AdMedika : FORM F Page 1 of 1

PT. Administrasi Medika

PERKIRAAN BIAYA RAWAT Electronic Healthcard Network
:
Head Office Telkom STO Gambir, Gedung C lantai 3,
4, 5 Jl. Medan Merdeka Selatan No. 12 Jakarta Pusat -
10110
AirAsia Indonesia Tel. Number : +62 21 500 811
Fax. Number r : +62 21 3483 2211
Reference No. [ 65083371 ] Website : www.admedika.co.id
Date : OCT-13-2017 10:02:50 AM
MEMBER INFO. PAYOR, CORPORATE AND PLAN INFO.
Patient Name ALFAREZEL RAYYAN IRWINSYAH Payor PT. ASURANSI BANGUN ASKRIDA
Principal Name M. IRWIN YULIANSYAH Corp Code 000169
Relation CHILD Status ACTIVE Policy No. 10013011600076 Pol. Status : ENFORCED
Card No. 8000100608762655 DOB APR-26-2017 Membership IAA001335-3 Client : RI 650
Member ID 11013918 Since APR-26-2017 Plan RI 650 Type : MAX DOLLAR AMOUNT
- - Gender MALE Start Date APR-26-2017 To DEC-31-2017 Currency : IDR

CLAIMS DETAILS
Reference ID 65083371 Provider RSAB. SOERYA (IDR) - 1108
Approval Code 90683138 Diagnosis N47-REDUNDANT PREPUCE- PHIMOSIS AND PARAPHIMOSIS
Admission Date OCT-11-2017 No. of Days 2 Disability No 65083371
Discharge Date OCT-13-2017 Coverage H&S - RAWAT INAP Amount Incurred 4,636,800
MC Days : Status 40-VALID CLAIM Amount Approved 4,580,300

CLAIMS ASSESSMENT
Biaya Tidak
Manfaat Polis Batasan Polis Biaya Diajukan Biaya Disetujui
Disetujui
02:BIAYA AKOMODASI RUMAH SAKIT PER HARI (MAKS. 365 HARI) PER KASUS
650000 1600000 1600000 0
RAWAT
05:ANEKA BIAYA PERAWATAN RUMAH SAKIT, PER KASUS RAWAT 21000000 1496800 1440300 56500
06:KUNJUNGAN DOKTER PER HARI (MAKS. 365 HARI) PER KASUS RAWAT 330000 340000 340000 0
16:BIAYA PAKET PEMBEDAHAN (TABEL OPERASI) PER KASUS RAWAT. ANESTESI,
99000000 1200000 1200000 0
KAMAR BEDAH
TOTAL 4636800 4580300 56500
Remarks
DX AKHIR : GROSS HEMATURIA EC PHYMOSIS POST SIRKUMSISI. PESERTA MENEMPATI KAMAR PERAWATAN KELAS SUPER VIP RP. 800.000,-
/HARI (2 HARI) BIAYA DIJAMINKAN ASURANSI SESUAI BENEFIT, SELISIH YANG TERJADI RP. 56.500,- MOHON BAYAR DITEMPAT (BERUPA BIAYA
NON MEDIS GELANG, HANDSCOON, UNDERPAD) JIKA ADA NON MEDIS SUSULAN MOHON BAYAR DITEMPAT, MOHON FORM INI DITANDATANGANI
OLEH PESERTA / KELUARGA

Petugas AdMedika : Verify/Petugas RS : Agreed/Peserta :

EVAN APRIZA FIRNANDA

______________________________ _____________________________ _____________________________
[Tanggal : OCT-13-2017 10:02:51 AM] [Tanggal : ] [Tanggal: ]

Catatan :
1. Formulir ini harus ditandatangani petugas RS dan peserta, di faks kembali ke 021 - 3483 2211.
2. Tanda tangan petugas AdMedika tidak diperlukan, formulir ini dihasilkan secara otomatis.
3. Formulir ini dibuat berdasar data hari ini dapat berubah setelah dokumen dilengkapi.
4. Jika diagnosis akhir termasuk pengecualian maka persetujuan rawap inap ini batal dan seluruh biaya menjadi tanggung jawab peserta.

P R I N T SAVE A COPY
8000100608762655-65083371-FORM F

https://webclaim.admedika.co.id/letter/l_formf.php?RefID=65083371&bHistory=&PrintI... 10/13/2017