Jember , 18 Oktober 2016

Nomor : 903/284/35.09.611/PA/2016 Kepada

Sifat : Segera Yth. Sdr. Sekretaris Daerah Kabupaten
Lampiran : 1 (satu) Bendel Jember
Perihal : Permohonan Proses Pengadaan di -
Barang/Jasa Tahun Anggaran JEMBER
2016

Dalam rangka pelaksanaan Program Pengadaan, Peningkatan Sarana

dan Prasarana Rumah Sakit/ Rumah Sakit Jiwa/ Rumah Sakit Paru-Paru/
Rumah Sakit Mata, Kegiatan Pengadaan Alat-alat Kesehatan Rumah Sakit
dilingkungan RSD Balung Tahun 2016. Dengan ini kami sampaikan
Permohonan untuk Pelaksanaan Pengadaan Barang/ Jasa pekerjaan
Belanja Modal Peralatan dan Mesin - Pengadaan Mesin Proses Apung-
Pengadaan Mesin Proses Apung Water Treatment- Pengadaan Reverse
Osmosis (Hemodialisa) RSD Balung Kabupaten Jember Tahun 2016
melalui ULP Pemerintah Kabupaten Jember dengan kelengkapan data
sebagaimana terlampir melalui Lelang.
Sehubungan dengan hal tersebut, maka dengan ini agar dapat disetujui
untuk dilakukan proses lelang pekerjaan sebagaimana terlampir melalui ULP
Kabupaten Jember sesuai dengan ketentuan yang berlaku
Demikian atas perkenannya disampaikan terima kasih.

Plt. Direktur RSD Balung Kabupaten Jember

Tahun Anggaran 2016
Selaku
Pengguna Anggaran

Drg. Nur Cahyohadi, MARS

NIP. 19640912 199203 1 007
Tembusan disampaikan Kepada Yth :
1. Kepala Bagian Pembangunan Kabupaten
Jember (sebagai laporan);
2. Kepala ULP Kabupaten Jember ;
3. Arsip.
 Lampiran Surat PA RSD Balung Tahun 2016
Nomor : 903 /284/35.09.611/PA/2016
Tangga : 22 September 2016

DAFTAR PEKERJAAN

NO NAMA KODE REKENING NILAI SUMBER KETERANGAN

KEGIATAN/PEKERJAAN TOTAL DANA
HPS (Rp)
1. Belanja Modal Peralatan dan 1.02.1.02.03.26.18.5.2.3.34.01 2.327.006.000,- DAK Dilaksanakan
Mesin - Pengadaan Alat-alat melalui
Kedokteran Umum RSD PELELANGAN
Balung Kabupaten Jember
Tahun 2016

Demikian lampiran ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Plt. Direktur RSD Balung Kabupaten Jember

Tahun Anggaran 2016
Selaku
Pengguna Anggaran

Drg. Nur Cahyohadi, MARS

NIP. 19640912 199203 1 007