KERANGKA ACUAN

KAJI BANDING
UPTD PUSKESMAS SAWAH PULO KE UPTD PUSKESMAS TAMBAK REJO

A. Pendahuluan

Peningkatan kualitas mutu dan manajemen puskesmas dilakukan

secara berkesinambungan. Banyak hal bisa dilakukan terkait hal tersebut di
atas, antara lain adalah melalui kegiatan kaji banding. Kegiatan kaji banding bisa
meliputi banyak hal, terkait sistem, program, data, maupun fisik, sarana dan
prasarana puskesmas.

B. Latar Belakang
Tahapan akreditasi yang harus dilalui oleh puskesmas sebagai bentuk
peningkatan kualitas mutu dan manajemen yaitu dengan dengan melalui
standarisasi puskesmas. Bisa terwujud antara lain melalui kegiatan kaji banding
yang dilakukan di Puskesmas Sawah Pulo Surabaya.
Dalam setiap pelaksanaan kegiatan, Puskesmas Sawah Pulo selalu
mencerminkan tata nilai Puskesmas Sawah Pulo ( Prefesional, Ramah, Inovatif,
Malu, Amanah )

C. Tujuan
A. Tujuan Umum
Mengetahui situasi dan kondisi Puskesmas Sawah Pulo Surabaya, yang
terkait dengan hal-hal yang harus dipersiapkan untuk peningkatan mutu
dan kinerja.
B. Tujuan Khusus
Sebagai bahan pembelajaran bagi Puskesmas Sawah Pulo untuk
menunjang peningkatan mutu dan kinerja UPTD Puskesmas Sawah Pulo.

D. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan

1. Petugas Puskesmas membuat jadwal kegiatan kaji banding
2. Petugas mengkoordinasikan dengan Puskesmas yang akan dikunjungi untuk
kegiatan Kaji Banding
3. Mensosialisasikan jadwal kepada seluruh karyawan Puskesmas Sawah Pulo
Surabaya
4. Petugas membuat instrument Kaji Banding
5. Tim Kaji Banding berangkat bersama ke tempat kaji banding
 6. Tim kaji Banding membuat laporan, rencana tindak lanjut dan evaluasi hasil
kegiatan Kaji banding

E. Peran Lintas Program dan Lintas Sektor

a. Lintas Program
Peran serta/kerjasama dari beberapa poli/unit dan beberapa pemegang
program sebagai tim dalam kegiatan kaji banding
b. Lintas Sektor
-
F. Cara melaksanakan Kegiatan
1 . Kepala puskesmas membentuk dan menerbitkan SP Tim Kaji Banding
2. Tim Kaji Banding melakukan koordinasi internal dengan anggotanya terkait
persiapan materi kaji banding
3. Tim kaji banding melaporkan hasil koordinasi internal kepada Kepala
Puskesmas.
4. Tim kaji banding melakukan persiapan secara keseluruhan
5. Tim kaji banding melalukan kegiatan kaji banding
6. Tim kaji banding melakukan analisa hasil kaji banding dan melaporkan
kepada Dinas Kesehatan Kota Surabaya serta Kepala Puskesmas
7. Tim kaji banding mensosialisasikan hasil kegiatan kaji banding kepada
Kepala Puskesmas dan seluruh karyawan

G. Sasaran
- Sasaran Program
Kegiatan Kaji Banding dilaksanakan 2 kali dalam 1 tahun dan dapat
dilaksanakan dalam keadaan situasional apabila tiba-tiba diperlukan
- Sasaran Kegiatan
Puskesmas Sawah Pulo melakukan kaji banding di Puskesmas yang sudah
tercapai SPM dan PKP serta mempunyai keunggulan dalam
penyelenggaraan program dan penyelenggaraan pelayanan.

H. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan

Untuk kaji banding puskesmas Sawah Pulo tahun 2017 akan dilakukan di
salah satu puskesmas di surabaya yaitu di Puskesmas Tambak Rejo pada hari
Sabtu , tanggal 4 Februari 2017 dengan rincian jadwal sebagai berikut :

Bulan
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Pembentukan tim kaji banding X

Penyusunan rencana kaji banding X
Penyusunan instrumen kaji
X
banding
Pelaksanaan kaji banding X
Evaluasi dan penyusunan
Rencana Tindak lanjut hasil kaji X
banding

I. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan

Evaluasi ketepatan jadwal pelaksanaan dilakukan setelah selesai
pelaksanaan kegiatan. Dilakukan oleh ketua tim kaji banding.
Laporan Evaluasi ini ditujukan kepada Kepala Puskesmas dan Dinas
Kesehatan Kota Surabaya.

J. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi

Pencatatan pelaporan dan evaluasi kegiatan ini merupakan Laporan dan
Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan. Pada dasarnya laporan berisi hasil kegiatan,
evaluasi, analisa dan rencana tindak lanjut yang akan dilakukan oleh Puskesmas
Sawah Pulo. Dilakukan setelah selesai pelaksanaan kegiatan oleh ketua tim kaji
banding.

Surabaya, 31 Mei 2017

Plt. KEPALA PUSKESMAS SAWAH PULO

dr. Erna Mindarti

Pembina Tk. I/IVb
NIP. 19670225 200312 2 001

LAPORAN EVALUASI HASIL PELAKSANAAN KEGIATAN KAJI BANDING KE

PUSKESMAS SEMEMI SURABAYA

1. Nama Kegiatan :Kaji Banding ke Puskesmas Sememi Surabaya

2. Tanggal Pelaksanaan : 7 Januari 2016
3. Target Jumlah dan Kriteria Sasaran : 3 (tiga) Puskesmas yang telah terakreditasi
4. Hasil Kegiatan : Arsip laporan.
5. Masalah : Waktu pembelajaran terlalu singkat
6. Rencana Tindak Lanjut :Melaporkan kepada Kepala Puskesmas, dan
Ketua Tim Akreditasi, dimana untuk selanjutnya melakukan koordinasi internal pada tim
akreditasi terkait rencana tindak lanjut yang akan dilakukan, setelah melakukan analisa
hasil pembelajaran kaji banding ke Puskesmas Sememi Surabaya

LAPORAN EVALUASI HASIL PELAKSANAAN KEGIATAN KAJI BANDING KE

PUSKESMAS TAMBAKREJO SURABAYA

1. Nama Kegiatan : Kaji Banding ke Puskesmas Tambakrejo

Surabaya
2. Tanggal Pelaksanaan : 12 Januari 2016
3. Target Jumlah dan Kriteria Sasaran : 3 (tiga) Puskesmas yang telah terakreditasi
4. Hasil Kegiatan : Arsip laporan.
5. Masalah : Waktu pembelajaran terlalu singkat
6. Rencana Tindak Lanjut : Melaporkan kepada Kepala Puskesmas, dan
Ketua Tim Akreditasi, dimana untuk selanjutnya melakukan koordinasi internal pada tim
akreditasi terkait rencana tindak lanjut yang akan dilakukan, setelah melakukan analisa
hasil pembelajaran kaji banding ke Puskesmas Tambakrejo Surabaya.
 LAPORAN EVALUASI HASIL PELAKSANAAN KEGIATAN KAJI BANDING KE
PUSKESMAS GAYUNGAN SURABAYA

1. Nama Kegiatan : Kaji Banding ke Puskesmas Gayungan Surabaya

2. Tanggal Pelaksanaan : 13 Januari 2016
3. Target Jumlah dan Kriteria Sasaran : 3 (tiga) Puskesmas yang telah terakreditasi
4. Hasil Kegiatan : Arsip laporan.
5. Masalah : Waktu pembelajaran terlalu singkat
6. Rencana Tindak Lanjut : Melaporkan kepada Kepala Puskesmas, dan
Ketua Tim Akreditasi, dimana untuk selanjutnya melakukan koordinasi internal pada tim
akreditasi terkait rencana tindak lanjut yang akan dilakukan, setelah melakukan analisa
hasil pembelajaran kaji banding ke Puskesmas Gayungan Surabaya

Surabaya, 2 januari 2016

Mengetahui
Kepala Puskesmas Pucang Sewu Penanggung Jawab

Drg. Prasukma Yogawarti dr. Ayu Ekanita

Penata Tk.I
NIP 19650411 199003 2 005
 LAPORAN EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN
KAJI BANDING KE PUSKESMAS TAMBAK REJO SURABAYA
Nama Kegiatan : Kaji Banding ke Puskesmas di Surabaya
Ketepatan Pelaksanaan
No Jadwal
Tepat Waktu Tidak Tepat Waktu
1 04 Juli 2017 V

Hasil Evaluasi :
Kegiatan Kaji Banding dilakukan tidak sesuai dengan jadwal yang ditetapkan pada tanggal 22
Mei 2017, diganti tanggal 04 Juli 2017
Permasalahan :
Di karenakan terbentur dengan cuti bersama Hari Raya Idul Fitri
Rencana Tindak Lanjut :
- Menginformasikan perubahan jadwal jauh sebelum kegiatan dilaksanakan.

Surabaya, 05 Juli 2017

Mengetahui
Plt. Kepala Puskesmas Sawah Pulo Penanggung Jawab

dr. Erna Mindarti Christy Otaviana, Amd. Kep

Pembina Tk.I/IVb
NIP 19670225 200312 2 001

LAPORAN HASIL PELAKSANAAN KEGIATAN

 KAJI BANDING KE PUSKESMAS TAMBAK REJO SURABAYA

Tanggal Pelaksanaan : 04 Juli 2017

Lokasi tujuan : Puskesmas Tambak Rejo Surabaya
Peserta : Puskesmas Sawah Pulo

Pelaksanaan Kegiatan :
1. Peserta berkumpul dan berangkat dari Puskesmas Sawah Pulo ke Puskesmas Tambak
Rejo Surabaya
2. Penyambutan dan pelaksanaan pembelajaran tentang akreditasi di Puskesmas Tambak
Rejo Surabaya
Hasil Pembelajaran :
1. Teknis pelaksanaan survey akreditasi
2. Jenis dokumen standard yang harus disiapkan
- Contoh dokumen akreditasi secara umum
- Contoh RUK dan RPK
- Contoh dokumen akreditasi pada BAB I s.d BAB IX
- Contoh rekapan hasil AI tahun 2015
3. Tata ruang dan kemasan fisik puskesmas
Kendala :
Waktu pelaksanaan yang terlalu singkat
Rencana Tindak Lanjut :
1. Ketua Tim Kaji Banding melaporkan hasil kaji banding kepada Kepala Puskesmas dan
Ketua Tim akreditasi
2. Tim Kaji Banding bersama Tim Akreditasi melakukan koordinasi untuk menganalisa
dan memmutuskan hal-hal yang akan ditindaklanjuti sesuai situasi dan kondisi
Puskesmas Pucang Sewu
3. Tim Akreditasi melaporkan keputusan tentang hal-hal yang akan ditindaklanjuti kepada
Kepala Puskesmas
4. Tim Akreditasi mensosialisasikan kepada seluruh karyawan puskesmas tentang tindak
lanjut hasil kaji banding

0o9

LAPORAN HASIL PELAKSANAAN KEGIATAN

 KAJI BANDING KE PUSKESMAS TAMBAK REJO SURABAYA

Tanggal Pelaksanaan : 12 Januari 2016

Lokasi tujuan : Puskesmas Tambak Rejo
Peserta : 1. Puskesmas Pucang Sewu
2. Puskesmas Gunung Anyar
Pelaksanaan Kegiatan :
1. Peserta berkumpul dan berangkat dari Puskesmas masing-masing ke Puskesmas
Tambak Rejo Surabaya
2. Penyambutan dan pelaksanaan pembelajaran tentang akreditasi di Puskesmas Tambak
Rejo Surabaya
Hasil Pembelajaran :
1. Teknis pelaksanaan survey akreditasi
2. Jenis dokumen standard yang harus disiapkan
- Contoh dokumen akreditasi secara umum
- Contoh RUK dan RPK
- Contoh dokumen akreditasi pada BAB I s.d BAB IX
- Contoh rekapan hasil AI tahun 2015
3. Tata ruang dan kemasan fisik puskesmas
Kendala :
Waktu pelaksanaan yang terlalu singkat
Rencana Tindak Lanjut :
1. Ketua Tim Kaji Banding melaporkan hasil kaji banding kepada Kepala Puskesmas dan
Ketua Tim akreditasi
2. Tim Kaji Banding bersama Tim Akreditasi melakukan koordinasi untuk menganalisa
dan memmutuskan hal-hal yang akan ditindaklanjuti sesuai situasi dan kondisi
Puskesmas Pucang Sewu
3. Tim Akreditasi melaporkan keputusan tentang hal-hal yang akan ditindaklanjuti kepada
Kepala Puskesmas
4. Tim Akreditasi mensosialisasikan kepada seluruh karyawan puskesmas tentang tindak
lanjut hasil kaji banding
 LAPORAN HASIL PELAKSANAAN KEGIATAN
KAJI BANDING KE PUSKESMAS TAMBAK REJO SURABAYA

Tanggal Pelaksanaan : 04 Juli 2017

Lokasi tujuan : Puskesmas Tambak Rejo Surabaya
Peserta : Puskesmas Sawah Pulo

Pelaksanaan Kegiatan :
1. Peserta berkumpul dan berangkat dari Puskesmas Sawah Pulo ke Puskesmas Tambak
Rejo Surabaya
2. Penyambutan dan pelaksanaan pembelajaran tentang akreditasi di Puskesmas Tambak
Rejo Surabaya
Hasil Pembelajaran :
1. Teknis pelaksanaan survey akreditasi
2. Jenis dokumen standard yang harus disiapkan
- Contoh dokumen akreditasi secara umum
- Contoh RUK dan RPK
- Contoh dokumen akreditasi pada BAB I s.d BAB IX
- Contoh rekapan hasil AI tahun 2015
3. Tata ruang dan kemasan fisik puskesmas
Kendala :
Waktu pelaksanaan yang terlalu singkat
Rencana Tindak Lanjut :
1. Ketua Tim Kaji Banding melaporkan hasil kaji banding kepada Kepala Puskesmas dan
Ketua Tim akreditasi
2. Tim Kaji Banding bersama Tim Akreditasi melakukan koordinasi untuk menganalisa
dan memmutuskan hal-hal yang akan ditindaklanjuti sesuai situasi dan kondisi
Puskesmas Sawah Pulo
3. Tim Akreditasi melaporkan keputusan tentang hal-hal yang akan ditindaklanjuti kepada
Kepala Puskesmas
4. Tim Akreditasi mensosialisasikan kepada seluruh karyawan puskesmas tentang tindak
lanjut hasil kaji banding

Surabaya, 05 Juli 2017

Mengetahui
Plt. Kepala Puskesmas Sawah Pulo Penanggung Jawab

dr. Erna Mindarti Christy Oktaviana, Amd. Kep

Pembina Tk.I/IVb
NIP 19670225 200312 2 001