ESCUELA POLITECNICA NACIONAL SQ) _DIRECCION DE BIENESTAR ESTUDIANTIL Y SOCIAL VD-DBEYSO-NG-001 Quito, de de 2017 Sefior Ingeniero Tarquino Sanchez A. Vicerrector de Docencia ~ Escuela Politécnica Nacional Presente De mi consideracién: Yo, con Ch , fepresentante del estudiante dela carrera de de la EPN, informo a usted muy respetuosamente que los ingresos de los miembros del grupo familiar’ que canviven en mi domicilio son: Miembros Ingresos Mensuales (USD) Estudiante Padire del solicitante. 1 Madre del solicitante Hermanos Cényuge, unién de hecho, unién libre Parientes Otros TOTAL INGRESOS MENSUALES Declaro bajo juramento y en honor a la verdad que la informacién que consta en este documento corresponde a todos los ingresos mensuales del grupo familiar. Ademds declaro conocer la penalidad al proporcionar informacién fraudulenta, y me someto a las sanciones que correspondan de ser el caso. Atentamente, Nombre del Representante: cl Teléfono. Correo: [NOTA (2) Grupo fom: Familia, formade por los miembros de una pares, sus hij, abuelos, tes y cualquier miemibro que tenga un vincula de parenesca estrecho y que vvan en la msma casa VD-DBEYSO-NG-001 w