Form A1 - Individu - Data Keadaan SDM Kesehatan di Fasyankes

Kode Unit NIK ID/NIP/NRP

Kerja (Nomor Induk
(Fasyankes) Kependudukan)

kode

3520124501890001 198901052011012012
 B1.1 - TABEL REKAPITULASI DATA SDMK
hatan di Fasyankes
H
B1.3 - TABEL RENBUT RUMAH SAKIT

Pekerjaan
Nama (Nama Lengkap) Jenis Status Kode SDMK
Kela Kepega waian
min

kode kode

SANDHYA RIZA YONING SANJAYA P

 B1.2 - TABEL RENBUT PUSKESMAS

A2 A3 A4 A5 D
Pekerjaan Pendidikan
Kode Prog. Tahun Kode Sekolah /Perguruan Tinggi
Studi Lulus

Mulai Berakhir

kode

1/1/2011 2010 STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA

 DASHBOARD 1

Nama Fasyankes Prov Kab Tipe Rumpun SDMK Subrumpun SDMK

kode

PUSK. SUMBERSARI JATIM MADIUN

 VALIDASI

Sekolah /
Jenis
Jenis SDMK NIK Kelamin
Perguruan Jenjang
Tinggi

P
 %
Program Studi K1 K2 K3 K4 K5
VALIDASI
Form A2 - Individu - Data Pendidikan Berkelanjutan SDM Kesehatan di Fasyankes

Kode Unit Kerja NIK ID/NIP Nama

kode

3520124501890001 198901052011012012 SANDHYA RIZA YONING SANJ

 H
di Fasyankes A1

Pendidikan Terakhir Pendidikan Berkelanjutan yang D

Jenis
Status
Kelam Kode Program Studi Tahun Lulus Kode Sekolah /Perguruan Tinggi
Kepegawaian
in
kode kode
P PNS 2010
 A3 A4 A5 DASHBOARD 2

Pendidikan Berkelanjutan yang Dilaksanakan VALI

Sumber Status Pendidikan Jenis

Kode Program Studi Nama Fasyankes NIK Kelamin
Dana Berkelanjutan

kode

N/A (BELUM VALID) VALID Perempuan

N/A (BELUM VALID) N/A (BELUM VALI N/A (BELUM VA

N/A (BELUM VALID) N/A (BELUM VALI N/A (BELUM VA

N/A (BELUM VALID) N/A (BELUM VALI N/A (BELUM VA

N/A (BELUM VALID) N/A (BELUM VALI N/A (BELUM VA

N/A (BELUM VALID) N/A (BELUM VALI N/A (BELUM VA

N/A (BELUM VALID) N/A (BELUM VALI N/A (BELUM VA

N/A (BELUM VALID) N/A (BELUM VALI N/A (BELUM VA

N/A (BELUM VALID) N/A (BELUM VALI N/A (BELUM VA

N/A (BELUM VALID) N/A (BELUM VALI N/A (BELUM VA

N/A (BELUM VALID) N/A (BELUM VALI N/A (BELUM VA

N/A (BELUM VALID) N/A (BELUM VALI N/A (BELUM VA

N/A (BELUM VALID) N/A (BELUM VALI N/A (BELUM VA

N/A (BELUM VALID) N/A (BELUM VALI N/A (BELUM VA

N/A (BELUM VALID) N/A (BELUM VALI N/A (BELUM VA

N/A (BELUM VALID) N/A (BELUM VALI N/A (BELUM VA

N/A (BELUM VALID) N/A (BELUM VALI N/A (BELUM VA

N/A (BELUM VALID) N/A (BELUM VALI N/A (BELUM VA

N/A (BELUM VALID) N/A (BELUM VALI N/A (BELUM VA

 VALIDASI

%
Program Studi (saat ini) Program Studi (dikjut) VALIDASI

N/A (BELUM VALID) N/A (BELUM VALID) 40

N/A (BELUM VALID) N/A (BELUM VALID) 0

N/A (BELUM VALID) N/A (BELUM VALID) 0

N/A (BELUM VALID) N/A (BELUM VALID) 0

N/A (BELUM VALID) N/A (BELUM VALID) 0

N/A (BELUM VALID) N/A (BELUM VALID) 0

N/A (BELUM VALID) N/A (BELUM VALID) 0

N/A (BELUM VALID) N/A (BELUM VALID) 0

N/A (BELUM VALID) N/A (BELUM VALID) 0

N/A (BELUM VALID) N/A (BELUM VALID) 0

N/A (BELUM VALID) N/A (BELUM VALID) 0

N/A (BELUM VALID) N/A (BELUM VALID) 0

N/A (BELUM VALID) N/A (BELUM VALID) 0

N/A (BELUM VALID) N/A (BELUM VALID) 0

N/A (BELUM VALID) N/A (BELUM VALID) 0

N/A (BELUM VALID) N/A (BELUM VALID) 0

N/A (BELUM VALID) N/A (BELUM VALID) 0

N/A (BELUM VALID) N/A (BELUM VALID) 0

N/A (BELUM VALID) N/A (BELUM VALID) 0

Form A3 - Individu - Data SDM Kesehatan yang mengikuti Pendidikan dan Pelatihan (Diklat)

kode

Kode Unit Jenis

NIK ID/NIP Nama
Kerja Kela min

3520124501890001 198901052011012012 SANDHYA RIZA YONING SANJ P

latihan (Diklat) A A2 A4 A5 DASHBOARD 3
1

Diklat yang diikuti

kode

Status Kepega
Rumpun Pelatihan Kodifikasi Diklat Nama Diklat
waian

PNS STPPL
ASUHAN PERSALINAN NORMAL
DASHBOARD 3

Diklat yang diikuti

Tempat Lama Pelatihan

Akreditasi Pelatihan Tgl Pelaksanaan Jumlah JPL
Pelaksanaan (Hari)

PASURUAN 09 FEB -27 FEB 2012 19 HARI 174 JAM

MADIUN 7-16 MEI 2012 10 HARI 112 JAM
 VALIDASI

Nama Fasyankes NIK Jenis Kelamin Kode Diklat K1 K2 K3 K4

N/A (BELUM VALID) #REF! Err:504 N/A (BELUM VALID) 0 #REF! ### 0
N/A (BELUM VALID) N/A (BELUM VALID) N/A (BELUM VALID)N/A (BELUM VALID) 0 0 0 0
N/A (BELUM VALID) N/A (BELUM VALID) N/A (BELUM VALID)N/A (BELUM VALID) 0 0 0 0
N/A (BELUM VALID) N/A (BELUM VALID) N/A (BELUM VALID)N/A (BELUM VALID) 0 0 0 0
N/A (BELUM VALID) N/A (BELUM VALID) N/A (BELUM VALID)N/A (BELUM VALID) 0 0 0 0
N/A (BELUM VALID) N/A (BELUM VALID) N/A (BELUM VALID)N/A (BELUM VALID) 0 0 0 0
N/A (BELUM VALID) N/A (BELUM VALID) N/A (BELUM VALID)N/A (BELUM VALID) 0 0 0 0
N/A (BELUM VALID) N/A (BELUM VALID) N/A (BELUM VALID)N/A (BELUM VALID) 0 0 0 0
N/A (BELUM VALID) N/A (BELUM VALID) N/A (BELUM VALID)N/A (BELUM VALID) 0 0 0 0
N/A (BELUM VALID) N/A (BELUM VALID) N/A (BELUM VALID)N/A (BELUM VALID) 0 0 0 0
N/A (BELUM VALID) N/A (BELUM VALID) N/A (BELUM VALID)N/A (BELUM VALID) 0 0 0 0
N/A (BELUM VALID) N/A (BELUM VALID) N/A (BELUM VALID)N/A (BELUM VALID) 0 0 0 0
N/A (BELUM VALID) N/A (BELUM VALID) N/A (BELUM VALID)N/A (BELUM VALID) 0 0 0 0
N/A (BELUM VALID) N/A (BELUM VALID) N/A (BELUM VALID)N/A (BELUM VALID) 0 0 0 0
N/A (BELUM VALID) N/A (BELUM VALID) N/A (BELUM VALID)N/A (BELUM VALID) 0 0 0 0
N/A (BELUM VALID) N/A (BELUM VALID) N/A (BELUM VALID)N/A (BELUM VALID) 0 0 0 0
N/A (BELUM VALID) N/A (BELUM VALID) N/A (BELUM VALID)N/A (BELUM VALID) 0 0 0 0
 %
VALIDASI

#REF!
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Form A4 - Individu - Data Registrasi dan Perijinan Tenaga Kesehatan

kode

Kode Unit
NIK ID/NIP Nama
Kerja

3520124501890001 198901052011012012 SANDHYA RIZA YONING SANJAYA

 H
A1 A2 A3

Registrasi

kode
Jenis Tanggal
No. Surat Tanda Registrasi
Kela Status Kepega waian Penerbitan Jenis Profesi
(STR)
min STR

P PNS P2T/ 3424/03.01/01/IX/2016 27-Sep-16 BIDAN

16 02 5 2 1 12-0594953 7-Jun-13 BIDAN
 DASHBO
A5 ARD 4

Perijinan

Tanggal
No. Surat Ijin Praktik (SIP) Nama Fasyankes
penerbitan SIP

N/A (BELUM VALID)

N/A (BELUM VALID)
N/A (BELUM VALID)
N/A (BELUM VALID)
N/A (BELUM VALID)
N/A (BELUM VALID)
N/A (BELUM VALID)
N/A (BELUM VALID)
N/A (BELUM VALID)
N/A (BELUM VALID)
N/A (BELUM VALID)
N/A (BELUM VALID)
N/A (BELUM VALID)
N/A (BELUM VALID)
N/A (BELUM VALID)
N/A (BELUM VALID)
N/A (BELUM VALID)
N/A (BELUM VALID)
N/A (BELUM VALID)
N/A (BELUM VALID)
N/A (BELUM VALID)
N/A (BELUM VALID)
N/A (BELUM VALID)
N/A (BELUM VALID)
 RUMUS

VALIDASI

%
NIK Jenis Kelamin Profesi Sesuai STR K1 K2 K3 K4
VALIDASI

VALID Perempuan N/A (BELUM VALID) 0 1 1 0 50

N/A (BELUM VALID) N/A (BELUM VALID) N/A (BELUM VALID) 0 0 0 0 0
N/A (BELUM VALID) N/A (BELUM VALID) N/A (BELUM VALID) 0 0 0 0 0
N/A (BELUM VALID) N/A (BELUM VALID) N/A (BELUM VALID) 0 0 0 0 0
N/A (BELUM VALID) N/A (BELUM VALID) N/A (BELUM VALID) 0 0 0 0 0
N/A (BELUM VALID) N/A (BELUM VALID) N/A (BELUM VALID) 0 0 0 0 0
N/A (BELUM VALID) N/A (BELUM VALID) N/A (BELUM VALID) 0 0 0 0 0
N/A (BELUM VALID) N/A (BELUM VALID) N/A (BELUM VALID) 0 0 0 0 0
N/A (BELUM VALID) N/A (BELUM VALID) N/A (BELUM VALID) 0 0 0 0 0
N/A (BELUM VALID) N/A (BELUM VALID) N/A (BELUM VALID) 0 0 0 0 0
N/A (BELUM VALID) N/A (BELUM VALID) N/A (BELUM VALID) 0 0 0 0 0
N/A (BELUM VALID) N/A (BELUM VALID) N/A (BELUM VALID) 0 0 0 0 0
N/A (BELUM VALID) N/A (BELUM VALID) N/A (BELUM VALID) 0 0 0 0 0
N/A (BELUM VALID) N/A (BELUM VALID) N/A (BELUM VALID) 0 0 0 0 0
N/A (BELUM VALID) N/A (BELUM VALID) N/A (BELUM VALID) 0 0 0 0 0
N/A (BELUM VALID) N/A (BELUM VALID) N/A (BELUM VALID) 0 0 0 0 0
N/A (BELUM VALID) N/A (BELUM VALID) N/A (BELUM VALID) 0 0 0 0 0
N/A (BELUM VALID) N/A (BELUM VALID) N/A (BELUM VALID) 0 0 0 0 0
N/A (BELUM VALID) N/A (BELUM VALID) N/A (BELUM VALID) 0 0 0 0 0
N/A (BELUM VALID) N/A (BELUM VALID) N/A (BELUM VALID) 0 0 0 0 0
N/A (BELUM VALID) N/A (BELUM VALID) N/A (BELUM VALID) 0 0 0 0 0
N/A (BELUM VALID) N/A (BELUM VALID) N/A (BELUM VALID) 0 0 0 0 0
N/A (BELUM VALID) N/A (BELUM VALID) N/A (BELUM VALID) 0 0 0 0 0
N/A (BELUM VALID) N/A (BELUM VALID) N/A (BELUM VALID) 0 0 0 0 0