KLINIK BUNDA AMANAH

Nomor : 442/1.456/Kep./413.212/2014
Jl. Raya Sukorame Kedungadem No. 1 Sukorame Lamongan
No. HP (085 331 609 264 / 085 648 330 593)

Nama : No. Reg :

Umur : Tgl. MRS :

Jenis Kelamin : L / P Waktu :

Pekerjaan : Pengirim :

Alamat : No. HP :

Anamnese

Riwayat Penyakit
Dahulu
Riwayat Penyakit
Keluarga
TD : / mmHg
0
S : C
Pemeriksaan TTV
N : x/mnt
RR : x/mnt
Tindakan Medis & Injeksi Obat Oral

Terapi / Tindakan

Laboratorium

Diagnosa

Dokter Yang Memeriksa

Tanda Tangan