Alumno: Mario Alejandro Campos Aguilar NL 1

Valoracin Enfermera
Paciente: MCJA NSS: 47109327951M93OR Edad: 23 aos Sexo: Hombre
Departamento: Urgencias Observacin Adulto Cama: 13 Unidad: HGZ67
Dx Mdico: Crisis Convulsivas

TA T FR FC EVA
100/70 36.6 14 77 0
Nervioso A la valoracin est consciente en tiempo, espacio y persona. Reactivo con dificultad para articular
palabras sin signos de disartrias aparentes. Ultima crisis convulsiva presentada en las instalaciones
de shock trauma con duracin de 12 minutos de duracin. Penltima crisis convulsiva hace 3 meses
sin tratamiento. Present cada y golpe en crneo a causa de un sncope anterior a la crisis
convulsiva lo que ocasiono equimosis en temporal derecho. Sigue instrucciones, no recuerda la
cada, memoria de largo plazo al parecer sin alteraciones y pendiente de confirmar con familiares.
Se le administr Diazepam 1mg IV DU y DFH 75mg IV DU dos horas antes de ser entregado a
observacin y Ketorolaco 30 mg IV c/ 12 hrs.
Respiratorio Present epistaxis posterior al traumatismo, quedan restos de sangre en va area superior y en la
periferia de las fosas nasales, frecuencia respiratoria de 14 por minuto sin sonidos anormales en la
auscultacin.
Digestivo Cavidad oral con piezas dentales completas, sin sarro, restos de sangre en labios, paciente refiere
no haberse sometido a intervenciones odontolgicas recientemente, comenta que sus hbitos
alimenticios son variados pero que generalmente ingiere carnes rojas y pocas verduras. No ha
presentado evacuaciones durante el tiempo que est en el servicio se encuentra en ayuno hace 12
horas debido a que comenta no tena apetito durante la maana. No ha ingerido agua y presenta
deshidratacin. Se Administr Omeprazol 40 mg IV con indicacin c/ 24 hrs
Circulatorio Paciente con antecedente quirrgico de trombectomia de emergencia hace 3 aos por posible
afeccin al encfalo, tambin comenta se le realiz estudio de angiograma hace 2 aos. Estuvo en
tratamiento con warfariana hace 1 ao. A los 12 aos tuvo una obstruccin venosa y a los 16 aos
tuvo trombocitopenia. Actualmente en Tx con Losartan y ASA. Pendiente IC Hematologa, Neurologa
Mdica y Cardiologa. Se Indica IV SF 1000 cc p/ 4 hrs y posterior IV SF 1000 cc p/4hrs.
Inmunolgico Pendiente de recibir resultados de laboratorio. No hay datos te fiebre o alergias. Se sigue vigilancia
de curva trmica.
Musculo Equimosis en regin temporal derecha, sin signos de depresin en la zona, palidez tegumentaria,
Esqueltico sequedad de piel, talla de 170 cm y peso de 115 kg. Existen dos ulceras en miembros inferiores a
nivel de la pantorrilla uno en la izquierda y otro en la derecha, ambos vendados sin signos de
infeccin, comenta el paciente que se los hizo jugando futbol y se encarga de vigilar su estado su
esposa.
Reproductor Paciente con vida sexual activa mongama sin uso de mtodos de planificacin familiar, sin molestias
en aparato reproductor ni historial de ITS. Tiene un hijo de quien se hace responsable trabajando
como Inspector de calidad en una fbrica.
 Diagnstico de Enfermera(NANDA): Resultados esperados Intervenciones de Enfermera Evaluacin:
(NIC):
(NOC):

Dominio 2 Clase 5
Dficit de volumen de lquidos r/c prdida
importante de volumen de lquidos m/p
cambio en el estado mental, disminucin
de la presin arterial, sequedad de las
mucosas, sed.
0602. Hidratacin 4140. Reposicin de lquidos
4130. Monitorizacin de lquidos
060201. Mucosas hmedas no
comprometidas
060215. Ingesta de lquidos
levemente comprometidos
060205. Sed moderada

0802. Signos Vitales 080201 Temperatura corporal

sin desviacin

080204 Frecuencia respiratoria

desviacin leve

Dominio 4 Clase 2
Deterioro de la ambulacin r/c fuerza
muscular insuficiente m/p deterioro de la
habilidad para caminar las distancias
requeridas.
0203. Posicin corporal: auto 0180. Manejo de la energa 020302. Se mueve de estar
iniciada tumbado a estar sentado
0970. Transferencia sustancialmente comprometido
0201. Fomento del ejercicio: 020311. Se mueve de un lado a
entrenamiento de fuerza otro cuando esta tumbado
1808. Ayuda con el autocuidado: levemente comprometido
miccin defecacin
0211. Funcin esqueltica 021103. Movimiento articular de
6490. Prevencin de cadas levemente comprometido a no
comprometido

021105. Alineacin esqueltica

de levemente comprometido a
no comprometido

Dominio 4 Clase 4 0406. Perfusin tisular cerebral 2620. Monitorizacin neurolgica
Riesgo de perfusin tisular cerebral 2690. Precauciones contra las
ineficaz r/c coagulopata, hipertensin, convulsiones
terapia trombolitica.
3550. Monitorizacin respiratoria
040617. Presin arterial media
levemente comprometida
040606. Apata leve
040611. Sncope ninguno

0402. Estado respiratorio: 040301 Frecuencia respiratoria

intercambio gaseoso de 14 a 16 al finalizar el turno

040211 Saturacin de O2 de 95
se mantuvo en 95