Professional Documents
Culture Documents
e. Anomali insersi tendon (Inclan) selama pengambilan foto radiologis sangat nipulasi, casting, dan pemasangan gips.
Teori ini tidak didukung oleh penelitian penting. Posisi anteroposterior (AP) diambil CTEV resisten yang memberikan respons
lain; karena distorsi posisi anatomis CTEV dengan kaki fleksi terhadap plantar sebesar minimal terhadap penatalaksanaan den-
yang membuat tampak terlihat adanya 30 dan posisi tabung 30 dari keadaan ver- gan pemasangan gips dan dapat relaps
kelainan insersi tendon. tikal. Posisi lateral diambil dengan kaki fleksi cepat walaupun awalnya berhasil den-
terhadap plantar sebesar 30. Gambaran AP gan terapi manipulatif. Pada kategori ini
f. Variasi iklim dan lateral juga dapat diambil pada posisi kaki dibutuhkan intervensi operatif.
Robertson mencatat adanya hubungan dorsofleksi dan plantar fleksi penuh. Posisi ini
antara perubahan iklim dengan insiden penting untuk mengetahui posisi relatif talus The Pirani Scoring System
CTEV. Hal ini sejalan dengan adanya dan kalkaneus dan mengukur sudut talokal- Dapat digunakan untuk identifikasi tingkat
variasi serupa insiden kasus poliomielitis kaneal dari posisi AP dan lateral. keparahan dan memantau perkembangan
di komunitas. CTEV dikatakan merupa- kasus CTEV selama koreksi dilakukan.
kan sequela dari prenatal polio-like condi- Garis AP digambar melalui pusat dari aksis
tion. Teori ini didukung oleh adanya pe- tulang talus (sejajar dengan batas medial) Sistem ini terdiri dari 6 kategori, masing-masing
rubahan motor neuron pada spinal cord serta melalui pusat aksis tulang kalkaneus 3 dari hindfoot dan midfoot. Untuk hindfoot,
anterior bayi-bayi tersebut. (sejajar dengan batas lateral). Nilai normalnya kategori terbagi menjadi tonjolan posterior/
adalah antara 25-40. Bila sudut kurang dari posterior crease (PC), kekosongan tumit/empti-
DIAGNOSIS & GAMBARAN KLINIS2,4,7 20, dikatakan abnormal. Garis anteroposte- ness of the heel (EH), dan derajat dorsofleksi /
Cari riwayat adanya CTEV atau penyakit neu- rior talokalkaneus hampir sejajar pada kasus degree of dorsiflexion (DF). Sedangkan untuk
romuskuler dalam keluarga. Deformitas seru- CTEV. Seiring dengan terapi, baik dengan kategori midfoot, terbagi menjadi kelengkung-
pa dapat ditemui pada mielomeningokel dan casting maupun operasi, tulang kalkaneus an batas lateral/curvature of the lateral border
artrogriposis. Lakukan pemeriksaan lengkap akan berotasi ke arah eksternal, diikuti dengan (CLB), tonjolan di sisi medial/medial crease (MC)
untuk mengidentifikasi kelainan lain. Periksa talus yang juga mengalami derotasi. Dengan dan terpajannya kepala lateral talus/uncovering
kaki bayi dalam keadaan tengkurap, sehingga demikian akan terbentuk sudut talokalkaneus of the lateral head of the talus (LHT).
bagian plantar dapat terlihat. Periksa juga yang adekuat.
dengan posisi bayi supine untuk mengevalu- A. Curvature of the lateral border of the
asi adanya rotasi internal dan varus. Pergelan- Garis lateral digambar melalui titik tengah foot (CLB)
gan kaki berada dalam posisi ekuinus dan kaki antara kepala dan badan tulang talus serta Batas lateral kaki normalnya lurus. Batas kaki
berada dalam posisi supinasi (varus) serta ad- sepanjang dasar tulang kalkaneus. Nilai nor- yang tampak melengkung menandakan ter-
duksi. Tulang navikular dan kuboid bergeser malnya antara 35-50, sedang pada CTEV dapat kontraktur medial.
ke arah lebih medial. Terjadi kontraktur jarin- nilainya berkisar antara 35 dan negatif 10.
gan lunak plantar pedis bagian medial. Tulang Lihat pada bagian plantar pedis dan letakkan
kalkaneus tidak hanya berada dalam posisi Garis AP dan lateral talus normalnya melalui batangan/penggaris di bagian lateral kaki.
ekuinus, tetapi bagian anteriornya mengalami pertengahan tulang navikular dan metatar- Normalnya, batas lateral kaki tampak lurus,
rotasi ke arah medial disertai rotasi ke arah lat- sal pertama. Sudut dari dua sisi (AP and lat- mulai dari tumit sampai ke kepala metatarsal
eral pada bagian posteriornya. eral) ditambahkan untuk menghitung indeks ke lima. Skor adalah 0 (Gambar 1).
talokalkaneus; pada kaki yang sudah terkore-
Tumit tampak kecil dan kosong; pada pera- ksi akan memiliki nilai lebih dari 40. Pada kaki abnormal, batas lateral nampak
baan tumit akan terasa lembut (seperti pipi). menjauhi garis lurus tersebut. Batas lateral
Sejalan dengan terapi, tumit akan terisi kem- Pengambilan foto radiologis lateral dengan yang tampak melengkung ringan diberi nilai
bali dan pada perabaan akan terasa lebih kaki yang ditahan pada posisi maksimal dor- 0,5 (lengkungan terlihat di bagian distal kaki
keras (seperti meraba hidung atau dagu). sofleksi adalah metode yang paling dapat pada area sekitar metatarsal) (Gambar 2).
Karena bagian lateralnya tidak tertutup, maka diandalkan untuk mendiagnosis CTEV yang
leher talus dapat dengan mudah teraba di tidak dikoreksi. Kelengkungan batas lateral kaki yang nam-
sinus tarsalis. Normalnya leher talus tertutup pak jelas diberi nilai 1 (kelengkungan tersebut
oleh tulang navikular dan badan talus. Ma- TERAPI1-3,8,9 nampak setinggi persendian kalkaneokuboid)
leolus medialis menjadi sulit diraba dan pada Terapi Medis (Gambar 3).
umumnya menempel pada tulang navikular. Tujuan terapi medis adalah untuk mengoreksi
Jarak yang normal terdapat antara tulang na- deformitas dan mempertahankan koreksi yang B. Medial crease of the foot (MC)
vikular dan maleolus menghilang. Tulang tibia telah dilakukan sampai terhentinya pertumbu- Pada keadaan normal, kulit daerah telapak
sering mengalami rotasi internal. han tulang. kaki akan memperlihatkan garis-garis halus.
Lipatan kulit yang lebih dalam dapat me-
GAMBARAN RADIOLOGIS5,8 Secara tradisional, CTEV dikategorikan men- nandakan adanya kontraktur di daerah medi-
Gambaran radiologis CTEV adalah adanya kes- jadi dua macam, yaitu: al. Pegang kaki dan tarik dengan lembut saat
ejajaran tulang talus dan kalkaneus. Posisi kaki CTEV yang dapat dikoreksi dengan ma- memeriksa.
Lihatlah pada lengkung batas medial kaki. Nor- dari tumit, nilai PC adalah 0,5 (Gambar 8). menggunakan strapping yang diganti tiap
malnya, akan terlihat garis-garis halus pada kulit beberapa hari, atau menggunakan gips yang
telapak kaki yang tidak mengubah kontur leng- Apabila pada pemeriksaan ditemukan lipa- diganti beberapa minggu sekali. Cara ini dilan-
kung medial tersebut. Nilai MC adalah 0 (Gam- tan kulit yang dalam di daerah tumit dan hal jutkan hingga dapat diperoleh koreksi penuh
bar 4). tersebut merubah kontur tumit, nilai PC ada- atau sampai tidak dapat lagi dilakukan koreksi
lah 1 (Gambar 9). selanjutnya.
Pada kaki abnormal, akan tampak satu atau
dua lipatan kulit yang dalam. Apabila hal ini D. Lateral part of the Head of the Talus Posisi kaki yang sudah terkoreksi ini kemudian
tidak terlalu banyak mempengaruhi kontur (LHT) dipertahankan selama beberapa bulan. Tinda-
lengkung medial, nilai MC adalah 0,5 (Gambar kan operatif harus dilakukan sesegera mung-
5). Pada kasus CTEV yang tidak diterapi, pemer- kin saat tampak kegagalan terapi konservatif,
iksa dapat meraba kepala talus di bagian lat- yang antara lain ditandai dengan deformitas
Apabila lipatan ini tampak dalam dan dengan eral. Dengan terkoreksinya deformitas, tulang menetap, deformitas berupa rockerbottom
jelas mempengaruhi kontur batas medial kaki, navikular akan turun menutupi kepala talus, foot, atau kembalinya deformitas segera set-
nilai MC adalah sebesar 1 (Gambar 6). membuatnya menjadi lebih sulit teraba, dan elah koreksi dihentikan.
akhirnya sama sekali tidak dapat teraba. Tanda
C. Posterior crease of the ankle (PC) turunnya tulang navikular menutupi kepala Setelah pengawasan selama 6 minggu bi-
Pada keadaan normal, kulit bagian tumit pos- talus adalah ukuran besarnya kontraktur di asanya dapat diketahui apakah jenis defor-
terior akan memperlihatkan lipatan kulit mul- daerah medial (Gambar 10). mitas CTEV mudah dikoreksi atau resisten.
tipel halus. Terdapatnya lipatan kulit yang lebih Hal ini dikonfirmasi menggunakan X-ray dan
dalam menunjukkan adanya kemungkinan Penatalaksanaan Non-operatif dilakukan perbandingan penghitungan ori-
kontraktur posterior yang lebih berat. Tarik kaki Berupa pemasangan splint yang dimulai pada entasi tulang. Tingkat kesuksesan metode ini
dengan lembut saat memeriksa. bayi berusia 2-3 hari. Urutan koreksi yang akan 11-58%.
dilakukan adalah sebagai berikut:
Pemeriksa melihat ke tumit pasien. Normal- 1. Adduksi kaki depan (forefoot) Metode Ponseti
nya akan terlihat adanya garis-garis halus yang 2. Supinasi kaki depan Metode ini dikembangkan dari penelitian
tidak mengubah kontur tumit. Lipatan-lipatan 3. Ekuinus kadaver dan observasi klinik oleh dr. Ignacio
ini menyebabkan kulit dapat menyesuaikan Ponseti dari Universitas Iowa.
diri, sehingga dapat meregang saat kaki dalam Usaha-usaha untuk memperbaiki posisi ekui-
posisi dorsofleksi. Pada kondisi ini, nilai PC ada- nus di awal masa koreksi dapat mematahkan Langkah-langkah yang diambil:
lah 0 (Gambar 7). kaki pasien, dan mengakibatkan terjadinya 1. Deformitas utama pada kasus CTEV ada-
rockerbottom foot. Tidak boleh dilakukan pe- lah adanya rotasi tulang kalkaneus ke
Pada kaki abnormal, akan didapatkan satu maksaan saat melakukan koreksi. Tempatkan arah intenal (adduksi) dan fleksi plantar
atau dua lipatan kulit yang dalam. Apabila li- kaki pada posisi terbaik yang bisa didapatkan, pedis. Kaki dalam posisi adduksi dan
patan ini tidak terlalu mempengaruhi kontur kemudian pertahankan posisi ini dengan plantar pedis mengalami fleksi pada
Gambar 5 Nilai MC 0,5 Gambar 6 Nilai MC 1 Gambar 7 Nilai PC 0 Gambar 8 Nilai PC 0,5
Gambar 9 Nilai PC 1
sendi subtalar. Tujuan pertama adalah 2. Cavus kaki akan meningkat bila kaki de- meningkat. Hal ini dapat menyebabkan
membuat kaki dalam posisi abduksi dan pan berada dalam posisi pronasi. Apabila terjadinya bean-shaped foot. Pada akhir
dorsofleksi. Untuk mendapatkan kore- ada pes cavus, langkah pertama koreksi langkah pertama, kaki akan berada pada
ksi kaki yang optimal, tulang kalkaneus kaki adalah mengangkat metatarsal per- posisi abduksi maksimal, tetapi tidak per-
harus bisa dengan bebas dirotasikan ke tama dengan lembut untuk mengoreksi nah pronasi.
bawah talus. Koreksi dilakukan melalui cavusnya. Setelah terkoreksi, kaki depan
lengkung normal persendian subtalus, dapat diposisikan abduksi seperti pada 4. Manipulasi dikerjakan di ruang khusus
dapat dilakukan dengan cara meletak- langkah pertama. setelah bayi disusui. Setelah kaki dima-
kan jari telunjuk operator di maleolus nipulasi, selanjutnya dipasang long leg
medialis untuk menstabilkan kaki, kemu- 3. Saat kaki dalam posisi pronasi, dapat cast untuk mempertahankan koreksi
dian mengangkat ibu jari dan diletakkan menyebabkan tulang kalkaneus berada yang telah dilakukan. Gips dipasang den-
di bagian lateral kepala talus, sementara di bawah talus. Apabila hal ini terjadi, tu- gan bantalan seminimal mungkin, tetapi
melakukan gerakan abduksi pada kaki lang kalkaneus tidak dapat berotasi dan tetap adekuat. Langkah selanjutnya ada-
depan dengan arah supinasi. menetap pada posisi varus, cavus akan lah menyemprotkan tingtur benzoin
ke kaki untuk melekatkan kaki dengan Brown. Kaki yang bermasalah diposisi- lar, serta ligamen kalkaneofibular
bantalan gips. Dr. Ponsetti lebih memilih kan abduksi (rotasi ekstrem) hingga 70, Lateral: struktur-struktur lateral, selubung
memasang bantalan tambahan sepan- kaki sehat diabduksi 45. Sepatu ini juga peroneal, pesendian kalkaneokuboid,
jang batas medial dan lateral kaki, agar memiliki bantalan di tumit untuk mence- serta pelepasan ligamen talonavikular
aman saat melepas gips menggunakan gah kaki terselip dari sepatu. Sepatu di- dan subtalar
gunting gips. Gips yang dipasang tidak gunakan 23 jam sehari selama 3 bulan,
boleh sampai menekan ibu jari kaki atau kemudian dipakai saat tidur siang dan Pendekatan mana pun harus bisa menghasil-
mengobliterasi arcus transversalis. Posisi malam selama 3 tahun. kan pajanan yang adekuat. Struktur-struktur
lutut berada pada sudut 90 selama pe- yang harus dilepaskan atau diregangkan ada-
masangan gips panjang. Orang tua bayi 7. Pada 10-30% kasus, tendon tibialis ante- lah:
dapat merendam gips ini selama 30-45 rior dapat berpindah ke bagian lateral ku- Tendon Achilles
menit sebelum dilepas. Gips dibelah dua, neiformis saat anak berusia 3 tahun. Hal Pelapis tendon dari otot-otot yang mele-
dilepas menggunakan gergaji berosilasi ini membuat koreksi kaki dapat bertahan wati sendi subtalar
(berputar), kemudian disatukan kembali. lebih lama, mencegah adduksi metatarsal Kapsul pergelangan kaki posterior dan
Hal ini untuk mengetahui perkembangan dan inversi kaki. Prosedur ini diindikasikan ligamen Deltoid
abduksi kaki depan, selanjutnya dapat di- pada anak usia 2-2,5 tahun, dengan cara Ligamen tibiofibular inferior
gunakan untuk mengetahui dorsofleksi supinasi dinamik kaki. Sebelum operasi, Ligamen fibulokalkaneal
serta koreksi yang telah dicapai oleh kaki pasangkan long leg cast untuk beberapa Kapsul dari sendi talonavikular dan sub-
ekuinus. minggu. talar
Fasia plantar pedis dan otot-otot intrin-
5. Usaha mengoreksi CTEV dengan paksaan TERAPI OPERATIF1,8 sik.
melawan tendon Achilles yang kaku dap- a. Insisi
at mengakibatkan patahnya kaki tengah Beberapa pilihan insisi, antara lain : Aksis longitudinal talus dan kalkaneus harus
(midfoot) dan berakhir dengan terben- Cincinnati: berupa insisi transversal, mu- dipisahkan sekitar 20 dari proyeksi lateral.
tuknya deformitas berupa rockerbottom lai dari sisi anteromedial (persendian Koreksi yang dilakukan kemudian diper-
foot. Kelengkungan kaki abnormal (cavus) navikular-kuneiformis) kaki sampai ke sisi tahankan dengan pemasangan kawat di
harus diterapi terpisah seperti pada lang- anterolateral (bagian distal dan medial persendian talokalkaneus, atau talonavikular
kah kedua, sedangkan posisi ekuinusnya sinus tarsal), dilanjutkan ke bagian be- atau keduanya. Hal ini juga dapat dilakukan
harus dapat dikoreksi tanpa menyebab- lakang pergelangan kaki setinggi sendi menggunakan gips. Luka paska operasi tidak
kan patahnya kaki tengah. tibiotalus. boleh ditutup paksa. Luka dapat dibiarkan
terbuka agar membentuk jaringan granu-
Secara umum dibutuhkan 4-7 kali pemasan- Insisi Turco curvilineal medial/posterome- lasi atau nantinya dapat dilakukan cangkok
gan gips untuk mendapatkan abduksi kaki dial: insisi ini dapat menyebabkan luka (graft) kulit.
maksimum. Gips diganti tiap minggu. Koreksi terbuka, khususnya di sudut vertikal dan
(usaha membuat kaki dalam posisi abduksi) medial kaki. Untuk menghindari hal ini, Penatalaksanaan dengan operasi harus mem-
dapat dianggap adekuat bila aksis paha dan beberapa operator memilih beberapa pertimbangkan usia pasien :
kaki sebesar 60 jalan, antara lain: 1. Pada anak kurang dari 5 tahun, koreksi
Tiga insisi terpisah insisi posterior dapat dilakukan hanya melalui prosedur
Setelah dapat dicapai abduksi kaki maksimal, arah vertikal, medial, dan lateral jaringan lunak.
kebanyakan kasus membutuhkan tenotomi Dua insisi terpisah curvilinear me- 2. Untuk anak lebih dari 5 tahun, membu-
perkutaneus tendon Achilles secara aseptis. dial dan posterolateral. tuhkan pembentukan ulang tulang/bony
Daerah lokal dianestesi dengan kombinasi reshaping (misal, eksisi dorsolateral dari
lignokain topikal dan infiltrasi lidokain lokal Banyak pendekatan bisa dilakukan untuk tera- persendian kalkaneokuboid [prosedur
minimal. Tenotomi dilakukan dengan cara pi operatif di semua kuadran, antara lain: Dillwyn Evans] atau osteotomi tulang ka-
membuat irisan menggunakan pisau Bea- Plantar: fasia plantaris, abduktor halucis, lkaneus untuk mengoreksi varus).
ver (ujung bulat). Luka pasca-operasi ditu- fleksor digitorum brevis, ligamen planta- 3. Apabila anak berusia lebih dari 10 tahun,
tup dengan jahitan tunggal menggunakan ris panjang dan pendek dapat dilakukan tarsektomi lateralis atau
benang yang dapat diabsorpsi. Pemasangan Medial: struktur-struktur medial, se- arthrodesis.
gips terakhir dilakukan dengan kaki berada lubung tendon, pelepasan talonavikular
pada posisi dorsofleksi maksimum, kemudian dan subtalar, tibialis posterior, FHL (flek- Harus diperhatikan keadaan luka pasca-
gips dipertahankan hingga 2-3 minggu. sor halucis longus), dan pemanjangan operasi. Jika penutupan kulit sulit dilakukan,
FDL (fleksor digitorum longus) lebih baik dibiarkan terbuka agar dapat terjadi
6. Langkah selanjutnya setelah pemasan- Posterior: kapsulotomi persendian kaki reaksi granulasi, untuk kemudian memung-
gan gips adalah pemakaian sepatu yang dan subtalar, terutama pelepasan lig- kinkan terjadinya penyembuhan primer atau
dipasangkan pada lempengan Dennis amen talofibular posterior dan tibiofibu- sekunder. Dapat juga dilakukan pencangko-
kan kulit untuk menutupi defek luka operasi. Perpindahan tulang navikular yang ber- Ponseti (termasuk tenotomi tendon Achil-
Perban hanya boleh dipasang longgar dan lebihan ke arah lateral les) dilaporkan memiliki tingkat kesuksesan
harus diperiksa secara reguler. Adanya perpanjangan tendon. sebesar 89%. Peneliti lain melaporkan rerata
tingkat kesuksesan sebesar 10-35%. Sebagian
Follow-up Pasien DIAGNOSIS BANDING1,2,7,8 besar kasus melaporkan tingkat kepuasan
Pin untuk fiksator biasanya dilepas setelah 3-6 Postural clubfoot terjadi karena posisi 75-90%, baik dari segi penampilan maupun
minggu. Satelah itu, tetap diperlukan perban fetus dalam uterus. Jenis abnormalitas fungsi kaki.
yang dipasangkan dengan sepatu Dennis kaki ini dapat dikoreksi secara manual.
Brown selama 6-12 bulan. Postural clubfoot memberi respons baik Hasil memuaskan didapatkan pada kurang
pada pemasangan gips serial dan jarang lebih 81% kasus. Faktor utama yang mem-
KOMPLIKASI1,8,10 relaps. pengaruhi hasil fungsional adalah rentang
Infeksi (jarang) gerakan pergerakan kaki, yang dipengaruhi
Kekakuan dan keterbatasan gerak: keka- Metatarsus adductus (atau varus) oleh derajat pendataran kubah dari tulang
kuan yang muncul awal berhubungan suatu deformitas tulang metatarsal saja. talus. Tiga puluh delapan persen pasien CTEV
dengan hasil yang kurang baik. Forefoot mengarah ke garis tengah tubuh, membutuhkan tindakan operatif lebih lan-
Nekrosis avaskular talus: sekitar 40% ke- atau berada pada aposisi adduksi. Abnor- jut (hampir dua pertiganya adalah prosedur
jadian nekrosis avaskular talus muncul malitas ini dapat dikoreksi dengan manip- pembentukan ulang tulang). Rerata tingkat
pada teknik kombinasi pelepasan medial ulasi dan pemasangan gips serial. kekambuhan deformitas mencapai 25%, de-
dan lateral. ngan rentang 10-50%. Hasil terbaik didapat-
Overkoreksi yang mungkin karena: PROGNOSIS1,5,9 kan pada anak-anak yang dioperasi pada usia
Pelepasan ligamen interoseum dari Kurang lebih 50% kasus CTEV bayi baru lahir lebih dari 3 bulan (biasanya dengan ukuran
persendian subtalus dapat dikoreksi tanpa tindakan operatif. Teknik lebih dari 8 cm).
DAFTAR PUSTAKA
1. Patel M. Clubfoot [Internet]. 2007 [cited 2008 Jul 29]. Available from: www.emedicine.com
2. Nordin S. Controversies in congenital clubfoot: literature review [Internet]. 2002 [cited 2008 jul 29]. Available from: www.mjm.com
3. Soule RE. Treatment of congenital talipes equinovarus in infancy and early childhood [Internet]. 2008 [cited 2008 Jul 5]. Available from: www.jbjs.com
4. Meidzybrodzka Z. Congenital talipes equinovarus (clubfoot): disorder of the foot but not the hand [Internet]. 2002 [cited 2008 Jul 29]. Available from: www.anatomisociety.com
5. Anonym. Clubfoot deformity [Internet]. 2005 [cited 2008 Jul 5]. Available from: www.dubaibone.com
6. Kler J. Treatment methods of congenital talipes equinovarus-three case reports [Internet]. 2005 [cited 2005 Jul 7]. Available from: www.jpn-online.com
7. Harris E. Key insight to treating talipes equinovarus [Internet]. 2008 [cited 2008 Jul 29]. Available from: www.podiatry.com
8. Hussain S, Gomal J. Turcos posteromedial release for congenital talipes equinovarus 2007 [Internet]. 2008 [cited 2008 Jul 5]. Available from: www.gjm.com
9. Pirani S. A reliable and valid method of assessing the amount of deformity in the congenital clubfoot deformity [Internet]. 1991 [cited 2008 Jul 2]. Available from: www.ubc.com
10. Anonym. Birth defect risk factor series: talipes equinovarus (clubfoot) [Internet]. 2006 [cited 2008 Jul 2]. Available from: www.statehealth.com