BICE VIDA ‘SOLICITUD DE REEMBOLSO GASTOS MEDICOS reo moreso |_| N*RECLANO | DECLARACION DEL ASEGURADO TITULAR NER DEL ASESURADO TTULAR lew NOWERE D5 PACIENTE-ASEGURADOBENEFEKAD oT QUE O2GANAISTARAL NEDICO OSTUCIONNEDIA '5/ES UNA CONTINUACION DE TRATAMIENTO, SIN MEDIAR CONSULTA MEDICA, POR FAVOR INDIOUE EL DINGNOSTICO ANTERIOR VLA HAEN QUES: LUO ESTE. NGNOSTICO ANTERIOR ccnnne ncnosTco DDETALLE DE LOS COMPROBANTES (POR FAVOR INDIQUE EL NUMERO DE DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN BLES at BONOS: AEEWBOLSOS Faeaincin RECETAS OTROS: DOCUMENTOS Lora $ DE AGUERDO A LO ESTABLEDIDO EN EL PROGEDIWIENTO DE LIQUIDACION DE SINIESTROS (DEORETO SUPREMO N° 1065-ARTICULO 20), BICEVIDA COMPANTA DE SEGUAOS INFORMA QUE PRACTIGARA EN FORVA DIREGTA Lt LIQUIDACION DEL SINIESTHO QUE Se DENUNCIA. EL ASEGURADO O BENEFICAAIO'DEL SEGURO PODRA, DENTRO DEL P.AZ0 DFS DIAS ACONTAR DE LAFECHADE LA DENUGIA, QPONERSE ALA QUIDAGION DIRECTA, PARA LO CUAL DEBERA SOLICITAR POR ESCAITO A BICEVIDA QUE DESIGNE UN LIQUIDADOR EXTERNO. ESTA SOLIGITUID POORA EALIZARLA A TRAVES DE CARTA CERTIFIGADA DIRIGIDA A AV. PAOVIDENCIA 1806, PISO 2, PROVIDENGI, "TBIENPOR ESTE MEDIO DEDLARO CONOGER QUE TODOS LOS ANTECEDENTES QUE DAN ORIGEN AESTA SOLITUDE RENBOLSO, TALES COMO DIAGNOSTICS, MEDICAMENTOS PRESCRITOS, TRATAMIENTO, ETC., S=RAN DE CONOCIVIENTO OE LAS DIFERENTES PERSONAS QUE PARTICIPAN EN EL PROCESO DE EVALUACION, LIQUIDACION Y TRASLADO DE INFORMACION, ¥ QUE POR LO'NISMG LIBERO A BICE VIDA COMPANIA DE SEGUROS S.A. D= TODA RESPONSABILIDAD PRODUCTO DEL MANEJO DE LA WISMA, EN CASO DE QUE USTED REQUERA QUE LA INFORMACION ak ICE VIDA COWPAIA DE SEGUROS S.A, Y LAS RESPUESTAS QUE DE ESTA EWANEN PRODUCTO DE LOS PROGESOS DE EVALUACION ¥ LIQUIDACION, SEA TRATADA EN FORIAA CONPIDENCIAL, Le SOLICITAOS HACERNOS SABER E87A RESOLACION POR ESCRITO WEDIANTE UVACARTA NOIGRNDO.O V REMITIR SUS DOCUMENTOS EN SOBAECERRADO A NOMBRE DE DEPARTAMENTO DE SALUD, ROTU.ADO CONFIDENCIAL, roweusmn | | RADE. ASE6.8400 ULAR I, DEBE SER COMPLETADO POR EL EMPLEADOR RAZON SOCL EMPRESA leur. eweresa ‘CERTIFICAVOS GUE EL ASEGURADO ARRIBA SENIALADO SE ENGUENTRA VINGULADO GONO EMPLEADO ANTIGUO V GUE SU SEGURO ESTABA VIGENTE EN EL WOWENTO {QUE OCURRIOLAENFERVEDAD O ACCIDENTE Y QUE SUS DEPENDIENTES SE ENGUENTRAN AMPARADOS POR LA POLI2A DE SENEFICIO ADICIONAL DE GASTOS DENTALES, ETCH Tecra INLACOMN Ill DECLARACION DEL MEDICO (DOCTOR: PARA QUE EL PAGIENTE PUEDA BENEFICIARSE DE SU SEGURO DE SALUD, LE AGRADE -EMOS APORTAR LOS SISUEENTES ANTECEDENTES: NOMERE COUPE DE PRCIENTE 0 ae cz = i Tidacoeu (Slaone [| (tin Td eae atom Fe Rano ru reveFowo EL L_l FRAY TRE DEL WEDIINSTRUCCIONES PARA COMPLETAR LA SOLICITUD Le Soe de Reemboso de Gasos Médicos debe sac completa por al asegurato, elenando el ecuaro tulad "DECLARACION DEL ASEGURADO’ y sor el rm arte, que doberelera elrec.ado "DECLARACION DEL MEDICO™ El asequrado deberé presenta aa Compatie una Sociud de Reembolo por cada persona desu grupo faa que haya incurs en gastos médias; es ci no debenicrse en una Solotud de Reembalso gastos que cressondan ames de un bnefiia, los gasios mécieas, en particular los de farmaca (madicamantos ambulatorios) deberin ser consecuencia de ura consulta mésica, En os recuaos Detale de Comprabanls, debe indcarse el nimero de documento de cada ipo que se edunian ala Sols de Reembolso, En el recuatro Toal Documentos, se debe inicar al nal de documentos preseiados y debe corresponder a i sua de os recuacos anteriores. Enel recuadroToal Gasios debe Indcarse el gaso total efectvo descontando de cada gasto real elreembolso de la isltucn de salud a que pertenece el asegurado 0 carga En caso de tratamieios prolongados o permanentes,o de conoles por maemidas, el formulaic deberé ser completado por el mica solamente en la ‘partum en que ese fpescibahacenco conta poy peogoaproxmad de atzmeto, 5. __Elasegurada debe aduntr@ la Soctut:Bonas, Reembolsos,o Programas d la etdad de salud provisional, ademas de las recelas miticasy dels bletas de farmacia, Los gastos hospalarios dberan ser preseiados con el documento Prefactra dele dncav hospi, Las Soltudes de Reemboko o Boifcacion de su apr, debeningresar con ftocopas de los documentos reembokados, Todos esios formulas deben ser preserados en orginal, con fs excepiones salad en el panto squene 6 Gasos de Meicanenos: *Las reels de madeamenins deen indica el none completo del paciet, escrito de puto y la por el mic. ‘Las Bololas de famacia daben inicar el nome y precio de cada mecicamenta, y se daben adjunar a la recta mésica corespondiant, ambas descents trtacas pra armace, "En aquelas doletas que s6lomdquen el otal de la vera, deberdoblenese dela farmacia el detale del nombre y precio de os mesicamentos, que podra ana ene reves0oen hoa apart edamenetrado pol fmacia "Para gasios por medicamentos do uso permanente o polongado, deberd adunarse el original dela recaa, junto ala primera solu, yfotocopias de cla on bs soletees de reeboloposienoes Larecelaorghl debra ser renovada cada eis meses Peta os gastos por mecicaenios de “uso coiolado", se deberaqyuniar@ a Solciud une fotoopia de f orden o receta médie debidarentetimbrada porlsfamaca *Paralosgasis por medicaments anpaadospor una reola maga, se debe aura folcopa dela ecta, 7. En-casos de tener eobertra por gastos de Optic, el vena de vantay suinsitucién de salud debern indiar por separado el valor de marcos y cists. 8 Las prestaciones no cubiaias por la Insiucion de Salud, deben sor presentadas con el timbre de sa instucon, indicando el mato por el que no as rembolsele oat fuera de cobra dl slan de sab 9. Cuando se trate de coninuacones de tratamieros, el asequado deberd incicar esta siuacén en su delaracn. En este caso no es nacesaro qu el médica compel su part, por cuanto los artecedenies ya asian on poder de la Compatia (er punt 4). De esta fora ls solicitudes de remboso para contnwaciones de atamiento sla deben ser comsletadas por el asegurado. Se exceplian de esta dsposcin los contclas ginscolégicosy de rio sano, los que deberan ‘pera delracin de métco ca vez "En caso de asa, aden deans a, adutar Parte Pola. Asinismo, en caso ge aceceriaautomatiz, pasar pimaramenie los gastos ineurdos ala Compatia de Seguros an la que el vehicula afectao tanga la Pélza de Seguro Automatic Oblgatorio, luego a la lsapre, si ain persiste diferencia, enviar copia ce gaslos y liquidaciones efectuacas. 10, El asegurao deberapresentar todos Ins antecedents al encargado dela pza en la empresa, quien ls pesentard a su vez de manera conjunla ala Conpati. Las solltuges aprobadas se reembolsaran en un parodo no superar a cinco las hablles'aconla dla fecha de tecapeén dela verasa por pare €e la Cempatia, 11, Usted posee un slazo de 60 dias a contar de ta fecha de la prestaciOn, para la presentacién de la soliitud de reembolso de gastos. Los gastos presets fuera de lao no sen reembolsados USO EXCLUSIVO BICE VIDAS.A. EVALUACION DEPARTAMENTO MEDICO vee ‘OBSERVACIONES DEPARTAMENTO DE SALUD vB?