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Estreptococos y TICS-PANDAS-español PDF
Estreptococos y TICS-PANDAS-español PDF
Cpsula
Figura 1. Antecedentes infecciosos en 38 pacientes con PANDAS. Figura 2. Esquema de Streptococcus grupo A (segn [5]).
Otras enzimas
Se han descrito otras enzimas, incluyendo la hialuronidasa (fac-
6
tor de difusin) y difosfopiridina nucleotidasa (DPNasa), pero se
5 desconoce su papel en la patogenia [5].
4
Casos
3
Pueden presentarse manifestaciones de naturaleza inmunolgica
en infecciones estreptoccicas como erisipela, endocarditis agu-
2
da, septicemias y fiebre puerperal. Pueden ser origen de abscesos,
1 furnculos, celulitis, amigdalitis, neumona, infecciones de heri-
0 das quirrgicas, meningitis y otitis media. Desde el odo pueden
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 invadir la mastoides y causar mastoiditis y tambin meningitis.
Aos Los estreptococos hemolticos son responsables de la mayora de
las complicaciones bronconeumnicas de la tos ferina, el saram-
pin y la gripe. Junto con el estafilococo, es responsable del im-
Figura 3. Histograma de la edad de inicio de 38 pacientes con PANDAS. ptigo contagioso.
La titulacin de anticuerpos en las infecciones estreptocci-
cas por el grupo A, tales como la FR y la GNF hemorrgica aguda,
Femenino constituye un importante marcador inmunolgico. Para ellos se
5 (13,2%) busca la presencia de antiestreptolisina O en el suero del paciente,
cuyas cantidades se dan en unidades Todd, de acuerdo a la capa-
cidad neutralizante del suero sobre el poder hemoltico de la es-
treptolisina O (VN: 0-20 U Todd) [6].
EVIDENCIAS CLNICAS
La presencia del ST y el TOC en el contexto de una infeccin
Masculino
estreptoccica previa la presentaron por primera vez Swedo et al
33 (86,8%)
en el NIMH (National Institute of Mental Health) en 1997 y pro-
pusieron el trmino general de PANDAS (del ingls, pediatric
autoimmune neuropsychiatric disorder associated with Strepto-
Figura 4. Frecuencia (%) de sexo en 38 pacientes con PANDAS. coccus); tambin enfatizaron el grado de sntomas neuropsiqui-
tricos que pueden observarse en estos pacientes [7].
Tabla I. PANDAS: criterios de inclusin. Con la evaluacin longitudinal de estos nios, surgieron las
caractersticas que definen el subgrupo: la presencia de tics o
1. Presencia de un trastorno obsesivo-compulsivo o tics TOC, inicio prepuberal, curso episdico, advenimiento de tras-
2. Edad de comienzo entre los 3 aos y la adolescencia tornos motores y asociacin temporal de sntomas psiquitricos
con una faringitis estreptoccica (Tabla I).
3. Presentacin abrupta de sntomas o evolucin caracterizada Swedo et al [7] plantearon que la corea de Sydenham (CS), el
por una acentuacin dramtica de los sntomas
TOC y el ST son trastornos neuroinmunolgicos asociados con
4. Exacerbacin de sntomas temporalmente relacionada con anticuerpos antineuronales que se liberan en respuesta a la infec-
la infeccin por estreptococo beta hemoltico tipo A (EBHGA) cin por EBHGA y presentan una reaccin cruzada con el tejido
5. Examen neurolgico anormal (hiperactividad, movimientos cerebral. Evidentemente, el TOC y el ST son entidades que casi
coreiformes y tics) durante la recada siempre se asocian. los avales para correlacionar la CS y el TOC
incluyen tanto evidencias neuropsicolgicas como de neuroima-
National Institute of Mental Health (Bethesda, Maryland) (1997).
gen, donde existe una disfuncin similar de los ganglios de la base.
Swedo et al [8] informaron, en 1998, de los primeros 50 nios
que cumplieron los criterios diagnsticos arriba enunciados. En-
Estreptocinasa contraron que la instalacin de los sntomas fue aguda, dramtica
Se han descrito por lo menos dos formas (A y B) de estreptocina- y tpicamente desencadenada por EBHGA en edades tempranas
sas. Estas enzimas son capaces de lisar los cogulos sanguneos (media de 6,3 aos, DE = 2,7 para los tics; la media para TOC fue
y quizs sean responsables de la diseminacin rpida de los es- de 7,4 aos, DE = 2,6). En nuestra casustica de 38 pacientes, el
treptococos del grupo A en los tejidos infectados. inicio de los sntomas fue mayor en el grupo de escolares (n = 24),
seguido del grupo preescolar (n = 8) y adolescentes (n = 6) (Fig. 3).
ADNasa Hubo predominio del sexo masculino (n = 33), lo que represent
Se han identificado cuatro desoxirribonucleasas (A-D) inmuno- el 86,8% de la muestra (Fig. 4).
lgicamente distintas. Estas enzimas no son citolticas, pero pue- Los nios con PANDAS, de manera caracterstica, presentan
de despolimerizar el ADN libre presente en el pus. Eso reduce la un patrn de sntomas de recada-remisin, con una comorbilidad
viscosidad del material del absceso y facilita la diseminacin de significativa de exacerbacin de los trastornos psiquitricos: la-
los microorganismos. Los anticuerpos contra la ADNasa B cons- bilidad emocional, ansiedad por separacin de los padres, terro-
tituyen un marcador importante de infeccin cutnea por estrep- res nocturnos, rituales del sueo, dficit cognitivo, conducta opo-
tococos del grupo A. sicionista e hiperactividad motora particularmente frecuente. En
resurge en los EE.UU., con un incremento en el nmero de casos mas. La relacin con infeccin por EBHGA es muy frecuente,
espordicos, y existe propagacin en regiones tales como el valle aunque a veces es difcil de demostrar. Parece que existe una
de Ohio, en la regin montaosa de Utah. predisposicin gentica.
En nuestro medio hemos tenido la oportunidad de manejar El diagnstico de FR requiere de dos criterios mayores o uno
dos casos espordicos de CS en nios en el Hospital General mayor y dos criterios menores, as como la evidencia de una infec-
Miguel Prez Carreo y Hospital Vargas de la ciudad de Caracas, cin estreptoccica reciente (Special Writing Group of the Comit-
en los aos 1988 y 1998, respectivamente. El ltimo caso se trata tee on Rheumatic Fever, 1992).
de una nia cuya refractariedad al tratamiento convencional fue La CS es una excepcin para estos criterios, porque se acepta
motivo de la presente revisin. que se presenta 9 meses despus de una infeccin estreptoccica
Su mayor incidencia se encuentra entre los 5 y 15 aos de [18], en ausencia de cualquier otra manifestacin de FR. Por ello,
edad, y predomina en el sexo femenino (2:1) por encima de los 10 la CS es un diagnstico de exclusin. Es importante distinguir
aos. Ha disminuido su frecuencia, que se atribuye al tratamiento esta entidad de otros trastornos que causan corea para solicitar las
de la FR. investigaciones pertinentes.
La enfermedad puede aparecer bruscamente, pero es ms fre- El diagnstico puede ser extremadamente difcil. Los padres
cuente el inicio insidioso, con deterioro clnico, algunas semanas suelen ser malos observadores e incapaces de sealar el comienzo de
a pocos meses despus de una faringitis estreptoccica. Las tres los movimientos que, en realidad han estado presentes durante aos.
caractersticas fundamentales de la CS son: Diversas pruebas de laboratorio son tiles para determinar la
1. Los movimientos coreicos a diferencia de la corea de Hun- infeccin previa por estreptococo. El cultivo farngeo puede ser
tington son fortuitos, menos organizados, ms rpidos y tien- positivo ocasionalmente para el EBHGA. Varios anticuerpos
den a involucrar las extremidades distalmente. contra antgenos estreptoccicos pueden detectarse y cuantificar-
2. Los movimientos saltan de una regin a otra y casi siempre se en el suero. Los ttulos de antiestreptolisina O son los ms
comprometen las manos y los pies. comnmente utilizados; aunque los anticuerpos de este suero
3. El nio puede presentar inquietud con bruscos movimientos aparecen precozmente durante la infeccin, los ttulos disminu-
de los miembros y el tronco, as como muecas faciales. yen rpidamente y casi siempre se presentan antes de que los
sntomas de la corea se evidencien. En pacientes con corea adqui-
La labilidad emocional es importante y se manifiesta por episo- rida que no tienen otras manifestaciones de FR, los ttulos de
dios de risa inapropiada e hiperactividad interrumpida con sollo- antiestreptolisina se elevan solamente en el 65% de los casos [19].
zos inmotivados. En ocasiones, el comportamiento del nio pue- Otros ttulos de anticuerpos que se elevan durante un perodo
de estar tan afectado que puede confundirse con una psicosis. A largo y que son de gran valor diagnstico son anti-ADNasa B.
los trastornos de conducta (irritabilidad, cambios de carcter) les Aunque los ttulos anti-ADNasa permanecen por varias semanas
siguen movimientos coreicos generalizados, que pueden ser en despus de la infeccin estreptoccica, los ttulos anti-ADNasa B
slo un hemicuerpo (hemicorea), aunque uno de los dos lados se pueden ser ms especficos como indicadores de infeccin previa
est ms afectado. La corea no debe considerarse como un tras- por estreptococo [20]. Obviamente, la concurrencia con carditis
torno de conducta donde el nio intente manipular a los padres y reumtica apoya el diagnstico; el electrocardiograma (ECG) y la
maestros. La contraccin muscular es imposible y esto produce auscultacin pueden establecer la presencia del murmullo de una
cada de objetos. El nio puede tener incapacidad para la alimen- insuficiencia mitral.
tacin, por las dificultades motoras. La hipotona puede ser gene- El EEG es inespecfico. La tomografa de emisin de positro-
ralizada y profunda, y comprometer la sedestacin y bipedesta- nes (PET) muestra un hipermetabolismo reversible en el estriado.
cin (corea blanda). La asociacin de carditis reumtica y CS, as como las obser-
La corea puede recurrir sin evidencias de reinfeccin estrep- vaciones de que los pacientes con CS tienen una predisposicin
toccica. La exacerbacin de la corea no es necesariamente seal a la carditis reumtica tarda en sus vidas sugieren el uso profilc-
de recurrencia de FR [18]. tico de antibiticos para la FR [17,21]. La Asociacin Americana
Los movimientos coreicos pueden ser discretos y limitados, de Cardiologa recomienda el uso de penicilina benzatnica:
semejantes a los tics. En otras ocasiones, el movimiento hace 1.200.000 UI intramusculares mensualmente. La profilaxis con
lanzar los objetos que el nio sujeta en la mano. Otras veces, antibiticos orales es tericamente efectiva, pero es cumplida
perturba actividades comunes como comer con cuchara, o inclu- pobremente por el paciente. Existe otros antibiticos disponibles
so ser tan graves que alcancen la expresin del balismo. Si el para nios con alergia a la penicilina.
explorador introduce sus dedos en el puo del paciente puede En general, la mejora es evidente en semanas o meses; los
percibir las contracciones musculares repetitivas (puo del orde- sntomas coreicos jams persisten durante aos ni causan una
ador). Los reflejos osteotendinosos tienen una respuesta pen- discapacidad significativa, aunque puede que la recuperacin sea
dular. Los tres sntomas y signos neurolgicos ms prominentes incompleta y la labilidad emocional persista por aos [22].
de la CS son: movimientos involuntarios, movimientos volunta- Se acepta que la FR se origina por anticuerpos dirigidos con-
rios descoordinados y debilidad muscular. Cuando se afectan los tra el EBHGA, los cuales crean una reaccin con el tejido del
miembros inferiores, los movimientos anormales son menos pro- hospedador por va de un mimetismo molecular. Dos investiga-
blemticos que cuando estn afectados los miembros superiores, dores de manera separada identificaron anticuerpos antineurona-
excepto si son casos graves de corea. Slo un 10-15% de los les en nios con CS que reaccionaban tanto contra de la protena
pacientes presentan una hemicorea pura. Algunos nios tienen celular del estreptococo como del tejido del ncleo caudado y
trastornos de la motricidad fina. subtalmico humano [23,24]. Estos anticuerpos antineuronales
En su evolucin natural, el brote dura desde unas semanas a pueden ser los responsables de la reaccin inmunopatolgica que
varios meses, con recidivas en un 20%. A pesar de ser un proceso condiciona los sntomas neuropsiquitricos en la CS [25], aunque
benigno, puede dejar secuelas emocionales y neurolgicas mni- Kotby et al (1998) mostraron que los anticuerpos antineuronales
se correlacionaban nicamente con la presencia de corea, pero no vieron dos episodios distintos de corea, que tuvieron un segui-
con su gravedad. Posteriormente, se ha identificado un anticuer- miento de seis meses. Estas observaciones sugieren que las recu-
po antineuronal de 45 kDa tanto en la CS como en la corea indu- rrencias tardas de CS en estos pacientes pueden incrementar el
cida por anticardiolipina, y se ha sugerido que el modelo de mi- riesgo de desarrollar un cuadro psicopatolgico y pueden causar
metismo molecular no dara cuenta de todos los mecanismos una lesin permanente de los ganglios de la base, especialmente
fisiopatolgicos que producen la CS. cuando los episodios son recurrentes. Para apoyar esta hiptesis,
La CS raramente causa la muerte, excepto si se acompaa de se basan en el incremento de la incidencia de anormalidades car-
una miocarditis reumtica; por lo tanto, los hallazgos histopato- dacas en pacientes con carditis reumtica recurrente.
lgicos se conocen poco y no es posible distinguir las lesiones se Precisan reposo para el tratamiento [29,30]. Se han utilizado
asocian con la enfermedad terminal de las que se relacionan con diversos frmacos para el control de los movimientos coreifor-
la corea. Los pocos estudios patolgicos disponibles indican mes. El diacepam en dosis sedantes puede ajustarse rpidamente;
prdida neuronal leve generalizada y acmulos de clulas infla- la induccin de discinesia por diacepam es extremadamente rara.
matorias perivasculares. Por lo tanto, la mayora de los estudios Las fenotiacinas (clorpromacina) son efectivas; sin embargo, las
post mortem muestran anormalidades sugestivas de eventos hi- dosis deben incrementarse gradualmente. Las butirofenonas (ha-
pxicos o emblicos terminales. loperidol) pueden ser efectivas, pero las dosis deben incrementar-
El diagnstico de CS es clnico y depende fundamentalmente se gradualmente hasta que el nio permanezca asintomtico o
del reconocimiento de un patrn de sntomas neurolgicos y psi- desarrolle una reaccin desfavorable, como rigidez o crisis ocu-
quitricos. Los nios pueden presentar una corea grave con esca- lgiras. La dosis debe mantenerse durante varios meses y retirarse
sez o ausencia de sntomas psiquitricos, o viceversa. La corea es gradualmente. Existe la posibilidad de inducir discinesia con las
el sntoma inicial en la mayora de los nios; aproximadamente fenotiacinas y las butirofenonas. El cido valproico ha sido til en
un 30% de los casos experimentan trastornos de conducta (labi- algunos pacientes [31,32]. Casi siempre se produce mejora den-
lidad emocional o sntomas obsesivo-compulsivos) previos a la tro de las primeras 24-48 horas. La administracin de diacepam
instalacin de la corea. Por ello, aunque el cuadro clnico comple- durante los dos primeros das es prudente, seguida, si es necesa-
to de CS es inconfundible, el diagnstico puede ser difcil hasta rio, por la sustitucin del haloperidol y cido valproico.
que se presenten la mayora de los sntomas. Los padres y maestros deben informarse de que la labilidad
Los pacientes con CS casi siempre estn irritables, presentan emocional es una caracterstica de esta condicin orgnica. Aun-
labilidad emocional, hipersensibilidad, ansiedad y distractibili- que los trastornos de conducta disminuyen con la medicacin, la
dad. En los aos 50 y 60 se publicaron tres estudios con un peque- labilidad emocional y ciertas discapacidades intelectuales pue-
o nmero de pacientes, donde sugeran que el fenmeno obse- den permanecer durante aos despus de suprimido el compo-
sivo-compulsivo se asociaba con la CS. Chapman et al [5] estu- nente motor.
diaron la relacin entre los problemas psiquitricos, emocionales Aunque el diagnstico de PANDAS puede sospecharse por
y de personalidad en un grupo de ocho nios con CS. Cuatro de un episodio simple, las exacerbaciones mltiples se correlacio-
ellos presentaron TOC, tales como lavado excesivo de manos y nan generalmente con nuevas infecciones por EBHGA. Por eso,
conductas ritualsticas. se necesita cierto tiempo para corroborar el diagnstico y confir-
Los trastornos de personalidad compulsiva se observaron en mrselo al paciente.
26 de 40 pacientes con historia de corea, comparados con ocho de Por el momento, no est claro si el PANDAS debe conside-
30 pacientes controles. Las psiconeurosis (fobias, TOC, ansiedad rarse como una variante de corea reumtica, aunque hay algunas
y conversin) se observaron en siete de los 40 pacientes con evidencias de que esto no es as [4]. Esta es una pregunta de
corea, pero no se presentaron en el grupo control. Un estudio inters acadmico; si PANDAS fuera una simple variante de corea
subsiguiente sugiere que los pacientes con CS tienen un riesgo reumtica, se necesitara la profilaxis con penicilina durante largo
relativo de 3,4 para desarrollar psicopatologas posteriormente en tiempo para reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular en
sus vidas. estos pacientes. Hasta el presente, los autores sugieren un abor-
A finales de los 80 se realiz el primer estudio sistemtico de daje conservador: ellos aplican profilaxis con penicilina a todos
TOC en pacientes con CS, dirigido por Swedo et al [25,26]. Estos los pacientes que cumplen los criterios de PANDAS. Se requiere
autores evaluaron retrospectivamente 37 nios y adolescentes ms informacin del seguimiento a largo plazo de los pacientes
con historia de FR, 23 de los cuales tuvieron CS. Aproximada- diagnosticados con PANDAS.
mente un 70% de los pacientes con corea tienen obsesiones y
compulsiones con tres de los criterios diagnsticos para el TOC. Sndrome de Tourette
Ninguno de los pacientes con FR sin corea present sntomas El sndrome de Gilles de la Tourette o sndrome de Tourette (ST)
obsesivo-compulsivos. En un estudio prospectivo subsiguiente es un trastorno crnico que comienza en el ltimo tercio de la
de sntomas psicolgicos en 11 pacientes con CS, los mismos primera dcada de la vida con la presencia de tics motores y
autores [26,27] encontraron que nueve pacientes experimentaron vocales [36-39]. Se ha descrito en nios menores de 1 ao de
una instalacin aguda de SOC. Las obsesiones y compulsiones edad, aunque es infrecuente en lactantes [40-42]. Los tics motores
observadas en estos pacientes eran indistinguibles de las encon- involucran la cara, cuello y hombros. El repertorio de tics flucta
tradas clsicamente en pacientes con TOC. Incluso, cuatro de los con el tiempo; algunos tienden a desaparecer y otros se adquirie-
11 pacientes tambin presentaron sntomas de TADH concomi- ren. El ST se caracteriza por tics vocales que tienen un amplio
tantemente con la instalacin de la corea. espectro: pueden ir desde toser o carraspear la garganta, hasta
La hiperactividad, distractibilidad e impulsividad se observa- silbidos y, menos frecuentemente, coprolalia; al igual que los tics
ron en 11 pacientes (37%) y comenzaron al mismo tiempo que motores, tienden a fluctuar en el tiempo. La gravedad de este
desarrollaron la corea; 10 de estos nios tuvieron concomitante- trastorno vara ampliamente, desde una incomodidad social hasta
mente SOC. Durante este estudio, cuatro de los 30 pacientes tu- una condicin grave e incapacitante.
Los pacientes con ST frecuentemente describen una compul- familiares y, si se precisara, tambin a los maestros, de la natura-
sin para realizar los tics motores y vocales y, en algunos casos, leza benigna del ST y de que no constituye, de ninguna manera
es posible la supresin consciente. La presencia de control volun- una enfermedad mental, ni va a serlo en el futuro. Tambin debe
tario sobre algunos movimientos y la asociacin frecuente a TOC aclararse que no hay que insistirle al paciente para que inhiba sus
ha ubicado este trastorno en el lmite entre la Neurologa y la Psi- tics, puesto que ello aumentar su tensin nerviosa y, como con-
quiatra infantil. secuencia, los incrementar.
El ST es el trastorno del movimiento ms frecuente en la El tic simple agudo, por ser leve y transitorio el ejemplo ms
infancia en los EE.UU. Cifras conservadoras estiman que el ST corriente son los parpadeos y las muecas faciales, generalmente
tiene una prevalencia del orden de 0,1-1 por 1.000, segn la po- no requiere tratamiento farmacolgico.
blacin estudiada [43-48]. En un estudio de 28.000 hombres y En tics complejos y en el ST se han ensayado diversos frma-
mujeres seleccionados para ingresar en las fuerzas armadas de cos, pero es difcil la valoracin de sus efectos. El ms utilizado
Israel, Alter encontr una prevalencia de 0,43 por 1.000 con la ha sido el haloperidol; se recomienda comenzar con dosis de
aplicacin estricta de los criterios diagnsticos. Estos resultados 0,25 mg/da y aumentarla lenta y progresivamente, segn la res-
son similares a los comunicados previos en un amplio estudio de puesta, hasta un mximo de 10 mg/da. Por su vida media, puede
prevalencia en Dakota del Norte [42]. Cuando los criterios diag- administrarse la dosis en una sola toma (al acostarse). Sus efectos
nsticos son ms estrictos, la prevalencia se desconoce; as como secundarios ms comunes, cuya presencia conviene detectar, son:
la de casos leves que no han requerido atencin mdica [48]. somnolencia, dificultad de concentracin, disartria, fatiga, se-
Tambin falta por aclarar si formas fragmentarias, como tics quedad de la boca, depresiones, reacciones distnicas y parkinso-
motores sin vocalizacin o tics transitorios son trastornos dis- nismo [55,56]. Adems, el haloperidol comporta el riesgo, a largo
tintos o presentan una base biolgica similar al TS. A pesar de plazo, de discinesia tarda [57]. En los ltimos aos han aparecido
extensos estudios, se desconocen las bases biolgicas del ST [33- nuevos frmacos. Para algunos autores, el ms eficaz es el pi-
38,43-47]. mocide (Orap) en dosis inicial de 1 mg/da, hasta un mximo de
La etiopatogenia de los tics y el TOC se entiende pobremente. 10 mg/da, aunque en algn paciente ha mostrado ser cardiotxi-
Las evidencias se acumulan; sin embargo, sugieren que estos tras- co. Para otros son tiapride, flufenacina o clonidina en dosis inicial
tornos pueden compartir una etiologa comn en la cual la interac- de 0,05 mg/da, hasta un mximo de 1 mg/da. Sus efectos secun-
cin gentica y ambiental son determinantes [49-51]. Muchas de darios son sedacin, insomnio y sequedad de la boca.
las investigaciones actuales en esta rea se enfocan a aclarar los Tan importante como el tratamiento de los tics es el de los
mecanismos por los cuales los el ambiente puede influir sobre los trastornos asociados. El TOC puede beneficiarse, si su gravedad
factores genticos para producir un fenotipo especfico. Se ha pos- lo aconseja, de la clomipramina (Anafranil) en dosis de 3 mg/kg/
tulado la infeccin por EBHGA como un detonante ambiental en da o de fluoxetina (Prozac) en dosis inicial de 2,5 mg/da, hasta
la patognesis tanto de los tics como del TOC [110]. un mximo de 20 mg/da. Los psicoestimulantes (metilfenidato,
Este concepto no es novedoso. Ha habido mltiples comuni- pemolina de magnesio) constituyen el tratamiento clsico del
cados en la literatura mdica que sugieren una relacin entre la TDAH; aunque se ha afirmado que estos medicamentos pueden
infeccin y la instalacin de los tics; por ejemplo, tres casos pu- provocar o agravar los tics, varios estudios controlados indican
blicados en 1929 [52] y otro estudio de 34 pacientes descrito en que los estimulantes son seguros y efectivos en el tratamiento de
1957 por Brown, donde describa la instalacin o exacerbacin de nios con TDAH y ST. Puede necesitarse apoyo psicolgico y
los tics despus de una sinusitis aguda [53]. uso de tcnicas de modificacin de conducta [54].
El manejo de la enfermedad de los tics no es simple [53,54].
Es preciso identificar los tics (tipo, cronicidad, intensidad, loca- Trastorno obsesivo-compulsivo
lizacin); clasificar el tipo de trastorno (transitorio, crnico, sim- El TOC es una entidad neuropsiquitrica permanente clasificada
ple, etc.); delimitar los trastornos asociados; determinar el impac- en el DSM-IV como un trastorno de ansiedad, porque es la alte-
to que, tanto los tics como los trastornos asociados causan sobre racin que generalmente lo acompaa e induce la consulta [58].
el individuo; definir los sntomas que requieren tratamiento, y La principal manifestacin del TOC es la presencia de pensa-
decidir que profesionales han de participar en el mismo. Tambin mientos intrusos recurrentes (obsesiones) y de conductas perse-
se deben evitar algunos errores conceptuales: considerar el tic verantes (compulsiones). Dichas obsesiones y compulsiones son
nicamente como un trastorno del movimiento y despreciar los tan graves para el paciente que consumen su tiempo ms de una
factores ambientales y psicolgicos y, con ello, no valorar ade- hora al da, le causan un estrs importante, una discapacidad
cuadamente la participacin de otros profesionales, principal- significativa y, durante algn momento, en el transcurso de la
mente psiclogos, en el manejo de este trastorno. enfermedad, el sujeto reconoce que dichas obsesiones o compul-
Nuestra atencin primordial deber ser la de ayudar al nio a siones son excesivas e irracionales, no puede suprimirlas y se le
cumplir su tarea de desarrollarse lo mejor posible y no, nicamen- imponen a su voluntad.
te, la de suprimir unos sntomas, por muy antiestticos que sean. Tiene una elevada prevalencia en la poblacin, de un 2 a un
Los padres, preocupados por la repercusin social de los tics, 3% [59,60]. Tambin el comienzo de la enfermedad es anterior a
especialmente cuando los tics fnicos son muy ruidosos, frecuen- las edades que inicialmente se describieron, pues se ha encontra-
temente presionan para que se instaure un tratamiento medica- do que un 50% de los pacientes acusan sntomas antes de los 15
mentoso. A menudo, el nio tolera bien los tics y el problema aos de edad. Aunque la distribucin de gnero es igual en ado-
reside en la no aceptacin de los mismos por parte de los padres. lescentes y adultos, el comienzo es ms temprano en los varones
Se aconseja explicar los inconvenientes del tratamiento y sealar aparece entre los 6 y 15 aos, mientras que en las mujeres se
que los tratamientos farmacolgicos de que disponemos en la presenta entre los 20 y 29 aos. En la mayora de los pacientes
actualidad son meramente sintomticos y no actan sobre la cau- el trastorno se establece de forma gradual y tiene un curso crnico
sa de la enfermedad. Es importante informar al paciente, a los ondulante, cuyas exacerbaciones pueden relacionarse con situa-
ciones estresantes. Cerca del 15% presenta un deterioro progre- ados para evitar accidentes o heridas durante ciertas tareas
sivo en su funcionamiento social y laboral, y cerca de un 5% que son rutinarias.
muestra perodos intercrticos libres de sntomas. La mayora de 3. Pecadores o dubitativos. Se preocupan con temas religiosos
los pacientes tiene tanto obsesiones como compulsiones, aunque o prcticas morales; tambin padecen de una inactividad e
un 25% aproximadamente de los adultos con TOC pueden ser indecisin extremas que, frecuentemente, los paralizan.
obsesivos puros y algunos nicamente manifestar compulsiones. 4. Contadores. Se preocupan excesivamente por el orden, la
Existen muchos estudios que sugieren una relacin entre el simetra y los nmeros.
ST y el TOC [61,62]. Los estudios epidemiolgicos indican que 5. Amontonadores. El problema principal para el tratamiento
la incidencia del TOC es mucho mayor en los pacientes con ST consiste en que, pese a que los adultos reconocen, en algn
que en la poblacin general. Por ejemplo, en el ejrcito israel momento del trastorno, que las obsesiones o las compulsio-
encontraron que el 41,7% de los pacientes con ST mostraban nes son exageradas o irracionales, el significado de lo irracio-
prevalencia de TOC, comparado con un 3,4% en pacientes sin ST nal vara ampliamente en cada individuo y no le lleva a buscar
(Alter). Otros estudios de prevalencia sealan un marcado incre- ayuda. Es frecuente que quienes conviven con l lo presionen
mento de los tics en pacientes con TOC al compararlos con los para que reciba ayuda mdica especializada.
que no tienen. Otros estudios han comprobado una alta incidencia
familiar de TOC en ST y viceversa, lo que sugiere una base bio- A diferencia de la depresin y el pnico, los pacientes con TOC
lgica fundamental para ambos trastornos [63]. Existen marcadas rara vez responden a la psicoterapia y los psicofrmacos. Un 10%
diferencias en el desbalance neuroqumico asociado con estos solamente experimentan una notable mejora con tratamiento far-
trastornos, como lo han demostrado las aminas biognicas del macolgico y un 30% no responden a ningn tratamiento. De
LCR de estos pacientes [35-37]. aquellos pacientes que responden a la farmacoterapia, slo logran
Esta condicin se manifiesta normalmente como ideas y con- reducir los sntomas un 50% [66,67]. De manera similar al ST, las
ductas repetitivas sin evidencia de un trastorno del pensamiento. bases fisiopatolgicas se desconocen, aunque se han comunicado
Las conductas reiterativas pueden involucrar actividades ms una variedad de marcadores biolgicos [35-37,68,69].
complejas que los tics motores simples, como lavarse las manos March y Leonard [70-72], del Departamento de Psiquiatra de
constantemente o la ingestin de cabellos (tricofagia). Es un des- la Universidad de Duke, en Durham, investigaron sistemtica-
orden crnico y la mitad de los pacientes experimentan una inca- mente nios con TOC en los ltimos 10 aos y concluyeron que:
pacidad funcional de moderada a grave. Este trastorno casi siem- 1. Es un TNP frecuente.
pre comienza en la infancia y, por lo tanto, es un trastorno impor- 2. Su comorbilidad es frecuente, especialmente con tics, dficit
tante tanto en la Psiquiatra infantil como en la de los adultos. Se de atencin, ansiedad y trastornos afectivos.
estima que tiene un coste mdico de 2.000 a 5.000 millones de 3. Los TOC posteriores a una infeccin por estreptococo pueden
dlares por ao y 6.000 millones en prdidas productivas [64]. definirse como un subgrupo autoinmune y son candidatos a
Tambin representa una carga familiar onerosa [65]. tratamiento inmunomodulador [108].
Las obsesiones son ideas, pensamientos o impulsos persis- 4. La psicoterapia conductual y cognitiva especfica para TOC
tentes experimentados por el paciente como intrusos e inapropia- y la farmacoterapia con inhibidores de la recaptacin de sero-
dos. Estas obsesiones se llaman egodistnicas; es decir, el conte- tonina definen el tratamiento de eleccin.
nido de las obsesiones resulta molesto, extrao para el propio
individuo no son la clase de pensamientos que espera de s mismo Giedd et al [73] informaron de un adolescente con deterioro grave
y estn fuera de su control. Sin embargo, el individuo es capaz de de sus sntomas TOC por PANDAS, en quien la resonancia mag-
reconocer que son el producto de su propia mente y que no se ntica (RM) demostr la relacin entre el tamao de los ganglios
originan por fuera de ella como ocurre en la insercin del pen- de la base, la gravedad de los sntomas y el tratamiento con plas-
samiento. mafresis. Estos datos sugieren una disfuncin de esta zona, con
Las obsesiones incluyen: un potencial tratamiento inmunolgico en estos pacientes.
1. Miedos excesivos de contaminacin, de agresin, dao, peca-
do y prdida del control. Anorexia y bulimia nerviosa
2. Pensamientos repetitivos sobre el orden y la limpieza, nme- La anorexia nerviosa (AN) es una enfermedad grave que no tiene
ros e informacin. tratamiento definitivo. Existen evidencias de la clnica y la inves-
tigacin que sustentan la hiptesis de que algunos nios con AN
Las compulsiones son conductas repetitivas u operaciones men- pueden tener un PANDAS, similar en su patognesis a los otros
tales cuyo objetivo es reducir o prevenir la ansiedad y no propor- TNP. Sokol et al [74,75] estudiaron cuatro adolescentes, entre 11
cionan placer o gratificacin alguna. En la mayora de los casos, y 15 aos de edad, con AN por PANDAS, que se trataron en un
la persona se siente obligada a ejecutar la compulsin para reducir estudio abierto con antibiticos y tratamiento convencional; se
el estrs que acompaa a la obsesin o para prevenir algn evento evalu el trastorno del apetito, el TOC y el aumento de peso. La
o situacin temidos. Las compulsiones incluyen: lavados excesi- infeccin estreptoccica se puso de manifiesto por la evaluacin
vos, limpieza excesiva, chequeos, repeticiones, recuentos, arre- clnica, cultivos de faringe y dos test serolgicos: el antideoxirri-
glos, amontonamientos. Desde el punto de vista clnico, el TOC bonucleasa B (anti-ADNasa B) y ttulos de antiestreptolisinas
se puede categorizar en cinco subtipos basados en la predominan- (ASLO). El marcador reumtico D8/D17 tambin se cuantific.
cia de los sntomas: Este aloantgeno celular B se asocia en varias publicaciones con
1. Lavadores. Se preocupan principalmente por la limpieza, e la autoinmunidad estreptoccica: la FR, la CS, el TOC y los tics.
incluyen el desasosiego por la contaminacin con grmenes Sokol et al [74,75] encontraron evidencias de infeccin estrepto-
o compulsiones de limpieza. ccica en sus cuatro pacientes; dos tuvieron asociacin de TOC,
2. Chequeadores. Ejecutan rituales de repeticin y control dise- con una infeccin como desencadenante de la AN. Los cuatro
una herencia recesiva [95]. Esto sugiere que la positividad de D8/ evidencia humoral para autoinmunidad que involucrara los anti-
17 se determina genticamente y constituye un factor de riesgo cuerpos estudiados.
para desarrollar FR y CS. La naturaleza molecular de la superficie Evidencias recientes tambin sugieren la presencia de anti-
antignica del D8/17, hasta el presente, se desconoce. cuerpos antineuronales en ST y trastornos del movimiento en
Un estudio reciente de Swedo [96], encontr que el 85% de 27 nios, con la utilizacin de un mtodo diseado por Zabriskie et
nios con PANDAS tuvo D8/17 positivos, comparado con el 17% al [88-90] para determinar anticuerpos antineuronales en CS (tin-
de 24 nios sanos evaluados por ellos; el grupo con PANDAS tuvo cin de piezas de cerebro con plasma).
una frecuencia de positividad de D8/17 similar al del grupo con CS. Kiessling et al [100] y Church et al [105,106] mostraron que
Un estudio adicional de Murphy et al [97,98], examin a 31 nios los pacientes con una amplia variedad de trastornos del movi-
con ST, TOC y alguna combinacin de ambos, y encontr la ex- miento (con inclusin de ST, tics motores o vocales, corea y
presin D8/17 en 22 5% de pacientes, comparado con 9 2% de movimientos coreiformes) mostraban un nivel de tincin compa-
controles sanos. rable a los vistos en la CS.
A diferencia de los pacientes estudiados por Swedo, que tu- Ms recientemente, el mismo grupo ha utilizado membranas
vieron todos claramente una infeccin estreptoccica previa, la celulares de la lnea HTB-10 de clulas humanas de neuroblasto-
poblacin estudiada por Murphy et al [97,98] incluy pacientes ma para desarrollar una alta sensibilidad y un 60% de especifici-
con o sin una clara infeccin precedente. Por esto, la mayora de dad [101].
los pacientes con ST y TOC asociados o no a infeccin estrep- Otro estudio no encontr correlacin con estos anticuerpos
toccica, se asemejan a los pacientes con CS; pueden ser D8/17 con el mismo estado clnico o la presencia o ausencia de anticuer-
positivos, lo que sugiere un factor de riesgo inmunolgico comn pos antiestreptoccicos [43-47].
para todas estas condiciones. La naturaleza bioqumica de la diana de los antgenos cerebrales
Swedo et al [7] determinaron la reactividad para el D8/17 en en la CS, el ST y el TOC tambin ha sido foco de recientes inves-
sangre de 27 nios con PANDAS, nueve con CS y 24 sanos. tigaciones. Con la utilizacin de la prueba inmunolgica Western,
Individualmente, se definieron como positivos D8/17 si tenan un Singer et al [43-47] y Trifiletti et al [92,93] comunicaron la asocia-
12% o ms de clulas D8/17 positivas. La frecuencia de D8/17 cin de anticuerpos con una protena de 83 kDa (denominada ts83)
positiva fue significativamente ms alta en los pacientes que en en el ST y el TOC. Estos resultados sugieren que los anticuerpos
el grupo de voluntarios sanos: el 85% de los nios con PANDAS antineuronales vistos en estos pacientes pueden dirigirse primaria-
y el 89% de los nios con CS, comparado con el 17% de los nios mente hacia un pequeo nmero de antgenos. Se requieren ms
saludables, fueron positivos para D8/17. Esto significa que el investigaciones para determinar con precisin la naturaleza de estas
nmero de clulas D8/17 fue similar en los dos grupos de pacien- anormalidades inmunolgicas, su especificidad para el ST y el TOC
tes y fue significativamente ms alta que en los nios sanos. Este y su posible papel en fisiopatologa de estos trastornos.
resultado sugiere que puede haber un subgrupo de nios D8/17
positivos que presentan sntomas clnicos de TOC y ST, adems
de los que presentan CS, pero tambin tienen una autoinmunidad EVIDENCIAS TERAPUTICAS
postestreptoccica similar. La CS puede tratarse efectivamente con corticoesteroides en dosis
inmunosupresivas [79-81]. Algunos informes anecdticos recien-
Anticuerpos anticerebrales tes describen una marcada e inmediata respuesta al comienzo del
En un subgrupo de pacientes con TOC y ST se ha demostrado la TOC en nios con una amplia variedad de tcnicas diseadas para
presencia de anticuerpos antineuronales reactivos contra los gan- interrumpir el proceso autoinmune, como la plasmafresis, las
glios basales. Esto ha permitido plantear la hiptesis de que estos inmunoglobulinas intravenosas y el uso de prednisona [102].
pacientes tienen un proceso inmune iniciado por una infeccin Tambin existen comunicados previos de marcada respuesta en
que afecta a los ganglios basales y es causa de los sntomas obse- pacientes con ST a los corticoesteroides [1].
sivo-compulsivos [109]. Black et al [99], del Departamento de La teraputica convencional para el TOC incluye psicotera-
Psiquiatra y Psicologa de la Clnica Mayo, en Rochester, estu- pia e inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina [71,72].
diaron el plasma de 13 pacientes adultos con TOC para paneles Los tratamientos establecidos para el ST incluyen clonidina y
de anticuerpos que sirven como marcadores de autoinmunidad en varios neurolpticos [38]. Todos estos tratamientos tienen un
la prctica neurolgica y Medicina interna. Cuantificaron anti- menor riesgo que el abordaje inmunosupresor. El nmero de
cuerpos neuronales especficos: anticuerpos dependientes de vol- pacientes con TOC o ST que se han tratado con inmunosupreso-
taje de canales de calcio tipo N y tipo P/Q, anticuerpos para c- res es relativamente pequeo. Adems, los pacientes que se han
lulas de Purkinje tipo 1, anticuerpos nucleares antineuronales tratado con inmunosupresin tienden a ser aquellos pacientes en
tipo 1 y 2, anticuerpos antifisina y anticuerpos antidecarboxilasa los que ha fracasado la teraputica convencional y que represen-
del cido glutmico (65 kDa), otros anticuerpos organoespecfi- tan los casos ms graves. Aunque los datos son insuficientes y se
cos anticuerpos ligados al receptor de acetilcolina muscular, necesitan ms estudios, el abordaje inmunosupresor parece ser
anticuerpos para el msculo estriado, anticuerpos microsomales efectivo en pacientes con CS, ST y TOC.
para hormona tiroidea y tiroglobulina y autoanticuerpos no espe- Kleinasser et al [103] presentaron un caso de PANDAS que
cficos de rgano anticuerpos antinucleares, anticuerpos antimi- document la efectividad de la risperidona en la corea y la con-
tocondriales y anticuerpos para msculo liso, para determinar si ducta disruptiva refractaria asociada con este sndrome. Existen
cualquiera de estos anticuerpos pueden servir de marcador sero- revisiones previas sobre la risperidona en el ST.
lgico para los adultos con TOC o ampliar el campo de las eviden- Garvey et al [84], basados en las similitudes entre los PAN-
cias de autoinmunidad. Aunque la mayora de los pacientes estu- DAS y la FR y su variante neurolgica, la CS, propusieron la
diados por este grupo tuvo una edad de comienzo anterior a los 19 efectividad de la profilaxis con penicilina en la prevencin de la
aos de edad (n = 8) o a la pubertad (n = 4), el estudio no revel recurrencia de PANDAS. Fue un estudio de doble ciego en una
poblacin homognea de 37 nios con PANDAS, durante 8 meses. de PANDAS [104-113]. Diversos autores coinciden en que alre-
Los pacientes recibieron, durante 4 meses, 250 mg de penicilina dedor de un 10% de los pacientes con tics, ST, TOC y AN tienen
V, dos veces al da, seguidos de 4 meses de placebo, o placebo un detonante estreptoccico. En nuestro estudio del Instituto Neu-
seguido de penicilina. Los tics, TOC y los otros sntomas psiqui- rolgico de Valencia (Venezuela), slo un 5,2% de los casos se
tricos se monitorizaron mensualmente. Realizaron cultivos farn- asoci con la infeccin previa por estreptococo.
geos y ttulos de anticuerpos para estreptococos. Existen evidencias clnicas, neurofisiolgicas, de imagen e
Este grupo de trabajo encontr un nmero igual de infeccio- inmunolgicas de que un subgrupo de pacientes con TNP refrac-
nes tanto en la fase de placebo como en la sustancia activa y no tarios a teraputica mdica o psiquitrica convencional se pueden
evidenciaron cambios significativos en la gravedad de los tics beneficiar de una terapia neuromoduladora.
como el TOC en las dos fases. Por esto, concluyeron que deben Deben disearse estudios de control con placebo de profilaxis
emplearse agentes profilcticos ms efectivos e incluir una po- antiestreptoccica con estudios serolgicos y cultivos apropia-
blacin de estudio mayor. dos; tambin se necesita clarificar el posible papel del EBHGA en
las exacerbaciones de estos TNP. Hasta que estos estudios no
demuestren una clara relacin entre EBHGA y estos trastornos,
CONCLUSIONES no debe realizarse la profilaxis antiestreptoccica a largo plazo
Hemos revisado los datos ms recientes que avalan el concepto para prevenir PANDAS.
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