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Autores:
Colaboradores:
- Allan Wagner Loureiro Cavalcanti.
- Andr Granato de Arajo.
- Andra Franco Amoras Magalhes (CIAT/CEREST DF).
- Cezar Benoliel (Diretor do Centro Estadual de Sade do Trabalhador do PR).
- Claudia Santini de Oliveira.
- Elba Pinheiro de Almeida Custdio (Diretor Tcnico da DVST/CVS/SESSP).
- Eliane Gandolffi (Coordenadora da Toxivigilncia DVST/CVS/SESSP).
- Gilson Spanemberg.
- Incio Bispo Nunes Filho.
- Jorge Luiz Sayde de Azevedo.
- Jorgenei Moraes (pesquisador UFPI/CEREST Estadual).
- Jos Euclides B.C.Dantas.
- Lia Tamara Lucas C Machado de Souza.
- Lise Barros Ferreira.
- Margaret Grando.
- Maria Thereza de Menezes Maciel.
- Oscar Bandeira Coutinho Neto.
- Paulo Antnio Pereira da Silva.
- Paula Mendes Werneck da Rocha.
- Paula Fernandes de Brito.
- Suelena Costa Magalhes Gomes.
- Virgnia Dapper.
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SUMRIO
1. INTRODUO
1.1. ESCOPO
1.1.1. DOENA/CONDIO
1.1.4. OBJETIVO
2. EPIDEMIOLOGIA (populao de risco)
3. METODOLOGIA.
4. RECOMENDAES:
Diagnstico clnico
Diagnstico laboratorial
Tratamento
Procedimentos
7. FLUXOGRAMAS
7.1 De assistncia
7.2 De vigilncia
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8. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
9. GLOSSRIO
10. ANEXOS
10.1 Instrumento de notificao e investigao.
10.2 - Relao Nacional dos Centros de Referncia Estaduais em Sade do
Trabalhador.
10.3 Relao Nacional dos Centros de Informao e Assistncia Toxicolgica.
10.4 Ficha de identificao e caracterizao da exposio ocupacional e
ambiental aos agrotxicos.
10.5 - Efeitos sade: aspectos clnicos e toxicolgicos.
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1. INTRODUO.
Os agrotxicos1 esto entre os mais importantes fatores de risco para a sade dos
trabalhadores e para o meio ambiente. Utilizados em grande escala por vrios setores
produtivos e mais intensamente pelo setor agropecurio, so ainda utilizados na construo
e manuteno de estradas, tratamentos de madeiras para construo, indstria moveleira,
armazenamento de gros e sementes, produo de flores, combate s endemias e
epidemias, como domissanitrios etc. Enfim, os usos desses produtos excedem em muito
aquilo que comumente se reconhece.
Dentre os trabalhadores expostos destacam-se, alm dos trabalhadores rurais, os da
sade pblica, de empresas desinsetizadoras, de transporte, comrcio e indstria de
sntese. Ressalte-se ainda, que a populao em geral tambm est exposta, seja atravs de
resduos em alimentos, de contaminao ambiental ou acidental.
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Pesticidas, praguicidas, biocidas, fitossanitrios, agrotxicos, defensivos agrcolas, venenos, remdios
expressam as vrias denominaes dadas a um mesmo grupo de substncias qumicas, cuja finalidade central
combater pragas e doenas presentes na agricultura e pecuria. Neste protocolo ser adotado agrotxico, termo
consagrado na atual legislao brasileira (lei Federal N. 7802/07/1989 e o Decreto 4.074/01/2002). Alm disso,
em diversos estudos de campo realizados pelos autores deste protocolo, os trabalhadores referiram-se a estes
produtos como agrotxicos, venenos ou remdios.
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autorizado no Brasil. No mesmo endereo eletrnico encontra-se ainda, a relao dos
ingredientes ativos que, atualmente, no possuem autorizao de uso no Brasil. Porm, no
pode ser esquecido que em algum momento estas substncias foram registradas no rgo
competente e tiveram seu uso aprovado. Portanto, populaes estiveram expostas.
importante registrar que o contrabando possibilita a entrada de produtos j proibidos ou
mesmo nunca aprovados no Brasil, aumentando assim, os riscos das populaes expostas.
Por fim, mas no menos importante, registre-se que a maioria das pequenas
propriedades rurais utiliza, simultaneamente, misturas de produtos com caractersticas
qumicas e toxicolgicas diferentes, cujos efeitos para a sade so pouco conhecidos pela
cincia.
Os agrotxicos podem causar diversos efeitos sobre a sade humana, sendo muitas
vezes fatais. Classicamente tais efeitos so divididos em intoxicao aguda e intoxicao
crnica.
Por fim, importante registrar que os dados oficiais brasileiros sobre intoxicaes por
agrotxicos no retratam a realidade do pas. So insuficientes, parciais, fragmentados,
desarticulados e dispersos em vrias fontes de dados - p.ex: Comunicao de Acidente do
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Trabalho (CAT); Sistema Nacional de Informao Txico-Farmacolgica (SINITOX); Sistema
de Mortalidade (SIM); Sistema de Internao Hospitalar (SIH); Sistema Nacional de
Informao de Agravos Notificveis (SINAN) e outros. A Portaria N 777, do Ministrio da
Sade, publicada em 28 de abril de 2004, entre outros pontos, define as intoxicaes
exgenas, entre elas, aquelas causadas por agrotxicos, como de notificao compulsria.
Define ainda, que o instrumento de Notificao Compulsria a Ficha de Investigao,
padronizada pelo Ministrio da Sade, segundo o fluxo do Sistema de Informao de
Agravos de Notificao (SINAN) 3, 4, 6, 19.
Assim, por considerar o assunto como da mais alta relevncia e atualidade, este
instrumento se justifica, tendo em vista a necessidade de se construir um Protocolo de
Ateno Sade dos Trabalhadores Expostos a agrotxicos, que oriente a atuao da rede
de ateno sade do SUS no que se refere ao diagnstico, tratamento, recuperao,
reabilitao, promoo, preveno e vigilncia, relacionados com o uso destas substancias.
1.1. ESCOPO
So consideradas expostas a agrotxicos todas as pessoas que entram em contato com
esses produtos em funo de suas atividades laborativas, atravs do meio ambiente, da
utilizao domstica ou acidental. Em todas as situaes podero ser observadas, ou no,
alteraes subclnicas, clnicas e laboratoriais compatveis com o diagnstico de intoxicao
por agrotxicos.
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rpidos sobre a sade. Neste contexto o estabelecimento da associao causa/efeito
encontra-se facilitada 2, 8, 12, 19, 21.
Apresenta-se a seguir, uma proposta de classificao geral para quadros leves, moderados
ou graves de intoxicao por agrotxicos. Porm, preciso que a equipe de sade e o
mdico em particular, fiquem atentos ao paciente, pois nem sempre, os limites entre um
nvel e outro se encontra bem definido.
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Capitulo XX: Causas Externas de morbidade e de mortalidade.
Y18 Envenenamento [intoxicao] por e exposio a pesticidas, inteno no
determinada (inclui: desinfetantes por fumigao, fungicidas, herbicidas, inseticidas,
produtos usados na proteo de florestas e raticidas).
X48 - Envenenamento [intoxicao] acidental por e exposio a pesticidas (inclui:
desinfetantes por fumigao, fungicidas, herbicidas, inseticidas, produtos usados na
proteo de florestas e raticidas).
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Captulo III: Doenas do Sangue e dos rgos Hematopoticos e Alguns
Transtornos Imunitrios.
D61. 2 Anemia Aplstica devidos a outros agentes externos.
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L23. 5 - Dermatite alrgica de contato devido a outros produtos qumicos (borracha,
cimento, inseticidas e plsticos).
L24. 5 - Dermatite de contato por irritantes devido a outros produtos qumicos
(cimento e inseticidas).
1.1.2. DIRETRIZ
Implantao de aes de ateno integral sade das populaes expostas
laboralmente a agrotxicos, considerando os diferentes nveis de complexidade da rede de
ateno sade do SUS (ateno primria em sade, centros de referncia em sade do
trabalhador, rede de especialidades, urgncia/emergncia, centros de informaes
toxicolgicas, rede hospitalar e vigilncia em sade), visando a promoo, a proteo, a
preveno, a vigilncia, o diagnstico, o tratamento, a recuperao e a reabilitao da
sade.
1.1.3. PBLICO-ALVO
Profissionais de sade inseridos nos diferentes nveis de complexidade da rede de
ateno sade do Sistema nico de Sade.
Trabalhadores que se expem laboralmente a estes produtos..
Controle Social.
1.1.4.OBJETIVO
Orientar a implantao das aes de ateno integral sade da populao exposta a
agrotxicos na rede de ateno sade do SUS, atravs da recomendao de
procedimentos, ferramentas e parmetros clnico-laboratoriais, cuja finalidade contribuir na
melhoria do diagnstico, do tratamento e das aes de vigilncia da exposio e/ou das
intoxicaes por agrotxicos.
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2. EPIDEMIOLOGIA (populao de risco)
Trabalhadores dos setores produtivos: agropecurio, empresas desinsetizadoras, sade
pblica (trabalhadores que atuam no controle de endemias e nas zoonoses), da capina
qumica, transporte, comercializao e produo de agrotxicos etc.
Alm da exposio ocupacional, a utilizao domstica, a exposio acidental e
intencional, a contaminao alimentar e ambiental colocam em risco de intoxicao
outros grupos populacionais. Merecem destaque as famlias dos agricultores, a
populao circunvizinha a uma unidade produtiva agropecuria e a populao em geral,
que se alimenta do que produzido no campo.
3. METODOLOGIA
4. RECOMENDAES
Diagnstico clnico.
Diagnstico laboratorial.
Deve ser conduzido em funo do (s) produto (s) envolvido (s) na exposio e/ou na
intoxicao; do tipo de intoxicao (aguda e/ou crnica) e do nvel de organizao da
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ateno a sade na rede SUS onde o paciente est sendo avaliado. De modo geral, pode-
se lanar mo dos seguintes exames complementares:
Tratamento.
Procedimentos indicados.
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5. ATENO SADE DO TRABALHADOR NA REDE SUS FRENTE A SITUAES DE
EXPOSIO/INTOXICAO POR AGROTXICOS.
Exposio aos X X X
agrotxicos
Intoxicao aguda X X X X X
leve
Intoxicao aguda X X X X X
moderada
Intoxicao aguda X X X X X
grave
Intoxicao crnica X X X X X
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5.2 - ATUAO DA ATENO BSICA SADE.
Exposio aos Identifica a populao exposta na rea de abrangncia.
agrotxicos Identifica os produtos utilizados e sua finalidade.
Identifica manifestaes de sade relacionadas ao uso dos
agrotxicos referidos.
Informa situaes de risco para a vigilncia.
Trabalha em cooperao com a vigilncia.
Intoxicao aguda Diagnostica e trata conforme protocolo.
leve Realiza interconsulta com os centros de informao toxicolgica
e com os CEREST
Caracteriza a exposio e, se possvel, estabelece nexo causal.
Emite CAT quando pertinente.
Orienta quanto aos procedimentos trabalhistas e
previdencirios.
Encaminha para cuidado especializado se necessrio.
Orienta quanto preveno de novos episdios.
Notifica a vigilncia.
Realiza visita ao local de trabalho, quando vivel.
Registra caso e alimenta base de dados.
Intoxicao aguda Realiza o primeiro atendimento conforme protocolo.
moderada e grave Realiza interconsulta com os centros de informao toxicolgica
Providencia a remoo do paciente para o servio de
urgncia/hospital.
Encaminha para o servio de urgncia/hospital.
Atende e acompanha egressos de atendimento de
urgncia/hospital.
Caracteriza a exposio.
Confere a emisso da CAT pelo servio de urgncia/hospital.
Emite a CAT quando pertinente.
Orienta, no atendimento do egresso, quanto preveno de
novos episdios.
Notifica a vigilncia.
Realiza visita ao local de trabalho.
Registra caso e alimenta base de dados.
Intoxicao Caracteriza a exposio.
crnica Encaminha para o CEREST ou para o cuidado especializado.
Contribui para o estabelecimento do nexo causal.
Emite CAT quando pertinente.
Orienta quanto aos procedimentos trabalhistas e previdencirios.
Orienta quanto preveno de novos episdios.
Notifica a vigilncia.
Realiza visita ao local de trabalho e contatos.
Registra caso e alimenta base de dados.
Atende os casos contra referenciados.
OBSERVAO:
1. A ateno bsica sade dever sempre acompanhar os pacientes encaminhados para
outros nveis de ateno.
2. 0 ANEXO 10.2 apresenta a relao dos Centros de Referncia Estaduais em Sade do
Trabalhador existentes no Distrito Federal e nos estados brasileiros.
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Diagnstico laboratorial
Hemograma completo, com contagem de reticulcitos.
Dosagem de acetilcolinesterase plasmtica quando da suspeita de intoxicao
aguda por organofosforados ou carbamatos.
Tratamento
Afastamento da exposio.
Tratamento com medicao sintomtica hidratao oral, antiemticos etc.
Vide ANEXO 10.4.
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5.2.1 - SUGESTO DE ATUAO DOS PROFISSIONAIS DA EQUIPE DE SADE DA FAMLIA
Caracterizao da exposio X X X X
Notifica vigilncia X X X
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ACS: Agente Comunitrio de Sade.
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Realiza visita ao local de trabalho X X X X
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5.3 - ATUAO DOS CENTROS DE REFERNCIA EM SADE DO TRABALHADOR / CEREST.
Atende os casos referenciados.
Diagnostica e trata conforme protocolo.
Caracteriza a exposio.
Estabelece nexo causal.
Emite CAT quando pertinente.
Orienta quanto aos procedimentos trabalhistas e previdencirios.
Encaminha para a rede de especialistas quando necessrio.
Orienta quanto preveno de novos episdios.
Realiza visita ao local de trabalho.
Desenvolve intervenes de forma articulada com outros setores (sindicatos, empresas, associaes,
ONGS, entre outros) e instituies governamentais envolvidas.
Diagnstico laboratorial
Hemograma completo, com contagem de reticulcitos.
Bioqumicos: uria, creatinina, protenas totais e fraes; eletroforese das globulinas;
bilirrubinas totais e fraes; fosfatase alcalina; TGO; TGP; GAMAGT; TSH, T3; T4;
glicemia de jejum.
Dosagem de acetilcolinesterase plasmtica quando da suspeita de intoxicao
aguda por organofosforados ou carbamatos.
Dosagem de acetilcolinesterase verdadeira quando da suspeita de intoxicao
crnica por organofosforados ou carbamatos.
Exame de urina rotina.
Outros procedimentos propeduticos de acordo com o quadro clnico.
Tratamento
Afastamento da exposio.
Tratamento com medicao sintomtica hidratao oral, antiemticos etc.
Tratamentos indicados pela literatura especializada para as patologias especificas.
Vide ANEXO 10.4.
Diagnstico laboratorial
Hemograma completo, com contagem de reticulcitos.
Bioqumicos: uria, creatinina, protenas totais e fraes; eletroforese das globulinas;
bilirrubinas totais e fraes; fosfatase alcalina; TGO; TGP; GAMAGP; TSH, T3; T4;
glicemia de jejum.
Dosagem de acetilcolinesterase plasmtica quando da suspeita de intoxicao aguda
por organofosforados ou carbamatos.
Dosagem de acetilcolinesterase verdadeira quando da suspeita de intoxicao crnica
por organofosforados ou carbamatos.
Exame de urina rotina.
Outros procedimentos propeduticos de acordo com o quadro clnico.
Tratamento
Afastamento da exposio.
Tratamento com medicao sintomtica hidratao oral, antiemticos etc.
Tratamentos indicados pela literatura especializada para as patologias especificas.
Vide ANEXO 10.4.
5.5 - ATUAO DOS SERVIOS DE URGNCIA/EMERGNCIA E DA REDE HOSPITALAR.
Diagnstico laboratorial
Hemograma completo, com contagem de reticulcitos.
Bioqumicos: uria, creatinina, protenas totais e fraes; eletroforese das globulinas;
bilirrubinas totais e fraes; fosfatase alcalina; TGO; TGP; GAMAGP; TSH, T3; T4;
glicemia de jejum.
Dosagem de acetilcolinesterase plasmtica quando da suspeita de intoxicao
aguda por organofosforados ou carbamatos.
Dosagem de acetilcolinesterase verdadeira quando da suspeita de intoxicao
crnica por organofosforados ou carbamatos.
Exame de urina rotina.
Outros procedimentos propeduticos de acordo com o quadro clnico.
Tratamento
Afastamento da exposio.
Tratamento com medicao sintomtica hidratao oral, antiemticos etc.
Tratamentos indicados pela literatura especializada para as patologias especificas.
Vide ANEXO 10.4.
5.6 ATUAO DOS CENTROS DE INFORMAES TOXICOLGICAS (CIAT).
Atende os casos referenciados pela rede ou por demanda espontnea.
Diagnostica e trata conforme protocolo.
Orienta os profissionais da rede do SUS, por via telefnica3.
Reencaminha o paciente para a ateno bsica ou para os centros de referncia em sade do
trabalhador com relatrio e orientaes.
Registra caso e alimenta base de dados.
Notifica a Vigilncia.
Solicita/emite CAT.
Contribui para o aperfeioamento dos instrumentos de notificao e de investigao.
Contribui para a capacitao dos profissionais da rede do SUS.
Produz e divulga informaes, relatrios e trabalhos cientficos.
Articula suas aes com as demais vigilncias, com os centros de referncia e demais nveis de
ateno sade do SUS.
Participa de aes de vigilncia, de forma articulada com outros setores (sindicatos, empresas,
associaes, ONG) e instituies governamentais envolvidas.
OBSERVAO: SEMPRE que necessrio, os CIAT devero ser acionados pelos profissionais de sade,
visando melhor orientao no tratamento dos pacientes, atravs do DISQUE SADE: 0800-722-6001. A
ligao gratuita. O usurio ser atendido por uma das 36 unidades da Rede Nacional de Informao e
Assistncia Toxicolgica (RENACIAT). Os 36 centros esto preparados para receber ligaes de longa
distncia, 24 horas/dia, 07 dias por semana, durante todo o ano.
Diagnstico laboratorial
Hemograma completo, com contagem de reticulcitos.
Bioqumicos: uria, creatinina, protenas totais e fraes; eletroforese das globulinas;
bilirrubinas totais e fraes; fosfatase alcalina; TGO; TGP; GAMAGP; TSH, T3; T4;
glicemia de jejum.
Dosagem de acetilcolinesterase plasmtica quando da suspeita de intoxicao
aguda por organofosforados ou carbamatos.
Dosagem de acetilcolinesterase verdadeira quando da suspeita de intoxicao
crnica por organofosforados ou carbamatos.
Exame de urina rotina.
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Nem todos os Centros de Informao Toxicolgica prestam atendimento mdico assistencial. Todos,
porm, prestam informaes toxicolgicas, pelo telefone 0800-722-6001.
Outros procedimentos propeduticos de acordo com o quadro clnico.
Tratamento
Afastamento da exposio.
Tratamento com medicao sintomtica hidratao oral, antiemticos etc.
Tratamentos indicados pela literatura especializada para as patologias especificas.
Vide ANEXO 10.4.
Constitui uma rede de notificao de intoxicaes por agrotxicos (estabelece eventos, agentes de
notificao, fluxo).
7. FLUXOGRAMAS
7.1 De assistncia
7.2 De vigilncia
8. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. ALAVANJA MCR, HOPPIN J & KAMEL F 2004. Health effects of chronic pesticide
exposure: cancer and neurotoxity. Annu. Rev. Public Health 25:157-197.
2. ALMEIDA, W. F. Fundamentos toxicologicos de los plaguicidas. In Centro
Panamericano de Ecologia y Salud Organizacin Panamericana de La Salud(Org.).
Plaguicida, salud y ambiente: mamorias de los tallers de San Cristbal de Las Casas,
Chiapas, Mxico. Mxico: Lilia A. Albert, p.61-78, 1986.
3. Benatto A 2002. Sistemas de informao em sade nas intoxicaes por agrotxicos
e afins no Brasil: situao atual e perspectivas. Dissertao de mestrado. Faculdade
de Cincias Mdicas, Unicamp, Campinas.
4. Brasil 2004. Ministrio da Sade. Portaria n 777, de 28 de abril de 2004. Dispe
sobre os procedimentos tcnicos para a notificao compulsria de agravos sade
do trabalhador em rede de servios sentinela especfica, no Sistema nico de Sade
SUS.
5. Brasil 2002. Decreto n 4.074, de 4 de janeiro de 2002. Dispe sobre a pesquisa, a
experimentao, a produo, a embalagem e rotulagem, o transporte, o
armazenamento, a comercializao, a propaganda comercial, a utilizao, a
importao, a exportao, o destino final dos resduos e embalagens, o registro, a
classificao, o controle, a inspeo e a fiscalizao de agrotxicos, seus
componentes e afins, e d outras providncias. Braslia.
6. BRASIL 2000. Ministrio da Sade. Lista de doenas relacionadas ao trabalho:
Portaria N 1339/GM, Departamento de Aes Programticas Estratgicas, Braslia.
7. BRASIL 1999. Ministrio do Meio Ambiente. Programa das Naes Unidas para o
Desenvolvimento Sustentvel agenda 21 brasileira. rea temtica: Agricultura
Sustentvel, Braslia, 125 p. (Mimeogr.).
8. Brasil, 1997. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia Sanitria. Manual de
Vigilncia da Sade de Populaes Expostas a Agrotxicos. Organizao Pan-
Americana de Sade/Organizao Mundial de Sade. Braslia.
9. BRGA, S. et cols. Clinical, cytogenetic and toxicological studies in rural workers
exposed to pesticides in Botucatu, So Paulo, Brazil. Cadernos de Sade Pblica,
Rio de Janeiro, v. 14 (Supl. 3), p. 109-115, 1998.
10. Colosso C, Tiramani M & Maroni M 2003. Neurobehavioral effects of pesticides: state
of the art. Neurotoxicology 24:577-591.
11. ECOBICHON, D. J. Toxic effects of pesticides. In: KLAASSEN, C. D. (ed.).
CASARETT & DOLLs toxicology: The basic science of poisons. 6.ed. New York:
McGraw-Hill, 2001. p. 763-810.
9. GLOSSRIO
CAT: Comunicado de Acidente de Trabalho. Documento que garante o acesso do
trabalhador acidentado ou adoecido pelo trabalho aos benefcios da previdncia social.
Deve ser emitido para todos os trabalhadores que possuem a carteira de trabalho assinada,
ou seja, aqueles inseridos no mercado formal de trabalho, com contrato de trabalho regido
pela CLT. Alm da empresa, o CAT pode ser emitido pelo prprio trabalhador, por seus
dependentes, pela entidade sindical competente, pelo mdico assistente ou por autoridades
sanitrias.
CEREST: Centro de Referncia em Sade do Trabalhador, podendo ser de abrangncia
estadual ou regional.