OBSTETRI PATOLOGIS

1. 06 November 2017 PPI + Suspect ISK + Dispepsia

13.57 WIB Ny. I/ 17 tahun
WEL/IST/SIN/NIS/HAR/SAT
O/ S/ Hamil kurang bulan dengan perut mules, nyeri
St. Present ulu hati dan demam
Sens : CM
TD: 110/80 mmHg, A/ G1P0A0 hamil 26 minggu dengan PPI + obs
N: 104x/menit febris e.c suspect ISK + dispepsia JTH intrauterine
RR: 24x/menit
T: 38,2 C P/
- Obs. TVI,DJJ
St. Ginekologi - Diet biasa
PL: FUT 1 jari di atas pusat, - IVFD RL gtt XL/m
ballottement eksterna(+), his - Inj. Cefotaxime 1g/ 12 jam i.v (ST)
1x/10/15, DJJ 142x/m, - Inj. Ranitidine 2x1 gr i.v
- Nifedipine 10 gr/ 6 jam p.o
VT: portio lunak, posterior, eff 0%, - Paracetamol 500 mg/ 8 jam p.o
kuncup, kepala, ketuban dan penunjuk - Cek DR,UR,malaria
belum dapat dinilai

Laboratorium:
HBSAg: (-) negatif
HIV: Non reaktif
Hematokrit: 31%
Leukosit: 15.200 mm3
Trombosit: 339.000 sel/mm3
HB: 10,1 gr/dL
Urine Rutin:
Makroskopis
Warna: kuning
Kejernihan: keruh
Kimiawi
Protein: (-)
Reduksi: (-)
Urobilin: (-)
Bilirubin: (-)
Benda Keton: (-)
Mikroskopis
Sedimen Urine
Epitel: (+)
Leukosit: 20-25/ Lpb
Eritrosit: 2-3/ Lpb
Silinder: (-) negatif
Kristal: (-) negatif
Jamur/ Bakteri: (-)/ B (+)

USG:
Tampak JTH intrauterine
Plasenta corpus posterior
Ketuban cukup
Biometri janin:
BPD: 6,48 cm ~ 26w 1d
HC: 23,77 cm ~ 25w 6d
AC: 22,44 cm ~ 26w 6d
FL: 4,92 cm ~ 26w 1d
EFW 786 g
07 November 2017 S/ perut mules (+), berkurang , demam (+)
06.00 WIB
A/ G1P0A0 hamil 26 minggu dengan PPI + obs
O/ febris e.c ISK + dispepsia JTH intrauterine
St. Present P/
Sens : CM - Obs. TVI, DJJ
TD: 110/80 mmHg, - Konservatif
N: 84x/menit - Diet biasa
RR: 20x/menit - IVFD RL gtt xx/menit
T: 37,7 C - Inj. Cefotaxime 1g/ 12 jam i.v (ST)
- Inj. Ranitidine 2x1 gr i.v
St. Ginekologi - Nifedipine 10 gr/ 6 jam p.o
PL: FUT 1 jari di atas pusat, - Paracetamol 500 mg/ 8 jam p.o
ballottement eksterna(+), his
1x/10/10, DJJ 142x/m,

VT: portio lunak, posterior, eff 0%,

kuncup, kepala, ketuban dan penunjuk
belum dapat dinilai

Laboratorium:
Malaria: (+) positif
S/ Mules berkurang, demam berkurang

08 November 2017
A/ G1P0A0 hamil 26 minggu dengan PPI +
06.00 WIB
malaria + ISK + dispepsia JTH intrauterine

O/
P/
St. Present
- Obs. TVI, DJJ
Sens : CM
- Diet biasa
TD: 100/80 mmHg,
- IVFD RL : D5 = 1 : 1 gtt xv/menit
N: 88x/menit
- Inj. Cefotaxime 1g/ 12 jam i.v (ST)
RR: 22x/menit
- Inj. Ranitidine 2x1 gr i.v
T: 36.5 C
- Nifedipine 10 gr/ 6 jam p.o
- Paracetamol 500 mg/ 8 jam p.o
- Peny.Dalam: K/ISK
 08 November 2017 S/ Keluhan (-)
06.00 WIB
A/ G1P0A0 hamil 26 minggu dengan PPI +
O/ malaria + suspect ISK + dispepsia JTH intrauterine
St. Present
Sens : CM
TD: 120/80 mmHg, P/
N: 81x/menit - Obs. TVI, DJJ
RR: 21x/menit - Diet biasa
T: 36,5 C - Aff IVFD
- Cefadroxil tablet 500mg/12 jam p.o
- Ranitidine tablet 50 mg/12 jam p.o
- Nifedipine tablet 10 gr/6 jam p.o
- Paracetamol 500 mg/ k.p demam

Keadaan umum pasien baik, pasien boleh pulang

2. Tanggal 04 November 2017 SSTP a.i Kala II lama (diluar)

Pukul 07.05 WIB Ny. NA/40th
IST/WEL/SIN/NIS/HAR/ANG
O/ S/ Mau melahirkan dengan anak tak lahir-lahir
St. Present
KU : Sedang A/ G1P0A0 Hamil 39 minggu inpartu kala II lama
Sens : CM (diluar)tak cakap pervaginam JTH Preskep
TD : 120/80 mmHg
P/ - Observasi TTV, HIS, DJJ, tanda inpartu
N : 84 x/menit
- IVFD RL XX gtt/m
RR : 20 x/menit - Kateter, observasi input/output
T : 36,2o C
St. Obstetri R/ SC
PL: FUT 3jbpx (32 cm) memanjang,
puki, kepala, U 3/5, his 3x/10/35,
DJJ: 147x/m, vulva edema

VT: portio tak teraba , pembukaan

lengkap, kepala, ketuban (-) jernih,
bau(-), H II-III, penunjuk UUK kiri
lintang

Laboratorium:
Hb : 13,8 gr/dl
Ht : 40 %
Leukosit : 27.200 mm3
Trombosit : 333.000 sel/mm3
HBSAg : (-)
HIV : (-)

Pukul 07.55 WIB Operasi dimulai

Pukul 08.00 WIB Lahir neonatus hidup, laki-laki, BB 2700 gr, PB 49
cm, A/S 8/9 FTAGA
Pukul 08.03 WIB Lahir plasenta lengkap, BP= 450 gr, PTP= 49 cm,
17x 18 cm.
Pukul 08.50 WIB Operasi selesai
Tanggal 04 November 2017 S/ habis operasi melahirkan
Pukul 10.00 WIB
A/ P1A0 post SSTP a.i kala II lama hari I
O/
P/ - Obs. TVI, kontraksi, perdarahan
St. Present - Mobilisasi bertahap
KU : Sedang - IVFD RL + Oksitosin 20 IU XX gtt/menit
Sens : CM - Inj Cefotaxime 2 x 1 gram (iv)
TD : 120/80mmHg - Inj Tramadol 3 x 100 mg (iv)
N : 80x/menit
RR : 20x/menit
T : 36,6 C

St. Obstetri
PL:
FUT 2 jbpst, kontraksi baik,
perdarahan aktif (-), lokhia (+) rubra,
vulva vagina tenang, luka operasi
tertutup kassa dan hypafix
Tanggal 05 November 2017 S/ habis operasi melahirkan
Pukul 06.00 WIB
A/ P1A0 post SSTP a.i kala II lama hari ke II
O/
P/ - Obs. TVI, kontraksi, perdarahan
St. Present - Mobilisasi bertahap
KU : Sedang - Aff Kateter dan infus
 Sens : CM - IVFD RL XX gtt/menit
TD : 120/80mmHg - Cefadroxil cap 2 x 500 mg p.o
N : 84x/menit - Asam mefenamat 3 x 500 mg p.o
- Neurodex 2x1 tab p.o
RR : 20x/menit
T : 36,6 C

St. Obstetri
PL:
FUT 2 jbpst, kontraksi baik,
perdarahan aktif (-), lokhia (+) rubra,
vulva vagina tenang, luka operasi
tertutup kassa dan hypafix
6 November 2017 S/ habis operasi melahirkan
Pukul 06.00 WIB
A/ P1A0 post SSTP a.i kala II lama hari ke III
O/
P/ - Obs. TVI, kontraksi, perdarahan
St. Present - Mobilisasi bertahap
KU : Sedang - Cefadroxil cap 2 x 500 mg p.o
Sens : CM - Asam mefenamat 3 x 500 mg p.o
TD : 120/80mmHg - Neurodex 2x1 tab p.o
N : 80x/menit - GV
RR : 20x/menit
Keadaan umum pasien baik, pasien boleh pulang
T : 36,6 C

St. Obstetri
PL:
FUT 2 jbpst, kontraksi baik,
perdarahan aktif (-), lokhia (+) rubra,
vulva vagina tenang, luka operasi
kering

3. Tanggal 05 November 2017 Partus pervaginan a.i retensio janin

Pukul 14.30 WIB Ny.Y/36th
SIN/IST/WEL/NIS/HAR/SAT
O/ S/Mau melahirkan anak kedua yang tidak langsung
St. Present lahir
KU: sedang A/G4P3A0 hamil 34 minggu inpartu kala II dengan
Sens: CM retensio anak kedua JTH presbo
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 102 x/menit P/ Observasi TVI, DJJ
Napas : 20 x/menit IVFD RL gtt xx/menit
Suhu : 36,50C Inj. Cefotaxime 1 gr/12 jam IV
Amniotomi
Status Obstetri: Pimpin persalinan
PL: FUT 3 jari dibawah procesus
xipoideus ,memanjang, puka, bokong,
his 4 x/10/45, DJJ 160

VT: portio tidak teraba, pembukaan

lengkap, ketuban (+). bokong, di
bawah spina, penunjuk sacrum kanan
lintang

Lab:
Hb= 9,0 gr/dl
Ht= 28%
Leukosit= 25.400 mm3
Trombosit= 205.000 sel/mm3
HbsAg = negatif
HIV = non reaktif
FollowUp S/Habis melahirkan dengan perdarahan dari
Pukul 16.00 WIB kemaluan
A/P4A0 post partum spontan preterm brach + HPP
O/ dini e.c sisa plasenta
St. Present
KU: sedang P/ Observasi TVI
Sens: CM Massase fundus uteri
TD :110/80 mmHg IVFD RL + oksitosin20 iu gtt xxx
Nadi : 84x/menit Misoprostol 3 tab/ oral
Napas : 20 x/menit
Suhu : 36,50C R/ kuretase

Status Obstetri: Addvise DPJP: kuretase besok , bila perdarahan

PL: FUT sepusat, kontraksi kurang, tetap aktif pasang tampon kondom kateter.
lokhia(+) rubra, perdarahan aktif (+),
vulva vagina tenang

USG: tampak massa hiperekoik

ukuran 2,45 X 4,3 X 2.88 di kavum
uteri
Kesan: sisa plasenta
Follow Up S/perdarahan (-)
06 November 2017 A/P4A0 post partum spontan Bracht dengan HPP
Pukul 06.00 WIB dini e.c sisa plasenta

O/ P/ Observasi TVI
St. Present Diet biasa
KU: sedang Mobilisasi bertahap
Sens: CM Vulva higine
TD :120/80 mmHg
Nadi : 84x/menit R/ kuretase hari ini
Napas : 20 x/menit
Suhu : 360C

Status Obstetri:
PL: FUT sepusat,kontraksi baik,
perdarahan aktif (-), lokhia rubra,
vulva vagina tenang

Follow Up S/perdarahan (-)

07 November 2017 A/P4A0 post partum spontan Bracht + post kuretase
Pukul 06.00 WIB a.i sisa plasenta + anemia berat

O/ P/ Observasi TVI
St. Present Diet biasa
KU: sedang Mobilisasi jalan
Sens: CM Vulva higiene
TD :110/80 mmHg Cefadroxil 500 mg/ 12 jam po
Nadi : 84x/menit Asam mefenamat 500 mg/ 8 jam po
Napas : 24 x/menit Neurodex 1x1 po
Suhu : 360C
R/ transfusi PRC
Laboratorium : Hb 6.0

Follow Up S/perdarahan (-)

08 November 2017 A/P4A0 post partum spontan Bracht + post kuretase
Pukul 06.00 WIB a.i sisa plasenta + anemia berat

O/ P/ Observasi TVI
St. Present Diet biasa
KU: sedang Mobilisasi jalan
 Sens: CM Vulva higiene
TD :120/80 mmHg Cefadroxil 500 mg/ 12 jam po
Nadi : 84x/menit Asam mefenamat 500 mg/ 8 jam po
Napas : 22 x/menit Neurodex 1x1 po
Suhu : 360C
R/ transfusi PRC
Follow Up S/perdarahan (-)
09 November 2017 A/P4A0 post partum spontan Bracht + post kuretase
Pukul 06.00 WIB a.i sisa plasenta + anemia sedang

O/ P/ Observasi TVI
St. Present Diet biasa
KU: sedang Mobilisasi jalan
Sens: CM Vulva higiene
TD :110/80 mmHg Cefadroxil 500 mg/ 12 jam po
Nadi : 82x/menit Asam mefenamat 500 mg/ 8 jam po
Napas : 20 x/menit Neurodex 1x1 po
Suhu : 36.20C
Keadaan umum pasien baik, pasien boleh pulang
Hb. 8.7 g/dl

4. Taggal 04 November 2017 SSTP a.i. Partus Kasep

Pukul 13.00 WIB Ny. ME/27
NIS/WEL/IST/SINHAR/ANG
O/ S/
St. Present Mau melahirkan dengan anak tak lahir-lahir
KU : Sedang
Sens : CM A/
TD : 120/80 mmHg G2P1A0 Hamil 39 minggu inpartu kala II dengan
Nadi : 84 x/m partus kasep JTH preskep.
Napas : 20 x/m
Suhu : 370C P/ Obs TVI, DJJ, HIS
IVFD RL gtt xx/m
St. Obstetrik Urine catheter
PL: FUT 3 jbpx (31) memanjang, Cek lab Hb, Ht, Leukosit, Trombosit, HbsAg,
puka, kepala 3/5, His 3/10/35, DJJ: HIV
147x/m. TBJ 3100g

VT : Portio tidak teraba, lengkap, R/ Terminasi perabdominan

kepala, ketuban (-),hijau, bau(-).Caput
Succudeneum 4 x 4 cm, H III,
penunjuk UUK posterior

Pemeriksaan laboratorium
Hb : 11,1 gr/dL
Ht : 33
Leukosit : 20.800 mm3
Trombosit : 283.000 sel/mm3
HbsAg : (-)
HIV : Non reaktif

Pukul 14.15 WIB Dilakukan operasi sectio caesaria

Pukul 14.35 WIB Lahir neonatus hidup, , BBL 3100 gr, PB 50 cm,
LK/LD 32/34 cm, A/S 8/9 FTAGA
Pukul 14.40 WIB Plasenta lahir lengkap, BP 650 gr, PTP 51 cm,
19-20 cm.
Pukul 15.30 WIB S/
Habis operasi melahirkan
O/
KU: Lemah, Kes: CM A/
TD: 120/80 mmHg P2A0 Post SSTP a.i Partus Kasep
N: 80 x/m P/
P: 20 x/m Observasi KU, TTV, dan perdarahan
S: 36,5 oC IVFD RL xx gtt/menit drip induksin 2 amp +
antrain 1 amp
Injeksi Cefotaxime 2 x 1 gr IV(ST)
Injeksi tramadol 3 x 100mg IV
Injeksi as. tranexamat 3 x 500g IV
Hb Post Operasi Cek Hb post operasi
Hb: 10,8
Tanggal 05 November 2017 S/
Pukul 06.00 WIB Habis operasi melahirkan

A/
O/
P2A0 Post SSTP a.i Partus Kasep
KU: Lemah, Kes: CM
P/
TD: 120/80 mmHg
Observasi KU, TTV, dan perdarahan
N: 82 x/m
IVFD RL gtt xx/m
 P: 20 x/m Cefadroxil 2x500 mg p.o
S: 36,5 oC Asam mefenamat 3x500 mg p.o
Neurodex 1x1 tab

Tanggal 06 November 2017 S/

Pukul 06.00 WIB Keluhan (-)

A/
O/
P2A0 Post SSTP a.i Partus Kasep
KU: Baik, Kes: CM
P/
TD: 120/80 mmHg
Observasi KU, TTV, dan perdarahan
N: 80 x/m
Aff IVFD
P: 20 x/m
Cefadroxil 2x500 mg p.o
S: 36,5 oC
Asam mefenamat 3x500 mg p.o
Neurodex 1x1 tab

Keadaan umum pasien baik, pasien boleh pulang

5. Tanggal 05 November 2017 HPP Dini e.c. Solusio Plasenta

Pukul 21.00 WIB Ny. NS/31 tahun
NIS/WEL/IST/SIN/HAR/SAT
S/ Habis melahirkan dengan perdarahan dari
O/ kemaluan.
St. Present
KU : Sedang A/ P3A0 post partus spontan 4 jam (di luar) dengan
Sens : CM HPP dini e.c. Atonia Uteri.
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 72 x/m P/ Obs KU dan TTV
Napas : 22 x/m IVFD RL + oksitosin 2 amp gtt xx/menit
Suhu : 36,40C IVFD RL gtt xx/menit
O2 3L/menit
St. Obstetrik Misoprostol 4 tab p.o
PL: FUT sepusat, kontraksi lembek, Metergin 1 amp i.v
lokia (+) rubra, vulva vagina tenang, Cek lab Hb, Ht, Leukosit, Trombosit, HbsAg,
perdarahan aktif (+). HIV

Pemeriksaan laboratorium R/ Eksplorasi perdarahan

Hb : 7,0 gr/dL
Ht : 21%
Leukosit : 13.300 mm3
Trombosit : 192.000 sel/mm3
HbsAg : (-)
HIV : Non reaktif

Tanggal 06 November 2017 S/

Pukul 06.00 WIB Habis melahirkan dengan perdarahan.

O/ A/
St. Present P3A0 post partus spontan 4 jam (di luar) dengan
KU : Sedang HPP dini e.c. Atonia Uteri.
Sens : CM
TD : 120/70 mmHg P/ Obs TVI dan perdarahan
Nadi : 80 x/m Diet TKTD
Napas : 20 x/m Vulva hygiene
Suhu : 36,50C Cefadroxil 500 gr/12 jam p.o
Asam mefenamat 500 gr/8 jam p.o
St. Obstetrik Neurodex 1 tab/24 jam p.o
PL: FUT 2 jbpx, kontraksi baik, Aff tampon uterovagina setelah 24 jam
perdarahan aktif (-), lokia (+) rubra,
vulva vagina tenang, terpasang
tampon uterovagina.

Follow Up S/
Selasa, 07 November 2017 -
Pukul 07.00 WIB
A/
O/ P3A0 post partus spontan dengan HPP dini e.c.
St. Present Atonia Uteri.
KU : Sedang
Sens : CM P/ Obs TVI
TD : 120/70 mmHg Diet TKTP
Nadi : 80 x/m Vulva hygiene
Napas : 20 x/m Cefadroxil 500 gr/12 jam p.o
Suhu : 36,50C Asam mefenamat 500 gr/8 jam p.o
Neurodex 1 tab/24 jam p.o
St. Obstetrik
PL: FUT 2 jbpx, kontraksi baik, Keadaan umum pasien baik, pasien boleh pulang
perdarahan aktif (-), lokia (+) rubra,
vulva vagina tenang.
6. Tanggal 04 November 2017 Post SSTP a.i PEB
Pukul 03.00 WIB Ny.AY/25 tahun
HAR/NIS/WEL/IST/SIN/SAT
O/ S/Mau melahirkan dengan darah tinggi
St. Present
KU : sedang A/G1P0A0 Hamil 37 minggu inpartu Kala I fase
Sens : CM aktif dengan PEB JTH Preskep
TD : 160/110 mmHg
P/ - Observasi TVI, His, DJJ
N : 88x/menit
- Stabilisasi 1-3 jam
RR : 18x/menit - IVFD RL gtt xx/m
T : 36,2oC - Nifedipin 10 mg/8 jam po
- Inj MgSO4 40 % 8 gr boka+boki dilanjutkan
St. obstetri 40% 4 gr boka atau boki/6 jam
PL: FUT 3jbpx (30cm), memanjang, - Kateter menetap
puka, kepala, U 2/5, his 3/10/30, DJJ: - Cek lab DR, UR, KD, crossmatch
- Evaluasi sesuai satgas gestosis
148x/m, TBJ: 2790 gram
- R/ management aktif

VT: portio lunak, medial, eff 100%,

7cm , kepala, HIII, ketuban (+) ,
penunjuk UUK depan.

Lab
Hb : 11,3 gr/dl
Ht : 35 %
Leukosit : 14.900 mm3
Trombosit : 178.000 sel/mm3
GDS : 93 mg/dL
Ureum : 16 mg/dL
Albumin :0,6 gr/dL
SGOT : 16 U/L
SGPT : 8 U/L
Bil tot : 0,9 mg/dl
Bil direct : 0,1 mg/dl
Bil indirect : 0,8 mg/dl
HBSAg : (-)
HIV : (-)
Urinalisis
Protein : +2
Bilirubin :-
 Reduksi :-

IG: 6
Sistole 2
Diastole 2
Proteinuria 1
Edema 1
S Pukul 06.00 WIB S/Mau melahirkan dengan darah tinggi

O/ A/G1P0A0 Hamil 37 minggu inpartu Kala I fase

St. Present aktif dengan PEB JTH Preskep
KU : sedang
P/- Observasi TVI, His, DJJ,
Sens : CM
- Stabilisasi 1-3 jam
TD :150/100 mmHg - IVFD RL gtt xx/m
N : 84x/menit - Nifedipin 10 mg/8 jam po
RR : 18x/menit - Inj MgSO4 40 % 8 gr boka+boki dilanjutkan
T : 36,4oC 40% 4 gr boka atau boki/6 jam
- Kateter menetap
St. obstetri - Cek lab DR, UR, KD, crossmatch
- Evaluasi sesuai satgas gestosis
PL: FUT 3jbpx (30cm), memanjang,
R/ management aktif R/terminasi pervaginam
puka, kepala, U 2/5, his 3/10/30, DJJ:
dengan drip definitif
150x/m, TBJ: 2790 gram

VT: portio lunak, medial, eff 100%,

7cm , kepala, HIII, ketuban (+) ,
penunjuk UUK depan.

IG: 4
Sistole 1
Diastole 1
Proteinuria 1
Edema 1
Pukul 09.00 WIB S/Mau melahirkan dengan darah tinggi dan gawat
janin
O/
St. Present A/G1P0A0 Hamil 37 minggu inpartu Kala I fase
KU : sedang aktif dengan PEB JTH Preskep+gawat janin
Sens : CM
P/ - Observasi TVI, His, DJJ
TD :150/100 mmHg
- O2 4 lpm, lateroposisi
N : 88x/menit - IVFD RL xx gtt/m
RR : 20x/menit
T : 36,3oC - Nifedipin 10 mg/8 jam po
- Inj MgSO4 40% 4gr boka/boki
St. Obstetri - Kateter menetap
- Lapor DPJP izin R/terminasi perabdominam
PL: FUT 3jbpx (30cm),memanjang,
- Persiapan (izin, alat dan tindakan)
puka, kepala, his 3/10/30, U 3/5, TBJ: R/ terminasi perabdominal
2790 gram
DJJ1: 152x/mnt
DJJ2: 144x/mnt
DJJ3: 148x/mnt

VT: portio lunak, anterior, eff 100%,

8cm, kepala, HIII, ketuban (-) hijau,
bau (-) , penunjuk UUK depan.

IG: 4
Sistole 1
Diastole 1
Proteinuria 1
Edema 1
Pukul 12.00 WIB Operasi dimulai
Pukul 12.15 WIB Lahir neonatus hidup, perempuan, BB 3300 gr, PB
50 cm, A/S 6/8/9 PTAGA
Pukul 12.20 WIB Lahir plasenta lengkap, BP 500gram, PTP 48cm,
diameter 18x19 cm
Pukul 13.30 WIB Operasi selesai
Pukul 15.00 WIB S/ habis operasi melahirkan dengan darah tinggi

O/ A/ P1A0 post SSTP a.i PEB + gawat janin

St. Present
P/Obs. TVI, kontraksi, perdarahan
KU : sedang IVFD RL + oksitosin 20IU gtt xx/menit
Sens : CM Inj MgSO4 40% sesuai protokol
TD :140/90mmHg Inj Cefotaxime1g/12 jam IV
N : 82x/menit Drip antrain 3x1 amp
RR : 18x/menit Metildopa 250mg/ 8 jam p.o
T : 36,3oC Cek lab post operasi
Kateter menetap
Mobilisasi bertahap
ASI on demand
St. Obstetri
Diet tinggi protein
PL:FUT 2 jbpst, kontraksi baik,
perdarahan aktif (-), lokhia (+) rubra,
luka operasi tertutup verban
 Follow Up S/ -
05 November 2017
Pukul 07.00 WIB A/ P1A0 post SSTP a.i PEB + gawat janin

P/IVFD RL gtt xx/menit

O/ Inj Cefotaxime 1g/12 jam IV
St. Present Drip antrain 3x1 amp
KU : sedang Metildopa 250mg/ 8 jam p.o
Sens : CM Cek lab post operasi
TD :130/100mmHg Mobilisasi bertahap
N : 88x/menit ASI on demand
RR : 20x/menit Diet tinggi protein
T : 36,5oC Aff kateter

St. Obstetri
PL:FUT 2 jbpst, kontraksi baik,
perdarahan aktif (-), lokhia (+) rubra,
luka operasi tertutup verban
Follow Up S/ -
06 November 2017
Pukul 07.00 WIB A/ P1A0 post SSTP a.i PEB + gawat janin

P/ Aff infus
O/ Cefadroxil 500mg/12 jam p.o
St. Present Asam mefenamat 500mg/8 jam p.o
KU : sedang Metildopa 250mg/ 8 jam p.o
Sens : CM
TD :120/90mmHg Keadaan umum pasien baik, pasien boleh pulang
N : 80x/menit
RR : 20x/menit
T : 36,5oC

St. Obstetri
PL:FUT 2 jbpst, kontraksi baik,
perdarahan aktif (-), lokhia (+) rubra,
luka operasi tertutup opsite.

7. Tanggal 07 november 2017 Partus pervaginam

Pukul 01.20 WIB Ny.RT\/32 tahun
HAR/NIS/WEL/IST/SIN/SAT
O/ S/ Mau melahirkan dengan anak tak lahir lahir

St. Present A/ G2P1A0 hamil 41 minggu inpartu kala II lama

KU: sedang dengan partus kasep + gawat janin
Sens: CM
TD:120/80 mmHg
N: 82x/menit P/Observasi TVI, HIS, DJJ
RR: 20x/menit IVFD RL gtt 20/ menit
T: 36,oC Cefotaxim 1 g/ 12 jam (iv) skin test
Cek DR
St. Obstetri
Akselerasi persalinan dengan drip oksitosin
PL: FUT 3 jbpx (34 cm), memanjang,
punggung kiri, kepala U 4/5, his definitif
4x/10/45, TBJ: 3255 gr
DJJ1: 172x/mnt
R/ Partus Pervaginam
DJJ2: 184x/mnt
DJJ3: 170x/mnt

Insp : portio livide, OUE tertutup,

flour (+), fluxus (+), ketuban tak aktif,
E/L/P (-), tes lakmus (+) merah
biru

VT: portio lunak, anterior, eff 100%,

6 cm, ketuban (-) jernih, bau (-),
Kepala, HII penunjuk UUK depan

Lab :
Hb : 10,6 gr/ dl
Ht : 35 %
Leukosit : 8.700 mm3
Trombosit : 330.000 sel/mm3
HbsAg (-)
HIV (-)

S/ Perut mules
Follow up
Tanggal 07 november 2017 A/ G2P1A0 hamil 41 minggu inpartu kala II lama
Pukul 02.40 WIB dengan partus kasep dan gawat janin
O/
St. Present
KU: sedang P/ Pimpin persalinan
Sens: CM
TD:120/80 mmHg
N: 82x/menit
RR: 18x/menit
T: 36,2oC

St. Obstetri
PL: FUT 3 jbpx (34cm), memanjang,
punggung kiri, U 4/5, his 5x/10/45,
DJJ: 148x/menit, TBJ: 3255 gr

VT: portio tak teraba, lengkap,

ketuban (-), jernih, bau (-), Kepala, HIII
penunjuk UUK depan

Pukul 03.00 WIB Lahir neonatus hidup laki-laki secara forceps, BB

3.800 gram, PB 50 cm, A/S 8/9 FTAGA
Pukul 03.15 WIB Lahir plasenta lengkap BP 500 gram, PTP 48 cm,
18x 19 cm
Follow Up S/ Habis melahirkan
Tanggal 07 november 2017
Pukul 03.25 WIB A/ P2A0 post ekstraksi forceps a.i partus kasep +
anemia sedang + post HPP dini e.c atonia uteri dan
O/
St. Present lserasi jalan lahir
KU: sedang
Sens: CM P/ - Observasi TVI
TD:110/80 mmHg - IVFD RL gtt xx/menit
N: 84x/menit - Diet TKTP
RR: 20x/menit - Vulva hygiene
T: 36,5oC
- Kateter menetap
- Cefadroxil tab 500 mg/12 jam PO
- Asam mefenamat 500 mg/8 jam PO
- Neurodex 1 x 1 tab p.o
- Metronidazole 3 x 500 mg p.o
- Lactulac 3 x 1 cth
- ASI sesuai kebutuhan bayi

Follow Up S/ vulva edema (+) berkurang

Tanggal 08 november 2017
Pukul 06.00 WIB A/ P2A0 post ekstraksi forceps a.i partus kasep +
HPP dini e.c atonia uteri + laserasi jalan lahir
O/
St. Present
KU: sedang P/ - Observasi TVI
Sens: CM - IVFD RL gtt xx/menit
TD:120/80 mmHg - Diet TKTP
N: 84x/menit - ASI sesuai kebutuhan bayi
RR: 20x/menit - Vulva hygiene
T: 36,5oC - Mobilisasi bertahap
- Kateter menetap hari ke II
St. Obstetri
- Cefadroxil tab 500 mg/12 jam PO
PL: FUT 2jbpst, kontraksi baik,
perdarahan aktif (-), lokhia(+) rubra, - Asam mefenamat 500 mg/8 jam PO
vulva dan vagina edema - Neurodex 1 x 1 tab p.o
- Metronidazole 3 x 500 mg p.o
- Lactula 3 x 1 cth

Follow Up S/ vulva edema (+) berkurang

Tanggal 09 november 2017
Pukul 06.00 WIB A/ P2A0 post ekstraksi forceps a.i partus kasep +
HPP dini e.c atonia uteri + laserasi jalan lahir
O/
St. Present
KU: sedang P/ - Observasi TVI
Sens: CM - IVFD RL gtt xx/menit
TD:120/80 mmHg - Diet TKTP
N: 84x/menit - ASI sesuai kebutuhan bayi
RR: 20x/menit - Vulva hygiene
T: 36,5oC
- Mobilisasi bertahap
St. Obstetri - Kateter menetap hari ke III
PL: FUT 2jbpst, kontraksi baik, - Cefadroxil tab 500 mg/12 jam PO
perdarahan aktif (-), lokhia(+) rubra, - Asam mefenamat 500 mg/8 jam PO
vulva dan vagina edema - Neurodex 1 x 1 tab p.o
- Metronidazole 3 x 500 mg p.o
- Lactula 3 x 1 cth
- Bladder training

Follow Up S/ (-)
Tanggal 10 november 2017
Pukul 06.00 WIB A/ P2A0 post ekstraksi forceps a.i partus kasep +
HPP dini e.c atonia uteri + laserasi jalan lahir
O/
St. Present
KU: sedang P/ - Observasi TVI
Sens: CM - IVFD RL gtt xx/menit
TD:120/80 mmHg - Diet TKTP
N: 84x/menit - Cefadroxil tab 500 mg/12 jam PO
 RR: 20x/menit - Asam mefenamat 500 mg/8 jam PO
T: 36,5oC - Neurodex 1 x 1 tab p.o
- Bladder training

R/ Rawat jalan bila pasien bisa BAK

Pasien masih dirawat

8. 08 November 2017 HPP Dini e.c Adhesiva Retensio Plasenta

14.00 WIB Ny. A/ 33 tahun
WEL/IST/SIN/NIS/HAR/SAT
O/ S/ Habis melahirkan dengan tembuni tak lahir-lahir
St. Present
Sens : CM A/ P3A1 post partum spontan (di luar) dengan HPP
TD: 120/80 mmHg, dini e.c adhesive retensio plasenta
N: 84x/menit
RR: 20x/menit P/
T: 36,5 C - Obs. TVI
- Diet biasa
St. Obstetri - Retensio prasat
PL: FUT 1 jari atas pusat, kontraksi - IVFD RL + oksitosin 20 IU gtt xxx/m
kurang, perdarahan aktif (-), lokhia - Cek DR
(+) rubra, vulva vagina tenang, tali
pusat (+)

Laboratorium:
Hematokrit: 18%
Leukosit: 46.200 mm3
Trombosit: 346.000 sel/mm3
HB: 6,3 gr/dL
GDS: 139 mg/dL
Ureum: 51 mg/dL
Creatinin: 1,3 mg/dL
Natrium: 130 mmol/I
Kalium: 6,3 mmol/I

08 November 2017 S/ Habis melahirkan dengan tembuni tak lahir-lahir

20.00 WIB
A/ P3A1 post manual plasenta a.i retensio plasenta +
O/ obs. Febris e.c sepsis + anemia berat
St. Present
Sens : CM P/
TD: 110/80 mmHg, - Obs. TVI
N: 102x/menit - IVFD RL gtt kocor
RR: 20x/menit - IVFD RL + oksitosin 20 IU gttt xx/m
T: 38,8 C - Inj.Ceftriaxone 1gr/12jam i.v
- Inj. Metronidazole 500 mg/8jam i.v
Lab: - Inj. Gentamisin 80 mg/12 jam i.v
HBSAg: (-) negatif - Inj. Paracetamol 1000 mg/8jam i.v
HIV: Non reaktif
Hematokrit: 16% R/ Transfusi PRC s/d HB 8,0 gr/dL
Leukosit: 45.80 mm3 Cek darah kimia, urine rutin, malaria
Trombosit: 146.000 sel/mm3 Kateter menetap
HB: 5,2 gr/dL

08 November 2017 S/ Demam tidak turun turun dan penurunan

22.00 WIB kesadaran

O/ A/ P3A1 post manual plasenta a.i retensio plasenta +

St. Present obs. Febris e.c sepsis + anemia berat
Sens : somnolen
TD: 90/60 mmHg, P/
N: 104x/menit - Obs. TVI
RR: 20x/menit - IVFD RL gtt kocor
T: 39,7 C - IVFD RL + oksitosin 20 IU gttt xx/m
- Inj.Ceftriaxone 1gr/12jam i.v
Lab: - Inj. Metronidazole 500 mg/8jam i.v
GDS: 96 mg/dL - Inj. Gentamisin 80 mg/12 jam i.v
Ureum: 47 mg/dL - Inj. Paracetamol 1000 mg/8jam i.v
Creatinin: 1,0 mg/dL
Natrium: 125 mmol/I
Kalium: 4,9 mmol/I
Clorida: 96 mmol/I
Bilirubin indirect: 0,1 mg/dL
Bilirubin direct: 0,2 mg/dL
Albumin: 1,0 gr/dL
Bilirubin total: 0,3 mg/dL
SGOT: 105 U/L
SGPT: 30 U/L
Urine Rutin:
Makroskopis
Warna: kuning
Kejernihan: agak keruh
Kimiawi
Protein: (-)
Reduksi: (-)
Urobilin: (+) Positif 1
Bilirubin: (-)
Benda Keton: (-)
Mikroskopis
Sedimen Urine
Epitel: (+) Positif
Leukosit: 5-8/ Lpb
Eritrosit: 5-7/ Lpb
Silinder: (-) negatif
Kristal: (-) negatif
Jamur/ Bakteri: (-)/(+) Positif
Malaria: (-)
S/ Demam tidak turun turun dan penurunan
09 November 2017
kesadaran
01.00 WIB

A/ P3A1 post manual plasenta a.i retensio plasenta +

O/
obs. Febris e.c sepsis + anemia berat
St. Present
Sens : somnolen
P/
TD: 90/60 mmHg,
- Obs. TVI
N: 104x/menit
- IVFD RL gtt kocor
RR: 20x/menit
- IVFD RL + oksitosin 20 IU gttt xx/m
T: 39,7 C
- Inj.Ceftriaxone 1gr/12jam i.v
- Inj. Metronidazole 500 mg/8jam i.v
Urine input: 2000 cc
- Inj. Gentamisin 80 mg/12 jam i.v
Urie output: 500 cc
- Inj. Paracetamol 1000 mg/8jam i.v

10 November 2017 S/ Demam (-)

06.00 WIB
A/ P3A1 post manual plasenta a.i retensio plasenta +
O/ obs. Febris e.c sepsis perbaikan + anemia sedang
St. Present
Sens : cm P/
TD: 110/80 mmHg, - Obs. TVI
N: 88x/menit - Diet TKTP
RR: 20x/menit - Mobilisasi bertahap
T: 36,5 C - IVFD RL gtt xx/m
- Aff kateter
St. Obstetri - Inj.Ceftriaxone 1gr/12jam i.v
PL: FUT 2 jbpst, kontraksi baik, - Inj. Metronidazole 500 mg/8jam i.v
 - Inj. Gentamisin 80 mg/12 jam i.v
- Inj. Paracetamol 1000 mg/8jam i.v
perdarahan aktif (-), lokhia (+)
- Cek DR setelah PRC 1 kolf
rubra, vulva vagina tenang

Pasien masih dirawat

9. Selasa, 7 November 2017 SSTP a.i. HbsAg (+)

Pukul 23.20 WIB Ny. RAS/24th
NIS/WEL/IST/SIN/HAR/SAT
S/
O/ Hamil cukup bulan dengan HbsAg (+).
St. Present
KU : Sedang A/
Sens : CM G1P0A0 Hamil aterm (39 minggu) belum inpartu
TD : 110/80 mmHg dengan HbsAg (+) JTH prebo.
Nadi : 84 x/m
Napas : 20 x/m P/ Observasi KU dan TTV
Suhu : 36,40C Observasi DJJ, HIS, dan jualin
IVFD RL gtt xx/m
St. Obstetrik Injeksi Cefotaxime 2 x 1 i.v
PL: FUT 3 jbpx memanjang, puka, Cek lab Hb, Ht, Leukosit, Trombosit, HbsAg,
bokong, HIS (-), DJJ: 142 x/menit. HIV

VT : Portio lunak, posterior, eff 50%, R/

: kuncup, bokong, keruh, penunjuk SC semielektif
bdd

Pemeriksaan laboratorium
Hb : 12,8 gr/dL
Ht : 36
Leukosit : 16.000 mm3
Trombosit : 237.000 sel/mm3
HbsAg : (-)
HIV : Non reaktif
Follow Up S/
Rabu, 8 November 2017 Hamil cukup bulan dengan HbsAg (+) dengan
Pukul 07.00 WIB keluar air-air.
O/ A/
St. Present G1P0A0 Hamil aterm (39 minggu) belum inpartu
KU : Sedang dengan HbsAg (+) + KPD 6 jam JTH prebo +
Sens : CM oligohidroamnion.
TD : 110/80 mmHg
Nadi : 84 x/m P/ Observasi KU dan TTV
Napas : 22 x/m Observasi DJJ, HIS, dan jualin
Suhu : 36,50C IVFD RL gtt xx/m
Injeksi Cefotaxime 2 x 1 i.v
St. Obstetrik Cek lab darah rutin dan kimia darah
PL: FUT 3 jbpx memanjang, puka,
bokong, HIS (-), DJJ: 142 x/menit. R/
SC semielektif
VT : Portio lunak, posterior, eff 50%,
: kuncup, bokong, keruh, penunjuk
bdd

Pemeriksaan laboratorium
GDS: 79 mg/dL
Ureum: 11 mg/dL
Kreatinin: 0,6 mg/dL
Albumin: 3,0 gr/dL
Globulin: 3,6 gr/dL
Protein total: 6,6 gr/dL
SGOT: 16 U/L
SGPT: 10 U/L
HbsAg : (-)

Pukul 09.20 WIB Dilakukan operasi sectio caesaria

Pukul 09.30 WIB Lahir neonatus hidup , BBL 2800 gr, PB 49
cm, LK/LD 31/30 cm, A/S 8/9 FTAGA
Pukul 09.33 WIB Plasenta lahir lengkap
Follow Up S/
Rabu, 8 November 2017 Habis operasi
Pukul 11.00 WIB
A/
O/ P1A0 post SSTP a.i. presbo + HbsAg (+).
St. Present
KU : Lemah P/ Observasi KU, TTV, dan perdarahan
Sens : CM IVFD RL drip induksin 2 amp xx gtt/menit
TD : 120/80 mmHg Injeksi Cefotaxime 2 x 1 gr
Nadi : 84 x/m Transamin 3 x 1
Napas : 22 x/m Urine kateter menetap
Cek Hb post operasi, bilirubin direct, dan
Suhu : 36,50C
bilirubin indirect
Pemeriksaan laboratorium
Bilirubin indirect: 0,6 mg/dL
Bilirubin direct: 0,2 mg/dL
Bilirubin total: 0,8 mg/dL
SGOT: 16 U/L
SGPT: 10 U/L
HB: 11,2 gr/dL

Follow Up S/
Rabu, 9 November 2017 Habis operasi
Pukul 08.00 WIB
A/
O/ P1A0 post SSTP a.i. presbo + HbsAg (+).
St. Present
KU : Sedang P/ Observasi TVI
Sens : CM Diet TKTD
TD : 110/80 mmHg Vulva hygiene
Nadi : 84 x/m Mobilisasi bertahap
Napas : 20 x/m IVFD RL xx gtt/menit STOP
Suhu : 36,50C Urine kateter STOP
Cefadroxil 500 gr/12 jam p.o
Asam mefenamat 500 gr/8 jam p.o
St. Obstetrik
PL: FUT 2 jbpx memanjang,
kontraksi baik, perdaraha aktif (-),
lokia (+) rubra, vulva vagina tenang.
Follow Up S/
Rabu, 10 November 2017 Habis operasi
Pukul 08.00 WIB
A/
O/ P1A0 post SSTP a.i. presbo + HbsAg (+).
St. Present
KU : Sedang P/ Observasi TVI
Sens : CM Diet biasa
TD : 110/80 mmHg Vulva hygiene
Nadi : 84 x/m Mobilisasi ibu
 Napas : 20 x/m Terapi lain lanjutkan
Suhu : 36,50C GV

R/
St. Obstetrik Keadaan umum pasien baik, pasien boleh pulang
PL: FUT 2 jbpx, kontraksi baik,
perdaraha aktif (-), lokia (+) rubra,
vulva vagina tenang, luka operasi

GINEKOLOGI
1. Tanggal 5 November 2017 Salphingektomi dextra a.i ruptur tuba pars
Pukul 16.30 WIB ampullaris dextra
Ny. ER/26th
IST/WEL/SIN/NIS/HAR/SAT
O/ S/ Hamil muda dengan nyeri perut
St. Present
Sens : CM A/ Kehamilan Ektopik Terganggu
TD: 110/80 mmHg, P/ Obs. TVI, perdarahan
N: 84x/menit IVFD RL gtt xx/ menit
RR: 20x/menit Cek lab: darah rutin, crossmatch
T: 36,60C
R/ Laparatomi
St. Ginekologi
PL: abdomen datar, lemas, simetris,
FUT tidak teraba, massa (-), NT (+) di
perut bagian kanan bawah

Ins: Portio livide, OUE tertutup, fluor

(-), fluxus (-), E/L/P (-), kuldosintesis
(+)

VT: Portio lunak, OUE tertutup, nyeri

goyang portio (+)

PT test (+)

USG :
Uterus bentuk dan ukuran dalam
 batas normal
Tampak GS extrauterine
CRL ~ 7w 4d
Pulsasi (-)
Tampak massa hiperekoik di kavum
douglass kemungkinan hematokel

Kesan : Suspect Kehamilan Ektopik

Lab :
Hb : 12,1 g/dL
Ht: 36%
Leukosit: 22.600/mm3
Trombosit: 364.000 sel/mm3
HBsAg: Negatif
HIV: Non Reaktif
Pukul 18.30 WIB Tindakan dimulai
Tampak bekuan darah 1000cc
Dilakukan evakuasi bekuan darah
Didapatkan kantong kehamilan pada tuba pars
Pukul 20.30 WIB
ampullaris dextra
Dilakukan Salphingektomi dextra
Tindakan selesai
Follow up S/ Habis operasi
Tanggal 6 November 2017 A/ post salphingektomi dextra a.i. ruptur tuba pars
Pukul 06.00 WIB ampularis dextra

O/ P/Obs TVI, perdarahan

St. Present Mobilisasi bertahap
Sens: CM Diet biasa
TD: 110/80 mmHg IVFD RL gtt xx/menit
N: 84 x/menit Inj. Cefotaxime 2x1g iv
RR: 20 x/menit Inj. tramadol 3x100 mg iv
T: 36,50C Asam mefenamat 3 x 500 mg p.o
Cek DR
St. Ginekologi
PL: abdomen cembung, lemas,
simetris, FUT tak teraba, massa (-),
NT (+) sekitar luka operasi, TCB (-),
luka perasi tertutup hypafix

Hb post OP: 8,7 g/dL

 Follow up S/ Habis operasi
Tanggal 7 November 2017 A/ post salphingektomi dextra a.i. ruptur tuba pars
Pukul 06.00 WIB ampularis dextra

O/ P/ - Obs TVI
St. Present - Mobilisasi bertahap
Sens: CM - Diet biasa
TD: 100/80 mmHg - Aff infus
N: 84 x/menit - Cefadroxil cap 2 x 500 mg p.o
RR: 20 x/menit - Asam mefenamat 3 x 500 mg p.o
- Neurodex 2x1 tab p.o
T: 36,50C
Keadaan umum pasien baik, pasien boleh pulang
St. Ginekologi
PL: abdomen datar, lemas, simetris,
FUT tak teraba, massa (-), NT (-)
sekitar luka operasi, TCB (-), luka
perasi tertutup hypafix

Hb post OP: 8,7 g/dL

2. 06 November 2017 HEG grade II

19.55 WIB Ny. JA/32 tahun
WEL/IST/SIN/NIS/HAR/SAT
O/ S/ Mual muntah hebat
St. Present
Sens : CM A/ G3P1A1 hamil 10 minggu dengan HEG grade II
TD: 110/80 mmHg,
N: 82x/ menit P/
RR: 20x/ menit - Observasi Tanda Vital Ibu (TVI)
T: 36,50 C - Diet BB
- IVFD D5 : RL = 2 : 1 gtt xxx/m
Laboratorium: - Inj. Ranitidine 1 amp/12 jam i.v
Ht: 37% - Inj. Dexamethasone 4 gram/8 jam i.v
Leukosit: 6.800 mm3 - Drip neurobion 5000 1 ampul/ 24 jam
Trombosit: 249.000 sel/mm3 - Sucralfate syrup 1c/8 jam p.o
HB: 12,4 gr/dL
Urine Rutin:
Makroskopis
Warna: kuning
Kejernihan: jernih
Kimiawi
Protein: (-)
Reduksi: (-)
Urobilin: (-)
Bilirubin: (-)
Benda Keton: (-):
Mikroskopis
Sedimen Urine
Epitel: (+)
Leukosit: 3-4/ Lpb
Eritrosit: 1-2/ Lpb
Silinder: (-) negatif
Kristal: (-) negatif
Jamur/ Bakteri: (-)/ (-)

07 November 2017 S/ Mual muntah berkurang

06.00 WIB
A/ G3P1A1 hamil 10 minggu dengan HEG grade II
O/
St. Present P/
Sens : CM - Observasi Tanda Vital Ibu (TVI)
TD: 110/70 mmHg, - Diet BB
N: 84x/ menit - IVFD D5 : RL = 2 : 1 gtt xxx/m
RR: 20x/ menit - Inj. Ranitidine 1 amp/12 jam i.v
T: 36,60 C - Inj. Ondansetron 4mg/8 jam i.v
- Drip neurobion 5000 1 ampul/ 24 jam
 - Sucralfate syrup 1c/8 jam p.o

R/ USG hari ini

Keton urine

08 November 2017 S/ Mual muntah berkurang

06.00 WIB
A/ G3P1A1 hamil 10 minggu dengan HEG grade II
O/
St. Present P/
Sens : CM - Observasi Tanda Vital Ibu (TVI)
TD: 110/70 mmHg, - Diet BB
N: 84x/ menit - IVFD D5 : RL = 2 : 1 gtt xxx/m
RR: 20x/ menit - Inj. Ranitidine 1 amp/12 jam i.v
T: 36,60 C - Inj. Ondansetron 4mg/8 jam i.v
- Drip neurobion 5000 1 ampul/24 jam
- Sucralfate syrup 1c/8 jam p.o

Keadaan umum pasien baik, pasien boleh pulang

3. Selasa, 07 November 2017 Medisinalis

Pukul 18.00 WIB Ny. LE/40 tahun
IST/WEL/SIN/NIS/HAR/SAT
S/ Lemas, sesak napas, dan nyeri dari kemaluan
O/
St. Present A/ Susp. Ca Vulva stadium IV + DLI + Dyspneu ec
KU: Lemah susp metastase paru + susp DVT + Anemia
Sens: CM ringan + Susp sepsis + Hiperglikemia reaktif
TD : 100/80 mmHg
Nadi : 108 x/menit P/ - Perbaikan KU
Napas : 32 x/menit - Obs TVI
Suhu : 36,60C - O2 5L/m
- Diet BB TKTP
St.Ginekologi - IVFD Nacl kocor 1 kolf, dilanjutkan IVFD
PL: Abdomen datar, lemas, simetris, RL:D5%:Nacl 1:1:1 gtt xx/m
FUT tak teraba, NT (-), TCB (-). - Inj Tramadol 3x100 mg
Tampak ulserasi dan ganggren pada - Inj Ceftriaxone 2x1 gr IU
area vulva dan perineum yang meluas - Inf Metronidazole 3x500 mg
hingga ke inguinal kanan dan kiri,
kedua tungkai edema.
R/ Cek Lab lengkap
Inspekulo dan VT sulit dilakukan. Ro Thorax PA
EKG
Laboratorium: Konsul PDL
Hb: 10,8 gr/dl Konsul Bedah
Ht: 32% Konsul Anestesi
Leukosit: 21.000 sel/mm3 Rujuk jika KU baik/stabil
Trombosit : 260.000 /mm3
HBSAg : negatif
HIV : non reaktif
GDS : 213 gr/dl
Ureum: 14 gr/dl
Kreatinin: 0,6 gr/dl
Bilirubin indirect: 0,6 gr/dl
Bilirubin direct: 0,5 gr/dl
Albumin: 2,5 gr/dl
Bilirubin Total: 1,1 gr/dl
SGOT: 62 gr/dl
SGPT: 74 gr/dl
Natrium: 125 gr/dl
Kalium: 2,4 gr/dl
Chlorida: 84 gr/dl

Follow Up S/ Lemas, sesak napas, dan nyeri dari kemaluan

8 November 2017
Puku 06.00 WIB A/ Susp. Ca Vulva stadium IV + DLI + Dyspneu ec
susp metastase paru + susp DVT + Anemia
O/ ringan + sepsis perbaikan + Hiperglikemia
St. Present reaktif
KU: Lemah
Sens: CM P/ - Perbaikan KU
TD : 120/80 mmHg - Obs TVI
Nadi : 84 x/menit - O2 5L/m
Napas : 22 x/menit - Diet BB TKTP
Suhu : 36,60C - IVFD Nacl kocor 1 kolf, dilanjutkan IVFD
RL:D5%:Nacl 1:1:1 gtt xx/m
St.Ginekologi - Inj Tramadol 3x100 mg
PL: Abdomen datar, lemas, simetris, - Inj Ceftriaxone 2x1 gr IU
FUT tak teraba, NT (-), TCB (-). - Inf Metronidazole 3x500 mg
Tampak ulserasi dan ganggren pada
area vulva dan perineum yang meluas R/ Rujuk jika KU baik/stabil
hingga ke inguinal kanan dan kiri,
kedua tungkai edema.

Jawaban Konsul PDL:

Dx: Ca Vulva
CAP
Susp. Hiboalbunemia ec
low intake
Hiperglikemia reaktif

Th/
O2 3 L/m
Diet TKTP
Ceftriaxone 1x2gr IV
Metronidazole 3 x 500 mg iv
Jika sesak, nebu combivent
Cek lab albumin, elektrolit
Konsul bedah

Follow Up S/ Lemas, sesak napas, dan nyeri dari kemaluan

9 November 2017
Puku 06.00 WIB A/ Susp. Ca Vulva stadium IV + DLI + Dyspneu ec
susp metastase paru + susp DVT + Anemia
O/ ringan + Susp sepsis + Hiperglikemia reaktif
St. Present
KU: Lemah P/ - Perbaikan KU
Sens: CM - Obs TVI
TD : 110/80 mmHg - O2 5L/m
Nadi : 84 x/menit - Diet BB TKTP
Napas : 22 x/menit - IVFD Nacl kocor 1 kolf, dilanjutkan IVFD
Suhu : 36,50C RL:D5%:Nacl 1:1:1 gtt xx/m
- Inj Tramadol 3x100 mg
St.Ginekologi - Inj Ceftriaxone 2x1 gr IU
PL: Abdomen datar, lemas, simetris, - Inf Metronidazole 3x500 mg
FUT tak teraba, NT (-), TCB (-).
Tampak ulserasi dan ganggren pada R/ Rujuk jika KU baik/stabil
area vulva dan perineum yang meluas
hingga ke inguinal kanan dan kiri,
kedua tungkai edema.

Jawaban Konsul Bedah:

Kesan:
Hipoabuminemia
Electrolite imbalance

Th/
Koreksi Albumin:
Infus Octalbin 50% 100 cc
Terapi sesuai TS

Laboratorium:
Albumin: 2,5 gr/dl
Globulin: 2,9 gr/dl
Protein Total : 5,4 gr/dl
SGOT: 38 gr/dl
SGPT: 38 gr/dl
Natrium: 128 gr/dl
Kalium: 2,3 gr/dl
Chlorida: 87 gr/dl
LDH: TAR

Follow Up S/ Lemas, sesak napas, dan nyeri dari kemaluan

10 November 2017
Puku 06.00 WIB A/ Susp. Ca Vulva stadium IV + DLI + Dyspneu ec
susp metastase paru + susp DVT + Anemia
O/ ringan + Susp sepsis + Hiperglikemia reaktif
St. Present
KU: Lemah P/ - Perbaikan KU
Sens: CM - Obs TVI
TD : 110/70 mmHg - O2 5L/m
Nadi : 86 x/menit - Diet BB TKTP
Napas : 22 x/menit - IVFD Nacl kocor 1 kolf, dilanjutkan IVFD
Suhu : 36,50C RL:D5%:Nacl 1:1:1 gtt xx/m
- Inj Tramadol 3x100 mg
St.Ginekologi - Inj Ceftriaxone 2x1 gr IU
PL: Abdomen datar, lemas, simetris, - Inf Metronidazole 3x500 mg
FUT tak teraba, NT (-), TCB (-). - Infus Octalbin 50% 100 cc
 Tampak ulserasi dan ganggren pada
area vulva dan perineum yang meluas
hingga ke inguinal kanan dan kiri, R/ Rujuk jika KU baik/stabil
kedua tungkai edema.

Pasien masih di rawat

4. 07 November 2017 Mau operasi a.i molahidatidosa

Pukul 06.00 WIB Ny.NGROY/47th
SIN/WE/IST/NIS/HAR/SAT
O/ S/Mau operasi
St. Present
KU: sedang A/Molahidatidosa
Sens: CM DD/ mola invasif
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 80 x/menit P/ Observasi TVI
Napas : 20 x/menit Persiapan operasi
Suhu : 38,50C
R/ Histerektomi elektif
Status Gynekologi: R/ konsul PDL
Abdomen lemas, simetris, FUT 2 jari Konsul anestesi
diatas pusat, NT(-), CD menonjol (-)

INSPEKULO: portio livide, OUE

tertutup, fluxus (-), fluor (-), e/l/p
(-/-/-)

Lab:
Hb= 14,4 gr/dl
Ht= 41%
Leukosit= 9.700 mm3
Trombosit= 190.000 sel/mm3
T3: 2,36
T4: 159,24
TSH:<0,05
GDS: 75
Ureum: 21
Kreatinin: 0,6
Bilirubin indirect: 0,5
Bilirubin direct: 0,3
Bilirubin total: 0,8
Albumin: 2,4
SGOT: 25
SGPT: 13
Natrium: 142
Kalium: 4,1
Clorida:106
HbsAg: negatif
HIV: non reaktif
Protei urin: positif 3
Bakteri urin: positif
FollowUp S/Mau operasi
Tanggal 08 Pukul 06.00 WIB
A/Molahidatidosa
O/ DD/ mola invasif
St. Present P/ konsul PDL
KU: sedang Konsul anestesi
Sens: CM Lugolisasi
TD :120/80 mmHg
Nadi : 84x/menit R/ histerektomi elektif
Napas : 22 x/menit
Suhu : 36,50C
Follow Up S/Mau operasi
09 November 2017
Pukul 06.00 WIB A/Molahidatidosa
DD/ mola invasif
O/
St. Present P/ Observasi TVI
KU: sedang Diet biasa
Sens: CM Konsul anestesi
TD :110/80 mmHg
Nadi : 82x/menit R/ bila ACC dilakukan tindakan elektif
Napas : 20 x/menit
Suhu : 36, 30C
Follow Up S/Mau operasi
10 November 2017
Pukul 06.00 WIB A/Molahidatidosa
O/ DD/ mola invasif
St. Present
KU: sedang P/ Observasi TVI
Sens: CM Pasien operasi hari ini
TD :110/80 mmHg Histerektomi elektif pukul 08.00 WIB
Nadi : 84x/menit
Napas : 20 x/menit
Suhu : 36, 30C
 Follow Up S/habis operasi
10 November 2017
Pukul 11.30 WIB A/Molahidatidosa
O/ DD/ mola invasif
St. Present
KU: sedang P/ Observasi TVI
Sens: CM
TD :110/80 mmHg
Nadi : 84x/menit
Napas : 20 x/menit
Suhu : 36, 30C