kepada :* pT Bank Maniliri (persero) Tbk

harap dilakukan transaksi berikut ;;:t:ri:.1 ,;.,, ,:,,,..;--,,.. tanggal

jenis transaksi
frunsa(Liotl i-r
\_-)
setorarr ke rekeninc sendiri
depJli ic o\ilil rL:o!:i tl f_.l (Kliring.inkasa t-_] BankUrafr
L*t tt:Qrtrq ( ttJa
^llet l_ I b,:nt Ar tft

VAUDASI
vo ;dait;pIr,.- 1.t* t)L",
I

ffI,:flY [l*:lxl!'n l*l bukan nenduduk

f5.$h lfrJ 3gJ,g:i.r.il

:il$g.- ::iyCg gfJg (L)blill,A,tl $qi,r,,I,.r,l r$ajlq
lili .:*-r,*r.t.tU
;t," -- rJJ
lJr,e
nafl]e
PT_.4!l__llqrt**_
_
'_.
8.i.i.tsf drb'JrfJ'r,,r'l1ui]4tit:t iiUs -" Ardmar &no,norterepon _lL_ ----_
lil&r'i !i"lal-.(* Itii iJ.,."J,j '4J .\\ tptl..,! . u,rLD, .t yU
v !- ,
!L;p;c,tLn__\'C _.:C fi! *
a n. ; ; -
L_____" *_:.=823g9..
benefici a rv SUMBE[1 DANA TRAN$AK5I
Nama SAttta vr{d'1,!
name
iL-_.r.r."
lrulai f- Debetrekeniilo:f-T--r--, r -;-* -m.-
Nomor rekenino
account number'
r_ta-,Let1/,,un!.' l i L_j l*_r_ _l-r I i I i Ill
l*l!#:;''"'n''o
Bank Bank Tertarik
bank
Alamat & nomor teleoon
oddress & telephane nu'mber
l*_*
BERITA UNTUK PENERIMA
message far beneficiary It-t !-t-tlr h*'C pa n-
,
)0r ?J)14
-r\ 1i
Jumlahsetoran/rransfer/ktiring,/inkaso "?.r?.1 ).f ,
OdD tSI ttla,';. I t :"q,,ottt-tti r: -- :N-t- -
I
amo,.",--

Kurs rdie
Total
t"pirhnyu;r;.ry*,;;;""r*
ini.uny"rujui
rli!:ifUi!e4g::(9!ai:,_!!!l!!rer,
ljT-11:.1-q"nsun r*s t*,r.l,b"t,k f_.rr_
o,
",;ii,,ii_,:Ji:'i,nli,,iiiil"r,n.,,,"-\n,!(-t:.rn
Tanda tanqan oppiic0nt's siqnature

2 : untuk C5R/CSO/Kepala Cabang

kepada ;.i PT Bank Mandiri (Persero) Tbk tanggal,:l** l'8r1il . :s,tt
harap dilaku<an trarsaksi berikut' ';
jenis transaksi f_-l setoran ke rekenino sendiri --l transfer i---l Klirino-inkaso f_-l Bank Draft
transactlon l---) deposir ro own accoint l) transfer L) L) bonk drct(
clearifrq-collecr,on

PENGIRIM f--l oenduduk [--l bukan penduduk '

VALIDASI applicant L-)'resident I ) non-resident
valtdation
- -i"jar'l', rlr0ll']:u /J;
rL'J'/u rJJ-uJJ Qr i:t' aLlj5.)r1t.,
ti)t !r'Lll+ 1).1i1.-.r
tr-.lt,l4 ffd
r'rl lini
-!-
it!
r".4\'u Tadl
ln.Jl iJ 'J Frl') irl
i-tl iI rJ'Ur4arU'f Nama
(,1'l name
', ]('J(}11
LJrlr 4J,JJ ;ii^uarrT
- 4-'d'fr-J L ini,rLlll ;D r{l-u ;trf, 1ltJr!,JrJi.JU
uiUurr'!U: El; i!'; il:
\i Alamat & nomor telepon
Zll
uI:L r Bti ilAErlilril .'r li ii1/r1r'Eiiir:G
llLl Avrv\el+l ltJl4rJJ,vriJ qdd(ess & telephone numher

bukan oenduduk
nan rc;ident SUMBER.DANA TRANSAKSI
beneficiary
Nama
nome
Nomor rekening
ac(ount number

Bank \t' :(t r,-)tr ,

bank
Alamat & nomor telepon
address & telephone number

BERITA UNTUK PENERIMA r-fltf

messaqe for benefrciary

Jumlah transfer am ount of transfet

BIAYA TRANSAKSI
handling charEe
Tunai
f_-l f_l Debet rekening: f-f-n
Llcosh L---J debet occountr | | I I

Pemohon denlan irli menyetuiui sepenuhnya syarat-syarat dan ketentuan yang tercantum dibalik
transaksi ini dppradnill nconditianally accept oll terms ond condition on the rcverse ofthis transactian form Biaya bank koresponden
correspondent charqe
Pengesahan Bank bo n k's a uthorization Tanda tangan pemohon opplicont's siqnature
f-l Penerima [l Lainnya
l--)beneficiorv I lothen

*,"## rri:!,U.Lr
I
I
TUJUANTRANSAKSI
underlying transaction

Lembar 2 : untuk CSR/CsO/Kepala Cabang