PRIMARIA lansetodologie Nr / ANCHETA SOCIALA, ~ model-cadru Data evaluat Scopul efectuarii anchetei sociale este stabilirea statutului si a contextului social in care persoana traieste 1, PERSOANA EVALUATA, Numele prenumele Adres st ably 8. A. cs loalttea etal “od postal telefon von BOR sassy oA : profes... _ ocupatia Studi: [} fara, primare:”C) gimnaziaie; (-] mediis [} superioar. CNJCPIBUC L230 veliberat de sdata de Jacl valabiltaten: NP: SAALLZZNNNNNG Certificate incadrare in grad de handicap (anterior) nx. dis codul handieapului valabiltates cerificatului: data de rey gradul Starea civita: CF] necasttorit; Deasttorit; C]vaduy de ta data .nnncnniont D aiivorta de ta data sD) aespanti in fat; ate: Copii: da’ O) nu (daca da, compietati tabelul de mai jos): Numele Prenumele CNP. ‘Adres Telefonul Medic familie/curant ' spn ORES _ felefonul ie i M, REPREZENTANT LEGAL Nameless PFENUMELE enn oe Calitatea:[Jsovsorie; CYfiutiiica; C1 ruda; relatia de rudenie .... Cate persoane Loc! gi data nasteti nrnnnnen bald en Adresa ah Telelon acasa . serviciu von £4 . e-mail varsta | AUTONOMIA §1 STATUTUL FUNCTIONAL AL PERSOANET ACTIVITATIZILNICE Iglena corporala: [Ar ajutor, []necesit ngrjreajutor: incontinent ocazional: “Cl pantal: 7 Integral bricaDezbricat: CJ.autonoma dependent dealt persoana -[ pani: 7D integralServite sihrinire: ~ C]singura; —— (] necesité ajutor: =D partial; - By integral Mobitizarea: Disingura: Di) necesité ajutor‘ingrijre: Fema ~G permanent. Dispozitive utilizate la deplasare: (fara dispozitive: Cleu dispozitive: : Ese: : Dsus rulant ~ Deadra ~ Headru; ~ Datele Deplasare in interiorul locuintel: singura: necesitt ajutor; Deplasare in exteriorul locuintei: necesiti ajutor partial; depinde de alti : area mijloace! fs . 5 E F necesitl ajutor, inde de alti(telefon/alarma/sonerie) ACTIVITATI INSTRUMENTALE Prepararea hranei/Hranirea: singura, necesiti ajutor, depinde de alti ~ (la preparare; - Ola servire singuras la activititi usoare se deseure este incapabil(curatenie camera, spalat haine, vase etc) - Dtotal; Daria stie; necesita ajutor este incapabili. Activitati gospodaresti: Gestionarea propriilor venituri: Sede Cdepinde de at Uiilizare mijloace de transport: i Participarea la activitati pe timp liber: (ascult& radi ATV, citeste etc.) Activitai realizate: spontan antrenat ‘Nu poate/Este indiferenta sovoro-9 Mod de realizare a instruetiunilo isi poate aduce aminte si poate indeplini o secventa de instructiuni(o list de cumpardturi ete); Divi poate aduce aminte instructiunite si le poate indeplini mai tarziu Ei poate urma o instructiune simpld care poste f1tndeplinit arunei gi tn ace! loc. 2. EVALUAREA STATUTULUT SENZORIAL SI PSIHOAFECTIV AL PERSOANEI ‘Acuitate vizuaki: acuitate vizualé completa, 4 distinge fee bite de mensiu mari cecitaterelativa (se poate orienta, evitd obstacole); CO cecitate absotuta (vede numai umbre gi lumii)Comunicarea: \vorbeste bine 5 intligibil,foloseste un limbaj care poate fi inteles; capabil s& ofere informatii exacte; Cunete dificutat in vorbie: lipsa claitti sia fluent (are tendinta de a se babi), dar foloseyte un limba) care poate fi tne diticultai in vorbire, este inteles doar de cei care il cunose bine; se foloseste de gesturiatunc cand vrea sé comunice: Inu raspunde cand i se vorbeste, cu exceptia propriului siu nume. Orman: Ft poten fafa de alte persoane. Memo Cpastrat; C2 atectatt pani; CJafectat in tottitae Probleme comportamentale: [7] persoana evaluatii se rineste singura; ‘agresiune fizicd fata de alti; aciuni exagerate distrge obit. are nevoie de mult atente 4, EVALUAREA SOCIALA A.Locuinta: Cleasa; Clapartament ta bloc; C1] atte situai Situatia juridica a locuintei (proprictate personal etc.) Sinuaté la: C}parter; Jota; Cacces lift Se compune d coves [] bucatdrie; [2] baie; C}dus; [] we: )siuat in interior{Jin exterior. ny camere Ineatzire: []firé; Ccontrals; Feu temne/earbunis Cgaze: Cou combustibillchid Api curentés [7] da: [rece [1] alta ate stati Cor Ale locuit:-luminocitate: C) adecvati_ Jnendecvatis = umiditate: C) sdecvati: Carasie Tpiend: CJadecvart: CJneadecvat Dotan: CJaragac: []masinade gt privind riseul ambiental: igider:{] masina de splat CJradio; Cttevizor aspirator B. Relea de familie: [] waieste singur; CJew sovsotie: [Jou copit; [Jou atte rude: [Jeu alte persoane. tuna din persounele eu care locueste este: Cboinava; [Jeu dizabittiiandicap: [Jdependenta de acoot; ~ este ajutat de familie « Len bani: [Jeu mancare; CJactivieti de menajs mu; = relatilecu familia sunt: []bune; [Jeu probleme; (]Fira relai - existi rise de neglijare: [Jda; J ma (daeh da, specifica’) ~ exist rise de abuzare: (da: E mu (daca da, specificati) - vs G Informayi relev ante despre persoanele care locviese cu persoana evaluata (numele si prenumele, gradul de rudenie, adres telefon)Atentict Va/Vor fi mentionati/mentionate persoana/persoanele care asigura sprijinul sisau ingrijirea persoanei evaluate, O PERSOANA DE CONTACT IN CAZ DE URGENTA: Numele prenumele Cavin: sie. Cai CP ld rd alte persoane oo Locus data master a i Adress : Telefon acasd er as al VES sn ©. Reea de prieteni, vecini: ~ are relatii cu prietenii, vecinii: []da: Tau; [relat de intrajutorare; + relatile sunt: [] permanente; [7] ocaziona + este ata de prietenvecini pentru: [J eumpartur: [J activity de me + participa la: [_] activité ale comunititii; [-]activitat recreative: + comonitatea iFoteré wn snumit suport: (da: [Jw Dact da, specifica. is Z) deplasare in exterior: D. Evaluarea situatiei economice: \enit lunar propriu, ceprezentat de (Inserieti sumele acolo unde este cazul. iar unde nu este cazul se traseazi lini): ¥ pensie de asigurati sociale de stat. ¥ pensie pentru agricultori ¥ pensie LVR jane Se ¥ indemmnizatie pentru persoana eu handicap Y pensie de urmas a ¥ alocatie de stat pentra copii Y alte venitur ees eer Bunuri mobile gi imobile aflae in posesie: F. Rezultatele evaluari = Tratamentul si ingijreasocio-medicalt se pot realiza la domiciliul persoanet Ces: C}nu Dace nu, se vor preciza cauzele -Nevoile identificate; | : 2 init ete, - Oferta locala de servicii poate acoperi urmatoarcle nevoi identificate CONCLUZI $1 RECOMANDARI: Asistent social: Semnatura: