SKENARIO D

A 25 yearsold previously healthy woman comes to emergency department Moh Hoesin Hospital caused
by epistaxis for several hours that has finally responded to pressure and elevation. The pts is bleeding
from both nostrils. She denies fever,chills,or recent upper respiratory symptoms. She had noted multiple
spots on both ankles and she has gum bleeding.a complete blood count is drawn,which reveals a
platelet count of 10.000/mm3 ( normal 150.000-350.000/mm3).the patient ios not on any medications
and she has no past medical history.

Additional history :

1. CBC : WBC 5000/mm3, hemoglobin 13 mg/dl,diff.count is normal,peripheral smears , no

abnormal cells(blast,un iso/poikylocitosis) are found, large platelet are noted.
2. PT :11
3. PTT :33 detik
4. Fibrinogen : 460 mg/ dl
5. Bone marrow :
Normocelluar
Eritroid normal and myeloid maturation
Normal M:E ration
Markly increased number of megakariocyte with some immature
megakaryocyte
6. Antinuclear antibody : -
7. HIV : -
8. Antiplatelet antibody : +
9. Abdominal ultrasound normal sized liver and spleen

KLARIFIKASI ISTILAH

a. Epistaxis : perdarahan hidung akibat pecahnya pembuluh darah kecil

b. Nostrils : kedua lubang hidung
c. Multiple spots : bercak bercak yang berbatas tegas
d. Gum bleeding : perdarahan gusi
e. Peripheral smears : pemeriksaan / apusan darah tepi yang dibuat bahan pada gelas objek untuk
studi mikroskopik
f. Large palatelet :
IDENTIFIKASI MASALAH

1. Seorang wanita 25 tahun menderita epistaxis dari kedua hidungnya selama beberapa jam yang
akhirnya bisa di atasi dengan ditekan dan elevasi
2. Dia menyangkal adanya demam dan menggigil dan dia juga menyadari adanya bercak- bercak
pada pergelangan kaki dan perdarahan gusi dan dia juga tidak dalam masa pengobatan dan
tidak memiliki riwayat penyakit sebelumnya.
3. Hasil pemeriksaan darah lengkap :
1. CBC : WBC 5000/mm3, hemoglobin 13 mg/dl,diff.count is normal,peripheral smears
, no abnormal cells(blast,un iso/poikylocitosis) are found, large platelet are noted.
2. PT :11
3. PTT :33 detik
4. Fibrinogen : 460 mg/ dl
5. Bone marrow :
Normocelluar
Eritroid normal and myeloid maturation
Normal M:E ration
Markly increased number of megakariocyte with some immature
megakaryocyte
6. Antinuclear antibody : -
7. HIV : -
8. Antiplatelet antibody : +
9. Abdominal ultrasound normal sized liver and spleen

ANALISIS MASALAH
1. a. bagaimana hubungan jenis kelamindan umur dengan perdarahan yang dialami Mrs.A?
b. Bagaimana mekanisme fisiologis hemostasis?
c. Bagaimana mekanisme epistaxis dan apa etiologinnta ?
d. Mengapa perdarahan berhenti pada saat elevasi dan ditekan ?
2. a. apa makna klinis dia menyangkal demam dan menggigil dan gejala2 URTS ?
b. bagaimana mekanisme dari perdarahan gusi dan bercak- bercak multiple dan apa
penyebabnya ?
c. apa makna klinis dia tidak dalam masa pengobatan dan tidak memiliki riwayat medis
terhadap penyakit yang dialaminya ?
d. bagaimana hubungan dari semua gejala?
3. a. bagaimana interpretasi dari hasil pemeriksaan laboratorium dan tambahan ?
b. bagaimana mekanisme dari hasil pemeriksaan laboratorium dan tambahan ?
c. bagaimana hubungan pem.laboratorium dan tambahan dengan penyakit yan g
dialaminya ?
4. a. apa DDnya?
b. bagaimana cara penegakan diagnosis pada kasus ini ?
 c. apa diagnosis kerjanya( etiologi,epidemiologi, factor resiko, pathogenesis dan gejala
klinis) ?
d. bagaimana penatalaksanaan pada kasus ini ?
e. apa komplikasi dari penyakit yang dialami pasien ini?
f. bagaimana prognosis pasien pada kasus ini ?
g. apa kompetensi dokter umum pada kasus ini ?

HIPOTESIS
Mrs.A 25 tahun mengalami epistaxis , perdarahan gusi dan bercak bercak pada kedua
pergelangan kakinya akibat ITP ( Idiopatic tromboccytopeny purpura )

SINTESIS
Mekanisme Fisiologis Hemostasis
Cedera pembulu darah
Reflex syaraf
1. SPASME PD Dinding PD berkontraksi spasme miogenik setempat
Factor humoral dan trombosit

Vasokonstriksi pembulu darah

Aliran darah berkurang

Trombosit bersinggungan pada permukaan PD yg rusak

(sel endotel & serat kolagen)

Trombosit mulai membengkak

Protein kontraktilnya akan berkontraksi dgn kuat

Pelepasan granula

Trombosit jadi lengket

2. SUMBAT TROMBOSIT trombosit menyumbat PD yg rusak

Banyaknya rangkaian reaksi kimiawi di darah

Akibat cedera

Mekanisme intrinsik
Pelepasan factor jaringan
(tromboplastin jaringan)

Epistaxis

Epistaxis didefinisikan sebagai perdarahan akut yang berasal dari nostril, cavum nasi, dan
nasopharynx.

Struktur mikroskopik hidung:

Mucosa

Epithelium : 4-type

Stratified squamous yang merupakan kelanjutan dari epitel kulit nares vestibule.

Transitional , nonciliated cuboid/cllumnar

Ciliated pseudostratified collumner

Daerah kecil di dinding dorsal Olfactora epthelium , terdiri atas: sel ciliated
collumner, Goblet, small basophilic cell at the base (stem cell).

Lamina propria (tebal), lapisan di bawah mukosa terdiri atas:

Submucosa gland (mucous + serous cells),

Plasma cells, Mastocytes dan Agregation lymphoid tissue

Bagian yang kaya akan vaskularisasi.

Arteri-arteri yang memperdarahi hidung :

Interna Carotid Artery (cabang dari ophthalmic)

Anterior ethmoid memperdarahi dinding lateral nasal, nasal septum, nasal tip
 Posterior ethmoid memperdarahi dinding posterior lateral nasal, konkae superior dan
superior septum

Externa Carotid Artery ( cabang dari internal maxillary)

sphenopalatine memperdarahi posterior septum, setengah konkae posterior dan

konkae superior

Descending palatine bagian bawah midseptum

Superior labial (facial artery) anterior septum

 Epistaxis diklasifikasikan sesuai dengan tempat darimana perdarahan primer itu berasal,
anterior ataupun posterior. Hemorrhagi kebanyakan di bagian anterior, berasal dari nasal septum.
Sumber yang paling sering dari epistaxis anterior adalah Kiesselbach plexus,sebuah anastomose
pembuluh darah di bagian anterior nasal septum. Selain itu perdarahan anterior dapat juga berasal dari
anterior konkae inferior, dimana banyak terdapat plexus venosus. Posterior hemorrhage berasal dari
cabang sphenopalatine artery di posterior nasal cavity atau nasopharynx.

Fisiologi hidung

Fungsi hidung adalah untuk :

- jalan napas

- alat pengatur kondisi udara (mengatur suhu dan kelembaban udara)

- penyaring udara

- sebagai indra penghidu (penciuman)

- untuk resonansi udara

- membantu proses bicara

- refleks nasal

Etiologi
Penyebab perdarahan hidung :

1. Local faktor :
Kelainan bentuk anatomi (deviasi nasal septum)
Inhalasi chemical
Reaksi inflamasi (akut respiratori tract infeksi, chronic sinusitis, alergic rhinitis
dan environmental irritants)
Benda asing
Intranasal tumor (nasopharingeal carcinoma pada orang dewasa dan
nasopharingeal angiofibroma pada pria dewasa)
Sejenis selang hidung untuk O2 yang dapat menyebabkan kekeringan pada nasal
mocosa
Alat semprot hidung (nasal sprays)
Narcotic, seperti cocain
Surgery
Trauma
Sering mengorek2 hidung (nose-picking)
Perubahan cuaca, udara dingin pada musim salju
2. Sistemik faktor :
Obat-obatan : aspirin, fexofenadine, warfarin, ibuprofen dll
Alkohol (berhubungan dengan vasodilatasi)
Alergi
Blood dyscrasia
Gagal jantung (berhubungan dengan meningkatnya tekanan vena)
Hematological malignancy
Hypertension
Penyakit infeksi
Masa kehamilan
Penyakit vascular
Penyakit Von willebrands
Mekanisme epistaxis :

autoimun

Antigen ti permukaan trombosit

Autoantibody berikatan dengan antigen

Makrofag memfagosit trombosit yg ada

antigennya

Penghancuran trombosit

Umur trombosit memendek

trombositopenia

Fungsi trombosit dari proses koagulasi menurun

Mudah terjadi perdarahan

EPISTAXIS
Klsifikasi Epistaxis:

1. Anterior(depan)

mimisan terjadi pada bagian bawah septum, atau sekat tulang yang membagi kedua rongga
hidung. epistaksis anterior terutama berasal dari bagian depan hidung dengan asal perdarahan berasal
dari pleksus kiesselbach. Epistaksis anterior menunjukkan gejala klinik yang jelas berupa perdarahan dari
lubang hidung.
Disebabkan oleh beberapa hal seperti :
berada di dataran tinggi,
udara kering
trauma
alergi
obat-obatan
pukulan pada hidung
 sekedar mengorek hidung denan benda keras atau tajam, dapat menyebabkan pendarahan
jenis ini.

2. Posterior

Pendarahan di atas septum ini sangat jarang terjadi. Pendarahan terjadi di bagian atas hidung dan
dapat mengalirkan darah turun ke dalam mulut dan tenggorokan. Epistaksis posterior umumnya
berasal dari rongga hidung posterior melalui cabang a.sfenopalatina. Epistaksis posterior seringkali
menunjukkan gejala yang tidak terlalu jelas seperti mual, muntah darah, batuk darah, anemia dan
biasanya epistaksis posterior melibatkan pembuluh darah besar sehingga perdarahan lebih hebat

Penyebabnya antara lain:

tekanan darah tinggi
penyakit-penyakit pembuluh darah seperti atherosclerosis
tumor nasal
Kanker
trauma serius
Leukemia
Hemophilia
efek samping obat-obatan
memiliki kelainan pendarahan
dan infeksi.
penyebab langka seperti Oster-Weber-Rendu syndrome, dimana terdapat pertumbuhan
pembuluh darah yang kira-kira seperti tanda lahir yang terdapat pada hidung.
Dampak epistaxis :

Akibat perdarahan hebat dapat terjadi:

Syok dan anemia

Tekanan darah yang turun mendadak dapat menimbulkan iskemia otak, insufisiensi
koroner dan infark miokard dan akhirnya kematian. Harus segera dilakukan pemberian
infus atau trasfusi darah.

Komplikasi Epistaxis:

Komplikasi yang dapat timbul :

sinusitis
 septal hematom (bekuan darah pada sekat hidung)
deformitas (kelainan bentuk) hidung
aspirasi (masuknya cairan ke saluran napas bawah)
kerusakan jaringan hidung
infeksi

Cara mengatasi epistaxis :

> Inilah cara menghentikannya:

Tutup hidung anda dan buka mulut Duduk, miringkan kepala sedikit ke depan, dan
cubitlah bagian lunak hidung dibawah tulang jembatannya. Pada waktu yang sama,
bukalah mulut untuk bernafas. Memajukan kepala anda menghalangi darah mengalir
kembali ke belakang kerongkongan, yang bisa menyebabkan batuk tersedak, atau
memuntahkan darah. kemiringan sedikit saja sudah cukup, karena terlalu banyak akan
memberikan tekanan yang terlalu besar pada kepala dan hidung. Dengan posisi demikian,
juga bisa melihat berapa banyak darah yang terbuang. Ini juga adalah sebab bahwa
pendapat lama yang mengatakan cara terbaik adalah dengan berbaring tidak benar, karena
dengan tidak ada darah yang keluar artinya sudah berhenti. Jika pendarahan tidak
berhenti setelah 20 menit, tekanlah sekitar 20 menit lagi. Jika masih belum berhenti,
pergilah ke dokter.

> Dinginkan hidung

Jika darah di hidung sulit berhenti, es bisa menghentikan aliran darah lebih cepat. Ada
beberapa cara untuk mencoba pendekatan dingin. Penelitian menunjukkan bahwa
menghisap es bisa mengecilkan pembuluh darah. Bisa juga menggunakan kompres es
yang dibungkus dengan handuk atau kain lap dan diletakkan diantara kening dan
jembatan hidung. Sekotak kacang beku yang dibungkus juga bisa sama efektifnya (biji
jagung beku di dalam kantung plastik juga bisa di bungkus dalam handuk tipis dan
digunakan selayaknya es juga dapat digunakan). Walau pendarahan sudah berhenti,
kompres dingin ini bisa membantu mengecilkan pembuluh darah.

> Semprot pendarahannya

Obat semprot hidung bisa membantu menghentikan pendarahan hidung. Semprotkan obat
ke hidung tiap 10 - 15 menit selama 1 jam untuk menghambat pembuluh darah. Jika
pendarahan belum berhenti pada saat itu, hentikan penggunaan obat semprot dan pergilah
ke dokter.

> Hindari aspirin

Aspirin bersifat tidak membekukan darah, atau biasa disebut 'pengencer darah', yang bisa
mempengaruhi hidung yang sensitif dan menyebabkannya berdarah. Obat anti beku darah
yang diresepkan, biasanya diberikan pada kasus penggumpalan darah, bisa memiliki efek
yang sama. Tetapi jika sedang dalam pengobatan obat itu, jangan menghentikannya
 sendiri sebelum meminta pendapat dokter.

> Minumlah cukup vitamin C dan seng

Vitamin C, komponen pembuat kolagen, dan seng, berguna dalam penggunaan protein,
keduanya penting dalam perawatan jaringan tubuh, termasuk pembuluh darah. Makanlah
makanan yang beragam untuk mendapatkan zat-zat ini. Sumber vitamin C termasuk
buah-buahan yang asam dan sayur mayur, termasuk kentang. Sumber seng antara lain
daging sapi, hati, ikan, tepung-tepungan, beras merah, dan pop-corn.

> Periksa zat besi

Bila mudah terkena hidung berdarah, anda bisa mencoba meningkatkan zat besi. Temui
terlebih dahulu dokter untuk analisa darah dan penghitungan sel darah. makanan yang
kaya akan besi antara lain hati, daging merah tanpa lemak, daging ayam, bayam, dan
kacang-kacangan.

> Kendalikan tekanan darah tinggi

Mereka yang menderita tekanan darah tinggi atau hipertensi bisa juga menderita
arteriosklerosis, atau pengerasan pembuluh darah, yang bisa membuat pembuluh darah
kaku dan keras. Para ahli percaya bahwa pembuluh seperti itu di hidung membuatnya
lebih mudah berdarah. Jika anda sering terserang hidung berdarah tanpa alasan, dan
keluarga ada yang menderita hipertensi, temui dokter. Hanya dokter yang bisa memeriksa
tekanan darah tinggi dan menyarankan tindakan yang perlu diambil.

> Jangan merokok

Merokok bisa mengiritasi dan mengeringkan saluran hidung, dan juga merupakan faktor
pemicu hipertensi. Pertimbangkan hormon Estrogen, terutama pada wanita, berperan
dalam pembuatan lendir hidung. Tingkat estrogen pada wanita meningkat dan menurun
sesuai siklus menstruasi tapi hilang pada mereka yang sudah tidak bermenstruasi. Sejalan
dengan berjalannya umur, membran mukus mulai menipis pada pria dan wanita.
Penipisan ini membuat pendarahan lebih mudah terjadi. Para wanita bisa mencoba
pengobatan penggantian estrogen. Menjaga agar saluran hidung tetap basah juga bisa
mengurangi kemungkinan terjadinya pendarahan hidung.

Hubungan Jenis Kelamin Dan Umur dengan Perdarahan yang dialaminya :

Hanya berdasarkan pembagian kelompok secara klinis

ITP akut : lebih sering terjadi pada anak anak setelah infeksi akut virus atau
vaksinasi
ITP Kronik : dijumpai pada wanita umur 15-50 tahun
Manfaat menekan dan elevasi hidung pada saat perdarahan :

Perdarahan berhenti dengan menekan hidung karena :penekanan tersebut dapat

mengecilkan pembuluh darah yang pecah (kontriksi) sekaligus mempercepat pembekuan
darah di daerah hidung.

Elevasi dapat mengurangi/ mencegah kehilangan darah, tapi beresiko darah mengalir ke
tenggorokan yang dapat menyebabkan iritasi, mual dan muntah.