols Asurans PT Prudent Life Assurance dengan Peseta yang [yg
diasuransikan yang sama dalam kondisi Polis tidak aktf (Lapsed)/telah dilakukan Penebusan Polis
(Surrendered), atau telah melakukan penurunan Kontribus! lebih dari 25% dari nai Kontribusisebelumnya
(Polis Lama’) dalam periode yang Kurang dari 365 hari terhitung sejak tanggal SPAJ yang Anda tanda
tanganl ini?
‘Apa Anda menjaab" untuk pertanyaan nom maka lantan untuk manawa nama 2 (ve Ltda
2. Apakah Anda mengerti kemungkinan adanya konsekuens/-konsekuensi sebagaimana diatur dalam Polis
yang timbul sehubungan dengan kondisi Polis Lama Anda dan pengajuan SPAJ ini?
Tidak
Il, DATA CALON PESERTA YANG DIASURANSIKAN (Tidak periu dis jika Calon Permegang Polis adalah Calon Peserta Utamal
Tambahan 1 Yang Diasuransikan)
‘CALON PESERTA UTAMA CALON PESERTA TAMBAHAN 1 YANG:
SAIAPRIEAOL YANG DIASURANSIKAN (PU) DIASURANSIKAN (PT1)
1-Hubungan dengan Calon |] suamil_]tsti[_] Orang Tua Kandung (Ayatvibu) _]Suami Disa
Pemegang Polis: [Clanak CE ]tainnya: [Clorang Tua Kandung (Ayahibu)
2NamaLengkap(sesvai!Ok {TTT TTT TTTTII TIE |CLOLCELEE rr rT)
3.Nomor Kartu ldentitas Dirt: [TT TT TTT TTTTTT ITT) (OLILLIITII TI rt ttit
Berlaku s/t: (1 9-C1-CETT) teottho CICILY ton tne
17010247 wns4s ean sah mer wr SAA ann Pog 8 halaman 2/11
AN 0 0
Il
i} (A, PM
pesanen gecO10LL
Lise veweiey onetnaniiotr orem ta
veut a woul at
COCO) Cee er)
——— sueyangas efwure7[_] etsauopul[—] | ——— — —sueyanqas ‘exuuyey_] ersouopui []
ueyinges ekuuiey_] esauopui [-] ‘r@angas exuuie |] amon
1 Co
‘suangas ‘ekuuiey|] esuopul[—] "ueangas eka] ersouopui []
OTT) -O1) -OTO
‘ueyangas"ekuurey[_Jersauopui [] ‘ueangas ekuvier [_Jesauopul[—]
CC) Geo)
COA Ge) Ceo Gee
OOO TTT TTT)
OUTIIIIT TTT TT)
OTM) ODOC}
COO Eee }
COEECCCE ECE) Geet
I
~ suey ngas ‘exuuie [Jessauopuy [—]
I
‘weinges ekuurey [_Jeseuoput[]
OOOTTTTTTt ttt)
COIIIITTIT TIT ty
7 7
COCCECCECEEE EE) ECE
Cope
COUT TT )| COTE rt
ekoues 509] 955 5] wane pers E]
seg youn] essen anv] pues ane]
~~ wexingas ‘ekuurey [Jueeyesniag eqey [
nny uewseyGuadiog epul] — sue8
ansviuensueyseysved =] sto]
:upyangas iseisanui[_] «2m 6ue10
—— swonngas tpequa suse]
sfe[-]| ——
seuig yewiny [—] ebenjay yy |] pues 9M
/— sueyanaas ‘exuurey [Jueeyesnag egy
nny ueyseybuediag yepu[] — smuog
snsyjusens ueyseyouag’] 1409
:ueyangas ‘seisaaul(] +€1 6U2I0|
‘ueyinges pequa susia{_] ites)
COTTTITT TTT ttt tt)
sesaun[] venniauapen
fws(] aws(_] as [_]ueroresunearrepu
epuerepna[) yeqan[] YeHveN naa)
————ekuutey ] eupnal]
np] worey] usu] wer]
—sueangas ‘ehuuren ] esuopul >)
vendusiag(] rerteT
5y w STD) 7 unwe CO
ween COP -C0-Oo
ehwurey_] @s=u0pu
OLOTTTITIT TTI Tritt tty
seisioaun []_ weninfoxnwopery [-]
ows] ews] as vers wnearrepu (|
epuerepna[] venvaw[—} YeNvaW wnIPa
— ecuuien Z] eypng |
pum) woe] van] wei)
> uengas huey) esa00po4
vendumiad =] eter)
SC CO wwe CO
come) CO -0-Ob
eke yf] eouop ai]
CLTITTITTT rrr rt rtritry
COTTTITTT rr ttt rt)
DoInquiuay
uoje9 eBeqas eBnf
eyisuemnseig Bue, evasod
‘uojeD wy uenfebuad eped Lt
iowa
NSD aH “ON fesy eeBaN
NSO ‘dH "ON,
oIUey LON Jey e126 ON
BOWEN TALON,
:yeuiny 1aL"ON jesy Ee6aN,
‘yeWINY T>L-ON “9
se1e53N
1suold
"50g apoy/e10
‘uejewersy,
sueyemnjay
‘WOAH
owuey 1ewory's})
e1e69N
ysuWnold
$504 ap0y/€30%
sueyeweDsy
sueyesnjay
DUAN
wpa
yeB6uy,redwa, veweyy >1|
ye66u1, wedwioy smaeas €L
“anam RTeqa
(voy) ang rnbunu ueyou
(rvs ep yaoi zede wey
tueinq sed
Uunny uepseybuag sequins i)
ehayeg
peda ueeyesniay ewen 1
spe,
‘ul ees jeuio, uey!pipuag’o}
Lue yequseg meds 6
cunby 9)
ueiebouebiem03 2
suey ser 9
uepeq i899 Uep BU,
eAumsoq une Buen 57
yer ye65ue.
sage veda, e1¢60n
siyeredwa1 e035
[ea wepnaioy piety upona ued ueqeeaind uesmarea ueqaqaind wAoepe
aan YU IP UTS]
[eu COOCECCCEEeee)
‘dN
you CLECEE EE
SLbeeeats
Tes0dong7i Vas OWN Nomor SPAJ/Proposal
(1er7ri7e
TV. DATA KEPEMILIKAN ASURANSI ATAS DIRI CALON PESERTA YANG DIASURANSIKAN
[Apakah Calon Peserta Yang Diasuransikan juga sebaga Peserta Yang Diasuranskan pada Pols lan i Prudential dan/atau [_]¥a [| Tidak
‘Perusahaan Asurans! Jv ain?
‘sa alr cl lane Ai anand mensan ang past Peta natren a SUSI Pana PSS
ts aki |, Pa
he Nama Pacha Ae sutroncr ear Sanuan Rrra
= [Waae| va [re
2 |
at TT
conreee LTT [ _
Trmbohon 1 Yong [2 I i
anchor” +
encanta ssa hens a somone # Rg ara etna Ma a
Sete sn nner sure ea aru sera aie fev
‘Seen boeann etna hati grinning aera paso a "cra perannaun onan aborsan sence san
V.CALON PENERIMA MANFAAT ASURANSI
‘Nama Lenghap (sual 1)
in
‘auan Pe Stahl boa om hl ena mes peteun kl at Gl eure ar ag Diana Peso akan menbayaian en gang Po na Percy Fle
‘Shi tne ma hegelaonmepeaan bi Ponta berdean hakumwars Retry ne aah feertanPos.
Vi. DATA KESEHATAN DAN HOBI CALON PESERTA YANG DIASURANSIKAN,
[to resets ama Yang Diseransan (PU dan an Peers Tr) Yang Dwr FT) has menjonah semua pvanyaan dia achat dn ob dalam SPA Gon dar
ibe yu manna essen yong dja seh Penta as pemerie arhwtal ses ong dan Retanleghape sem png ets erhatan on |
1. Perlaku Merokok/Tidak Merokok Calon Peserta Yang Diasuransikan: Calon PosetaTambahan 1
(oi salah sau) Yang Diasuransan 71)
aHarian
b.Mingguan
Bulanan
4, Sudah berhenti merokok kurang dar 1 tahun yang lal
€.Sudah bertent merokok lebih dai tahun yang lal
{ Tidakpernah merokoke
-Lainnya,sebutkan:
-Apabila merokok, sebutkan jumlah batang per har:
pu: [] +20batang[-] 21-30 atang [-]>30bateng PTH: [1] -20batang []21-30batang [-] >30batang
‘Apabila sudah berhenti merokok, sebutkan alasannya:(pilhan dapat lebih dari satu)
ooo00000
purt
[Ja atas anjuran Dokter karena mengalami sakt tertentu, sebutkan:
(J eatas keinginan sendin [1c tainnya, sebutkan
2. Berikut adalah penyakit yang biasa dialami oleh kebanyakan orang dalam kehidupan mereka, Mohon Calon Peserta Yang Diasuransikan
‘member tanda y untuk setiap gejala/kelainan yang dimilki dan mengisi KUESIONER sesuai dengan kelainan tersebut:
ppt PurTi purr
(Ja. nyen Dada [_[_]a. Peningkatan Kolesterol [1] ¢.Demam Rheuma/Penyakit Jantung Rematik
[isrote — [Je.Ketainan Jantung Bawaan*/Kelainan Bawaan Lalanya [Tidak pernah mengalami2a sig
(Jc Tekanan Darah Tinggi [_[_]f.Kelainan Jantung & Pembuluh Darah aman cae rena aces i
17010247 WNBA Pulinkspoahassaance acount PAA Agony PoxangarIVION6 halaman 4/11
HVA A N00 AN AVAL 000 i
LL/s vewerey souetimng oy wie noon mee el NFA FYEN'T LAZOLOLL
{sedayp uad uedey ‘uad ueyeunsGuaw ext 'y
{Suereyas efvueepeay euewiebeg 6
{mi 185 eped ekuysey euewiebeg +
‘tego eueu uep serado “pau UeyepUL 2
uerenerodjseansuoy fe 65ueL p
:Gunfunyp Buer yes yewryjemeius
Bek sero deyév were uep ewe >
unquey aso uedey 9
apjetuadueepeay Ewen ©
(1a) weueinsn Bush i ueyequie eHereauO}eD (ng) weqsEmNN BUR, euteN eUeFRg UIED
1 rvs ewesiaq uepiduieyp Uep soy UeUeAerag uenfeBua4/Lr¥dS/f¥as YMIUN UaLUEpUEWIY/UEEYeKUsEg YING,
‘eped eXuveqemel ueystinuai uoyous‘ejpasia1 BueA wojoy Yiqajow euqedy “lu yemeq Ip UeeKUELIAd qente/UDIU UOYOW'(uex/ea/s EAUES)
efuuaise epe yepn Buek f uep z sowou ueerueriad yqa| Neve (mes) | AMUN ,eA, qerefuaW UBy/suRINEEIQ BUEA eUaEa4 UOIeD eNGedY “S|
{wepnaesp wnjaq 6ueK vey wyekvea 9]
(ehugegatued inyeiayip yepn Guek ueGuefuedaysag uep Buejniag Wn ip exn/Buluag Yerao
Jefuojey ueresoquieg uepeg yeieq ueurunued siuonyaverq/ueUea}@/wewed) Scl¥ UE6UEp UebUNgnYlag BUeK wIpUOY Mew SaIY > []
{ueysueinseig Bue, eu9524 Uoje> yngnaeped uad Buesedin wu rees Yeyedy'z6 CI]
‘Tra weyaveniea veyequntmineg wD ina) venveinsejg Bue, ewe eoms8a UO
_auraees ynqosi 9106 ree s6.uny eveweBeq 96196 je nyBueKuDu LEEYe.—D39 ep Id
‘hue sedS ueurepy/ueynduinjey/uebueluedsyseg e199 eapr>/ueeye|a>9y 4 [|]
{efaue uereqayey wars ifekueg) sespesig aunwuy any nex (¥>¥) SpoquUD UeHoxpn>-nuy/3ys) ssoxowoung sadn] >uaiss oT]
uyezedisryueu eunauayy(esuurey yeseg ueweay neve ewauy wayne yeIYoUDH/eWassEeYL) .YereO LeUI;AY Yl]
eAuure| yereg ynynquiag ueureiay/sosueryipioynourseH) sem wl |]
sn BunpuyveBunpuey/exepnKeg | -T]
‘vowo}/unyopu3 neve ,yopLoD sfuajay/siuEW BUPUAY %
ein wesyrss0995 cam /onod/buex9 Buen, venSBuey, Buen neve Jpuas/.1010 eped veuer/ mrewoy/-Uepuosiag uen6BUeD{ [T=]
Feiway/,ueemifay neve siBojosg UEUIEJIW/.,UekY neve Isdanda/je2eS/yeIC/ueLepesay YENBBUED/,061149//,UIPIBIN/,Buisnd/,PIeday U4ES "| in|
eueeyyunuejey nee xing anefuegnbvary y [—[]
aeisog yeieg mp/mtegynseusoy) yuo, vesnpesmevID' FT]
npadw3 Bunpuey/(sanedaq wiejas) neH/> srneda}/a shnedaH/y saneday y OO
fue ueeuaruay uebioyseanquegreMeH/ snsr/(sumnsen/Seey) ueewiaUag UesMES UeNBBUeD > [-T-]
Sumuer aesuagrueiey euasey ueyaegesip Buck en ¥e595-P T=]
(2) ssormveqny/.eusy/,susuonyse)eN ys05/,ueGuelLedayiog ymeq/,uesejeulny ven6GueD >
reg uenB6uep/snuis/(H4) veyoroS5uay/CunpiH/eOur—4 4 [~[]
efuuye eu ueureanryeMieyvereu enpay neve mes eped o- WgBPW HEIL eSUa) SLOWS /e.eweDey UEYeUN6BUaLL UebLEp Une ungey e [—[—]
ula na
angessa,
‘Weurej Uebuap jensas wanorsans6uau UEP PUMP BueK LeUIeRY de;as ymin f epLE HaqWiaw UeysUEINseIq BUEh eUa62y LO}eD UOYOW EF
1 yemeg Ip UesANqasip BueX LeUreI@y yMUN ‘sessads
aryo 9} Aniruyp_ Neve sipaut rey'seu redepuaw YelaYstpaus reyIseU
yeu] eC] rep) ex] —iedepuows ymun uopniumprseiodo wejeiowdeut iemes wejelvow
(Ligueqaunmasee, ——nueyuemengsun, IE UEIUENE/p/UEreGOBUad_iedepuoU/ssoubeypprewapuous/esysodip
tsterenr rome to Tmunineveregsor>,—__/eeab-eelo6 uejebuau yeviod uesuemnsia Guth eleseg woteD dened
> P/S WE nueje6uaw Yeusod yepL'P [_[] s9yuey ueyedn iow Buk - ehuuje URlesequiag/UeyeyBuaquieg/ueynqumveg/Acwny-a[_[_]
sayuey ueyng Bueh-eispyimpon'> [[-] =e ueyNa Buek-efuurey LeresoquagnueyoxBuaquing/veuRquiNeg/own e[[-]
ana ugg
stnqasioy veurejay ueBUdp 1ens95 YSNOISINY
s6uow uep fs epuer yequiew UoYoW ‘UI Yemeq Ip UeUIE|OY HEP Mes YeIes enapUaLH YeUad UEy!SUEINSeIC Bue, eU—SEd UOIED PHI E
Eebeeeess
TeS0do1g7TVas IOWION Nomor SPAJ/Proposal
(1ar77t73
6.Pernahkah Calon Peserta Yang Diasuransikan menjalaniatau dianjurkan Calon Peseta Utama ‘alo PorertaTambahan 3
‘melakukan —pemeriksaan—_jantung/darah/air_—_seni/rontgen/ Yang Diasuransikan (PU) Yang Diasuransikan (PT1)
Uresonography (USG)/Computerzed Tomography Scanner (CT (ve Ztidak Tye C1 ridok
‘Scan)/biopsi/pemeriksaan penunjang diagnostik lainnya?
fbn Cn Ps ang Blessniarn mena et hon reynal pean deh nk Ags Alon jg ta, mahon mena jbo pol S|
Fem haneren Ss SPAT tenga Peayaran Pee an clomgen ama SI
elon Peserts Utama Yang Diasuransthan (PU) Calon Peserta Tambahan 1 Yang Diasuransikan (P11)
‘Apa saja pemeriksaannya?
be. Kapan dilekukan pemeriksaan tersebut?
Apakah alasan dilakukan pemeriksaan tersebut?
4. Bagaimana hasilnya? Pinjam hasilnya.
purr purr
‘Mohon memberitanda V:[_[ Jka hasltpemeriksaan* ada dan dilampirkan di SPASini.[ [Jka hal pemeriksaan tidak dlsimpan agh
7a: Apakah ada dl antaraimmediat fomi-anggotavaluarga™ dar! eaonrer ama len eer Tabaan
Gaion Peseta Yang Dasransican (dup atau meningga yang aaa PO) Yorn Ouran
pereeh menderta penalit Jantung KoroneStroke/labees ve doe ve Cyr
MfitsRankerRelainan’ Benoan ateu Congental/peryakt Ow Ow O
Inet
sirndinglipeyihonlorsiingphngysepenntoieegign inti
PENYAKIT
ane Saas ns eae] — as
‘Anggota Keluarga Koroner__| Stroke | preys —_|(ebutkan fenism Congenital (sebutkan)
a
aah
ic -
Saude aa
iv. Saudara Perempvan
lv. Anak r
i. tainnyas...dmohon ds)
(aman, Bib, Kakek, Nene,
Keponakan. Sepupu. dll.)
[needs oni yeh tb seer kasi aaiiperemvel rah
"Anat ean ine ponon DID tae hak hepnaion, pupa dn ian)
Calon Peers Utama Calon Peseta Tambahan 1
b. Jka Calon Peserta Yang Diasuransikan menjawab "Ya" untuk Neng Oasransian et) =
1 (satu) atau lebih pertanyaan nomor 7a, mohon sebutkan usia
saat didiagnosa untuk masing-masing penyakittersebut.
pose nab melon aged monn menos Sn opt Amanda PASS ena yan fol dnl banana Pn
Caton Peserts Usama ‘aon Peseta Tambohan 1
8. a. Apakah Calon Peserta Yong Diasuranskan pemsh atau sedang YingOisorenston(PU)——YangDanrasnan 1)
rmenggunakan obat-obatan terlarang/narkoba atau bahan adiktif Ye [Z]Tidak ye [tidak
Iainnya* dalam 5 ima) tahun torah? 5 fe Oo
'. Apakah Calon Peserta Yang Diasuransikan meminum minuman
beralkohol lebih dai 750 cc per minggu? Civ rita Oe [tek
Apakah Calon Peserta Yang Diasuransikan pernah terlibat dalam
suatu tindakan pidana*? Ca [Atidak (va [Tidak
‘aon Peseta ama ‘aon Pesertambahon
‘ng sranhan PU “ng Dsuranian
Ce St raax Dr Ore
92.2. Apakah ade obat-obatan lain yang digunakan?
b. Bila ada, mohon sebutkan jenisnya dan alasan penggungannya:
halaman 6/11
17010247 anesenr Pir yt cee cca 3A Age PeceagiO8
AAV 0 WUE O 0000 Tt
Liz vewerey soubor dosty yea rn one sSNA L¥EOLOC|
q
|
|
"S2UEINSSY yr] IAUBPNUd Ld YEUEAS Emir IsuEINsy eped Uey!suEsNseIq Bue, EYasad UeINduuNy eIOBBue jebeqas Wp
ueyevekuousy uebvapsouemssy 3y7 eUapnid id YoueAS emir suey EPed LeysuEInseIg Bue, EuRsag UINdUNy eD5BUe UOfe> !e6eG95
ueysveinseyg Bue, eu9s04 Z
“wlpuas ny /w0go) eUeG Yep NeYe/UeP Fus0go] eUEG Yep ANUAqiar BUEA BUAUMJapUN snyduns UEP LEANEL|P UeXE ejojabuag epeday
ypl0g uryequ26ua, yps00 Peyy UeYeUNBBuaW LebUap IngEEIA UEINSY IejUW UEIeAequad UeBUeINYay |BUEIeUDU UEyeejoj>BUEG
yews yeUnL FeIN edog Buek urges) ueInsy YeeUeW JeAequiw AMUN cnyn> YepR ogo, eUea ejaedy ‘nye HEq BueK UeerekSing
uep uemueiey uebuop jensas yeyioq Guek soy Ouebowag epeday ueyGeqP B95 UeP eO|26Uay EPeday UERYEIDEP sent /U090,
2ueg Wejep UeYeLIP %0€ UeIBequiad UebUaP “epe exif ;rwogo] eUe YEP xMIUAgies BUEA BunLMZapUN snjdins UeBequiad Ueyse|yBUBYy “>
-uovn ya voi poy vebuap ejjobue4 yao ueysesonLp
vere vpn wep rude Rg REP 2 eR LEE SEP) NEI URUREEES UENEN BF ae ep
‘70,962
ojo veydereup Guek myeieg Buek uernuaiey lens (yun) eferg yejunfes BuoxowaW yrmun eying eyeBUE4 INgRH1 FEY SEY “WAYS
UU see |Seuelt UeNMeELI ep UeyiesewioU ‘xs OHoJOVd epjB6 UAW CunLMi9pUN NED eKeqUDLS 7PLIDAS eYt/ Md IFe59"0]
veg ejoje6 vow ‘evepejje6uau‘veysensiumwpeduow uereyGey eped sereqia yepn unwie pndyow Sued yeueAs er suense e}j96U0U!
Sun Yor 1a Yo}EYOM, Pex renses (..}20U, eGeqas INqasip euinfuejs) B>vENSsy a7 feNUaphid 1d epeday esen4 VERLAGIEA >
‘ueBunGbuevag ey eB6ue, yeesueIng dees UeyUeqaqip Guek sueInsy efelgUep (sm.e1e5 48d RIN EUs) OS
seseqes oy ueepoje6ueg Yorn Uexeuayip UeysueInse(g Bue) EUasag exe (Seq vEIMsY TeeILEW UEYvesepI9q ONss UERIO}DBUOG seIy “q
AuDgo, EVER SeIe UEYUEGAgIP UeYE INGasiar IsURINSY URLeAEquIad
isuesy 1eUeN UEPeregP stUeY INqasia EMAsHad SEIE UEP UEYSUEINSEIG GUE, eUasay Eled nexe UeySUEINSE Bue, EES
Lp seve GunBGueyp Bue emnsuad mens ype eigedy ‘yeqsnUs wweye5uaUs Buek veysuesnse Bue, evosog exey neve voysueINsea
Suk evsay ee gee oes Bue Bus un vem Uebep vee pegy ess nua, ve Yunis ueysquaW NN &
530g 6uebauiag
‘ur Yemeq 2 vep {ann Ueerehrad nfuaruow enyeq UEyeReKUBLIVAYS
VN “HA
260052 sje oven uepe
reraq yeyede “unger (ew) § wep Buesny ekureueges sn UeOuaD
veut] all ‘yeue-yeur uex!suesnseig Bur, eweyn) easag UO}e) YMUN sNsMYy ZL
avequagip Buek ueremerad s1uapn)
sounfurnup 6uek
{res yeuns nee ysou ek say deyGun ame ep aN
— areca rie ay ie
— >] iwesei tains
saws nung unyean epdumein ra TEA ons. nd samara rr emicu vpn bak ump rere taseene oY
1 Wemeg |p UeeAUeyiad qemefuow uoyoU! 'p Uep >°e} | UeefUeLad MUN eA, qemelUDUL UeyIsUEINSeIG Bue, eL2S24 UO}eD eIIGedy
jueyutyereu neve jwey rees eped iseqndwor/uennsay
wut #0] reruB] {J uejeBuow yewsad ueysueinseig Bue, eUDsI4 UOIe) YERedy —P
ueyeyasay ueseye evasey D105209 o1295/5022do #182 LeBUAP
rerul) sf] repuZ} aC] ueyiyejeur Yewad UeysueINselg Gue, eU2sa4 UOje) Yeyedy >
‘uoulesiad
O1D-O7! O10 we ung < eeGun urenyad ueANGes ie. PI 1G
¥ eh yep) & _qnuey Buepas ueysueinseig Sue, euas04 UojeD ul ees YeTedY *q
eeu] xL) A #0 ‘yeuuouge jsey uebuap swousdod
vou at vou) al uajempeu youd, wemrueneng. Con eases uae: yeredy
(a weysuemse 6, (0a verve 600k feuem amun efueH
{oeteque eg wore) furan eves wre)
wrod int? [T] winaseo vep yeu y [T] Guny6yoroqy/buekejeseg/Sunkeg un(say > [|]
uebueqiousgy [[] uebuequevag's [-[-] Sununo epuayy/6uigal refueg/Guyoyroy 9 640099 []
ueineiayjuckeian'6 [T] naonsoiow derea'p [T] wejacuay uigesay eBesyeyonuejahuow eT]
Ula na ung Ulan
ge vane
ree So¥eo4 ens ANOS Eb Lp Vener BRD uk Uneiysd/ Une SEYREN ped) pul HaquaW UeyTUERNG Bum, emia UO} VOYON EA. HF
su} yemeg Ip inqasias 66un o510q
Uueehayad weep Jr¥e YIseU UeysuEINSseIQ Bue, eUDsa4 UOIeD
woul) al yeu] a] neve (66un oysi@q GueA uereiGox ueyMeIoW nExeM-nIeNaS
(11a woysuemsea ea {na vonrwernsa 50e, neve 1go4 rmaWs Ueysueinserg Bue, et9524 UoIeD Yexedy “OI
ueyequre eamseg uo uci evesea vere)
edbeeeahs
TesOdoIaIT Was OWON Nomor SPAJ/Proposal
118777173
Vill. PERNYATAAN CALON PEMEGANG POLIS islanjuinya debut Sava", harap dibaca dengan tlt sebelom menandatangani SPA In]
SSAYA menyatakan bahwa telah mengert dan telah mendapat penelasan sepenuhnye dari Tenaga Pemasar dan selanjutnya menyatakan set]
mengenai hab hal yang tersebut di bawah in:
1. Semua keterangan yang dberkan di dalam SPA Syrah in dan keterangan lin yang SAYA sampaikan kepada PT Prudent Life Assurance
Gselanjtnya debt “Pengeloia" atau Tenaga Pemasar atau kepada pemeriza kesehatan yang ctunjuk oleh Pengeloia adalah benar
dan Sudah tercatur oi SPA) Syarih ini (termasul yang ditlis ck dalam “Surat Pernyataan/Amandemen untuk SPRUSPAIT/engajuan
pelayanan Polis (ike ada) don/atau Kuesioner ke ade) dan/atau Formulir Penambahan Dana Top-Up Pols Non SyralSyrih ja ada)
yang merupakan bagian yang tidak terpsahkan dar SPA dan tidak ada keteranganketerangan dan ha-hal lain yang SAYA sembunyikan.
2. SAYA sendnyang melengkapi dan menandatangani SPA] Syrahin seta telah menerima. menyetujuidan memanarn lembar usta yang
menjlaskan Manfat Asuransi dan jens dana investas PRULn& syariah yang telah cisarmpakan oleh Tenaga Pemasar. Segalarisko
pemihan manfaat asuransidan ens ana investasi PRULink:syarizhsepenuhnya menjaltanagungjawab SAYA.
3. Sema informasi yang tert di dalam SPAL Syrah termasck yang dls at dalam Surat Permyataan/Amandemen untuk SPAMSPALT/
Pengajuan pelayanan Poli) dan/atau Kuesioner(jka ada) dan yang dsampakan kepada Pemerksa Kesehatan yang ctunjuk oleh
Pengeloa (jk aa) akan menjadi dasa dar Ketentan ketentuan Pols,
4. BahwaPengelola dapat meminta dokumen berupabukt penahaslanatay dokumen linn yong dipeukan untuk memasticankesesuaian
‘roi SAYA darvata Calon Peserta Yang Disuranskan dan/tau Calon Kontbutor, Dalam hal dokumen yang diperukan tersebut tidak
{iterma Pengelola atau dokumen yang iperlukan tersebut mempunyainformasi yang berbeda dar/atau tidak lengkap dengan informa
Yang sebelumnyaditerima oleh Pengo, SAYA menyetujuibahwa Pengeolaberhak menangguhkantransaksl apapun yang SAYA akan
dengan pemberitahuan kepada SAYA,
5. Pertanggungan tidak akan dimulai sebelum Pols terbitkan yang menancakan pelindungan telah berlaku, Jka tera perstwa yang
W yMUN EAUUIE|VS Neje ‘LEAa|ay Bue UEreIeASIIg
depeyiar ejojabuag wereeyay neve veymeday ueynsewous yraun lenses de6bue ejoj@buaq Buek yeyGue| yninjas.uep denas jquieB uous
‘uenajay Ouek uerevefsiag depeyor ueiniuejayiag Buek Ueeeiay uep ueyMeday UeyNseUWaW yMUN Yedep ejoj@Buag emueq N{ni9s
vvays ‘deyBuaj neve yezmye myem reda1 Yepn inqasian ueyerpasip Buek uaNyop-usUNyOP neYe yseULO;U! NEP MHeS Yejes EX Nee
myuatiaa mpyem exOuel wejep ejoje6uag epeday angasie eIUIUup Buek UaWNyop-UALMOp Uep /SeULLOju| LeyeypaKuaw yep YAYS EXIF 'L
WANS
{ajo jeBuerepuenip neve/uep ideySuayp year Buek (uern}adip eugede ‘suerou Yao isesye69Hp Ue) yeled synuio4 nede UeereKUIEd
eped seeqiaa yepn unweu ynsewsay Yejepe InqgEss=) ISeWLOJL| Uep UBWINYOG "INqEEIAD SeULHOJU! UERUAqUIOW YMaUN A{mI9s YAYS
ep "yes2) ysewoju| neve MyUaLIa) LaLuM{op-aLUMJOp UExHaqWIOW MUN YAYS euIWaUL redep ejoja6uey ‘pnsyeUp UeYeariad
‘efuepe ueyiseyipui6uew efuuje) undeuew: ysewojUl eMIf neve \pelia) 1u) UeYeqniad UEP mes YeIes exif “eleBOU Mies LEP YIGAL
1prtefed qulem ipefuaus yays exifnere yefed qyfem neve yefed smers “yAYS UeeseBdUeb,emay sexe Ueyeqruad iedepiay ejqede BuNsGue|
eyed95 ejojabuag epeday rsewioyur ueyvaquiau AMUN yA¥S 16eq BunUed reBUes BueA jey ueyedniew ‘srsniyy exeDas “eAUYE|
‘ndeuews myem ip noie jul isueinse UeuoyoUad uetsIBuad yees eped YIeq ‘ejojabuay epeday Uexieduiesip Yefor eduusnjogas
‘Suek ueBueraiay yep undede ueyeqniod denas seve niyem redas e10>9s ejojebuay epeday |SeUUO}U) UEHaqUIOW YMUN n{eI—s VAYS “9
‘jojabuad eped yAys sod neve YAS 1euaSuaus uenaay BueK uereseASiag YnUN|as UeYeSepIOR
2jojebuag ueqifemay iymewaus ejoj@6uay ueyUAGUNWaL yMUN UeYYMNGIp Jefem e1e>95 UNBUNW Bues UENUEG UeyeIpekuous
symun nimias yays (infruasip 1 rygs UenfeBuad euqede) YAYS sod Neve fds UEP eXUUIE| UNdeUeW UeNQUDIey UerIeqeBUOW edueL s
elem
210295 ueyreseAsiadip 1edep euewrebeqas nuatias npJem eybueY Weep eiojaBuag epeday ynqasias |sewiO}U} VEYUSquIOW aylem YAY
‘uep undeuew se\uoi depeyar uedey6un6uad ymun ueyieieAsiadip euew}eBeqes infue] yiqa}|SeWLO}UI UeYJeqaW YMUN VAYS
‘aunwow redep ejojebuag ‘in/masip1u (yas Uenfebuad eyqede) yAyS silod Neve Fyas Weep exuLie| undeueW LeMUuDI93 LexFeqeBUDLE
‘eduey uep angasiai uen{na ymiun) “ejoja6uay Uep eAuUre} IseqUe eye ejoj—Guag Yesn4 JOWUeY Hep mes YeIeS INeIau UEAWLIMP
neve Buns6ue] e1e>25 ueynyeyaqip tedep inqasiai uedeySun6uay "uen2jay Burk uereieAsiog depey.oi ueeelay UebUap UeBUNgnyas
SeIv019 epeday yjys feusSuaus undede seunoJUI Nee YAYS SNsNYY UeEPeDy UeydexBuNBUaLY yedep ejoja6udy OMe N{NI2s VAYS "
“sequoio depewar yAys snsnuy ueepeay seve uedeSunbuad snsniyy exe295 “uenajay Buek uereseAsiag UeBUEP
pjojsbuag ueveeiay nee Ueymiedsy ueyAseioW ymuN nied deBbueIp JefeM e2e>9s BueA yeyBue} Yunjas UEP denas jiquie6uaus
redep ejojaGuay emyeq nimas yy ‘ul [ey weIeG ",uerafey Buek uejeseXsi2g, inqasip ekunfuejas) NoxeM ax MeN UEP YEqnp UEP
equa euewiebegas isyipstunk eGeqiag welep (.se11010, anqasip Lpuasian e1e>as ue .se010-Se NOI, INqEsIp ekuINiUeEs)
yeas eyYaUy Lep (Syl) s29HV25 anuarzy jowarU) eped sereueL yePR UNUeU YNseWHa) “meGUOd UepeG NEYe/UEP yeWUUALLod
‘yeled ‘esIpn4 uepeq denas rep ueeruiauad ep (SYD) Puopueys Bunsoday uOWWO) e395 (y>I¥4) PY 22UD4 GUE) xoY JUNE2>Y Ubje104
| uesyesepieq venajas 6uek uevesefsiod ynsewiai Ueeiessiad-uereieksiod uep ynfumad "yewuad ‘uesmelad ‘wnyny Lep UEReIeKS ad
ynuauaus uep uefejadwous “iymewow ymun ueyqfemp redep ejoja6usy emYeg inmafuow Ue imyeBuaU! 14) UeBUP YAYS “E
‘ojeyag Suek Buninpuad
UaUnyop ueUIIes Ueyyes@Kuau ymuN infmakuaw YAYS ‘ngasiar jey UeBYap UeBUNgnyas UEP ‘uEysUEINSeIG BueA eL—S2q UO}
neve/uep AVS B1ep Uetu/Buad UeYMyeleW! ymuUN WEYeWaW! YAY’ 9Z [e5ed ,yUeR UON UeBUERay eBequia7 IGeq YeqeseN jeUBBUAY
djsung uedesauag, Gueauar QL0Z UNYEL OLOZ/OLOANA/OE JOWON eIseuopUl Yyqnday UeBUENay UDIUDYY WeIMIesag UEBLAP fensas “2
“ueye6unouau
SueK uebuenay isyesuEn see URIode}ad UegileMay UEYMyEIAW yAseUNAD ‘OLOZ UNYe g “ON NIN VebUAP rensas eKUUEGHeNay
eyeuesyejaui ueye ejoja6uag eyew ‘veyeBuN>uaWs BueK UeBLeNay ISyesueN /eBeqas|SeyIpUlOA UeYMYe|p BUeK ueleAEquIad eIqedy “L
su yomeg 1p UeereKuiad infmatuaW emyeq UEYE.eAUOW YAWS Iu! UeBUAGg
NVHNLvd3y NVNINALIY NVG IWUVAS “W
(uenajas
euewreBeqas) Iu rvs Welep ciara Buek erep uebuap JenuEpnig sag eIep NUeBEUaU! Yedep FjojaBUAY EMYEG Nimae YAYS eyeUs
1 eves eped snuiai Sues exep ueBuap epaqiog jenuiapnig sijod eped Uex|suEINSEIq Bue, easy Uoje> Ne /UeP YAYS ereP eNGedY “2
‘eKuyse ueBuap yer PUPS mye}Jaq Ju ESeNy LeUIeS“eIsaUOPU| eeplag WMynHY BUEPUN
Suepun qeiny 9181 lesed UEP vist lesed 'E181 [esed weIep UeMNqEsIP Bue qeqes-ceaas Yajo undneW "yAYS UEP UEjIeWiad
Uueewujusiod epe yepn eyqede s1pe20q yepR lu eseny“e}oj9Buay Yaro ynfuMUP Buek seBmaad neve ejojaGued epeday ueyLaqip yun
Ueyjsueunseig Bue, euaseg uoje) neve/ueP YAYS UeleMedad neTe 3:¥eKuad ‘uereyasoy 2eAEm LeBUEp UeBUNGnYIAg UeYISUEINSEIG
Bue, euasag uoje) neve/ueP YAYS Ip SuerUar UOGUE2Iy/uEIeIeD JehundwoW BUek UebUEIOIEd NeIe Ure} IsUERSUI sUeINSe
Ueeyesriad “uyes yewuni “winuoreiogoyUlyy 12140q epeday esery UEYoqUIOW LeyIsue!NseIC BueK eUaSag Uo|e> UEP YAYS emYeg “ZL
“yeasonut usey 3ex6un leviasip edues ‘epe ey) jnquin Buek ueeyasay UEesyaWiad eherq
lentwas ueGuap [BueinyIp ‘ueLekeq'p Ye}a Buek snquNUOY YnUNIeS UEXHEqWABUALY UEye ejojaBuag eyeUL “emf ysueinse UenfebUEd
Uueyjerequiaw yays mere ‘e;ojaBuag Yeshd JOIUeY IP WAISS Ip JeyepIEL YEPNS YEUEAS ryas eL9s LEY O9 MEM Weep eo;25uIy
{ajo ewujwip Guek ena suemnse uenfeGuad uererefsiad ideySuajau Yepn uey!sueINse\g Bue, eLi9sa4 UOIe) nede/UEP VAVS Ley weIeC“9L
edteeeahh
esodoug/t¥as 10WON Nomor SPAW/Proposal +
1terrrt73
B. PELAYANAN KONSUMEN
‘Dengan inl SAYA menyatakan bahwa menyetuju pernyataan di bawah ink
1. SAYA telah menerima, mendapatkan penjelasan dan memahami mengenai Ringkasan informasi Produk dan/atau Layanen PRU:
syariah assurance account dat Tenaga Pema.
2. Bahwo Pengeloa dari waktu ke waktu dapat menggunakan Informs! Pribad (termasuk namun tidak terbatas pada name, alamat
surat menyura,alamat E-mail, nomortelepon rumah, nomortelepon genggam dan lainnye) yang SAVA berkan dalam SPA) ii.
termasuk memberikannya kepada pihak ketiga sepaniang dianggap periu oleh Pengeola dalam rangka memberkan pelayanan
atas SPAJ dan/atau Pols atav untuk tujuan fin sepert informa produk dan layanan terbaru sehubungan dengan pertanggungan.
SAYA berdasarkan Polis ik SPAJ ini diseuju cleh Pengelola, dengan tundvk pado peraturan perundang-undangan yang bela
3, Bahwa Pengelola dapat menghubungl SAYA dar/atau (Calon) Peserta Yang Diasuransikan,baiksecaralangsung maupun meal
Tenaga Pemasar atau pihak lain yang otunjuk oleh Pengelola, untuk menyampaikan informasi mengenal SPA dervatau Poi
informasiterkait produk atau layanan Pengcola, termasuk namun tidak terbatas pada informasi mengena alasan pemberian
keputusan underwrting tertentterhadap SPAJ danvatau Pols, rau informasibetkatan dengan Kontrbusl. Dalam hal informas
terscbut dverkan melalui Short Message Service (SMI), SAYA menyetujui bahwa SMS tersebut dapat trim bak pada atau dl lar
harijam kere
C. PERIKATAN
Dengan in SAYA menyatakan bahwa menyetujui peryataan di bawah ii
1. Baha setelah Pengelola menyetju SPA) ini dan Kontribusi telah SAYA bayarkan, SAYA dan Pengeloa sepakat membustpetjanian
pertanggungan wa dalam Pols yang akan diterbitkan Pengelala, dan oleh karenanya SAYA dan Pengelola ety untuk memenuhi Pak dan
frelaksanakan Kewajiban masing masing berdasaran syarat dan ketentuan yang tercantum di dalam Ringkasan Pol, Ktentuan Umum,
Ketentuon Khusus Asuransi Dasa, Ketentuan Khusus AsuransiTambahan dan Ketentuan lain (apabla dadekan) yong merupakan
bagion yang tidak terpisahkan dari Pols yong akan diterotkan Pengeola ersebut
2. Pemegang Pols mei kesempatan untuk mempelajri dengan seksara Pols tersebut sesua ketentuan yang tedapat pada duku Pols
dan keterangan yang tedapat pada Ringkasan Informasi Produk dan/ata Layanan
3. Dalam rentang. waktu sebagaimana dimaksud pada butir 2 di atas.Pemegang Pols dapat’ mengurungkan maksud_ untuk
rmempertanggungkan dni Peseta Utama Yang Diasuranskan berdasarian Poi tersebu, dengan cara mengembalikan Pos kepada
Fengslola. Gan dengan ketentuan bahwa Pemegang Pols tidak pernah mengalukan perubahan Pols dar/atau melokukantransaks Pols
Ganvatau mengajukan Kim atas Monfet Asurans yang dtanggung dalam Polis erbut, Dalam hal in Pengelola akan mengembalixan
total Kontibus yang lah cibayarkan setlahclkurangi dengan bye pencetakan Pls, biayakrtuPesera PRUAngpital a surgical cover
syria ika ada) dan biya pemeritsaan kesehatan (jka ac)
SSAYA telah membaca keseluruhan halaman pada SPAJ nl dengan nomor SPAJ yang sama dan menyetujul semua yang tercantum pada SPAY in.
Mohon ditandatangani sesuai kartu Identitas diri yang dilampirkan. Tanda tangan ini akan menjadi spesimen tanda tangan Anda
selanjutnya.
Ditandatanganid: VAMDU NG Tangga: (T12-(013- PZILIP] (avorveh
Tanda Tangan Calon Peserta Utama Yang Diasuransikan Tanda Tangan Calon Peserta Tambahan 1 Yang Diasuransikan
ka berusia lebih dari 17 tahun (usla sebenarnya) {ka Berusi lebih dari 17 tahun (usa ebenarnya)
QO
Tanda Tangan Orang Tua Calon Peserta Yang
Diasuransikan apabila Calon Peserta Yang
Diasuransikan berusia di bawah 21 tahun (usia sebenarnya)
Tanda Tangan Calon Pemegang Polls
(ka berbeda dengan Calon Peserta Yang Diasuransikan)
Catatan; - Segala rsiko yang timbul akibat ditandetanganinya SPAJ ini dalam keadaan kosong/belum terisi lengkap menjadi tanggung
jawab Calon Pemegang Pols dan apabila erdapat hal-hal yang inginditanyakan, dapat menghubungi Tenaga Pemasar atau Customer
elation Oficer kami setiop hari Kerja dari pull 07.00 WIB hingga pukul 19.00 WIB di nomortelepen 1500085,
17010247 snare Pink nah misancn acoun 5A Agnc Foeangw VES halaman 10/11
AMAT "Rng at wa RUINS BT PT ST SSSR EOL RAE ANT
‘on wep adn Beto utr np pn wp op fly andes pt Seu nde yu Sn Ut mygUMG Hage AERA NGS nm YE
‘ogy eu pan eg ee ae unre Svemnng py UoHEA eho yyw urytne urkcrmpn moe
‘es jor ep were ae aor
sven ups taped yun weap abs fire apsp wp en pe aun else Msn Yo ue ren pen) MN rates
"ee yenp red aon! ae enunnd ure on eS
‘Sip Suan wp uur bus yom opm Bel vo Sap ee! turpon 35m
cee ie eur une een Guenevere mo Ue ea ol aon PROM I
Tnisaieps rpg a pay Peas AP
esona utno va ur eae ee
nite inindumetun anon veya ra fun usnne yo ein rho oe ma pu ek YN soso FOLKS SAT
‘lepepspgph smn
sim te ye mr ped oi unnpn ek rap ep up Sos ue ng us ae ak eH UEP pup eure Eun EY
“sey upon igure vet eno se dn we een YS
uso ee pn up bon ec app nes es vee ee Ug Ee oo Mn
Soaee oe
‘end unm muepd uqrpuefun ue ep Yeap uu nunie ap Wun eH ep aes enn Gur uname ec ack REP URE NHN E
se umf ed Uanpid s H ES LEP PES RAI Uep Rb wea BD LIN BURA EEN eet pu ping ane ELM RUA RIE
‘ean ues epee taney NS
Tiss ue spon ono Hpleepine ens
‘ee wd yun ep eS Ue Sy a YW kd Be ean Moa enany en ue megs Umm me)
‘wexpsueanseia Bue) ev959q UojeD GOH ed WeLeY>sEH ered Eped iedepre] Bu yyekuag yeINs| edesogag eUaBUEW WnUIN UeseIOlued
L/L vewejey ‘Lan eomng isby wes nee same ets wnrBs WESRNYY L9ZOLOL
EERLOIGTE TSI [0] s1eseesy e6euar apoy
sejafeuen
ae oP
n\
BTL NPL PL
-ueysueinseig 6ue,
1 voyequre E1950 uoje> neve/ueP ueysuenseig Bue ewe L584 UO] NEE/UEp sod BueBaWlay UOfe> ePedD4jUZ2ID BLUME
ous yuynwa vevekey nee/vep yop0%4 feWHO}H UEsEABUnY eUABUOU LEseued UEWNARUAL Lep UeYBUE.>UOW YR vi¥s 6
efes neve 1e09q yep seep Ueeiefsad ga nee mes ees euEWEG ueUabe2y 9feuEW
veyueiag nevejuep ueusbeay veiueay weep snep evewreSeger oueinesy2j7 enuapris 1d vep myues euMDLaN pag VANS |
wogngas‘ehuuiey ] ays] soy 6ueBowiay wore [F]
1yerepe iu em sueinse Bursop puedninuad sasoud yynuow exujeme eped BueA Z
a en) 7
vesaqes veunyer uejseysued ueenied ueBuap ueyemep Buek nqunuoy Ueiekequied Ueynyejou GnBBUeS ioINqUIUOY UOIeD'9|
“ueysueanseig Bue, | ueyequse) e12saq Uoje> neye/Uep UexssURInseIQ Bu, EWE eU9F24
‘uoje9 neve/uep sjog BueBausag uoqe> Yao YAYS UedepeY Ip YueBUeIepLENP uep sHp TU! ryAS Yees eped LENIsUEINSeIG BueA | UEYEGUEL
eussey uojeD neie/uep ueysueinseig Bue) eWeIn eUese4 UOIED JIeI9 'sIpLOY BuNsBuUr| eas 1eYIPU UEP NUDLAG WED VAYS ‘s
“uesnun ejeBas wejep unfn{ uep yIeq uelpequdayiog ‘UIP
‘ueyeuaw redep Buek Buer0as 1euaq Yetepe JoIngsivoy Uoje> neve/Uep UENSsUEINSEIQ BUA eH9S0g UOIeD NeIe/Uep sod BUeDaW24 UOje)
“slog snsnuyy uernusroy ep whun uertuotoy LeBap ensas ekuieejuew Uep SUEINSe
ynpoid jeva6uaw ueBuelaiay/sewoyw UeyseaILaLI Uep sejal UeBUaP (Yas Ip UeELeKusad sg is} enulOs UeYBUCIDUOW YO YAYS “C
ul rvs
‘eewuoued jyrseBuaWow yedep Buek sounquIUoy Uoje> nese/uep Uey!sUEANSeIg Bue, | UeYeqwe) ei9F0g UoJe> NeIe/UEp UeysLEINSEIG
ue, ewseyn euasag uoje> neve/uep siog BuEB|UIRg UOjeD Yajo UEyNaqYD Yeia BueKUndede LeBUela}Dy neve seWoJu! ueyhuNnqUIEKIOU
PN VAYS “oInquiuoy Uoje) neIe/UeP uey'sUEINSeIQ BueA L UEYERUIEL eBsad UOJeD NeIE/LEP UENIsUEINseIQ BUCA EWIEIN ELAS
Loje) neie/vep sioy SueBeuiey je) Yao UEYHOgIP BUeK ueBUesaIDy cew-eeWEs YEIEpE 1 FYeS Ip Iedepuay Buek eG EIE=y enuas 2
etwuey] —______‘weingas 2un6iy yar] 1m sue sue enous eaesnerad ue,
isuasajoy ueway (X] ————sueynngas ‘e6rery09 se6eces
uners<[ ungease DO] unyerg1 fA] unyeri> :ewjes soanquauey Uoye>
exuujey |) suexNges ‘.24nBiy 29Nd |
ssuasayu A saul ueyangas e6semI03 1eBeqos
unyers< [7] unuese[] —unvere ] — unwer.> 7] ewes uensueinseia Ges 1 veyequies euesey uote
ekuuien{_] mpngas‘.amnbis 29nd
ssuaiajey(-] ewes (Y] :uengas 26ser19y sebeqas
unyers<(] unyerseC] unyerer f]unyes > “ees ueysueinserg Bueg eweyn ease Uoje>
Awurer sepangos 2164 219"4|
ssuaiajay ews, 5] ———uenangas ‘e6:enjay [-] sebeqas
anya s<] unyasel] unyeren fy unyere> } ‘ewes so BueBaweg UoIe>
reuaBuaw yAys"
femyeq ueyerehuout yays tu weBu0G|
UYVSVINd VOWNSL NVVLVANYSd
TeS0dD1g/IVAS 1OWON ‘a MUON AUN
(ays) wig soma sume 9 us safe oo ey IL
"ros vas) a sey wen ng ene’ yan ef wendy peeping
s2iysomuasoudzy 82x08 fo p09
oT] froseieg WSU], apoy
auponosaxdoy 89195 fo DDN) apton S404 (p2sodotg) fo suey
pun anmidsefog BameN wep un aunmudigysor wuERN wep
sreuag wivuay, mofoe] Yury, stfog fueSoug (wore) weSay), wpe,
i Mo =
2a passamryqopo we SIC
(46a prauypep) aig 1 pautis
copa) [ENT] - E]O) - RT) 8801, TNF A ip wexeekiig
OT PT FO WORT PWT I PT TE WT ASIVD
40 aoueanssy 207 ppruepiug Ld
sP “wou Sup roys puo a2uounssy Bry poMephid 1 Whim KI}og su 10 [CVS so/pw rVds Su fo ued ayqniodostt po oudanua wo so anmysuod ppm moupuotay sia ois aauSp J asanboy sooyssag KOM 40 (LF ¥gS) lo uoHoa}ddy aeasnsuy 2017 rDuouppy 241 4o/pim ‘2uoU Suu s9pum (rydS) wu0y vownanddy axumansuy afr 243 $0 toxoadio 24s 2affo kom 104s ouch Sim pjoynen 10 0% | my) Pu ana 2u0 musuIpuoULy syst SIowepD}s pd siassuD Ku 1910199 ageLay | sifod eniaioy uep rexeKs UeBap fmnsos UeRunaFumed vétqereg neve aowEmssy ITT TENURE Ld ‘UpIO exes sHog ne LevdS MEEAMP fYAS UenfeSued eXumMimes—P JepN weReGrESoeu ydep und ede jseMUoyW Uevfunguiotued wayog tep aouemssy aT TRAP, Jd wpe wes sod MERE IrvaS NETEATP f¥as HEP TEES sepa Fuek veeq uemesay wes pelo ueyR TUT UaulepUEMTY mMfmaKuoM weg “ekes sqog ueueejog wenfefus mew ‘(Lrvas) UnyPquL, twig FouEMsy unfeSuEg EME NEIATeP (cds) BANE SHEMsY Wenfeduog remy UEPMTOTOd yrueSuomom redep Suck undede iseumoyer uvyCungtiocuom yepR weg “uAureKeG-seUIGos WED eAUse|t sofas Uesiop mY MoMOpIOUY UEP eFuaIEY UEP MEqEALe! MESUSqMIN yRlo Bes Tae WEyEILGAOT ves wr Wosue IswaIsN wd¥d (4506450) VWOnn) LYM \vxI7o aA ue @ 1 Md ¥Y2IU2Y 2) OSL 6400) FV\ObyW HYOYA \dag vd ROWS ones (E6400) vrtinnW Jyvo aerroy Ivarg gy iLoasy @) soneg/Levasirvas Su sof uowousofia fouourppojmioupusue ays Buasonos auy sakes spOg/LeWaS/T¥aS AMUN uetquIE smOFMTEqBaNIAd YETEpE TUF NTLI {api kon04 (posodasg) fo uy PRAT TT eypLR siiog 3ue¥onrag (no[eD) wmeN sisanbay santas Sood Lrvds) aio, uoupoyddy aoupansty afrT puotppy/(fyaS) wiog wouvoyddy aounmcuy afr of maupuauy ‘sod ueuedejag uenfesuag ALLVaS) woyequiey, vasif suesnsy wenfesuag yeang /(fVdS) PAIL ISuEINSY UNNfesHIg INS IANA WoMpUEMEY jMEEEAUAAg INS roemamenunane ny Sea aS * = ype vorcorymincemers| fee CERT reas oN Teme] | (ER io SaSSSS| Tuna PRU Mink syariah assurance account [RINGKASAN ILUSTRASI INI BUKAN SEBUAN KONTRAK ASURANS! RINGKASAN ILUSTRASI ‘Nama Peserta Utama Vang Diaguransikan — RIYANTI YULIA Usia Tahun Berkutnya 4 tenis Kelarin Wanita/Bukan Perokok PRUDENTIAL 7% Rancania Masa Pombayaran Koniibunl yang elohondaki NNasabah adatah 0 tahun’ 3 WANFRAT (Hany unk astral Kecerangun ngtap mongenst Manfat Arana ap ped urna tras yeratayort dan [pangeualanpengecuaan econ pads Pot baat dan orgy ercua Tahaan Pada wal Tahin aR sei 2 oR pse000 foe 0a 000 Pa 5900.00 oer 900000 7 oR Se.000 1 1 we souan0 TOTALKONTRIBUS oR s94cq0e Tol Kontos: Tepe OR ° escras mrson esr Ur an Baye Asian tebe dla aan He al 8. Asus Nils Tunai di masa yang akan datang Fain OH] | a sae 55 we = oar 6 oe a Tus che dengan merapinaan ams taht eta Bese i un yang ‘oyeran fsa WoH Gen aa oh heck cn yngecrseuan) Star fergie ‘emma on dane vests (a Halal Pening pat lamer rat) ©. Rangkuman Manfaat Meninggal ‘PRU i aman ava Pros Vana Vary Dsranan Mewaa dina ma aes ‘Wl Ye sare mse crm atan Seth Serta Aarons dn i Meh aoc pol ate ‘base Usama Ya Daturanetan mach Noup samp baratony mass sane, Pong _ASremiojrkan We Tora Spb) om Tot & Teta (Toate [eibjran ar sedan Gai Sn Aan "ean Osby PRU: [omatois) worse OR [ene mt PEAK) Fertyarn Kes. aon fcadoh PeamarTanPGRB) cea 00h do Stet Pours a een ‘ee. 000 St at rca Ka ay ervnoalcaes amps Sogn Pesala Ua Yarg Danaea on $ruia 8 ahem bemar tara Sarsiran Sears PRU errr sce ey on mona Sanunan Sowa PRUs msn ssnen ao) soar pl at dander Utama Yar Diasronstan mening ‘ra iu gan cae pata Pte ang na atest a el owt a ow ‘rat trena hoctaan pn sat uns Peta Gana Yarg Dasa ak meee 9S Urn spelen pia 8 i 8 th Yoo as moter awa nap pes hoes on sa000%0 Dsujitan—FITRIWAROAH MARDIAR Tansgal —_ $8.Jub2017 10:45:39 Kode AgenSC. 0733252 17060305 SOS v1 6.8/20-An-2017 Agency) ALAMAN HLUSTRASIIN MERUPAKAN BAGiAN oaRtKONTRAKASURANS! | PRUDENTIAL’ ienis Kelarnn Wanita/Bukan Perokok ALOKAS! DANA INVESTASI Kelas Pekorjaan 2 100% dari PRUs Syariah Rupiah Equity Fund 41 (06-Jul-1977), Konsuttan utr (tanggal ahi) vnc seals EF IHPS 5,940,000 ‘ay ewan vinweus Bom anos Tapa PA Sarah Baa PRU] ies PITRE WARDAR WAROIAH Taoggal —_ sSJubz017 1048.38, Kode AgenF SC 00733252 freates Sosv7 6 /20.1n2077 down AOE 010 c « [ea Provan sooo Rawat | 8 19| Baya Permatin anata Rowatinan | "| Base Penaimng wink Pesan FITRIWARDAR WARDIAH - Kode Agen FS aorss232 4 Ju2017 10:45:38 sais, eviespnaorarneg 00 ™ ILUSTRASI IN BUKAN SEBUAH KONTRAK ASURANS FFITRIWARDAH MARDIAH 18.JuhZ017 10:45:38 W168 (20.e0-2017 Ageney) Kode AganiF SC rats PRU Jk syariah assurance account Ss ILUSTRAS! MANFAAT NILAI TUNAI - PRUJi:/' Syariah Rupiah Equity Fund aguaseyressas Moss Anan camp cergan ~ haunt sys ha ‘ae pentagan anata al meray reads a Ange ha trang hos pda Ta ents rman ese Kode Agar SC ‘07S 7040133 $08 v4.68 20-2017 AGENCY! Wn al ILUSTRASHIMI BUKAN SEEUAH KONTRAK ASURANS! PRUMink syari ILUSTRASI MANFAAT NILAI TUNAI |LUSTRASLMANEA TUNA ssurance account aaeees aeereecess eagtaacesgageeenesss nase ase ls ls i [Patt Syarioh Rupiah Equity Fund Aigt elute ayaran Kou Top up orapa ~ Rese ReaniF SC 0738252 ECON ANA vat {.USTRASI IN BUKAN S°EUAH KONTRAK ASURANS! genre ageraeeses wage aeetagessssages eagreecage Bisson Tanga sroao133 ROAH WARDIAH 7 1045:38 (8 20-Jun-2077 Agency) date PRU lit syariah assurance account ILUSTRASTMANFAATNILATUNAL Grafik Pertumb.nan Nila) Tuna (Rupiah) vantriet0) 20 minrpaata LUSTRASIINI BUXAN SEBUAH KONTRAS Graik Pertumbuhsan Nila Tune (Rupiah) Jka Kortribus! ibayar sompa! usia 80 tshun ‘Nii Tunai (000) - 20 tahun pertama 10.000 10,000 7.500 7,500 eto. 5,000 6,000 | ry . en" *, en ® 2,500 2,500 q x | ol aan . on awk an! ii pan 12.3 45 67 B 9 1011121314 15 1617 18 1920, 1.2.3.4 5 6 7 B 9 10111213 14 15 16 17 18 19.20 Akhir tahun polis ke- Akhir tahun polis ke: Catatan a ee “iain a a 1S Nia! Tuna dengan asus gat nvasiasi Renda [Sajak ciuneukan'*| 2012] 2013] 2a%e] 2015] 2076] ia ace a equa VeaNT | PRU? Syanan Ripa Maroged Fond | Say i019 214) 4 ‘© Niel Tunel denger wnat PU Syanah Rugs Equty Fund ao 1473] oi] 4750 ast] tg PRU. Spi Rugs Cash & Bond Frid I Soe ‘54a, 367] 799 405] 902) | tngkalinvastasi TgGt | PRUs Syanat Rupsah infrastructure & Consumer Equay Fund 428) | 15.75} PaU.nt Synah Rupa Asa Pate Egy Fane L 1] ‘ ~ lovers pa proc anual PRUE ish ran ase /mangandng neko wwestas. Kea vesas 6288 trovpakar "st ps ehun tun atelumnya Hoc seer dar ins esta, pada cat rdatang bes [Roda Nia dat nasa dapat mesak stavpun nenuten La elsangan No 456. 16 pada "Habla Penta halaman rae * ordasarkarknena ivestas: pada Desember 2016 Disses ATRIWAROARWARDIAH Kage Agen SC oorssza2 =—— Taos! Y9Uuh2047 10:45:98 s7040199 SOS v1 98 20.0In2017 Rooney] 739 PRU Mink syariah assurance account HAL ASIAN LUST RASIINI MERUPAKAN BA DARI KONTRAK ASURANSI FITRI WARDAH WARDIAN 19012097 10:45:38 17040123 SOS v4 68 [20-J0n 2087 Agency} Ree RGB PRU dink syuriah assurance account HALAWANILUSTRASI INI MEEUPAKAN EAGIAN DARI KONTRAK ASURANSH HAL-HAL PENTING Disqyan FITRIWARDAH WARDIAR 49.2017 10:46:28, Kode AgantFSt TSR ‘SOS v4.8 20-Jun-2097 Agency) Holgi Jaa Paratat Goon Pet an Co Peta ama Calor Peseta Utara Yarg Dasa {semua tm) in Tate Bers ean ts Petes” nstarestcpare mn stat PangsGanan ‘ALOKASI DANA INVESTASI /PSEF 09% ac PRULoe Syaah Rupiah Eau Fund ec ome FITRI WARDAH WARDIAN 9.012017 10:45:38, s7o4a133 9050768 2000-2017 Aeeney) HALANAN 1LUSTRASI Fi MERUPAKAN BAGIAN DARI KONTRAK ASURANSH “Tara Taran Agen ESC we a ‘Spa ge aia 2 arm ms Ca Pg Poe mew NOPD Kae Agent SE 0733232 wo Tanda Tangan Calon Femegang Pots - Si a RT at 0077 eo akuntanes ya. go an Calon Persogang Pls ras ands Tangan AgewFSC hart Nodetenagavemas: = QUGGIOGD _ "Nama Tenaga Pemasar: Hichad MUA Nama Unit Nama Kantor emazar Mandir, Daftar Dokumen New Business, Underwriting dan Kelengkapan lain, Tonaga Pemasarslakan memberkan tanda (7) pada dokumen yang dsertakan. Saluran Distrbus(Channeh: (Z| Agency [1] Bancassurance Untuk Kepentingan interna: [A] [B] [€] [B] ‘pin satan sa [ey surat Pengajuan Asuransistwa PAI) Asti dari_'t Bd FotokopiKartutdemttas: wnt Qere(erihy aka Late 17em Garren tier ad Halaman wna] Paspor Cnmas/nimsrkmap J Lainnya, sebutkan: (C1 Surat Pengajuan Asuransi JiwaTambahan (SPAJT) Asli__ dari halaman there eng aa) DA tstrass_\_da,_MI__ halaman 7 Surat eterikatan Asuransi Sarge sarge der tangy kre FL romiir Profi 7 surat kuasaPendetitan Kartu Kreiekening As 7] Formutrperyataan khusus untuk (Clon) Pembayar Premi/Kontributor {ia ea Peep Rena eer pon lu Reh anggaegtaetwaonlah men yang began dak beeps) [surat Pernyataan Amandemen) [1 kwesionersehubungan dengan pekeraan, data kesehatan dan hobi_\ dari _{ halaman {itp Co ba tay embrasure PE Rtv eat oe Poe yd in) C1 Surat Pemyataan Dokter/APS (Attending Physicians Statement) C1 surat keterangan Kons Kehamian &USG Sartetrandnese he Som erg) (1 Surat Keterangan Kondisi Kesehatan Anak (ita rasik Calon ertanggung Utama bum 2 ule) 11 Hasitpemertsaan Kesehatan [] Asti] Fotokopi (71 Jika Hasit Pemeriksaan Kesehatan Asiiingin dikembalikan ithe pemerisasntreboton prea) (Heainnya: FO buek boyar Tanda Tangan Admin/Salucteris “Tanda Tangan Tenaga Pemasar Tanda Tangan PRUDMC Ae Ak M4 {T7T1O1O4 antowan Ut dan oegapaynONI? halaman 177 IO 00) 0 Gh ae mandirt TANGGAL WAKTU TERMINAL 08/14/17 12:21 S1AN1BDZ LOKASI JKT AR PURI CASABLANCA- 1 RECORD NO. 744 ASURANSI_ PRUDENTIAL JENIS BYR : SPAJ FOL IS/ SPAS; 118777173 NAMA ie REF BAYAR : FEZ23063512155289818 ADMIN : RP, 0,00 TOTAL ; RP. 495,000.00 MOHON DISIMPAN, STRUK INI ADALAH BUKTI P EMBAYARAN YANG SAH aS see . ee rooms ae gU eer novous: (TTT LTT] PRUDENTIAL a Formulir FORMULIR DATA KESEHATAN DAN HOBI UNTUK UW - 13) (CALON) PEMEGANG POLIS PERORANGAN/BADAN USAHA “ill dengan menggunaian TATA WANA HITANA HUDF CETAK ‘TID a ny Formal yng dengan engi Ca pet doses Nama (sion) Pemegang Pols 7 Untuk pengajuan dengan ktera bert (Berl tanda /sesual ens pengajuan yang dajukan) [Y] sPAs yang jrakantretanggal penandatanganan SPA) dengan tanggelditerimanya Kantor pusat eb da 30 at. Co emul nestor acountenlnk arch investor acunt degli Poanegingan els R50 ha sa C1 Produttainnya,sebutkan nama Asurans!Dasaryang dlambit COLLLEELLLLELEEEEEE e eee Perubahan Mayor (ajorAteration= Pemuitnan Pos (Revivane> ‘Alasan Polis dipulihkan: ean dapaitin data [C] Proteksi [“]Tabungan [7] Pendikan ——_[]rvestas [E]tatnnya ebb ‘Alasan tidak terbayornya Premi/Kontrbusi__[] Masalah Kevangan [[] Gaga Debit Kartu Kredit/Tabungan sehingga Pols tidak AK Lopsedi:otin sah ts) [=| TdakMenettma Tagihan _ [-] Masaleh Administras! Pembayaran [D)Pindah alarnat [H)taineya (ebutkant: lion gl pranyant dan tchon meng pertanyaan an [1. DATA (CALON) TERTANGGUNG/PESERTA (Calon) Tertar a (Calon) Tertanggung/Peserta (Calon) Tertanggung/Peserta rtamninaor [Cen ee puleeapeeoiny Sambabarss (TUFTED Nomatengiep: | NaI Mua! COOETEEE Er | 6 Gesuat ldentitas di) | [TTT] TIIII1| | CLIT TT tir rty) | CEPT ttttit) vive | EP EBPRapa | OrGErCGE | Oy Gprce COO TTT Pekerjaan saat in: Cen Ci Tinggi/Berat Badan: He eran ies Laveen den hc dalam Ferme (dan lor pertanan pba yang menyenahitheschatn yong = Fane aan sat atcha) sears lenglap don: Nassienghopan dam pegian dota Lestat dan hob dapat wangakdtan bey? ee vet) dances pamtetson Pls Jong su erithan. Roan (ale) Paregang Pl gin menoibhkan infernal yeog baum eye Lanonnanen ate SPRISPATPengrkanPanyonan Pas" doncampian beams ormi hk, gama bars baw aan sn eben Aesputaaen underetig | ‘Sats Former nahon menlsarypada” Stat srokok (Calon) Te Tertanggung! (Calon) Tertanggung/ (Calon) Tertanggung! 1 Perliaku Merokok/Tidak Merokok (Calon) Tertanggung/ {calor Tetangoun) Tetanggung ung Peserta: tha) eens Peserta Taba a. Haran a og Oo b.Mingguan Oo oO oO «Bulanan oO oO oa d.Sudeh berhenti merokok Kurang dar tahun yang lu o o a c-Sudah bethenti merokok lebih dari 1 tahun yang lalu Oo g Q {Tidak pemah merokok a Oo oO oO ¢g.Lainnya, sebutkan: bila merokok, sebutkan mlah batang per har on Aa nN Soran sadhana THT: []120bsting []2ts0baty (]>20beang nett: [7] -20batang [7]21-30batang ["]> 30batang ‘Apabila sudah berhenti merokok, sebutkan alasannye: than dapat as) sor 2. atasanjuran Doktes, karena mengalam sakittertentu, sebutkan: [ECT] ata keinginn send ECE c tatnnya sebutkan: “Troeoase LAMiarForm Kesehatan dan obi Talaman 06 OQ waseae soe SRE ‘ipa 2. Gr adalah pent yang bis lar och kcbaryakan rang alam hehidopen mera Mohon (Calon TeranogungyPrara mel tanda untuk setiap gejala/keainan yang dim dan mengis KUESIONER sesual dengan kelainon teseburs = a morn rurnen romre CL Dia Nyetibadar [[]4 Peningkatan Kolesterot [1 )s.emam Rheuma/Penyakit Jantung COD stroke C1 Te kelainan Jantung Bawaan**/elainan [vf |_]h.Tidak perah mengalami 2a /d g Bawaan Lainnya “so lt gnats CD) cekanan DaratTingg® — CTT] fkelanan Jntung &Pembuluh Darah “meoarans oa Snr 3..tka (Calon) Tertanggung/Peserta pernah mendesita salah satu dari kelainan dl bawah inl, mohon member tanda 7 dan mengisi KUESIONER sesual dengan kelainan tersebut: wrt wri rr purners Puri (CL) TumorPertumbuhar/Pembengkakan/Pembesaran Lainnya-yang bukan Kanker [| | Je NodulKista-yang bukan Kanker [1 Tb Tumor/Pertumbuhon/Pembengkakan/Pembesaran Lalnnya -yang merupakan Kanker [7] | ]d. Tidak pernah mengalari 3a s/d 4. Apakah (Calon) Tertanggung/Peserta pernah mengalami gejle-gealay lon Tertanggung/ (Calon) Tertanggung/ (Calon Tertenagung/ dliperitsa/menderita/dclagnosismendapat pengobatandsarenkan tau PesraUtama” PesertaTambshan’. Sesctenbeees ‘menjalani rawat Inap/menjalani operasi/dianjurkan untuk mendapat ea rey) (rier rpasthat medis/telah mendapat rasthat medis atau diryjuk ke Dokter ([]¥a [}tidak []¥a [_]Tidok [C]¥a [J Tidak seals untuk Kelanan yang dsebutkan dl awah ink 2a" maton) eager ener ands 7 we seta ln ng dean meg KHESONE sel ean en te sorry re rune (11) Rabun jauh dengan menggunakan kacamata/softlens (lesa kontak) melebihi-6.0 pada satu atau hedua mata/Katrak/kelainan rmatalainnye (1b Telinga/ttidung/Tenggorokan (THTYSinus/Gangguan Bicara (11) c Gangguan Pemapasan’/Batuk Berkepanjangan*/Sesak Nafas'/Bronklls"/Asma*/Tuberkulosis (TBQ* (ZL 4’sesak Napas yang disebabkan karena kelainan/Penyakit Jantung (1 « Gangguan Saluran Pencemaan (Maag/Gastrtis)"/Usus"/Hernla/Pankreas/Organ Pencemaan lainnya (1) F Hepatitis A/Hepatitis 8/Hepattis Cat! (selain Hepatits/Kandung Empedu [CID o-Ginjavsaturan Keri (termasuk batu/Cuci Darah Prostat [LTT h. Aergeryate Kut atau Kami Malaria CL + sat Kent rsna range rnapin keds! ats Kannan Palos wu moon oo. ccrenan Pere? ala pi i om lenge Tang sangre eps rs [CT ke kencing Manis*/Kelenjar Gondok* atau EndorevHormon CL] trsaacemnanget ming [Em Wasirtaemorrhoid\Wariss/Kelainan Pembuluh Darah anya [CTI Te baron er hse ewe Dh again Doh Ce Sere Lpe terete LEA anbode WA) sta tonne Dae Per Ste eis nn) [CLT ecelakaar/Cedera Beat Berkepanjangar/Kehimpuhar/KelainanSyaraflinnya Pia Ketan menjrah at ek agama greets A? (Calon) Tertanggung/Peserta Utama (Calon) Tertanggung/PesertaTambahan 1 (Calon) Tertanggung/PesertaTambahan 2 (rueu) omer, rrr (LD) 2-Apakah saat in terpasang pen pada tubuh (Calon) Tertangoung/Peserta? (ED Acauied inmonudefiency Syndrome (NDS) atau kod yang berhubungan dengan ADS (Demanveleahar/Diare Krons/ . penurunan berat badan/Pembesaran Kelenjar Getah Bening/luka di kulit berulang dan berkepanjangan yang tidak diketahul enyebabrya) [CD Penyakitlan yang belum disebutkan? *rssone ile son erangpung Peseta: Rane dt eh Kan eranpng/esadan le | {7060356 LANDY Form Kesehatan dan HobiVITTS IAA AE sesame COEEBSTB EL) Tae No. Pots: (aa ao 5. Apabila (Calon) Tertanggung/Peserta menjawab "Ya" untuk 1 (satu) atau lebih (tanpa i Sa a Sh prann or? dn yang Wak ds “zr hon merle prtanaan twa glk tl ong eed, oho ean nab pode So ryabaniArendanen nt OMSPATRrgsn Penman a lebanese eae Ten etegnngmoets Kall Yatuggingsea (ln te ane Rr Tat oaeacanras a. Nama keadaarvpenyakit: b.Kapan terakhir kambuh? ¢ Nama dan alamat lengkap Dokter yang = ‘merawat/rumah sakityang dikunjungl: <-Tanggal konsultas¥/perawatan: ‘-Tindakan medis, operasi dan nama obat: ‘.Bagaimana haslaya pada saat itu? {9 Bagalmana keadaannya sekarang? hsika menggunakan pen, kapan pen dlilepas? [6 Pemahiah (Calon) Tertanggung/Peserta menjalani atau dlonjurean (Calon) Tertanggung’ (Calon) Tertanggung/ (Calon) Tertangguna! Inelakukan —pemerisaanjantung/doravait_senifontgen) Pasera Utama PesertaTambahan 1 PesetaTambahon 2 Utrasenography (USGYComputezed Tomography Scanner (CT Scan cur) wen over) biopsi/pemeriksaan penunjang disgnostiklainnys? Civ [ndak = C]va L)ridak Lvs L) tidak _Apal lo oanggngesta mena non mena peanyan hain ewan km ye tse moon mean ran pdt ‘myenhmansenen wt SPL enn pr Pesan paneer {Calon} Tertanggung/Peserta (Calon) Tertanggung/Peserta (Calon) ertanggungyPeserta ‘tara CTUPU) “ambahon t(THPTH “Tambaha 2(T17PT2) 2. Apa saja pemeriksaannya? ' Kapan dilakukan pemeriksaan tesebut?| ¢ Apakab alasan dilakukan.pemetiksaan | ‘ersebut? €.Bagaimana haya? Pinjam hasilnya, rye tu Tw we ‘Mohon member tanda /:f |] | ka hes pemertsaan ada den dlamplekan i Formulir ini] tka hail pemerttsaan tidak disimpan lah 7. Apakah ada di antara immediate famii~fanggota Keluargar™ dari (Calon) Tertanggung/ (Calon) Tertanggung/ (Calon) Tertnggung! (Calon) Tertanggung/Peserta thidup atau meninggal) wpah Peserta Utama PesertaTambahanPesertaTambahan 2 (Calon) Tertanggung/Peserta (hidup inggal) yang per — rs menderita penyakit Jantung Koroner/Stroke/Diabetes Mellitus! rwPuy i. KankerKelanan Sawaan atau Cangenttalpenyakt inna? [ve fAtdok = C]v% E)ndak Ce [) tidak ‘a oben meta ta ent eda cag gn ere an pa pean tc pac ob bert ENYARTT | sag “abet Tanker —] Kain a] —— cag AnggotaKetuarga | Koronet ‘soke ‘nats [sebuthan ety] Conga seven) fropul rrnifreerdrumulrienrierajrumuruertriera|rureulrreriryerairumulrreriiriera rureu| revert | Tarr Ic aah fk bu [a Souda a [jv Saudara Peep fx Anak [a Lannya:—nohon (Pama, Kae, Nene aponakan, Seep “reeditefony aah ou, a0 Tarr ba. Jika (Calon) Tertanggung/Peserta menjawab "Ye" untuk 1 (sth) atau pa TED Geet a pan ATOR ne Renan pp Gan (Calon Tertanggung/ (Calon) Tertanggung/ (Calon) Tertanggung! ‘Peseta Utama PesertaTambahan 1 PesertaTambahan2 lebih pertanyaan nomor 7a, mehon sebutkan si sat dlagnose cntuk masing-masing penyaki tersebut. cure) faa rv} aban mii Ile ng ened ron meant a aetna oak ISIC ene Pak Sanpatan eaona oom Taman "7oeuase LAND Form Kesehatan dan HoBUVITTS| am 1 soon: (IBPEBTBED ape No. Polis: ‘a Te (Calon) Tertanggung/ (Calon) Tertanggung/ (Calon) Tertanggung! Festa Utama" PesrtaTembahan Poses Tambahan 8.2, Apakah (Calon) Tertanggung/Peserta pemah atau sedang menggunakan ry (ever) ‘obat-obatan terlarang/narkoba atau bahan adit ainnya* dalam 5 (ima) [JY (A) Tidek © C]¥e []idak [J ve [7] Tidak tahun teak Apa (Calon) Tertanggung/Peserta merrinum minuman berhat va (2) ra a Tidak lebih dart 750 cc per minggut Oe Eine Om One Ov « Apakah (Clon Tertnggung/Peserta pemah teriba dalam satu r ola ier (Ce rman Cle Crwak Eve Core ‘ine naonenaSOHER (Caloa)Tertanggung/ (Calon) Tertenggung/ (Calon) Tertanggung Peserta Utama” PesertaTambahan' Peseta Tambahan 2 ‘ruru) cen) rer), 9.2, Apakah ada cbat-obatan ain yang digunakan? ee Bila ada, mohon sebutkan jenisrya dan alasan penggunaannya: (Calon) Tertanggung/ (Calon) Tertanggung (Calon) Tertanggungl Poserta Utama” PosrtaTambahan | Pesertatombahon 10. Apakah (Calon) Tertanggung/Peserta memitki obi atau sewakt trupuy mer er waktu melakukan kegiatan yang bersko tinggi atau (Calon) a Ct ‘ Fa Yertnggung/Peserta mash ak dalam pekegaan bersiko tinggi CY (tidak []vo []ridak [] Ye [} Tidak tersebut ci Bawah ink is"! mabe ad Tanager err nds peda etegtanshoaan yong didaian an meng RUCSONER sn nbeptaphn a tun ur ‘orm re rome porwr toner (1 Ja. MenyetanvOlahraga Air selain Menyelam (Le. Balap Motor/Mobit (119 Nelayan/Kelautan [FEE 1b caving & Pothoting/PanjatTebing/Mendaki Gunung [_]_|_]e.Pertambangan ELD )h-Penerbangan (FEE 1c Teun Payung/Paralayang/Microlighting CL Jtminyak dan Gas Bumi = [|] -TNVPOLRE {Gaon Terarggung? (Glo) Tartanggung/ (alo) ertanaavnal 11. Hany untuk want Pesetatiama” —‘Pesetarlinhans|PeetaTambahan 3 2 Apakah (clon) TertanggungPeserta pemah melakukan——- TWPUD papamear dengan hast abnormal (ive fateok Ce Cork Cm Ck t.Apakah saat ini (Calon) Tertanggung/Peserta sedan oe chet. esmaaes 9 Dv [Aridak == Cv CE) idae va. Crake bitika "ar sebutkan perkroantanggal-bulan tahun COO COCCI) petsalnan Apatah (Calor Teranggung/Pesertapemah melahian — Jta [riak Jv Eta © Ev Cru dengan care operas/Seco. Coesoria karenaalasan kesehatan? Cvs i ricak (ve Dotidak = ve L]teak 4. Apaka (Calon) TertanggungyPeseta pemah mengalamt ‘esultan/komplicast pada saat hol atau melhian? . sivonan il (Calo) Tertanagung/Peserta menjanab Ye untuk pertanysan 11a,¢dand,mohon menjawab pertanyaancibawah ini. Hae sere RT wisn oe csr chen mera omy pcs Sus Poranynanen i SRUSPAITahn Pan PM an Spree bona ka" kapan? 1. Bagaimana hasil atau kondlsinya saat tu? fi, Nama dan alamat lengkap Dokter yang merawat tau ‘rumah sakit yang dikunjungt: Jeni perawatan yang liber LC ‘Gaon Yeranagn9! reruns Otome 12. Rhus untuk (Calon Tetanggung/Peseta Utama anak anak dengan ‘ure tha sebenorrya kurang dat ima) tahun, apakah becat Badan (]¥a_L] Tidak rake oir = 250007 Taman as "7oeu25¢LAMBiForm Karebatan dan HobIVTTIS OOO rose CHESTEN BI ese ‘aetna PG Il. DATA KEPEMILIKAN ASURANSI ATAS DIRI TERTANGG \REPENILIKAN ASURANS ATAS Di {UNG/PESERTA (Kolom ini walib dsl apabila Pemegang Polis ‘Apakah Tertanagung/Peserta juga sebagal Tertanggung/Peserta pada Pols Tain eaieh Toren 90g ‘Bada Pols fain di Prudential dar/atau Perusahaan [-]ya [J Tidak 2826 ato meni hla bath. Bor tana Ss phan poder yang tac aaj dei yang ese, chon menulan ewan ‘Set hyetan/arandamey ra RSP egnn Peja Edo aga Stan Fomanhnm ee wa Moten mena arya pa rousner | Po, 7 | ara Pert een ian | ans” | servongPeranggungan Ye [rane | we fro |T] 2] Jaffe] mw [os Mansa a Fe Sade hep a Psa pein a np ns ego AS PERAK a GN scat en Kneis in ne pep a a i etnogongrenes]uge mer sual ctr d ponsne roan yangmenbuanperanggurg ear Penge Cede au Ketan tan enapan pentane ne peta ar Pepa Coe sas absavanpus a peaaonmarapun org Spetensgoian Sl Pos, tats pw tee ah ds wt eyanpan ahorras ana yg Stan yung ope ug erg nd esa a ‘Ze prshaon teat dn a on san menbayian Baye yr st pel maaan mk yarg petaropunan beeper os i eta Sra Finish al asco nnn ous! og ta nya Sch pcan errant un peg yang eh dma eh person a=pun at ‘Sues peton weeps ele donctaonerpun mea PERNYATAAN (Harap dibaca dengan teliti sebelum menandatangani Formulir Data Kesehatan dan Hobi untuk (Calon) Pemegang Polis Perorangan/Badan Usaha) ‘AVA yang bertandatangian-di bawah inl, dalam Kedudukan sebagal Pihak Berwenang datUyang dltunjuk oleh (Calon) Pemegang Polis elenjutnya disebut SAYA’, bertindak untuk/danatas nama (Calon) Pemegang Polls, menyatakan telah memahami dan menyetujui bahwa: SAYA sendiri yang menandatangani Formulirint setelah ters lengkap dan bens Sema keterangan yeng dibertkan di dalam Formuliril adalah benar telah SAVA tliskan dan tidak ada keterangan maupun habhal lain yang SAYA sembunyikan. 3. Seluruh informas! yang tertera di dalam Formulir inl adalah benar dan dibuat ats keinginan dan persetujuan SAYA. Segala rsiko yeng timbul termasukyang diakibatkan karena Form in ditandatanganl dalam keadaan kosong/belum tris! lengkap menjadltanggung jawab SAYA. . Apablla temyata (Calon) Tertanggung/Peserta melakukan pemeriksaan kesehatan tanpa adanya pemberitzhuan ke Penanggung/Pengelola ‘atau mengajukan Klaim sebelum pengajuan ini csetujul, dimana hasll pemerisaan atau data klaim tersebut dapat memengaruhi/mengubah keputusan underwrting/sleks!rska, maka pengajuan inl akan ditinjau ulang oleh Penanggung/Pengelola dan penilaian ulang tersebut {dapat menyebabkan pembatalan persetujuan pengajuan ini dan/atau pembatalan Polis. ‘Balwa SAVA dan Calon Tertanggung/Peserta memberikan kuasa kepada Dokte,klini/laboratorium, rumah sakl, perusahaan asurans), Instans! lan atau perorangan yang mempunyal catatav/keterangan tentang diti SAYA dan/atau Calon Tertanggung/Peserta berhubungan dengan rivayat kesehatan, penyakit, atau perawatan SAVA dar/atau Calon Tertanggung/Peserta untuk diberikan kepada Penanggung/ Pengelola atau petuges yang ditunjuk oleh Penanggung/Pengeloa, Kuasa in tidak berakhirapabila tidak ada permintaan pembatalan dart ‘SAYA, maupuin oleh sebab-sebab yang disebutkan dalam Pasal 1813, 1814 dan 1816 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata Indonesia. Salinan surat kuasa inl berlaku sarna kuat dengen astinya. ‘Mohon ditandatangani sesual dengan Kartu identitas di yang dilampirkan. Ditandatanganti _GAW DUNG - anggat (G)-(AS-LELTCEE toon “Tanda Tangan dan Nama Jelas Phak berwenang darl/yang ‘Tanda Tangan dan Nama Jelas (Calon) Pemegang Pols Perorangan sesual dengan kartu identitas dir yang sltunjuk oleh (Calon) Pemegang Pols Badan Usaha sesuai llampirkan Kartu identitas dil yang dlampirkan ese a TOOT OULU A alana sie ‘Tanda Tangan dan Nama Jelas (Calon) Pembayar Premi/ ontributor (jka berbeda dangan (Calon) Pemegang Polis! Tertanggung/Peserta Utama/Tertanggung/PesertaTambahan 1 dan Tertanggung/Peserta Tambaljan 2) sesual dengan kartuklenttas dit yang dilampirkan No. SPAK (ath a rb No. Pots: ‘Seasons rE Tanda Tangan dan Nama Jelas (Calon) Tertanggung/Peserta Utama jika berusla lebih dar! 17 tahun (usa sebenarnya) ‘Tanda Tangan fan Noma Jelas (Calon) Tertanggun: Tambahan 1 jk berusla ‘Tanda Tangan dan Nama Jelas (Calon) Tertanggung/Peserta Tambahan 2 jika berusia lebihYou might also like
