FORMAT LAPORAN ANC TERPADU

PUSKESMAS :
BULAN :
NO JENIS PELAYANAN JUMLAH

1 Jumlah Bumil diperiksa HB

a. Jumlah Bumil Anemia (8-11 mg/dl)
b.Jumlah Bumil Anemia ( < 8 Mg/dl)
c. Jumlah Bumil Medapat Fe 1
d. Jumlah Bumil Mendapat Fe 3
2 Jumlah Bumil diperiksa LILA
a. Jumlah Bumil KEK (LILA < 23,5 %)
3 Jumlah Bumil yang diperiksa Gula Darah (gd)
a. Jumlah bumil yang diperiksa Gula Darah >140 gr/dl
4 Jumlah Bumil diperiksa Protein Urine
a. Jumlah Bumil diperiska Protein Positif (+)
5 PPIA (Pencegahan Penularan HIV dari ibu ke anak)
a. Bumil datang HIV Positif
b.Bumil ditawarkan Tes HIV
c. Bumil di test HIV
d. Bumil dengan hasil test HIV Positif
e. Bumil mendapat terapi ARV
f. Bumil HIV (+) dengan persalinan pervaginam
g. Bumil HIV (+) dengan persalinan perbnominam (SC)
6 PMDK (Pencegahan Malaria Dalam Kehamilan)
a. Bumil Mendapat kelambu
b.Bumil diperiksa mikroskop/RDT
c.Bumil Malaria Positif
d. Bumil Mendapat Kina/ACT
7 TB dalam kehamilan
a.Bumil diperiksadahak
b.Bumil hasil dahakTB Positif (+)
c.Bumil dengan dahak (+) mendapat FDC
8 Kecacingan dalam Kehamilan
a. Bumil diperiksa ankylostoma
b. Bumil hasil test Ankylostoma (+)
c. Bumil dengan hasil tes Ankylostoma(+) yang diobati
9 Pencegahan IMS dalam Kehamilan
a.Bumil diperiksa IMS
b.Bumil hasil test IMS Positif (+)
c.Bumil Hasil Test IMS (=) yang diobati
10 Pencegahan Hepatitis B dalam Kehamilan
a.Bumil diperiksa Hepatitis B
 b.Bumil dengan Hepatitis B Positif
c.Bumil dengan Hepatitis B Positif yang diobati
11 Kehamilan Remaja
a.Kehamilan dengan usia ibu <15 th
b.Kehamilan dengan usia ibu 15-19 th
12 Status Immunisasi Ibu
a. TT1 screening
b. TT2
c. TT 3
d. TT 4
JUMLAH
Pemberian
PUSKESMAS : PAMARAYAN
BULAN

NO JENIS PELAYANAN JUMLAH KOMULATIF

1 Jumlah Bumil diperiksa HB
a. Jumlah Bumil Anemia (8-11 mg/dl)
b.Jumlah Bumil Anemia ( < 8 Mg/dl)
c. Jumlah Bumil Medapat Fe 1
d. Jumlah Bumil Mendapat Fe 3
2 Jumlah Bumil diperiksa LILA
a. Jumlah Bumil KEK (LILA < 23,5 %)
3 Jumlah Bumil yang diperiksa Gula Darah (gd)
a. Jumlah bumil yang diperiksa Gula Darah >140 gr/dl
4 Jumlah Bumil diperiksa Protein Urine
a. Jumlah Bumil diperiska Protein Positif (+)
5 PPIA (Pencegahan Penularan HIV dari ibu ke anak)
a. Bumil datang HIV Positif
b.Bumil ditawarkan Tes HIV
c. Bumil di test HIV
d. Bumil dengan hasil test HIV Positif
e. Bumil mendapat terapi ARV
f. Bumil HIV (+) dengan persalinan pervaginam
g. Bumil HIV (+) dengan persalinan perbnominam (SC)
6 PMDK (Pencegahan Malaria Dalam Kehamilan)
a. Bumil Mendapat kelambu
b.Bumil diperiksa mikroskop/RDT
c.Bumil Malaria Positif
d. Bumil Mendapat Kina/ACT
7 TB dalam kehamilan
a.Bumil diperiksadahak
b.Bumil hasil dahakTB Positif (+)
c.Bumil dengan dahak (+) mendapat FDC
8 Kecacingan dalam Kehamilan
a. Bumil diperiksa ankylostoma
b. Bumil hasil test Ankylostoma (+)
c. Bumil dengan hasil tes Ankylostoma(+) yang diobati
9 Pencegahan IMS dalam Kehamilan
a.Bumil diperiksa IMS
b.Bumil hasil test IMS Positif (+)
c.Bumil Hasil Test IMS (=) yang diobati
10 Pencegahan Hepatitis B dalam Kehamilan
a.Bumil diperiksa Hepatitis B
b.Bumil dengan Hepatitis B Positif
c.Bumil dengan Hepatitis B Positif yang diobati
11 Kehamilan Remaja
a.Kehamilan dengan usia ibu <15 th
b.Kehamilan dengan usia ibu 15-19 th
12 Status Immunisasi Ibu SCREENING KUM PEMBERIAN
a. TT1
b. TT2
c. TT 3
d. TT 4
KOMULATIF
KUM
 PENANGANAN KOMPLIKASI NEONATUS BAYI LENGKAP
BULAN INI KUM BULAN INI KUM
L P KUM L P KUM L P KUM L
ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS %
ENGKAP BALITA LEGKAP
KUM BULAN INI KUM
P KUM L P KUM L P KUM
ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS %
 REKAPITULASI PWS BAYI PUSKES

BULAN :
SASARAN NI
BULAN INI
NO DESA BAYI BAYI RESIKO BALITA
L P KUM
L P L P L P ABS % ABS % ABS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Mengetahui
Kepala Puskesmas

Erwin Nuryadin, SKM

NIP.1973033041994031005
LASI PWS BAYI PUSKESMAS PAMARAYAN

NI N LENGKAP
N INI KUM BULAN INI KUM
KUM L P KUM L P KUM L P KUM
% ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS

Serang,
Pengelola KIA

Nining Mutbaiyah, S.ST

NIP.197105101991032008
M
KUM
%
 REKAPITULASI PWS IBU PUSKESM

BULAN :
DETE
SASARAN K1 K IV
OLEH NAKES
NO DESA
BUMIL BULAN INI KUM BULAN INI KUM BULAN INI
BUMIL BULIN RESTI ABS % ABS % ABS % ABS % ABS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Mengetahui
Kepala Puskesmas

Erwin Nuryadin, SKM

NIP.1973033041994031005
PWS IBU PUSKESMAS PAMARAYAN

DETEKSI RESTI BUMIL PENANGANAN

KUNJUNGAN KOMPLIKASI PERSALINAN DI FASKES
OLEH NAKES OLEH MASY NIFAS/KF OBSTETRI/PK
BULAN
BULAN INI KUM BULAN INI KUM KUM BULAN INI KUM BULAN INI KUM
INI
% ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS

Serang,
Pengelola KIA

Nining Mutbaiyah, S.ST

NIP.197105101991032008
LINAN DI FASKES

KUM
%