PRISTUPNICA

LANSTVU LJEKARSKOJ-LIJENIKOJ KOMORI

KANTONA SARAJEVO

1._______________________________________________________________________________
(prezime/ djevojako prezime/ ime oca/ ime/ akademsko zvanje)

2._______________________________________________________________________________
(dan, mjesec, godina roenja, mjesto roenja i dravljanstvo)

3. Diplomirao/ la: _____________________________________________________

(dan, mjesec, godina i mjesto)

4. Reg. broj univerzitetske diplome: ___________________________________________________

5. Struni ispit poloio/ la: ___________________________________________________________

( dan, mjesec, godina, mjesto i institucija)

6. Specijalistiki ispit poloio /la: ______________________________________________________

(dan, mjesec, godina, mjesto i institucija)

________________________________________________________________________________
(navesti oblast)

7. Magisterij: _____________________________________________________________________
(naziv teme magistarskog rada i mentor )

8. Doktorat: ______________________________________________________________________
(naziv teme doktorske disertacije i mentor )

9. Status: a) zaposlen b) nezaposlen c) penzioner d) napustio

10. Naziv i adresa poslodavca: _______________________________________________________

11. Adresa stanovanja i br.telefona:___________________________________________________

12. E-mail: _______________________________________________________________________

- Pristupnicom potvrujem da u dobrovoljno uplaivati lanarinu Ljekarskoj/Lijenikoj komori

Kantona Sarajevo u iznosu 10KM:

a) lino b) putem platne liste

U Sarajevu, __________20_____ Potpis ________________________________