Laporan Kasus

KASUS DENGAN TUMOR BULI-BULI

SUMMARY

A case of bladder cancer is reported. A 55 years old man with main

complained of bloody urine. This complain was happen since 8 months ago. At

first, bloody urine happen sometimes, but in the last two month the complain of

bloody urine happen each time this patient urinate. The bloody urine appeared from

the beginning of urination till the end. He also complain of lower abdominal pain

and feverish since a month before.

From physical examination on external genitalia, there are no

abnormalities found. From Bimanual Rectal Touche, there are masses in the

bladder at the anterolateral wall right and left, 4x3xm in size, immobile, the

consistency is solid and hard, irregular surface, no pain in palpation,

circumscribed. From laboratorium we found that this patient haemoglobin is quite

low which is 9,1 g/dL. From urinalysis, there are blood, protein, ketone body, fulled

erythrocyte. From liver function test, no abnormality found. From Whole Abdomen

Ultrasonography, there are isoechoic masses in the bladder. From Urography

MSCT we found that there are masses in this patient bladder. From the anamnesis

and physical examination our early diagnosis is bladder cancer suspect

malignancy.

On 28 of August 2013 cystoscopy biopsy has been performed on this patient

and the result shows the high grade urethelial cell carcinoma.

On 12 September 2013, TUR- BT has been performed.

1
 RINGKASAN

Dilaporkan 1 kasus tumor buli-buli pada laki-laki umur 55 tahun, dengan

keluhan utama kencing bercampur darah. Keluhan ini dialami sejak 8 bulan yang

lalu. Awalnya kencing bercampur darah ini dirasakan tidak terus-menerus, namun

dalam 2 bulan terakhir kencing bercampur darah dirasakan terus-menerus setiap

buang air kecil. Kencing bercampur darah ini mulai dari awal berkemih sampai

akhir berkemih. Dirasakan juga keluhan nyeri pada perut bagian bawah sejak 1

bulan terakhir dan keluhan demam sejak 1 bulan terakhir.

Pemeriksaan fisik, pada genitalia externa tidak ditemukan adanya kelainan.

Pada Pemeriksaan Rectal Touche dengan Bimanual teraba massa tumor, kesan

dalam buli-buli di bagian anterolateral kiri dan kanan, ukuran sekitar 4 x 3cm,

kesan terfiksir, konsistensi padat keras, permukaan irreguler, nyeri tekan tidak ada,

batas kesan tegas. Pada pemeriksaan penunjang didapatkan, hemoglobin pasien

rendah, 9,1 g/dL. Pada pemerikaan urin rutin ditemukan warna urin merah,

didapatkan protein, keton, darah dan sedimen eritrosit penuh . Tes fungsi hepar

masih dalam batas normal. Pada pemeriksaan USG Whole Abdomen kesan suspek

2
massa buli-buli, MSCT Urografi didapatkan gambaran massa buli-buli. Dari

anamnesis dan pemeriksaan fisis didapatkan diagnose tumor buli-buli suspek

malignancy.

Kemudian dilakukan sistoskopi disertai biopsi tanggal 28 Agustus 2013

dengan hasil patologi anatomi: high grade urethelial cell carcinoma.

Dilakukan operasi TUR-BT pada tanggal 12 September 2013.

PENDAHULUAN

Tumor buli-buli atau juga dikenali sebagai karsinoma buli-buli merupakan

suatu tumor yang berasal dari jaringan pada buli-buli. 90% tumor buli-buli

merupakan tumor sel transisional (tumor yang berasal dari sel yang secara normal

berada pada lapisan terdalam dari buli-buli). Tipe lain dari tumor buli-buli yakni

tumor sel non-transisional antaranya karsinoma sel skuamosa, karsinoma sel

adenokarsinoma, sarcoma, dan karsinoma campuran.. (1)

Tumor atau karsinoma buli-buli merupakan 2% dari keganasan dan

merupakan keganasan kedua terbanyak pada sistem urogenitalia setelah karsinoma

prostat. Rata-rata usia penderita adalah 65 tahun. (2) (3) Karsinoma ini lebih sering

terjadi pada kelompok golongan kulit putih dibanding orang kulit hitam dimana

rasio laki-laki dibanding perempuan yaitu 2,7:1. 85% terlokalisasi di buli-buli dan

15% menyebar ke limfonodus regional atau ke tempat yang lebih jauh (3). Sekali

diagnosis ditegakkan maka tendensi untuk berulang sepanjang waktu dan lokasi

yang baru pada traktus urinarius dapat terjadi sehingga diperlukan monitoring yang

berkelanjutan. (4)

3
 Faktor resiko kejadian tumor buli-buli terbagi kepada genetik dan non

genetik, pada faktor resiko non genetik antaranya adalah dewasa diatas usia 50

tahun, yang mengkonsumsi kopi yang mengandung pemanis tiruan dalam kadar

yang banyak dan dalam jangka masa yang panjang. Riwayat merokok dalam jangka

masa yang lama juga merupakan antara faktor resiko terbanyak sehingga dikatakan

4 kali lipat lebih rentan terkena tumor buli-buli. Paparan terhadap zat kimiawi

seperti benzidine, beta-naphthylamine, cat, petroleum dan lainnya, faktor resiko

lain seperti infeksi kronis, Schistosomiasis, radioterapi pelvis, pengguna anti

analgetik dosis tinggi, dan paparan terhadap agen sitotosik meningkatkan faktor

resiko terjadinya tumor buli-buli.(3),(4) dari faktor genetik telah dilaporkan adanya

abnormalitas pada kromosom 3,5,7,9, dan 11. Abnormalitas utama pada kromosom

9p dan 11p. Kelainan pada kromosom 9p paling sering ditemukan pada karsinoma

superfisial dan kelainan pada kromosom 11p terjadi pada karsinoma invasif. (3),(4)

Bagi membuat diagnosa awal pada suatu kasus tumor buli-buli, terdapat

gejala trias tumor buli-buli yang boleh menjadi patokan yaitu hematuri total

(kencing bercampur darah dari awal hingga akhir), hematuri tidak disertai nyeri dan

hematuri bersifat intermittency ( hematuri tidak terus menerus). Namun tetap harus

ditegakkan dengan pemeriksaan penunjang lainnya. (3),(4)

4
 I. Laporan Kasus

Laki-laki, 55 tahun, masuk Rumah Sakit Wahidin Sudirohusodo pada

tanggal 26 Agustus 2013 (No.RM 62-36-95), dengan keluhan utama kencing

bercampur darah sejak 8 bulan lalu. Kencing bercampur darah ini dirasakan dari

awal hingga akhir berkemih dengan warna kemerahan seperti air cucian daging.

Kencing bercampur darah ini tidak disertai nyeri. Kencing bercampur darah saat itu

dirasakan selama 3 hari dan kemudian berhenti, keluhan muncul lagi setelah pasien

pulang dari sawah. Keluhan kencing bercampur darah ini sembuh tanpa diobati,

tetapi muncul lagi baik pada waktu melakukan pekerjaan maupun pada saat

beristirahat. Pasien merasakan nyeri pada perut bagian bawah namun nyeri tidak

terus menerus yang dirasakan sejak 1 bulan lalu. Riwayat demam sejak 1 bulan

terakhir, mual tidak ada, muntah tidak ada.

Riwayat kencing berpasir tidak ada, Riwayat kencing disertai nanah tidak

ada, Riwayat kencing keluar batu tidak ada. Riwayat susah kencing tidak ada.

Riwayat trauma pada daerah abdomen tidak ada, Riwayat batuk lama dan berobat

6 bulan tidak ada. Riwayat merokok ada sejak usia remaja, 1-2 bungkus per hari.

Riwayat minum kopi ada, 2 gelas sehari sejak berumur 20 tahun. Riwayat minum

5
alkohol tidak ada. Riwayat penurunan berat badan ada dalam 6 bulan terakhir.

Pasien bekerja sebagai petani. Riwayat keluarga yang memiliki keluhan yang sama

tidak ada, Riwayat penyakit gula tidak ada. Riwayat penyakit hipertensi tidak ada

Buang air besar biasa.

Pemeriksaan Fisik

Status Generalis : Sakit sedang/ Gizi cukup/ komposmentis

IMT= BB/TB=55/160=21,48

Status Vitalis : TD : 100/80 mmHg, N : 88 x/menit,

P : 20 x/menit, S : 36,7oC

Status Urologi

Regio Costovertebralis Dextra

Inspeksi : Warna kulit sama dengan sekitarnya, gibbus tidak ada,

ballottement tidak teraba edema tidak ada, hematoma tidak ada.

Palpasi : Nyeri tekan tidak ada, massa tumor tidak teraba.

Perkusi : Nyeri ketok tidak ada.

Regio Costovertebralis Sinistra

Inspeksi : Warna kulit sama dengan sekitarnya, gibbus tidak ada,

ballottement tidak teraba edema tidak ada, hematoma tidak ada.

Palpasi : Nyeri tekan tidak ada, massa tumor tidak teraba.

Perkusi : Nyeri ketok tidak ada.

6
Regio Suprapubik

Inspeksi : Warna kulit sama dengan sekitarnya, edema tidak ada,

hematoma tidak ada, buli-buli kesan kosong.

Palpasi : Nyeri tekan tidak ada, massa tumor tidak teraba

Perkusi : Nyeri ketok tidak ada.

Status Genitalia Eksterna

Penis

Inspeksi : Tampak penis sudah disirkum dengan muara Orificium Urethra

Externum (OUE) terletak pada ujung glans penis, massa tumor

tidak tampak

Palpasi : Nyeri tekan tidak ada, massa tumor tidak teraba.

Scrotum

Inspeksi : Tampak warna kulit lebih gelap dari sekitarnya, edema tidak ada,

hematom tidak ada.

Palpasi : Teraba dua buah testis ukuran sama besar, nyeri tekan tidak ada,

bentuk dan ukuran normal.

Perineum

Inspeksi :Tampak warna kulit lebih gelap dari sekitarnya, tidak tampak

massa tumor, udem dan hematom tidak ada.

Palpasi : Massa tumor tidak teraba dan nyeri tekan tidak ada.

Rectal Toucher dengan Bimanual:

7
Sphincter ani mencekik, mukosa rekti licin, ampulla rekti terisi feces. Tidak teraba

penonjolan prostat. Teraba massa tumor kesan dalam buli-buli di bagian

anterolateral kanan dan kiri, ukuran sekitar 4 x 3cm, kesan terfiksir, konsistensi

padat keras, permukaan irreguler, nyeri tekan tidak ada.

Handscoen: Feses ada, lendir tidak ada, darah tidak ada.

Diagnosa Sementara : Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik, maka

diagnosa yang paling mendekati pasien ini adalah Tumor Buli-Buli suspek

malignancy.

Pemeriksaan Penunjang diagnostik

USG Abdomen Atas + Bawah (Whole Abdomen)

(20/08/2013)

8
Dilakukan pemeriksaan USG Abdomen dengan hasil sebagai berikut:

Hepar : Ukuran dan echo parenkim dalam batas normal, tip tajam, tepi

regular. Tidak tampak echo mass/cyst. Tidak tampak dilatasi

vaskuler dan bile duct intra dan ekstrahepatik.

GB : Sulit dinilai ( kontraktil)

Pankreas : Bentuk dan ukuran dalam batas normal, tidak tampak SOL.

Tidak tampak dilatasi duktus pankreatikus.

Lien : Ukuran dan echo parenkim dalam batas normal. Tidak tampak

echo mass/cyst ataupun SOL.

9
Kedua Ginjal : Ukuran dan echo parenkim dalam batas normal. Tidak tampak

batu ataupun SOL. Palvocalyceal system tidak dilatasi.

VU : Tampak massa isoechoic, batas tegas, tepi irregular pada dinding

anterolateral. Tidak tampak echo batu/massa didalamnya.

Kesan

: Suspek Massa Buli-buli DD/ blood clot

MSCT Whole Abdomen Non Kontras (26/08/2013)

10
Telah dilakukan pemeriksaan MSCT Scan Abdomen tanpa kontras irisan axial,

reformat coronal dan sagital, dengan hasil sebagai berikut:

- Tampak massa isodens (36,98 HU), batas tegas, tepi irregular, ukuran

4x5,5cm, pada dinding anterosuperior buli-buli.

- Tidak tampak pembesaran kelenjar getah bening regional

- Hepar : Ukuran dan densitas parenkim dalam batas normal,

permukaan regular, tip tajam, tidak tampak nodul-nodul

metastasis, system vascular maupun bile duct tidak

dilatasi.

- GB : dinding regular dan tidak menebal, tidak tampak densitas

batu

- Pankreas : bentuk dan ukuran dalam batas normal, tidak tampak

SOL. Duktus pankreatikus tidak dilatasi.

- Lien : ukuran dan densitas parenkim normal homogen, tidak

tampak SOL

11
 - Kedua ginjal : ukuran dan densitas parenkim dalam batas normal, tidak

tampak densitas batu maupun SOL PCS tidak dilatasi.

- Gaster dan loop-loop usus yang terscan dalam batas normal

- Osteofit pada corpus vertebra lumbalis disertai vacuum disc phenomenon

pada level CV L2-3 dan L4-5 (degenerative disc disease) dan posterior

spondylolisthesis CV L4 terhadap L5.

- Tidak tampak densitas cairan bebas dalam cavum peritoneum dan cavum

pleura

Kesan : sesuai gambaran massa buli-buli

Patologi Anatomi dari Sistoskopi Biopsi (29-08-2013)

Makroskopik: Jaringan compang-camping ukuran 0,2cc putih lunak, sc.

Mikroskopik: Sediaan jaringan menunjukkan sarang-sarang sel maligna asal sel

transisional, inti atypic, pleomorfik, hiperkromatik dan nucleoli prominent,

tersusun cukup padat.

Kesimpulan: HIGH GRADE UROTHELIAL CELL CARCINOMA

12
Pemeriksaan Laboratorium

Hematologi Rutin ( 02/09/2013)

Pemeriksaan Hasil Rujukan

WBC 5,5 x103 4.00-10.0x103/uL

RBC 3,37 x106 4.00-6.00x106//dL

HGB 9,1 12.0-16.0 g/dL

HCT 26,2 37.0-40.0 %

PLT 379x103 150-400x103/uL

GDS 85 140 mg/dl

Ureum 23 10-5- mg/dl

Kreatinin 1.4 L(<1.3), P(<1.1)

SGOT 21 <38 U/L

SGPT 15 <41 U/L

Natrium 137 136-145

Kalium 4,3 3,5-5,1

Klorida 108 97-111

13
Pemeriksaan Urine Rutin (20-08-2013)

Pemeriksaan Hasil Rujukan

Warna Merah Kuning muda

pH 7 4.5 8.0

Bj 1.015 1.005-1.035

Protein 500 Negatif

Glukosa Negatif Negatif

Bilirubine Negatif Negatif

Urobilinogen Normal Normal

Keton 5 Negatif

Nitrit Negatif Negatif

Blood 250 Negatif

Lekosit Negatif Negatif

Vit. C Negatif Negatif

Sedimen lekosit 4 <5

Sedimen eritrosit Penuh <5

Sedimen torak -

Sedimen kristal -

Sedimen epitel sel -

Sedimen lain-lain

14
Pemeriksaan Toleransi Operasi dan Faktor Komorbid

Foto Thorax (13/08/2013)

- Corakan bronchovaskular dalam batas normal

- Tidak tampak proses spesifik aktif dan lesi-lesi noduler pada kedua paru

- Cor membesar dengan CTI; 0,56 pinggang jantung cekung, apex tertanam,

aorta dilatasi dan kalsifikasi

- Kedua sinus dan diafragma dalam batas normal

Kesan :Tidak tampak kelainan radiologic pada foto thorax ini.

15
Tindakan pembedahan (12-09-2013)

Dilakukan TUR Tumor Buli-Buli untuk mengangkat tumor, dan control

perdarahan.

Laporan Operasi:

- Pasien baring posisi litotomi dalam spinal anastesi

- Prosedur drapping dan desinfeksi dan drapping

- Masukkan sheat 24F ke dalam OUE dengan optik 30 derajat

- Sistoskopi, tampak massa tumor, pada bagian anterior, lateral kiri dan lateral

kanan dari buli-buli, kedua muara ureter normal.

- Reseksi tumor buli ( dasar bersih) simultan dengan kontrol perdarahan

- Evakuasi chip sekitar 50gr

- Pasang Folley Catheter 3 way no 24F, spooling dengan NaCl 0,9%

- Operasi selesai

Perawatan Pasca Bedah

Perawatan berjalan dengan baik tanpa penyulit selama 7 hari di ruang perawatan

pada hari ke-3 kateter folley telah dilepaskan.

Tanggal 19-09-2013 pasien diperbolehkan pulang dan kontrol di poliklinik bedah

urologi RS Wahidin Sudirohusodo untuk hasil patologi anatomi post TUR Tumor

Buli-buli dan control keadaan umum pasien, rencana dilakukan kemoterapi dengan

pemberian regimen antrasiklin berupa daunurobicin dengan cara instilasi sitostatika

transvesika.

16
 II. Tinjauan Pustaka

Epidemiologi

Berdasarkan data dari Global Cancer Statistic, pada tahun 2008 ditemukan

386.300 kasus baru karsinoma buli-buli di seluruh dunia dengan angka kematian

mencapai 150.200. Insiden terbanyak ditemukan di negara-negara Eropa, Amerika

Utara dan Afrika Utara dan insiden paling rendah di negara-negara Melanesia dan

Afrika Tengah. Di Asia Tenggara ditemukan pada pria 4,5/100.000 penduduk dan

pada wanita 1,3/100.000 penduduk (6). Di Indonesia berdasarkan data yang

dikumpulkan di Universitas Indonesia pada tahun 1991, karsinoma buli-buli

menempati urutan ke 9 dari 10 kanker terbanyak pada laki laki dengan jumlah

3,97%. (7)

Karsinoma buli-buli merupakan kanker yang kebanyakan terjadi pada laki-

laki dengan predileksi usia 50-70 tahun. Penyebabnya hingga saat ini kebanyakan

belum jelas namun terdapat faktor terkait yang saat ini umum diakui yakni

lingkungan dan pekerjaan, merokok, metabolisme, serta faktor lain seperti iritasi

dan infeksi. (2)

Patogenesis

Kanker pada saluran urotelium ditandai dengan kecenderungan untuk

mengalami kekambuhan, baik di tempat yang sama ataupun di tempat yang jauh

dari saluran urotelial. Hal ini mendukung hipotesis yang menyatakan bahwa adanya

defek pada urotelium dapat berkembang dan memiliki kecenderungan untuk

membentuk suatu tumor yang baru. Meskipun pendapat bahwa tumor yang tumbuh

17
pada tempat yang berbeda pada saluran urotelial berasal dari klon yang sama masih

kontroversial, namun beberapa penelitian mendukung hal ini. (10)

Serangkaian peristiwa genetik cenderung mengarahkan ke perkembangan

(peristiwa primer) dan progresi (peristiwa sekunder) dari karsinoma buli-buli. Hal

ini diyakini mengakibatkan aktivasi protoonkogen dan/atau inaktivasi gen supresor

tumor. Beberapa studi menayatakan bahwa hal yang berperan penting yakni

perubahan jalur gen p53 dan kerentanan gen retinoblastoma (RB). Perubahan

ekspresi pada produk retinoblastoma (RB) pada tumor buli-buli dapat diperoleh

melalui spesimen sistektomi atau reseksi transuretral dimana hal ini dikaitkan

dengan perlangsungan yang lebih buruk. Akumulasi protein nuklear p53 yang

diperoleh dari analisis imunohistokimia dikaitkan dengan kemungkinan

perkembangan tumor superfisial dan kekambuhan pada tumor yang invasif.

Pengaruh dari perubahan gen lain seperti p21 dan p16 saat ini menjadi sorotan

terbaru. (10)

Klasifikasi

Karsinoma buli-buli terdiri atas bebrapa tipe yaitu: (11)

1. Karsinoma sel transisional

Karsinoma sel transisional merupakan karsinoma terbanyak dengan

presentasi mencapai 90% dari semua kasus karsinoma buli-buli.

Karsinoma ini terdiri dari:

- Karsinoma sel transisional tipe papilar merupakan tipe yang berbentuk

frondular eksofitik. Ukuran dan jumlahnya bervariasi. Tipe ini merupakan

18
 bentuk yang paling umum pada karsinoma sel transisional pada buli-buli.

Sebagian besar tumor kecil dan non-invasif.

- Karsinoma sel transisional tipe sesile muncul dengan bentuk yang kurang

frondular, lebih solid dan dengan dasar yang lebih luas. Tumor ini memiliki

kecenderungan untuk menjadi lebih invasif.

- Karsinoma in situ ditandai dengan empat ciri karakteristik yaitu berbentuk

datar, eritema, multifokal dan tingkat keganasan tinggi. Adanya karsinoma

in situ dapat dijadikan indikator peningkatan agresifitas biologis. Tumor

papiler atau sesile lebih mudah mengalami rekurensi dan invasi

dibandingkan dengan karsinoma insitu.

2. Karsinoma sel non transisional

a) Karsinoma sel skuamosa

Jumlah tipe ini sekitar 7-8% dari karsinoma buli-buli yang biasanya

dikaitkan dengan adanya iritasi kronis pada urotelium (misalnya

schistosomiasis, batu buli-buli atau adanya benda asing pada buli-buli)

b) Adenokarsinoma

Karsinoma ini menyumbang 1% sampai 2% dari kasus dan berhubungan

dengan infeksi kronis, ekstrofi buli-buli, atau sisa-sisa urachal dalam

kubah buli-buli. Adenokarsinoma cenderung merupakan tumor

penghasil mukus.

3. Karsinoma tipe lain

Yang termasuk jenis ini adalah jenis small cell carcinoma, sarcoma,

melanoma, dan tumor karsinoid.

19
Stadium/ Derajat Invasif Tumor

Penentuan derajat invasi tumor berdasarkan sistem TNM dan stadium menurut

Marshall.

20
Klasifikasi stadium TNM karsinoma buli-buli menurut UICC: (2)

Tis Intraepitelial (karsinoma insitu)

TA Papillar, terbatas pada mukosa

T1 Submukosa

T2 Lapisan otot superficial

T3a Lapisan otot dalam

T3b Lemak sekitar buli-buli

T4a Ekstensi ke utertra pars prostatika

T4b Organ sekitar

N+ Metastasis ke kelenjar limfe regional

M+ Metastasis organ ekstra pelvis

Pembagian Grade berdasarkan derajat diferensiasi sel tumor (2)

1. Tumor berbentuk papiler, masih berdiferensiasi baik, ukuran relatif kecil dengan

dasar yang sempit. Tumor hanya menyebar di jaringan di bawah lamina propria,

tidak ke dalam dinding otot kantung kemih atau lebih.Tidak ada kelenjar limfe yang

terlibat. Dapat diatasi dengan cara transuretral, namun sudah radio-resistant.

2. Tumor berbentuk papiler, dengan diferensiasi yang kurang baik, cenderung

menginvasi lamina propria atau otot detrusor. Ukuran tumor lebih besar dari Grade

1, dan berhubungan lebih luas dengan dinding vesika. Sering dapat diatasi dengan

reseksi transuretral. Kurang berespon dengan radio terapi.

3. Tumor cenderung berbentuk noduler dan invasif, menyebar sampai ke dalam

muscularis propria, yang melibatkan jaringan-jaringan lunak di sekitar kantung

21
kemih, prostat, uterus, atau vagina. Masih belum ada organ limfe yang terpengaruh

hingga tahap ini. Transuretral dan sistektomi tidak terlalu berpengaruh, namun

masih sensitif terhadap radio terapi.

4. Tumor telah menyerang pelvis atau dinding abdominal, atau telah menyerang

hingga jaringan limfe. Transuretral dan sistektomi tidak terlalu berpengaruh, namun

masih sensitif terhadap radio terapi.

Klasifikasi gradasi menunjukkan tingkat keganasan tumor: (2)

Stage 0 : menunjukkan tumor papilar, namun belum menginvasi lamina propria

Stage A : tumor sudah menginvasi lamina propria, namun belum menembus otot

dinding vesika.

Stage B1 : neoplasma sudah menyebar superficial sampai setengah dari otot

detrusor.

Stage B2 : tumor ditemukan jauh di dalam lapisan otot.

Stage C : tumor menyebar sampai lapisan lemak perivesikal atau ke peritoneum.

Stage D : tumor sudah bermetastasis.

Diagnosis

Anamnesis

22
 85% pasien dengan karsinoma buli-buli memberikan gejala hematuria yang

bersifat total atau mikroskopik, tidak nyeri, dan bersifat kambuhan (intermitten).

Pada sebagian kecil kasus dapat disertai gejala-gejala iritasi seperti frekuensi

Sekitar, urgensi dan disuria.Gejala ini sering ditemukan pada pasien dengan

karsinoma insitu atau karsinoma yang telah mengadakan infiltrasi luas yang

menurunkan kapasitas buli-buli atau juga disebabkan oleh overaktivitas dari buli-

buli. (5) (9) (10)

Hematuria dapat menimbulkan retensi bekuan darah sehingga pasien datang

dengan keluhan tidak dapat miksi. Keluhan akibat penyakit yang lebih lanjutberupa

obstruksi saluran kemih bagian atas atau edema tungkai. Edema tungkai disebabkan

karena penekanan aliran limfe oleh massa tumor atau oleh kelenjar limfe yang

membesar pada daerah pelvis. (5)

Nyeri pada karsinoma buli-buli disebabkan karena tumor lokal yang makin

berkembang atau karena telah bermetastasis.Nyeri pada daerah panggul dapat

mengindikasikan adanya obstruksi uretra.Nyeri pada daerah suprapubik dapat

disebabkan karena invasi tumor ke jaringan lunak perivesika, obstruksi pada muara

buli-buli dan adanya retensi urin.Nyeri pada tulang mengindikasikan bahwa tumor

telah bermetastasis ke tulang. (10)

Pemeriksaan fisis

23
 Rectal Touche dengan bimanual dapat dilakukan dengan analgetik umum

(agar otot buli-buli relaks) pada saat sebelum dan setelah reseksi tumor TUR buli-

buli. Jari telunjuk kanan melakukan colok dubur sedangkan tangan kiri melakukan

palpasi pada daerah suprasimfisis untuk memperkirakan infiltrasi tumor. (5) Selain

itu pemeriksaan ini dilakukan untuk mengetahui ada tidaknya massa dan

penyebarannya, ukuran, mobilitas, dan derajat fiksasi pada organ lain. (3) Jika buli-

buli tidak mobile, hal ini menunjukkan fiksasi tumor pada struktur didekatnya

melalui invasi langsung. (5) (9)

Pemeriksaan Penunjang Diagnostik

Pielografi eksretorik

Gambar 4

Dikutip dari kepustakaan (2)

Pemeriksaan ini dapat melihat pelvis renis, ureter apakah terdapat tumor dan

pengaruh tumor terhadap fungsi ginjal. Pencitraan buli-buli dapat melihat defek

pengisian, infiltrasi dinding buli-buli menjadi keras dan tidak beraturan. (2)

USG

24
 Gambar 5

Dikutip dari kepustakaan (2)

USG dapat menemukan tumor di atas 0,5 cm, jika dilakukan scanning

transuretral, akurasi dapat mencapai 94%, dapat secara lebih tepat mengetahui

lingkup invasi dan stadium tumor. Akhir-akhir ini penggunaan pencitraan

ultrasonik 3 dimensi dapat menunjukkkan bentuk dan lokasi tumor secara

stereoskopik. (2)

CT

Gambar 6

Dikutip dari kepustakaan (2)

25
 Akurasi stadium lebih tinggi dibandingkan dengan USG, dapat mencapai

90%.Peemriksaan ini dapat memahami secara tepat hubungan tumor dan sekitarnya

maupun ada tidaknya metastasis kelenjar limfe regional. (2)

Sistoskopi

Sistoskopi merupakan metode paling utama dalam diagnosis, dapat

langsung melihat lokasi, ukuran, jumlah, bentuk, situasi tangkai dan derajat

infiltrasi di basis tumor. Karsinoma in situ selain mukosa setempat yang mengalami

eritema, tidak ada kelainan lain. Pada waktu sistoskopi, harus diperhatikan

hubungan tumor dengan ostium ureter dan leher buli-buli dan dilakukan biopsi.

Belakangan ini terutama diperhatikan lesi patologis mukosa buli-buli, dilakukan

biopsi random, jika secara visual ditemukan karsinoma in situ pada mukosa normal,

hiperplasia atipikal, pertanda prognosis tidak baik. (2)

Biopsi

Semua jenis tumor buli-buli harus dipastikan dengan pemeriksaan

histology. Terdapat dua instrument yang sering digunakan untuk tujuan biopsy

antaranya forsep dan resektoskopi. Jaringan yang diambil hendaklah pada dasar

tumor dan harus mengambil sedikit jaringan yang sehat pada dinding buli-buli.(2)

Sitologi urine

Pemeriksaan ini untuk melihat sel-sel urotelium yang terlepas bersama urin.

Pemeriksaan ini berguna untuk mendeteksi adanya tumor pada pasien dengan gejala

simptomatik dan untuk mengevaluasi pengobatan (9). Kira-kira 82-90%

menunjukkan hasil positif, 20% memberikan hasil negatif palsu dan 1-12% positif

palsu. (3)

26
Diagnosis fotodinamik

Merupakan metode diagnosis tumor yang baru-baru ini digunakan secara

klinis, kedalam buli-buli dialirkan zat fotosensitasi, lalu disinari dengan cahaya

khusus dari sistoskop fluoroskopi, secara makroskopik tampak sel tumor berwarna

merah, sedangkan sel normal berwarna biru, mudah dibedakan. Kepekaan tinggi

dan dapat menemukan mikrolesi sekitar 1 mm. (2)

Pemeriksaan Penunjang untuk Toleransi Operasi

Pemeriksaan laboratorium

Tes laboratorium yang dapat dilakukan pada pasien dengan karsinoma buli-

buli yakni:

1. Tes Darah Rutin

Pada tes ini yang paling sering ditemukan adalah anemia. Anemia ditemukan pada

pasien yang kehilangan darah kronik atau perubahan pada sumsum tulang akibat

metastasis. (9)

2. Tes urinalisis

Pemeriksaan ini dilakukan untuk melihat ada tidaknya darah, protein serta sedimen

eritrosit dalam urin.

Foto thorax PA

Diambil sebagai persediaan anastesi sewaktu operasi.

27
Terapi

Untuk terapi pada kasus tumor buli-buli harus dipertimbangkan:

1. Ukuran tumor

2. Posisi tumor

3. Histologi

4. Hasil Pemeriksaan Rectal Touche Bimanual

5. Umur dan keadaan kesehatan

6. Fungsi renal

7. Ada tidaknya komplikasi

Berikut merupakan pilihan terapi untuk tumor buli-buli:

1. Non Operasi

TUR buli-buli

TUR merupakan bentuk penatalaksanaan awal karsinoma buli-buli.TUR ini

memungkinkan hasil yang lebih akurat dalam memperkirakan stadium dan tingkat

tumor serta merupakan pengobatan tambahan pada karsinoma buli-buli. Pasien

dengan tumor tunggal, stadium dini dan tumor yang bersifat non invasif dapat

diterapi dengan TUR saja namun tumor yang superfisial dengan stadium lanjut

harus diterapi dengan TUR yang disertai dengan terapi intravesika selektif. TUR

tunggal jarang dilakukan dalam menangani pasien dengan karsinoma yang invasif

karena memiliki tingkat progresifitas dan kekambuhan tinggi. (9)

Kemoterapi intravesika

28
 Agen imunoterapi atau kemoterapi diinstilasi kedalam buli-buli via kateter

untuk menghindari morbiditas sistemik yang terjadi pada banyak kasus.Terapi

intravesika dapat menjadi profilaksis maupun terapi objektif dimana dapat

menurunkan rekurensi tumor pada pasien yang telah diberikan TUR komplit.

Kemoterapi intravesika digunakan pada dua keadaaan. Diberikan saat

setelah dilakukan TUR yang bertindak sebagai profilaktik untuk mengurangi

terjadinya implantasi sel tumor. Hal ini juga dapat digunakan sebagai terapi untuk

mengurangi resiko terjadinya kekambuhan dan progresifitas tumor superfisisal

dengan resiko rendah.Oleh karena itu kemoterapi atau imunoterapi intravesika

dapat diberikan dalam 3 bentuk yakni adjuvan, profilaksis, maupun terapi. (9)

Table 1

Dikutip dari kepustakaan (9)

2. Operasi

Operasi/pembedahan dilakukan jika penyebaran karsinoma sudah mencapai

otot buli-buli. Jenis operasi yang dapat digunakan dalam menangani karsinoma

buli-buli adalah sistektomi parsial, sistektomi total, dan sistektomi

radikal. Sistektomi parsial merupakan indikasi untuk tumor soliter dengan batas

29
tegas pada mukosa. Sistektomi total merupakan terapi definitif untuk karsinoma

superfisialis yang mengalami kekambuhan. Sistektomi radikal merupakan suatu

tindakan pilihan jika terapi lain tidak berhasil atau timbul kekambuhan. (4)

Sistektomi Parsial

Sistektomi parsial dapat memberikan kemampuan dan fungsi buli-buli yang

normal setelah dilakukan operasi. Jenis operasi ini memiliki angka morbiditas

dibanding jenis sistektomi lain (3). Pasien dengan tumor yang soliter, tumor yang

menginfiltrasi lokal (T1-T3) di sepanjang dinding posterior lateral atau di kubah

buli-buli merupakan indikasi untuk dilakukan sistektomi parsial, begitu juga pada

karsinoma yang berada pada divertikulum. (9) selain itu indikasi dilakukan

sistektomi parsial adalah jika tidak ditemukan CIS, letak tumor tidak berada pada

leher buli-buli, dasar ataupun pada prostat, tidak ada riwayat penyakit yang sama

sebelumnya ataupun riwayat keganasan urotelial. (3). Setelah dilakukan operasi

maka untuk meminimalkan inplantasi tumor pada daerah luka maka pada saat

dilakukan operasi dapat diberikan iradiasi dosis terbatas (1000-1600 cGy) dan dapat

diberikan agen kemoterapi intravesika sebelum dilakukan operasi. (9)

Sistektomi Total

Sistektomi total pada laki-laki dilakukan dengan cara mengangkat buli-buli,

prostat, vesika seminalis, lemak perivesika pelvis peritonium, urakus remnant,

uretra dan 1/3-1/4 bawah ureter. Pada perempuan dilakukan dengan cara

mengangkat buli-buli, uretra, dinidng anterior vagina, ovarium, tuba fallopi, uterus,

pelvis peritonium, urakus remnnant dan 1/3-1/4 bawah ureter. (3)

Sistektomi radikal

30
Sistektomi radikal memiliki prosedur yang hampir sama dengan sistektomi total

dengan tambahan dilakukan diseksi pada limfatik disepanjang bifurkasio aorta.

Indikasi dilakukan sistektomi radikal yakni jika ukuran tumor terlalu besar untuk

dilakukan sistektomi parsial, posisi tumor tidak memungkinkan untuk dilakukan

resesksi misalnya pada dasar buli-buli, tumor multipel, karsinoma sel squamosa dan

sarkoma yang radio resisten, ditemukannya leukoplakia dimana dapat berkembang

ke arah keganasan. (3)

Diatermi Terbuka

Diatermi terbuka dilakukan jika ditemukan tumor dengan ukuran yang sangat besar

dan pada pemeriksaan histologi ditemukan tumor berdiferensiasi baik tanpa adanya

infiltrasi ke lapisan otot. Cara ini memungkinkan untuk membuka buli-buli melalui

rute suprapubik dan kemudian meresesksi tumor hingga ke dasarnya. Jika ukuran

tumor lebih dari 5 cm dan memunjukkan infiltrasi pada lapisan otot maka yang

dilakukan adalah mengangkat bagian superfisial kemudian diberikan material

radioaktif misalnya emas radioaktif. Hal ini dapat mengeradikasi tumor yang

berada di bawah yang tidak terangkat pada eksisi preeliminasi. (3)

Terapi Pasca Operasi

Radioterapi

31
 Penyinaran dengan irradiasi eksternal (5000-7000 cGy) diberikan selama 5-

8 minggu merupakan alternatif pilihan pada pasien dengan sistektomi radikal

dimana karsinoma sangat berinfiltrasi. Pengobatan pada umumnya ditoleransi

dengan baik. Namun kira-kira 15% pasien memberikan komplikasi usus, buli-buli

atau rektal yang signifikan. Angka harapan hidup lima tahun pada pasien dengan

T2-T3 berada pada rentang 18-41%.

Namun sayangnya kekambuhan lokal sering terjadi sekitar 33-68% dari

pasien. Oleh karena itu pemberian radiasi sebagai monoterapi biasanya diberikan

hanya pada pasien yang memberikan respon yang tidak baik jika dilakukan operasi

akibat lanjut usia ataupun ada penyakit penyerta. (9)

Kemoterapi

Sekitar 15% dari pasien dengan karsinoma buli-buli ditemukan adanya

metastasis regional maupun metastasis jauh dan 30-40% pasien dengan penyakit

yang invasif dapat mengalami metastasis jauh meskipun telah dilakukan sistektomi

radikal. Tanpa adanya pengobatan, kelangsungan hidup pasien akan terbatas.

Pemberian agen kemoterapi tunggal dan yang paling sering kombinasi beberapa

obat menunjukkan respon terapi parsial ataupun komplit yang signifikan terhadap

sejumlah pasien karsinoma buli-buli dengan metastasis. Cisplatin merupakan agen

tunggal yang paling aktif yang jika digunakan secara tunggal, memberikan respon

terapi sekitar 30%. Agen efektif lainnya yakni methotrexate, doxorubicin,

vinblastin, siklofosfamid, gemcitabin, dan 5-fluorouracil. Tingkat respon

meningkat dengan mengkombinasikan beberapa bahan aktif. Regimen

methotrexate, vinblastin, doksorubicin (adriamicin) dan cisplatin (MVAC)

32
merupakan regimen yang sering digunakan pada pasien karsinoma buli-buli tahap

lanjut dan sekitar 13-15% pasien yang menerima regimen ini memberikan respon

komplit. Namun demikian angka harapan hidup sekitar 20-25%.Pengobatan dengan

MVAC kadang dikaitkan dengan adanya toksisitas substansial meliputi kematian

akibat keracunan sekitar 3-4%. (9)

Kontrol berkala

Semua pasien karsinome buli harus mendapatkan pemeriksaan secara

berkala, dan secara rutin dilakukan pemeriksaan klinis, sitologi urin serta

sistoskopi.

Jadwal pemeriksaan berkala itu pada:

1. Tahun pertama dilakukan setiap 3 bulan sekali.

2. Tahun kedua setiap 4 bulan sekali.

3. Tahun ketiga dan seterusnya: setiap 6 bulan.

Komplikasi

Dapat terjadi infeksi sekunder kandung kemih yang parah bila terdapat

ulserasi tumor. Pada obstruksi ureter, jarang terjadi infeksi ginjal. Bila tumor

menginvasi leher buli, maka dapat terjadi retensi urin. Cystitis, yang mana sering

kali berada dalam tingkat yang harus diwaspadai, merupakan hasil dari nekrosis dan

ulserasi dari permukaan tumor. Ulserasi ini terkadang dapat dilihat dalam kasus

tumor-tumor yang tidak menembus, dari beberapa gangguan dengan aliran darah,

tetapi muncul dalam 30 persen kasus dimana tumor menembus. Kantung kemih

yang terkontraksi dengan kapasitas yang sangat kecil dapat mengikuti ulserasi

dengan infeksi dan infiltrasi ekstensif dalam dinding kantung kemih. (8)

33
Kembalinya tumor dalam kantung kemih dapat menunjukkan tipe lain dari

komplikasi. Jika pertumbuhan tumor kembali terjadi di area yang sama,

kemungkinan hal tersebut adalah hasil dari perawatan yang kurang profesional dan

kurang layak pada tumor asalnya. Namun tumor, yang muncul di tempat lain di

dalam kandung kemih harus berasal dari asal yang berbeda. (8,9)

Kematian tidak jarang terjadi dikarenakan oleh komplikasi yang timbul

karena disebabkan oleh tumor itu sendiri atau perawatan atas tumor tersebut.

Hidroneprosis dan urosepsis, dengan gagal renal, toxemia, cachexia, dan kelelahan

fisik dari iritabilitas vesikal, sering kali menjadi suatu gambaran yang harus

diperhatikan. Hidronefrosis dapat disebabkan oleh oklusi ureter. Bila terjadi

bilateral, terjadilah uremia.(8,9)

Prognosis

Tumor superfisial yang berdiferensiasi baik dapat timbul kembali, atau

muncul papiloma baru. Dengan kewaspadaan konstan, sistoskopi berkala

diperlukan minimal 3 tahun. Tumor baru juga dapat dikontrol dengan cara

transuretral, tapi bila muncul kembali, kemungkinan akan menjadi lebih invasif dan

ganas. Sistektomi dan radio terapi harus dipertimbangkan kemudian. (10)

Secara umum, prognosis tumor buli bergantung pada derajat invasi dan

diferensiasi. Pada tumor Grade 1,2, Stage 0, A, B1 hasil terbaik didapatkan dengan

reseksi transuretral. Sistektomi dapat untuk mengatasi 15-25% tumor Grade 3,4,

Stage B2, C dengan persentasi kematian saat operasi sebesar 5-15%.

Radioterapi pada neoplasma ganas dapat mengontrol 15-20% neoplasma

selama 5 tahun. Tumor papilari yang tidak menembus hanya berada pada kantung

34
kemih. mereka memiliki karakteristik untuk tidak bermetastasis kecuali mereka

melewati proses perubahan ganas, menembus lapisan membran dasar dan

menembus dinding kantung kemih. Tumor jenis ini dapat selalu dihancurkan

dengan sempurna dengan fulgurasi, radium ataupun elektroeksisi. Beberapa

mungkin menghilang setelah terapi rontgen dalam atau proses instilasi atas

podofilin. Adalah sangat penting untuk memeriksa pasien dalam interval reguler.

Sehingga adanya tumor yang kembali datang dapat dikenali lebih awal dan dapat

diobati sebagaimana seharusnya. Jika pemeriksaan ini dilakukan dalam interval tiap

enam hingga delapan bulan pada awalnya, dan perlahan-lahan waktu interval yang

dibutuhkan semakin panjang, maka prognosisnya dapat dikatakan sukses. (10)

Tumor kantung kemih yang menembus jauh lebih serius dan cepat atau

lambat akan bermetastasi. Beberapa pembelajaran otopsi menunjukkan bahwa

kejadian metastasis dan ekstensi ekstra vesikel secara langsung adalah proporsional

dengan tingkat kedalaman sejauh apa tumor tersebut telah menembus dinding

kantung kemih. (10)

Metode apapun dari perawatan yang mana mampu untuk secara sempurna

melenyapkan tumor utama yang superfisial dan menembus akan dapat memberikan

tingkat bertahan hidup 5 tahun yang baik. Dalam kasus dari prosedur konservatif,

bukti atas sebuah efisiensi sama dengan yang dicapai dari reseksi segmental atau

sistektomi jelas akan tergantung kepada segregasi pra-operasi dari tumor yang

superfisial yang mana terletak cukup dalam.

Diskusi

35
 Dari hasil anamnesis kami terhadap pasien ini didapatkan hematuria yang

bersifat total hematuria karena kencing bercampur darah dari awal hingga akhir

proses berkemih. Hematuria ini tidak disertai nyeri (painless). Hematuria

didapatkan bersifat intermiten dalam 2 bulan terakhir. Trias symptom tumor buli-

buli yaitu hematuria total, painless dan hematuria intermitency didapatkan sesuai

pada pasien ini.

Pasien ini mempunyai riwayat seperti kebiasaan mengkonsumsi kopi,

pemakaian zat pemanis buatan, dan lain-lain. Didapatkan faktor resiko terjadinya

tumor buli-buli pada pasien ini yaitu riwayat minum kopi yang lama sejak berumur

20 tahun sebanyak 2 gelas sehari. Pasien ini juga mempunyai kebiasaan merokok

sejak dari remaja dimana mengikut teori rokok mengandungi nitrosamine dan

polycyclic aromatic hydrocarbon yang bersifat karsinogenik(6). Selain itu pasien

juga terpapar dengan pelbagai bahan kimiawi setiap hari selama lebih 20 tahun

karena pasien bekerja sebagai petani. Dari semua factor resiko yang mengenai

pasien ini menunjukkan pada pasien ini terdapat multifaktorial yang

menghubungkan dengan penyebab pasien ini terkena Tumor Buli-Buli.

Pada pemeriksaan rectal touchr bimanual pada pasien kami, didapatkan

adanya massa buli-buli, terfiksir di dinding bawah dari buli-buli, konsistensi padat

keras, permukaan irreguler, dengan ukuran kurang lebih 4 x 3 cm. Tumor belum

menyebabkan obstruksi dimana pasien masih dapat berkemih, dan kemungkinan

belum menyebabkan obstruksi pada ginjal dan ureter berdasarkan tidak adanya

keluhan nyeri pinggang. (6) Berdasarkan hasil pemeriksaan rectal touch dengan

bimanual ini, kemumassa yang didapatkan bukan dari batu karena sifatnya yang

36
terfiksir. Dari anamnesis dan pemeriksaan fisis terhadap pasien ini, maka diagnosis

yang paling mungkin dipikirkan adalah Tumor buli-buli suspek malignancy.

Pemeriksaan penunjang diagnostik yang telah dilakukan atas pasien kami

bagi menegakkan diagnosis adalah USG abdomen. USG dapat mendeteksi tumor

buli-buli dan kelainan pada traktus urinarius atas. Dengan USG diharapkan tampak

tumor di daerah buli-buli dengan batas tegas dan permukaan rata, bisa juga terlihat

adanya suatu massa kistik atau solid dengan echogenitas yang heterogen. (5) Hasil

USG abdomen pasien ini pada lapangan vesika urinaria tampak massa isoechoic,

batas tegas, tepi irregular pada dinding anterolateral.

Pemeriksaan ini dapat melihat pelvis renis, ureter apakah terdapat tumor dan

pengaruh tumor terhadap fungsi ginjal. Pencitraan buli-buli dapat melihat defek

pengisian, infiltrasi dinding buli-buli menjadi keras dan tidak beraturan. (2) Namun

pada pasien ini, pemeriksaan IVP tidak dilakukan.

Kemudian dilanjutkan dengan pemeriksaan CT-Scan diperlukan untuk

dapat melihat ukuran, bentuk, dan lokasi tumor lebih jelas.(5) Pada pasien kami

pemeriksaan CT scan abdomen non kontras dengan hasil didapatkan massa isodens,

batas tegas, tepi irregular, ukuran 4x5.5cm pada dinding anterosuperior buli-buli

namun tidak tampak pembesaran kelenjar getah bening regional. Kesimpulan CT

scan abdomen pada pasien ini sesuai gambaran massa buli-buli. Namun tidak dapat

gambaran lapisan penetrasi tumor yang bisa menentukan staging tumor pada pasien

ini.

Dilanjutkan dengan pemeriksaan penunjang lain seperti pemeriksaan

darah rutin dimana anemia ditemukan pada pasien yang kehilangan darah kronik

37
atau perubahan pada sumsum tulang akibat metastasis. (9) Hemoglobin pada pasien

ini adalah 9,1g/dl. Ini menunjukkan bahwa telah terjadi perdarahan kronik pada

pasien ini. Namum hasil leukosit pasien 5,5 X 103/uL dalam batas normal

menunjukkan tiada tanda-tanda infeksi dalam darah pasien. Melalui pemeriksaan

ini dapat disingkirkan nyeri abdomen kausa cystitis.

Seharusnya dilakukan juga sitologi urin. Pemeriksaan ini dilakukan untuk

melihat sel-sel urotelium yang terlepas bersama urin. Pemeriksaan ini berguna

untuk mendeteksi adanya tumor pada pasien dengan gejala simptomatik dan untuk

menevaluasi pengobatan (9). Namun tidak dilakukan terhadap pasien ini.

Pemeriksaan cystoscopy dan biopsi penting dalam penegakan diagnosis dan

follow up, serta penanganan pada tumor buli-buli. Pada pemeriksaan cystoscopy,

dapat dilihat adanya tumor dan sekaligus dapat dilakukan biopsi untuk mengetahui

stadium tumor sebelum memilih modalitas terapi yang paling tepat untuk pasien

ini.(4),(6),(7) Kesimpulan biopsi pada jaringan tumor pasien didapatkan High Grade

Urothelial Cell Carcinoma, ini bearti tumor buli-buli pasien adalah ganas. Namun

belum dapat diketahui penetrasinya samapi ke lapisan superficial atau sudah

invasive.

Penatalaksanaan initial untuk pasien ini dilakukan Transurethral Resection

of Bladder Tumor (TUR-BT). Pasien dengan karsinoma buli-buli superfisial dapat

ditangani dengan TUR yang diikuti dengan kemoterapi atau imunoterapi. Pasien

dengan tumor yang kecil dan stadium rendah memiliki resiko rendah untuk

mengalami progresi sehingga dapat ditangani dengan TUR saja disertai dengan

pengawasan ketat atau diberikan kemoterapi intravesika.(9) Dari operasi didapatkan

38
tumor buli (dasar bersih) simultan dengan kontrol perdarahan, namun tidak

dinyatakan tumor diangkat sampai lapisan jaringan apa. Kemudian pasien

dipasangkan folley kateter untuk control perdarahan pasca operasi.

Untuk perawatan pasca operasi pada pasien ini, pasien di rawat selama 7

hari setelah operasi. Kateter dilepaskan setelah 3 hari perawatan. Pasien

dipulangkan pada hari ke 7 perawatan karena keadaan umum pasien baik dan tiada

keluhan. Pasien diperbolehkan pulang dan control di poliklinik bedah untuk

mengambil hasil patologi anatomi post TUR-BT serta kontrol keadaan umum

pasien. Oleh karena pada pasien ini biopsi menunjukkan tumor berasal dari sel

transisional maka direncanakan terapi profilaksis yaitu kemoterapi intravesika

berupa doxorubicin dimana prognosis dari tindakan ini baik. Sebaliknya jika terjadi

penyebaran diluar buli-buli, maka prognosisnya akan menjadi sangat buruk.

39