JUMLAH KEADAAN KESENJANGAN EVALUASI

JUMLAH
YANG
JENIS MINIMAL
NO ADA
PERALATAN PERALATAN
Baik Rusak
(* Permenkes 75 Th.
2014 )

I. Set Pemeriksaan Umum

Baki logam tempat

1 alat steril bertutup 2 buah 2 buah
2 Buku Ishihara Tes 1 buah 1 buah
Lampu senter untuk

3 periksa/pen light 1 buah 1 buah
Metline ( pengukur

4 lingkar pinggang ) 1 buah 1 buah
5 Palu reflex 1 buah 1 buah
Sesuai
Pelilit kapas/Cotton
Sesuai Kebutuha
applicator
6 Kebutuhan n
Snellen Chart 2 jenis
(E Chart + Alphabet 1 buah 2 buah
7 Chart)
Sphygmomanometer

8 untuk dewasa 1 buah 1 buah
Stetoskop untuk

9 dewasa 1 buah 1 buah
Tempat tidur periksa

10 dan perlengkapannya 1 buah 1 buah
Termometer untuk

11 dewasa 1 buah 1 buah
12 Timbangan dewasa 1 buah 1 buah

II. Bahan Habis Pakai

Sesuai
1 Alkohol Sesuai Kebutuha
Kebutuhan n
Sesuai
2 Povidone Iodine Sesuai Kebutuha
Kebutuhan n
Sesuai
3 Kapas Sesuai Kebutuha
Kebutuhan n
Sesuai
4 Kasa non steril Sesuai Kebutuha
Kebutuhan n
 Sesuai
5 Kasa steril Sesuai Kebutuha
Kebutuhan n
Sesuai
6 Masker wajah Sesuai Kebutuha
Kebutuhan n
Sesuai
Sabun tangan atau
7 Sesuai Kebutuha
antiseptic
Kebutuhan n
Sesuai
Sarung tangan non
8 Sesuai Kebutuha
steril
Kebutuhan n

III. Perlengkapan
1 Bantal 1 buah 1 buah
2 Kasur 1 buah 1 buah
3 Meja instrumen 1 buah 1 buah
4 Meteran tinggi badan 1 buah 1 buah
Sikat untuk
membersihkan
5 peralatan 1 buah 1 buah
6 Stop Watch 1 buah 1 buah
Tempat sampah
tertutup yang
7 dilengkapi 2 buah 2 buah
dengan injakan
pembuka penutup

IV. Meubelair
1 Kursi Kerja 3 3
2 Lemari arsip 1 1
3 Meja tulis biro 1 1

Pencatatan dan
V. [elaporan
Sesuai
Buku registrasi
1 Sesuai Kebutuha
pelayanan
Kebutuhan n
Formulir dan Surat
Keterangan lain
2 sesuai Sesuai
kebutuhan pelayanan Sesuai Kebutuha
yang diberikan Kebutuhan n
 Sesuai
Formulir Informed
3 Sesuai Kebutuha
Consent
Kebutuhan n
Sesuai
4 Formulir rujukan Sesuai Kebutuha
Kebutuhan n
Sesuai
5 Kertas resep Sesuai Kebutuha
Kebutuhan n
Sesuai
Surat Keterangan
6 Sesuai Kebutuha
Sakit
Kebutuhan n
Sesuai
Surat Keterangan
7 Sesuai Kebutuha
Sehat
Kebutuhan n