Regurgitarea aortica

Insuficiena (regurgitarea) aortic reprezint nchiderea incomplet a valvelor aortice,

permind refluxul sngelui din aort n ventriculul stng n timpul diastolei. Regurgitarea
aortic (RA) este rezultatul defectelor prezente la nivelul valvelor, dilatrii inelului sau
rdcinii aortice. Ea poate fi acut sau cronic, cu diferite forme i manifestri.
Etiologia
Sunt multiple boli ce produc insuficien aortic, prin afectarea fie a valvelor, fie a
inelului sau rdcinii aortice.

Boli care afecteaza predominant valva aortica:

-degenerare (aterosclerotica sau mixomatoasa)
-boli congenitale (in special bicuspidia aortica)
-reumatism congenital acut
-endocardita infectioasa
-DSV
-boli inflamatorii sau de tesut conjunctiv: -spondilita ankilopoietica
-LES
-arterita cu celule gigante
-boala Takayasu
-boala Whipple
-boala Crohn
-traumatisme toracice

Boli care afecteaza inelul sau radacina aortei:

-anomalii congenitale (bicuspidie, sindrom Marfan)
-disectie de aorta
-sindrom Ehler-Danlos
-osteogenesis imperfecta
-aortita sifilitica
-boli de tesut conjunctiv: -necroza chistica a mediei
-spondilita ankilopoietica
-artrita psoriazica
-arterita cu celule gigante
-sindrom Behcet
-sindrom Reiter
-dilatare idiopatica de radacina aortica
-colita ulcerativa

Din punct de vedere al modalitii de apariie i de evoluie, insuficiena aortic acut

este cel mai frecvent cauzat de endocardit, disecie de aort, disfuncie de protez
aortic sau traumatism toracic, n schimb forma cronic este datorat reumastimului
articular acut, anomaliilor congenitale sau cauzelor degenerative.

A. Regurgitarea aortic cronic

Ca rezultat al refluxului sngelui din aort n ventriculul stng n timpul diastolei

apare o suprasarcin de volum ce determin:
- dilatarea progresiv a ventriculului stng. Aceasta duce la creterea stressului
parietal, ce stimuleaz hipertrofia ventricular - mecanism compensator care, la
rndul su,
are tendina de a normaliza stresul parietal.
- creterea volumului telediastolic (n formele avansate de regurgitare aortic se
ntlnesc cele mai mari volume telediastolice dintre toate bolile cardiace!),
care, conform legii Frank-Starling, determin un volum-btaie crescut. Astfel,
n ciuda prezenei regurgitrii, poate fi meninut un debit cardiac eficient timp de
mai muli ani.
Treptat hipertrofia i dilatarea ventriculului stng nu mai fac fa creterii continue a
volumului i presiunii telediastolice i mecanismele compensatorii sunt depite . Ca
urmare a dilatrii cardiace excesive, ce antreneaz un consum crescut de oxigen, funcia
contractil ncepe s scad i apare insuficiena cardiac.

B. Regurgitarea aortic acut

Spre deosebire de insuficiena aortic cronic, atunci cnd se produce brusc o
regurgitare sever, ventriculul stng nu are timp s se adapteze. Prin urmare,
suprasarcina excesiv de volum aprut acut nu produce o cretere notabil a volumului
telediastolic, n schimb determin o cretere sever a presiunii telediastolice, care este
transmis la atriul stng i n circulaia pulmonar, culminnd cu edem pulmonar acut.
Deoarece volumul telediastolic ventricular este normal, volumul-btaie total nu
este crescut, iar debitul cardiac ncepe s scad (43). Pentru a compensa sindromul
de debit cardiac redus, este stimulat sistemul nervos simpatic, care produce
tahicardie i vasoconstricie periferic; aceasta din urm, crescnd postsarcina, agraveaz
suplimentar regurgitarea aortic i declinul hemodinamic.

I. Tabloul clinic
A. Simptome

Regurgitarea aortic cronic

RA cronic uoar sau moderat nu determin simptome, iar RA cronic sever este
frecvent silenioas clinic o lung perioad de timp, simptomatologia aprnd dup ce
exist deja un grad considerabil de cardiomegalie i de disfuncie miocardic .
Dispneea este cel mai frecvent simptom i evolueaz de la dispnee de efort cu
scderea progresiv a pragului de efort pn la dispnee de repaus, dispnee paroxistic
nocturn i ortopnee. Datorit debitului btaie efectiv sczut n condiiile volumului
regurgitant semnificativ, pacienii pot s prezinte de asemenea astenie fizic i
fatigabilitate.
Palpitaiile pot fi resimite att n repaus, ct si la efort. Palpitaiile n repaus se
pot datora percepiei subiective a btilor cardiace drept pulsaii exagerate ale vaselor
gtului (datorit volumului sistolic crescut), aritmiei extrasistolice (datorit
volumului sistolic augmentat n btaia postextrasistolic) sau tulburrilor de ritm
ventriculare sau supraventriculare. Palpitaiile aprute la efort se datorez tahicardiei
sinusale ca mecanism adaptativ (scurtarea diastolei scade volumul regurgitant ceea ce
determin creterea debitului antegrad efectiv).
Angina pectoral de efort apare tardiv n cursul evoluiei bolii i se datoreaz cel
mai frecvent alterrii balanei dintre cerere i ofert, arterele coronare epicardice fiind
deseori normale angiografic. Creterea necesarului miocardic de oxigen se datoreaz
creterii masei ventriculare stngi i creterii tensiunii parietale, iar reducerea debitului
coronarian se datoreaz scderii presiunii de perfuzie coronarian ca urmare a scderii
tensiunii arteriale diastolice. Pacienii pot prezenta angin pectoral nocturn n condiiile
n care bradicardia determin creterea volumului regurgitant i, implicit, scderea
marcat a tensiunii arteriale diastolice.
Sincopa de efort, simptom mai frecvent ntlnit n stenoza aortic dect n
regurgitarea aortic, pare a fi explicat de scderea dramatic a debitului cardiac la efort,
n condiii de ventricul stng insuficient.

Regurgitarea aortic acut

n regurgitarea aortic acut sever tabloul clinic este dramatic deoarece
ventriculul stng nu se poate adapta prin dilatare pentru a accepta volumul regurgitant.
n aceste condiii, presiunea diastolic va crete foarte mult i se va transmite retrograd
n patul vascular pulmonar, determinnd apariia edemului pulmonar acut. Debitul
cardiac antegrad este sczut ceea ce duce la hipotensiune arterial. Durerea toracic,
mai ales dac este intens i iradiaz ctre toracele posterior, n spaiul
interscapulovertebral sau n ceaf poate sugera regurgitare aortic acut prin disecie de
aort.

B. Semne
Regurgitarea aortic cronic
Creterea presiunii pulsului n regurgitarea aortic cronic sever determin apariia
semnelor periferice:
- dansul arterial: pulsaii ale vaselor cervicale
 - semnul de Musset: pulsaii ale extremitii cefalice cu fiecare btaie
cardiac
- semnul Muller: pulsaii sistolice ale luetei
- hippus pupilar: mioz n sistol i midriaz n diastol
- semnul Quincke: pulsaii ale capilarelor, cel mai bine evideniate la nivelul
patului unghial prin exercitarea unei presiuni uoare pe vrful unghiei.
Pulsul arterial este proeminent i poate fi de tip:
- puls Corrigan: puls periferic amplu, sltre, depresibil, cu distensie brusc i
colaps rapid altus et celer (semnul ciocanului de ap)
- puls bisferiens: pulsaie sistolic dubl
Auscultaia arterelor femurale poate releva semne caracteristice:
- semnul Traube = dublul ton crural : zgomote puternice sistolice i
diastolice (zgomote de pistol)
- semnul Duroziez = dublul suflu femural: suflu sistolic la compresia
proximal a arterei femurale i suflu diastolic la compresia distal a arterei
femurale.
Tensiunea arterial sistolic este crescut (datorit debitului btaie crescut), iar
tensiunea diastolic este sczut (datorit volumului regurgitant important).

Odat cu instalarea insuficienei cardiace apare vasoconstricia periferic i

tensiunea diastolic crete n ciuda regurgitrii aortice severe.

Examenul fizic al cordului

La inspecia regiunii precordiale impulsul apexian poate fi vizibil.
La palparea regiunii precordiale se noteaz:
- oc apexian etalat, palpabil pe o suprafa mare, hiperdinamic i deplasat lateral i
inferior
- freamt sistolic la baza cordului sau suprasternal datorit volumului btaie crescut.
La percuia cordului aria matitii cardiace este mrit spre lateral i inferior.
La auscultaie zgomotul 1 este diminuat ntruct n diastol valvele mitrale se apropie
sau se nchid prematur. n sistol se poate ausculta un suflu sistolic n focarul aortic
datorat fie stenozei aortice concomitente, fie volumului mare de snge care traverseaz o
valv cu arie normal. Diferenierea ntre cele 2 situaii o face calitatea suflului (cnd se
datoreaz strict debitului crescut, suflul are tonalitate mai nalt i este mai puin aspru
dect cel din stenoza aortic) i palparea pulsului carotidian (puls amplu n regurgitarea
aortic). Zgomotul 2 poate fi normal sau accentuat cnd regurgitarea aortic este
cauzat de modificri ale geometriei rdcinii aortei i valvele sunt mobile sau poate fi
diminuat sau absent cnd regurgitarea aortic este de cauz valvular i cuspele au
mobilitate redus.
Suflul diastolic de regurgitare aortic are urmtoarele caracteristici:
 - P= factori provocatori i paleativi: se aude cel mai bine cu diafragmul
stetoscopului, cu pacientul n poziie eznd cu toracele aplecat nainte, n
apnee postexpiratorie. Suflul se accentueaz n poziia ghemuit (squatting) i
n cursul efortului izometric i se diminueaz cnd tensiunea arterial scade
(inhalarea de nitrit de amil, faza de strain a manevrei Valsalva).
- Q= calitatea: suflu cu tonalitate nalt, configuraie descrescendo
- R= regiunea i iradierea: cnd regurgitarea aortic este de cauz valvular,
suflul se aude cel mai bine parasternal stng n spaiile intercostale 3 i 4,
iar cnd regurgitarea aortic este determinat de dilatarea rdcinii aortei, suflul
se aude cel mai bine parasternal drept.
- S= severitatea (intensitatea): variabil
- T= timpul: ncepe imediat dup componenta A2, mascnd componenta P2
care devine inaudibil. Durata suflului se coreleaz cu severitatea regurgitrii:
n regurgitarea aortic uoar suflul este protodiastolic; n regurgitarea aortic
sever suflul este holodiastolic, dar dac se asociaz cu decompensarea
ventriculului stng componenta telediastolic este abolit ntruct presiunile din
aort i ventriculul stng se egalizeaz spre sfritul diastolei.

Tot n diastol se mai poate ausculta n regiunea apexian suflul Austin-Flint

(uruitura mezotelediastolic) care traduce o stenoz mitral funcional produs printr-
un flux antegrad rapid prin valva mitral parial nchis prin creterea presiunii diastolice
sau prin limitarea deschiderii valvei mitrale anterioare de ctre un jet de regurgitare
aortic excentric. n caz de stenoz mitral asociat, zgomotul 1 este ntrit i clacmentul
de deschidere a valvei mitrale este prezent.

Regurgitarea aortic acut

Regurgitarea aortic acut are semiologie mai srac:
- semnele periferice sunt de obicei absente
- presiunea pulsului este normal sau doar uor crescut
- pacienii sunt de obicei hipotensivi, tahicardici, cianotici, cu extremiti reci
(datorit debitului cardiac sczut i vasoconstriciei periferice)
- deplasarea ocului apexian lipsete n condiiile absenei dilatrii ventriculului
stng
- zgomotul 1 este diminuat (datorit nchiderii premature a valvei mitrale)
- suflul diastolic este scurt i de intensitate redus

II. Explorri paraclinice

. Electrocardiograma
Regurgitarea aortic cronic
 Electrocardiograma poate evidenia o important deviaie axial stng i
suprasolicitare de ventricul stng cu aspect caracteristic de suprancrcare de volum:
unde Q proeminente n DI, aVL, V3-V6, complexe QRS hipervoltate (indice
Sokolov-Lyon crescut) cu unde T iniial pozitive i nalte, care ulterior se negativeaz,
sugernd att dilatare, ct i hipertrofie de VS. n evoluie pot aprea tulburri de ritm
sau de conducere :
- tulburri de conducere intraventricular (cel mai frecvent bloc major de ramur
stng) sau atrio-ventricular (prelungirea intervalului PR cnd regurgitarea
aortic este cauzat de un proces inflamator)
- fibrilaie atrial (n stadiile precoce dac se asociaz i valvulopatie mitral sau
n stadiile tardive cnd apare disfuncia ventricular stng)

Regurgitarea aortic acut

n regurgitarea aortic acut care apare pe cord anterior sntos electrocardiograma
este normal, cu excepia tahicardiei sinusale. Dac regurgitarea aortic este cauzat
de o endocardit infecioas complicat cu abces de inel aortic, pe electrocardiogram se
poate evidenia bloc atrio-ventricular total.

2. Radiografia cardiotoracopulmonar
Regurgitarea aortic cronic
n regurgitarea aortic cronic important radiografia cardiotoracopulmonar
evideniaz semne de dilatare de ventricul stng: alungirea arcului inferior stng,
iniial cu o cretere minim a diametrului transvers, ulterior cu creterea indicelui
cardio-toracic.
Frecvent se ntlnete dilatarea anevrismal a aortei ascendente care se proiecteaz
radiologic la nivelul arcului superior drept n inciden postero-anterioar, sugernd c
etiologia regurgitrii aortice este o boal a rdcinii aortei (ectazie anuloaortic, sindrom
Marfan, necroza chistic a mediei). Calcificrile n aria de proiecie a valvei aortice se
ntlnesc mai rar n regurgitarea aortic pur, dar sunt frecvente n boala aortic (stenoz
asociat cu regurgitare aortic). De asemenea, se pot ntlni calcificri arciforme la
nivelul aortei ascendente sau butonului aortic. Semnele de dilatare atrial stng
(bombarea urechiuei stngi la nivelul arcului mijlociu stng, dublu contur concentric
sau excentric al arcului inferior drept, creterea unghiului de bifurcaie a traheei pe seama
ridicrii i orizontalizrii bronhiei primitive stngi) se pot ntlni la pacienii care
asociaz valvulopatie mitral sau n stadiile tardive cnd apare disfuncia ventricular
stng. Examinarea cmpurilor pulmonare poate evidenia elemente de staz veno-
capilar (cefalizarea circulaiei, edemul interstiial cu apariia liniilor Kerley).
Regurgitarea aortic acut
n regurgitarea aortic acut silueta cardiac este minim lrgit. Circulaia
pulmonar prezint semne de hipertensiune pulmonar venoas sau edem pulmonar.
3. Ecocardiografia
Evaluarea ecocardiografic transtoracic la un pacient cu suspiciune clinic de
regurgitare aortic trebuie s cuprind:
a) Confirmarea diagnosticului de regurgitare aortic:
- identificarea fluxului turbulent din tractul de ejecie al ventriculului stng n
diastol la interogare Doppler color
b) Stabilirea etiologiei regurgitrii aortice:
- examinarea atent a morfologiei valvei aortice (numrul cuspelor, gradul de
ngroare, prezena calcificrilor, prezena vegetaiilor) i a mobilitii acesteia
- cuantificarea dimensiunilor aortei msurat la nivelul inelului aortic, sinusurilor
Valsalva, jonciunii sinotubulare i aortei ascendente
- examinarea atent a lumenului aortei ascendente pentru observarea unor ecouri
liniare mobile care s ridice suspiciunea de disecie de aort.
c) Evaluarea severitii regurgitrii aortice se face prin integrarea unor parametri
ecografici structurali (dimensiunile ventriculului stng, morfologia cuspelor
aortice), calitativi (grosimea i lungimea jetului de regurgitare, densitatea semnalului
Doppler continuu, prezena refluxului n aorta descendent), semicantitavi (grosimea
jetului la vena contracta, cea mai ngust poriune a jetului de regurgitare) i cantitativi
(aria efectiv a orificiului regurgitant i volumul regurgitant).
d) Evaluarea consecinelor regurgitrii aortice asupra structurii i funciei ventriculului
stng:
- stabilirea dimensiunilor ventriculului stng: diametrele ventriculului stng
(diametrul telesistolic > 50 mm i diametrul telediastolic > 70 mm reprezint
valori cu nivel de decizie pentru indicaia chirurgical) i volumele ventriculului
stng
- fracia de ejecie a ventriculului stng (scderea fraciei de ejecie sub 50%
identific momentul operator optim la pacienii asimptomatici)
e) Evaluarea dimensiunilor rdcinii aortei i aortei ascendente (vezi etiologia
regurgitrii aortice)
f) Evaluarea valvulopatiilor asociate (stenoz aortic, valvulopatie mitral)
g) Evaluarea presiunii sistolice din artera pulmonar i a cavitilor drepte.
ntruct unele msurtori ecocardiografice sunt considerate nivel de decizie pentru
identificarea momentului operator optim, acestea trebuie s se fac n condiii
standardizate i
nregistrate pentru stabilirea unor valori de referin la care se vor raporta evalurile
ulterioare.

Ecocardiografia transesofagian nu este necesar n prezena unei ecogeniti foarte

bune n ecografia transtoracic ea poate fi totui necesar pentru clarificarea unor
aspecte insuficient caracterizate la examinarea transtoracic:
- morfologia valvei aortice
 - dimensiunile rdcinii aortei i ale aortei ascendente
- regurgitarea aortic acut al crei mecanism nu este evident la examinarea
transtoracic
- suspiciunea de disecie de aort
4. Alte modaliti imagistice (tomografia computerizat, rezonana magnetic) pot fi
necesare pentru evaluarea rdcinii aortei i a aortei ascendente. n plus, imagistica prin
rezonan magnetic poate fi folosit pentru evaluarea severitii regurgitrii aortice i a
funciei ventriculului stng .
5. Coronarografia este recomandat pacienilor cu regurgitare aortic i indicaie
chirurgical n aceleai circumstane cu ale celorlalte valvulopatii cu indicaie
chirurgical (brbai peste 40 de ani, femei postmenopauz, semne de boal cardiac
ischemic).

Tratament

I. Tratamentul igieno-dietetic
1) Dieta: la pacienii cu insuficien cardiac i sindrom hidropigen se recomand
restricia de sare din alimentaie.
2) Efortul fizic: pacienii asimptomatici cu funcie ventricular stng pstrat pot
desfura o activitate fizic normal. Pacienilor cu insuficien cardiac manifest li se
recomand evitarea sedentarismului, cu pstrarea unui grad de activitate fizic limitat de
simptome. Tuturor pacienilor li se recomand evitarea efortului fizic izometric deoarece
acesta crete tensiunea arterial crescnd astfel volumul regurgitant, precum i stressul
parietal aortic, favoriznd progresia dilatrii aortei ascendente (44).

II. Tratamentul farmacologic

1) Regurgitarea aortic cronic
Nu exist tratament specific care s previn progresia bolii n regurgitarea aortic
cronic.

Pacieni asimptomatici
Pacienii asimptomatici cu regurgitare aortic cronic uoar sau moderat nu
necesit tratament, ci doar urmrire clinic i ecocardiografic la interval de 12-24 de
luni.
Pacienii asimptomatici cu regurgitare aortic cronic sever i disfuncie sau
dilatare de ventricul stng au indicaie chirurgical.
Pacienii asimptomatici cu regurgitare aortic cronic sever i funcie
ventricular sng normal trebuie urmrii clinic i ecocardiografic la interval de cca
6 luni.
La aceti pacieni, tratamentul farmacologic se recomand numai n situaia n care
se asociaz comorbiditi, important n acest sens fiind controlul riguros al tensiunii
arteriale cu medicaie vasodilatatoare (inhibitori de enzim de conversie, blocante ale
canalelor de calciu dihidropiridinice).

Pacieni simptomatici
Tratamentul de elecie al pacienilor simptomatici cu regurgitare aortic cronic
sever este nlocuirea chirurgical a valvei aortice (mai rar plastia). Modalitatea
intervenional de implant de valv mecanic reprezint o variant din ce n ce mai
agreat.
Tratamentul farmacologic devine necesar la urmtoarele categorii de pacieni:
- pacienii care refuz intervenia chirurgical
- pacienii la care riscurile interveniei chirurgicale sunt considerate prohibitive
- pacienii la care disfuncia ventricular stng persist postoperator.
Aceti pacieni trebuie s primeasc tratamentul agresiv al insuficienei cardiace:
- diuretice
- vasodilatatoare, n special inhibitori de enzim de conversie (cu pruden
ntruct o reducere prea mare a tensiunii diastolice ar putea avea efecte
negative asupra presiunii de perfuzie coronarian)
- digitalice
- betablocante (cu pruden deoarece prelungirea diastolei crete volumul
regurgitant).
Tulburrile de ritm (tahiaritmiile) i de conducere (bradiaritmiile) sunt de obicei
prost tolerate i trebuie tratate prompt i viguros .
Pacienii cu sindrom Marfan au indicaie de tratament cu betablocante ntruct
acestea au dovedit reducerea progresiei dilatrii de ventricul stng. De asemenea, la
aceast categorie de pacieni tensiunea arterial trebuie controlat riguros.
Profilaxia endocarditei infecioase

2) Regurgitarea aortic acut

Pacienii cu regurgitare aortic acut sever necesit de cele mai multe ori
intervenie chirurgical de urgen. Tratamentul farmacologic este necesar pentru
susinere hemodinamic pn la momentul operator:
- vasodilatatoare cu durat scurt de aciune (pentru scderea volumului
regurgitant): nitroprusiat de sodiu, nitroglicerin
- ageni inotropi pozitivi (pentru creterea debitului antegrad i scderea
presiunilor de umplere ale ventriculului stng): dobutamin, dopamin
- betablocantele se recomand numai n disecia de aort; n celelalte
etiologii ale regurgitrii aortice acute se evit betablocantele ntruct acestea
cupeaz tahicardia, un mecanism compensator important.

Noiuni obligatorii
Regurgitarea aortic este o valvulopatie datorat nchiderii incomplete a valvelor aortice
in diastol.
Cele 2 forme acut i cronic au etiologie, fiziopatologie i tablou clinic diferite.
Cauzele principale ale regurgitrii aortice acute sunt endocardita infecioas i
disecia de
aort ascendent; regurgitarea cronic la aduli are cel mai adesea etiologie
degenerativ.
Regurgitarea aortic cronic este caracterizat printr-o serie de semne periferice, care
particularizeaz tabloul clinic, acestea fiind absente n forma acut.
Auscultaia tipic n regurgitarea aortic include un Zg1 diminuat, un Zg2 normal
sau accentuat, urmat de un suflu diastolic descrescendo.
Regurgitarea aortic cronic este de obicei asimptomatic timp de muli ani, dup care
apar dispneea progresiv de efort, ortopnea, dispnea paroxistic nocturn.
Regurgitarea aortic acut provoac insuficien cardiac pn la oc cardiogen.
Ecografia cardiac este elementul cheie n diagnosticul i cuantificarea severitii
insuficienei aortice.
Regurgitarea aortic acut necesit intervenie chirurgical prompt.
Forma cronic necesit nlocuirea valvei aortice (sau repararea) cnd apar
simptomele de insuficien cardiac; pacienii care ndeplinesc criteriile, dar nu sunt
candidai pentru chirurgie beneficiaz de tratamentul insuficienei cardiace.