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OBSTETRICIA
CURSO 2007-2008
LICENCIATURA EN MEDICINA
I. F. Semmelweis
OBSTETRICIA GUIA DE OBSTETRICIA 1
OBSTETRICIA
Rama de la medicina que trata la fisiologa y fisiopatologa relacionada con la reproduccin,
desde el embarazo, hasta el puerperio.
PROGRAMACIN EXAMEN
Responsables
Coordinacin: lvarez Snchez, E. Fuentes: Bonilla Pacheco, Y.
Edicin: Meneses Grasa, Z. (^_^) Len Rosique, M.
Revisin: lvarez Snchez, E. Martnez Prez, B.
Meneses Grasa, Z. Prraga Fernndez, J.
Surez Sols, M. Surez Sols, M.
Colaboradores
Lectores: Aledo Serrano, ngel
Carrasco Torres, Rubn
OBSTETRICIA INTRODUCCIN 1
HISTORIA DE LA OBSTETRICIA
Siglo XVII
2) Se describe el frceps:
3
De ah, la vieja creencia de que a los nios malos
que se masturbaban, se les secaba el cerebro (^_^);
extendida por Aristteles y Sto. Toms de Aquino.
4
Fiebre puerperal: estado morboso consecutivo al
parto o aborto, debido a la penetracin en el
Se trata de la representacin de un coito, donde organismo, por la herida uterina, de diversos
se observan las cavidades descritas. grmenes, estreptococos especialmente.
OBSTETRICIA INTRODUCCIN 3
Siglo XIX
TEMA W-1
Modificaciones generales del organismo materno durante
la gestacin: tero, ovario, trompa, vagina, vulva, mama y
abdomen.
Cambios locales durante la Gestacin tero
Los cambios hormonales y topogrficos que El tero tiene un rasgo fundamental, que no
acontecen durante el embarazo, asociados tiene ningn otro rgano, y es su gran
a las alteraciones mecnicas producidas por habilidad para aumentar de tamao, y
el desarrollo fetal, hacen que el organismo capacidades, en unos meses; y volver a su
materno sufra importantes modificaciones estado original en unas semanas.
locales que darn lugar a sntomas y signos
tiles para el diagnstico de embarazo, as El cambio experimentado -ese aumento de
como diagnsticos de otra naturaleza. El fibra muscular-, resulta de tres procesos:
conocer los cambios fisiolgicos locales nos
permite distinguirlos de los patolgicos. 1- Hipertrofia
2- Hiperplasia
Dentro del claustro materno se originar
una relacin biolgica de interdependencia 3- Aumento de la vascularizacin
entre el husped (el embrin o feto) y el
hospedador o receptor (la madre), que La expresin de estos cambios se traducen
supone cambios importantes para cumplir en variaciones de:
con tres objetivos fundamentales:
A. Tamao:
El tero pasa de estar inicialmente- en
1. Adaptacin a las necesidades de
la pelvis menor, a extenderse durante
espacio: conforme vamos avanzando
el embarazo- hasta alcanzar la parrilla
en el embarazo, las necesidades de
costal. En la exploracin obsttrica, nos
espacio van en aumento. Esto se
valemos de esta caracterstica para
comprende fcilmente si tenemos en
estimar la semana de gestacin, en
cuenta que partimos de una sola clula,
funcin de cmo vaya creciendo el tero.
que ir dividindose y creciendo hasta
conformar un beb de unos 3.5 Kg, al EMBARAZO: Antes Al final
cabo de 280 das. Longitud 7-8 cms 30-35 cms
Anchura 4-5 cms 24 cms
2. Cubrir las exigencias funcionales y (Acin P., 1998)
nutritivas del nuevo ser: Los rganos
deben ser capaces de aportar tanto el
oxgeno como los nutrientes que
necesita el husped durante las distintas
fases de su desarrollo.
Los haces musculares lisos de las Entre las fibras se forman orificios o
capa interna y externa se orientan hiatos, por donde pasan los vasos
paralelos al eje longitudinal del tero. arteriales y venosos. Esto desde el
punto de vista clnico-, implica el
Se disponen en una
compromiso de la vascularizacin
estructura helicoidal uterina, cada vez que las fibras se
cruzada, proveniente contraigan. Por ello, tras el parto
de ambas trompas, y (contraccin mxima), se obliteran
que determina una los vasos uterinos, evitando el
disposicin circular sangrado. Estos orificios se conocen
propagada al para- como ligaduras vivientes de Pinard.
metrio, a nivel del
istmo (actuando a la Durante la gestacin, cuando se
vez como esfnter y sobrepasa la actividad contrctil, la
como anclaje). Acin P.
circulacin placentaria puede verse
gravemente afectada.
Capa Intermedia o Plexiforme:
III. Mucosa o Endometrio
Contiene cantidad abundante de
vasos sanguneos grandes (plexos A lo largo de toda la vida frtil, el
venosos) y vasos linfticos; se le endometrio sufre cambios cclicos cada
denomina: estrato vascular. Es la mes, que lo preparan para la
capa ms gruesa y posee haces implantacin del producto de la
musculares entrelazados o con concepcin, y para sustentar el
orientacin circular o espiritada. desarrollo embrionario y fetal ulterior.
Como veremos en el bloque dedicado
al estudio del aparato reproductor de la
mujer: en la 2da parte del ciclo ovrico,
Dichas fibras helicoidales, partiendo se produce progesterona; a ella
de cada uno de los ngulos responde el endometrio con una fase
tubricos, se dirigen hasta abrazar secretora2, que lo prepara para la
totalmente al tero y a medida que implantacin y la nutricin del
descienden se hacen horizontales y embrin3. El endometrio, durante el
se entrecruzan con las que vienen embarazo, se encuentra en fase super-
del otro lado (ver el esquema). Cada secretora.
fibra sale de la parte superior y se
dirige hacia la inferior; esta forma de Mucosa Uterina durante la gestacin
resorte hace que cuando el tero se
dilate, adopte esta formacin, permi- Decidua o Caduca:
tiendo la distensin del mismo1. La reaccin decidual son los cambios
en el endometrio, por accin de la
progesterona (estmulo del cuerpo
lteo), que lo prepara para la
implantacin y nutricin del blastocito.
Esquema de la 2
El crecimiento que se ve en esta etapa es producto
disposicin espiroidea
de la hipertrofia de las glndulas de las clulas
de las fibras musculares
epiteliales, el aumento de la vasculatura y el edema
del tero.
del endometrio.
3
Si no ocurre el embarazo, la capa funcional del
endometrio que se haba preparado para la
1
La disposicin que adoptan las fibras musculares implantacin-, se destruye (menstruacin); mientras
miometriales, favorece la separacin de las mismas, que si ocurre el embarazo, persistir el cuerpo lteo
si existe una fuerza expansiva interior. productor de progesterona-.
OBSTETRICIA TEMA W-1 4
Clasificacin topogrfica:
4
Estas capas, superficial y media, son las que se
destruyen en la mujer no gestante, cada ciclo
menstrual; mientras que en el embarazo persisten.
OBSTETRICIA TEMA W-1 5
OCIh
Las imgenes 1 y 2, muestran la unin entre ecto- y
endocrvix (zona de transicin). El exocrvix est
recubierto por un epitelio estratificado escamoso no
queratinizado, el endocrvix por clulas cilndricas.
Vagina Vulva
Abdomen
TEMA W-2
Diagnstico del Embarazo
Ante una sospecha de embarazo, hay que Rapidez: Tiempo que se necesita para
hacer una prueba de las que hay que la ejecucin de la prueba emita el
disponibles en farmacia. Desde el punto de diagnstico. Cuanto ms rpido, menos
vista histrico, hasta este momento se han tiempo desde que ponemos en contacto
practicado una serie de pruebas, ms o la orina de la mujer con el aparato hasta
menos cientficas. En 1929, se lleva a cabo que nos da el resultado.
un experimento decisivo: al inyectar orina
de una mujer embarazada, en una rata Sencillez: Est en funcin de quin lo
impber, se produca una respuesta en sus realiza. No es lo mismo un test que se
ovarios (crecimiento del folculo y formacin ha hecho la futura madre, que un test
del cuerpo lteo). Se descubre as la HCG realizado en un laboratorio, en el que
(Hormona gonadotropina corinica), que es cuantificamos las unidades internacio-
producida por las clulas del sincitio nales de HCG en plasma.
trofoblstico. Hoy da, hay dos diagnsticos
del embarazo: Clnico y Analtico. Precio: Depende de la sencillez y del
aparataje a utilizar. Los de farmacia son
baratos, para que cualquiera los pueda
A. Diagnostico Analtico comprar.
Mediante pruebas o tests. Para que El Prof. Meseguer nos cont que, gracias a uno
sean eficaces deben cumplir una serie de esos test de farmacia, se ha enterado de que
va a ser abuelo. Si no lo cuenta, revienta (^_^).
de condiciones:
Diagnstico de laboratorio
Premisas de un test
Se trata de pruebas inmunolgicas, ya
Seguridad: Es la capacidad para no
que la HCG es una protena con
equivocarse. Se evala por el % de
capacidad antignica (si la inyectamos
aciertos.
en un animal de otra especie nos
produce anticuerpos). La molcula tiene
Sensibilidad: Es el mnimo n de mUI/ml
dos subunidades, la alfa y la beta. La
que es capaz de detectar. Los test
sub-unidad alfa es comn al resto de
sensibles detectan en sangre la mnima
gonadotropinas, mientras que la beta es
concentracin de HCG, que aumenta da
especfica de la HCG. Por tanto, si
a da en las primeras etapas del
usamos una prueba inmunolgica para
embarazo. En la actualidad se pueden
detectar HCG, nos podra dar una
detectar, al primer da, los embarazos
reaccin cruzada
(tests sensibles a 1-2 mili UI / ml en
sangre).
Si se quiere obtener una prueba ms
precisa y precoz, hay que obtener
Precocidad: Est en relacin con la
anticuerpos especficos contra la cadena
sensibilidad. Cuanto ms sensibles sea
beta, ya que es la especfica de HCG.
el test, tambin ser ms precoz. Hace
aos, los tests no tenan una buena
La produccin de HCG empieza desde la
sensibilidad, por lo que la amenorrea de
fecundacin (desde fase de blastocisto);
2-3 das a causa de un embarazo, no
en el momento de la implantacin ya es
daba positivo, sino que haba que
detectable y, si el rin funciona bien, los
esperar entre 1-2 semanas para poder
valores en orina sern similares a los
detectalo.
obtenidos en sangre. La produccin de
OBSTETRICIA TEMA W-2 2
SIGNOS CUTANEOS
Aumento de pigmentacin (cloasma,
lnea niger).
Estras.
TEMPERATURA BASAL
Aumento mantenido (37C) durante 3
semanas o ms. Eco Doopler: Facilita mucho la labor,
es ms preciso, y precoz. Consiste
3) SNTOMAS DE CERTEZA en la emisin de ultrasonidos (un
sonido con alta frecuencia, inaudible
Percepcin de los movimientos para los seres humanos) de unos 2
fetales: Tiene que confirmarlos el MHz. Cuando traspasa los tejidos del
mdico, para no confundirlos con abdomen, se refleja y emite una onda
peristaltismo u otras causas. La llamada eco. Cuando se refleja en
mam los percibe a partir de la una superficie en movimiento, los
semana 20, si son multparas un ecos producidos tendrn la misma
poco antes (percibirlos en la semana frecuencia en la que se mueve dicha
12, por ejemplo, no sera ms que un superficie, pudiendo transformar esta
peristaltismo). Se notan mucho mejor diferencia en el eco, en un registro
en la segunda parte del embarazo. que se pueda grabar (sonidos
audibles) o dibujar en papel (como
Auscultacin del latido cardaco ocurre en la monitorizacin fetal).
fetal: Para no confundir el latido con
el pulso materno, hay que tener en Visualizacin de la morfologa fetal
cuenta la elevada FCF (frecuencia (Exploracin complementaria: Rx y
cardiaca del feto). Se dispone de ecografa)
aparatos que, en la semana 13-14, la
detectan. Lo normal es que oscile Rx: La radiografa slo era til al final
entre 120-160 latidos, con una media del embarazo, ya que realizarla
de 140. Cuanto menos avanzado sea prematuramente implicaba un mayor
el embarazo, mayor ser la FCF. Si riesgo de teratognesis y una menor
no se dispone de estos aparatos, se -o nula- calidad de la imagen. Hoy
puede usar el fonendoscopio, simul- da no se usa.
tneamente a la toma del pulso de la ECO: El mtodo de eleccin, sin
madre (para no confundir el latido ninguna duda; ms que nada porque
fetal, con el de las arterias iliacas o la la radiografa esta prcticamente
aorta descendente de la madre). Si proscrita. En las semana cinco de
observamos sincrona entre lo que amenorrea (embrin de 3 semanas,
escuchamos y lo que palpamos es indetectable con la Ecografa actual)
que estamos escuchando a la madre. podemos observar la vescula cori-
Estetoscopia de Pinard: En desuso nica. Este signo es diagnostico de
desde la introduccin del Eco- embarazo.
Doopler. Se empleaba un estetos-
copio con campana, y se buscaba el Diagnstico diferencial del embarazo
sitio de mayor sonoridad, es decir,
donde estuviera ubicado el corazn Embarazo ectpico: Si en una mujer
fetal, y se proceda a contabilizar los que da positiva la prueba de orina
latidos. Esta tcnica se usaba en la est embarazada-, no vemos la
segundo trimestre de gestacin, junto vescula corinica al emplear la ECO,
con las maniobras de Leopold, podra tratarse de un embarazo ect-
escribiendo los resultados en un pico. Puntualizaremos que, el hecho
partograma. de no ver nada en la ECO, tambin
OBSTETRICIA TEMA W-2 7
Quiste de ovario
Amenorrea. Metrorragia.
Seudociesis7
7
Embarazo fantasma (Se explic en la pgina 3).
OBSTETRICIA TEMA W-3 1
TEMA W-3
Semiologa Obsttrica. Historia Obsttrica
y Exploracin de la gestante.
La Historia Obsttrica, difiere muy poco de Precisar el nivel de riesgo, es muy impor-
la Historia Clnica de Medicina Interna. Sin tante. Aproximadamente el 10-15% de los
embargo, dentro de la Obstetricia, encontra- embarazos son de alto riesgo, y son los
mos algunas caractersticas peculiares. responsables del 75-80% de la mortalidad
perinatal.
CONSULTA PRENATAL
La frecuencia de las consultas sucesivas va
La consulta prenatal nos va a permitir llevar a depender de las necesidades individuales
a cabo un control riguroso de la gestacin. de cada mujer y de sus factores de riesgo
De hecho, la asistencia a la embarazada es asociados.
uno de los componentes ms importantes
en la prctica obsttrica. En gestantes normales, la frecuencia es:
Tacto vaginal.
1 Maniobra
3 Maniobra 4 Maniobra
O un crecimiento escaso:
- CIR
- Oligoamnios15
13
Una degeneracin de la placenta con edema y
quistificacin de las vellosidades, formando hidti-
des, por lo que toma la apariencia de un gran racimo
de uvas.
14
Exceso de lquido amnitico.
15
Escasez de lquido amnitico.
OBSTETRICIA TEMA W-3 (bis) 1
tura mvil como es, el corazn fetal-, la
seal reflejada cambia su frecuencia, de-
En agradecimiento por vuestra paciencia, os regalo pendiendo de la velocidad con que se
un Estetoscopio de Pinard Special Edition; para que mueve esta misma superficie. Dicho de
despuntis en prcticas de Obstetricia (^_^). En un otra forma: los ecos de las superficies
extremo, la oreja de la paciente o la nuestra-; y, en
el otro, la boca del obstetra. A ver si, de ese manera, mviles, son reflejados con la misma fre-
resulta audible el felicidades, seora!. cuencia de movimiento que tengan las
Zorionak mismas (corazn y vasos fetales).
OBSTETRICIA TEMA (bis) 2
2) amnionitis
1
Estos ndices de madurez pulmonar, se estudian en
el Tema Y-3. Pgina 4.
OBSTETRICIA TEMA (bis) 3
PRUEBAS DE LABORATORIO
1 consulta: 3 trimestre:
2 trimestre:
EXPLORACIN ECOGRFICA
Coombs Indirecto: si existe incompati- Es importante, futuros mdicos, que aprendis bien
bilidad Rh. qu es lo que vamos a buscar en cada ecografa;
porque luego nos plantamos delante de la pantalla
Hemograma del ecgrafo y ponemos esa tpica cara de: joder,
claro, cuando en realidad no vemos nada de nada
Como deca un sabio profe mo: Quien no sabe lo
Bioqumica
que busca, no entiende lo que encuentra.
Vamos all (Yaiza)
Orina
OBSTETRICIA TEMA (bis) 4
Diagnstico ecogrfico
1 visita:
EMBARAZO
Protenas 10-15% 60-70
Cubrir las necesidades propias de la
gestante.
Cubrir las necesidades de crecimiento y Grasas <30% 60
desarrollo fetales.
Preparar el parto de manera ptima.
Preparar la futura lactancia. En relacin a las grasas:
OBSTETRICIA TEMA (bis) 7
Vitamina D:
Ac. Linolico 6 AA
Ac. -Linolnico 3 DHA 200 U/da. No requiere suplementos
si toma el sol.
El AA y el DHA, son componentes
lipdicos de la membrana celular; con Vitamina A:
una importante actividad metablica,
en el SNC3, desde el tercer trimestre
hasta los dos aos de vida.
Se cubre con la dieta. No consumir
ms de 10000 U/da, por riesgo de
defectos del recin nacido.
ACIDO LINOLICO (6)
La dieta occidental aporta suficiente Hierro (Fe):
cantidad de este AG, que puede
transformarse en AA (presente en los Suplementar 30 mg Fe elemental/da
aceites de oliva y de girasol, huevos, (150 mg de sal ferrosa).
carne). Alimentos: almejas, berberechos, ca-
racoles, hgado, aves de caza y ca-
ACIDO -LINOLNICO (3) ballo, lentejas, judas
La dieta habitual es pobre en este AG
y su derivado DHA. La gestante ne- Folatos:
cesita suplementar la dieta con este
elemento (frutos secos, nueces, hor- Edad reproductiva: 40 mg/da.
talizas, y pescado azul). Gestantes: 60 mg/da.
Alimentos: Vegetales de hoja verde,
El consumo de DHA permite: cereales, hgado, frutos secos Con
los alimentos no se pueden cubrir las
Desarrollo ptimo del SNC, con
necesidades, por lo que necesitarn
mejor desarrollo fsico y psquico.
suplementos farmacolgicos.
Mayor agudeza visual.
Yodo:
Son necesarias para vehiculizar las
vitaminas liposolubles. Requerimientos: 200-300 g/da.
Alimentos: Pescado de mar (de 2-3
2 veces por semana).
Polyunsaturated fatty acids, mejor conocidos como:
cidos grasos poliinsaturados (^_^). Un dficit de yodo puede afectar la
3
El cerebro es el nico lugar donde los AG utilizados capacidad intelectual del nio.
para construir su bicapa lipdica son, predominante-
mente, el AA y el DHA (Revista Cubana de Pediatra)
OBSTETRICIA TEMA (bis) 8
Adecuada ALCOHOL
FRMACOS5
Pronostico fetal
CATEGORIA A: Los estudios controlados
Estos tres riesgos estn en funcin de la
no han demostrado riesgos.
edad del embarazo y de la dosis absorbida.
CATEGORIA B: No existen pruebas de
riesgo en la especie humana. Estudios de
A- EDAD EMBARAZO:
reproduccin, en animales, han demostrado
efectos adversos; que no han sido confirma-
RI en las 2 primeras semanas post-
dos en estudios controlados, en la mujer.
fecundacin muerte del embrin
(Ley del todo o nada). CATEGORIA C: No se puede descartar la
existencia de riesgo. Los estudios, en
RI entre la 2 y 6 semana amplia animales, indican riesgo; o no han podido
gama de malformaciones (Periodo demostrar su inocuidad. No existen estudios
crtico). en el ser humano. Se utilizarn, siempre
que los beneficios a obtener, sean mayores
RI en el periodo fetal el feto pade- al riesgo fetal.
cer lesiones similares a las produci-
das por un tratamiento radioterpico. CATEGORIA D: Existen pruebas de ries-
go. Los informes, tras su comercializacin,
han demostrado riesgo para el feto. Se utili-
B- DOSIS ABSORBIDA: zarn, si los beneficios que se obtengan,
pueden justificar el riesgo (situaciones que
< 1 rad no hay efecto teratognico amenazan la vida de la gestante o cuando
una enfermedad no tenga otra alternativa de
1-10 rads posibles efectos en las 2 tratamiento con frmacos ms seguros).
primeros semanas.
CATEGORIA X: Contraindicaciones en el
10-25 rads posibles efectos cuan- embarazo. El riesgo fetal supera, claramen-
do la RI acta en el periodo crtico. te, al beneficio de la madre.
TEMA W-4
Enfermedades infecciosas y embarazo.
Consecuencias fetales.
1) INTRODUCCIN Destruccin de los vasos sanguneos /
infarto tisular.
Modificacin de los parmetros de creci-
Importancia: miento.
Desencadenamiento de las reacciones
Las enfermedades infecciosas en la mujer inmunitarias.
gestante son muy importantes, no slo a
causa de la repercusin sobre su persona, Cualquiera de los mecanismos mencio-
sino porque afectan y comprometen la salud nados impedira el correcto desarrollo del
del feto. rgano u rganos afectados.
Las embarazadas reaccionan igual, a las Infeccin congnita (no hay que saber esta tabla)
vacunas, que las mujeres no gestantes.
Trimestre Transmi sin Infeccin fetal grave
Toda mujer debe llegar a la gestacin 1 5-15% 75%
habiendo cumplido con un programa 2 25%
completo de vacunacin. 3 65% 5%
OBSTETRICIA TEMA W-4 3
Introduccin
Otras caractersticas clnicas:
Leve infeccin viral exantemtica por Lesiones seas
virus ARN de la familia togavirus. Defectos
Porcentaje de positividad serolgica: centrales del
lenguaje
Era prevacunacional: 80-85% Criptorquidia
Era postvacunacional: 4% Diabetes
En Espaa todas las mujeres estn mellitus
vacunadas, sin embargo, ahora vuelve a Hepatoesplenomegalia
aparecer la rubola, debido a la inmigra- Hernia inguinal
cin; as que, atentos. Bajo peso
Meningoencefalitis
Clnica: Retraso mental
Erupciones, linfadenopatas y artro- Microcefalia
patas. Otros
El 10% son casos subclnicos.
Infeccin por microgotas de la res- Diagnstico
piracin.
Incubacin: 10-14 das. Valoracin cuantitativa de anticuerpos:
Prdromos: (malestar y fiebre) 1-2 Aumenta el ttulo de Ac para la IgG o
das. IgM maternos, 30 das postinfeccin.
Erupcin: 3 das (inicio en cara,
Vacunar si:
tronco y extremidades) con linfadeno -
pata generalizada (ganglios cervi- seronegatividad
cales, postauriculares y occipitales). niveles de Ac < 10-15.000 u/l
OBSTETRICIA TEMA W-4 5
Tratamiento
11 12
Afectacin poco frecuente pero muy grave. Esto no es muy importante seal el profesor-.
OBSTETRICIA TEMA W-4 8
TEMA W-5
Consejo gentico y Diagnstico prenatal.
Introduccin Cmo se hace?
3
IVE: interrupcin voluntaria del embarazo.
4
A partir de los 40 aos, como hay riesgo de alt era -
ciones cromosmicas, se aconseja el uso de vulos
de banco (ovodonaciones).
5 6
ICSI: Intra cytoplasmatic sperm injection (Inyeccin En mi opinin, la adopcin debera plantearse no
intracitoplasmtica de espermatozoides). Se inyectan como ltima instancia, sino como una alternativa
los espermatozoides en el citoplasma del ovocito, absolutament e lgica y natural. Hablamos de bebs
con trans ferencia posterior al tero. y nios, REALES, que necesitan un hogar (Zorio).
OBSTETRICIA TEMA W-5 3
Hemos hablado de una serie de indicacio- Sobre las muestras, llevamos a cabo un
nes para el consejo gentico- procedentes cariotipo (fotografa de los cromosomas, re -
de la anamnesis, y ahora, pasaremos a cortar cromosomas 7). Si es normal, se
hablar del cribaje, que se realiza de manera contina con la gestacin sin problemas. Si
sistemtica. es patolgico, los padres decidirn si
quieren llegar hasta el final o interrumpir el
embarazo en ese momento.
Cribaje de aneuploidas
Caso comentado en cla se : Pareja con tres hijos
Hoy da, se realiza a todas las madres. Se previos; marido en baja laboral y con una ligadura del
conducto deferente (vasectoma), a pesar de la cual
considera que el riesgo es alto cuando es se ha dado el embarazo. En el cribado, aparece
superior a 1/270. Se basa en las siguientes Sndrome de Down. Se realiza un s emiograma para
tcnicas: comprobar si el varn tena azos permia (espermato-
zoides viables). Una vez aclarada la causa del emba -
razo, la pareja deba decidir si continuar la gestacin
o no (consultaron incluso a un s acerdote). Final-
Estudio de marcadores ecogrficos. mente, fueron los hijos previos quienes aconsejaron,
de forma definitiva, seguir adelante. Ahora, el nuevo
beb es la alegra de la familia.
Cont enido ampliado, a modo de curiosidad:
Primer t rimestre: pliegue nucal 3 mm, ausencia
de hueso nas al, velocidad de fl ujo, conducto Elementos de estudio
venoso de Arancio, doppler de arteria umbilical.
Segundo trimestre, sugerentes de alteracin: el 1. Lquido amnitico: Se utiliza para el
aumento del pliegue nucal, cortedad de huesos estudio citogentico (cariotipo) a partir
largos (sospecha de Sd. Down), alteraciones en
de la semana 14- de las clulas proce-
el cociente DBP/ fmur mayor de 6/4, imgenes
hiperecgenas en intestino o corazn, quistes de dentes del amnios, la piel, del aparato
plexos coroideos, ectasia renal bilateral, corte - genitourinario y gastrointestinal del feto,
dad de falanges, arteria umbilical nica (esta denominadas amniocitos. Dichas clulas
ltima alteracin no siempre va acompaada de estn flotando, por lo que se toma una
malformaciones ). (Comisin de 2006)
muestra del lquido, que procesaremos
(centrifugacin y cultivo). Su composi-
Cribado analtico (1 o 2 trimestre): Se cin, durante este periodo, es semejante
estudian parmetros como las cadenas al suero fetal; siendo til para el estudio
alfa y beta de la HCG. bioqumico: podemos medir la -feto-
protena (AFP)8 y la acetilcolinesterasa
(AChE), como marcadores de malforma-
Ecografa alta resolucin: cin. Tarda 3 semanas.
Toma de muestras
En resumen:
b- Complicaciones:
Curiosidad
Celocentesis
RPM 10 Una tcnica de poco uso, en la prctica clnica,
es la celocentesis. Consiste en el estudio del
celoma, el cual aparece en los estadios iniciales
Parto prematuro
de la gestacin, por lo que es una tcnica
precoz. El celoma va a tener un contenido muy
Coriamnionitis (infeccin de la bolsa) parecido al suero, basndose, esta tcnica, en
tomar una muestra del mismo. Realizamos una
Lesiones de rganos fetales extraccin de lquido celmico extraembrionario
por va transcervical entre la semana 6 y 9. De
Muerte fetal las clulas extradas se realizan estudios cito-
genticos y pruebas moleculares. Ha sido des-
crita para -talasemias, anemia falciforme y los
test de paternidad, pero en la prctica habitual
9
no se usa.
Se explica en el Tema Y-3, pginas 1-2.
10
Rotura prematura de membranas.
OBSTETRICIA TEMA W-5 7
11
La citometra de flujo mediante FACS permite
analizar y separar clulas en suspensin, sobre la
base de que identific a antgenos en la s uperficie de
clulas vivas.
OBSTETRICIA TEMA W-6 1
TEMA W-6
Modificaciones generales del organismo materno durante
la gestacin II: aparato digestivo y respiratorio.
Cambios generales en la gestacin Causas:
Es el crecimiento,
Nuseas y vmitos
entre los dientes,
Estmago de la enca; por
Intestino un aumento de la
Hgado y vas biliares vascularizacin y
una hipertrofia de
las papilas inter-
1. Boca dentales.
2. Hbitos nutricionales
1
Es muy frecuente la modificacin del ape- Cierto comisionista coma y mordisqueaba libros a
los seis aos, ganndose la enemistad de sus nume -
tito: aumentando o disminuyendo; pero lo
rosos hermanos (Mariano).
que si llama la atencin es la desviacin 2
Aparecen en 2/3 de las embaraz adas, y en el 20%
caprichosa hacia la ingesta de alimentos persisten durante toda la gestacin.
3
no comestibles. Dndose el fenmeno de 4
Que no puede ser reprimido a voluntad.
la PICA; ese deseo ardiente e impulsivo Se denomina as cuando la int ensidad del cuadro
clnico requiere la hospitalizacin de la paciente, ya
de consumir sustancias raras o materia- que se asocia a deshidrat acin y cetonuria. Tiene
les incomestibles, tales como: una incidencia de 3 a 5 de cada 1000 embarazos.
OBSTETRICIA TEMA W-6 3
6
Quin dice alimentos, dice personas hay mujeres
que no soportan el olor de su pareja, durante el peri -
odo gestacional nos cuenta el profesor- (0.o).
7
Se ha observado que las gestant es vomitadoras
tienen mejores part os.
5 8
Neurosis de conversin: como no quiero al beb, Rehidratacin va i. v.; slo cuando la t olerancia v.o.
lo elimino; este deseo se representa por la emesis. est asegurada, se permitir la ingestin por la boca.
OBSTETRICIA TEMA W-6 4
Clnica:
19
2,3 - Difosfoglicerato.
OBSTETRICIA TEMA W-7 1
TEMA W-7
Modificaciones generales del organismo materno durante
la gestacin III: sistema cardiocirculatorio y aparato renal.
Todos estos cambios pueden observarse
SISTEMA CARDIOCIRCULATORIO en el ECG. Debido al cambio en la
posicin anatmica del corazn se pro-
Durante la gestacin se realizan una serie duce una desviacin del eje elctrico
de mecanismos adaptativos cardiovascula - hacia la izquierda. Por lo que vamos a
res, que tienen como finalidad: ver:
Onda R1 mayor que la R2 (haced acto
Proteger su integridad funcional ante la de fe; no hemos encontrado ejemplos )
mayor demanda (representan una sobre- Onda S aumentada en la D III
carga para la madre). Inversin de la onda T en la D III
Asegurar el normal desarrollo fetal. (similares a la isquemia)
En la exploracin cardiaca, adems del
a. Modificaciones en el corazn soplo sistlico, podemos encontrar un des-
doblamiento del 1 ruido, debido tambin al
Se van a producir cambios, tanto en la desplazamiento cardiaco.
esttica como en la dinmica cardiaca. onda S aumentada en DIII
onda T invertida en DIII
a.1. Cambios estticos
El crecimiento del tero aumenta la
presin intraabdominal lo cual eleva
el diafragma-, produciendo un des-
plazamiento del corazn hacia arri-
ba, hacia adelante y a la izquierda
(se aproxima a la pared costal y su
eje se horizontaliza). El latido de la
punta cardiaca se percibe por encima
b. Modificaciones hemodinmicas
del 4 espacio intercostal, fuera de la
lnea medio-clavicular.
Va a haber cambios en el gasto cardiaco,
Adems se produce un discreto el volumen sanguneo, el flujo sanguneo
aumento del tamao del corazn, regional, las presiones arterial y venosa,
debido a una hipertrofia del msculo y las resistencias perifricas; que vamos
cardiaco, originado por los estrge- a ver a continuacin.
nos.
b.1. Gasto cardiaco (GC)
a.2. Cambios dinmicos
Durante el embarazo hay un aumen-
Aparecen soplos sistlicos pulmo- to del GC, debido al aumento tanto
nares 1: Se producen en el 10-20% de de la FC (15-20 lat/min), como del vo-
embarazadas como consecuencia de lumen latido (10-15 cc/lat).
la torsin de los grandes vasos,
originados por el desplazamiento del El aumento se produce desde el
corazn. Son funcionales, no patol- inicio de la gestacin para compensar
gicos. Los soplos diastlicos s son las demandas uterinas y placentarias,
patolgicos. de tal modo que:
1
- 1 trimestre: aumento 30-40%
En algunas mujeres se escuchan en inspiracin,
mientras, en otras, el soplo predomina en espiracin. - 3 trimestre: aumento 10%
OBSTETRICIA TEMA W-7 2
1- Hipertensin crnica
12-XI-07. Clase 26: Prof. Meseguer.
2- Preeclampsia (HTA inducida durante el
(Tema 11 de la gua docente)
embarazo)
9
Progesterona y Aldosterona, tienen una estructura
similar, por lo que una molcula puede ocupar los
sitios de la otra.
OBSTETRICIA )
TEMA W-8( 1
)
TEMA W-8 (
Estados Hipertensivos del Embarazo (EHE).
Introduccin Clasificacin de los EHE
Los EHE continan siendo uno de los pro- 1- HTA inducida por el embarazo: pre-
blemas obsttricos ms importantes que eclampsia-eclampsia
estn por resolver. A pesar de los esfuerzos
2- HTA crnica
de la investigacin, todava no se conoce su
etiologa, ni estn completamente aclarados 3- HTA crnica con preeclampsia sobre-
los mecanismos fisiopatolgicos implicados aadida
en su desarrollo.
4- HTA transitoria
Sinonimia:
Nomenclatura de los EHE
Se han empleado muchos nombres para
designar a las EHE:
1- HTA inducida por el embarazo: pre-
eclampsia-eclampsia
Toxemia (americanos)
Disgravidias (franceses)
LEVE:
Complejo edemonecltico
y/o proteinuria
EPH (enf. hipertensiva del embarazo) TA140/90
300 mg (24h)
Gestosis (alemanes) o incremento de:
(+)
HIE (hipertensin inducida por el embarazo) 30 mmHg TAS y
y/o edemas
Preeclampsia1-Eclampsia 15mmHg TAD.
y/o ambos
Concepto: despus de la semana 20
Objetivar el aumento de tensin arterial
Se trata de una enfermedad o alteracin en dos determinaciones, separadas por
especfica del embarazo humano, de etiolo- 4h y en reposo.
ga desconocida, que aparece en la 2 mitad
de la gestacin, desaparece con el parto o Proteinuria: 300 mg o ms en orina de
todo lo ms a los 42 das siguientes, y 24 h 30 mg/dl en una muestra aislada
clnicamente se manifiestra por hipertensin (equivale a un + en tiras reactivas), en 2
y/o edemas y/o proteinuria, a parte de otros muestras tomadas al azar y separadas
trastornos y complicaciones que ya veremos por 4h.
(Acin, 1998).
GRAVE:
En los casos graves es una de las primeras y/o proteinuria
TA160/110
causas de morbi-moralidad materno-fetal; y 5 g (24h)
o incremento de:
conlleva la predisposicin, en la madre, a (+++)
30 mmHg TAS y
complicaciones del tipo: abruptio, fracaso y/o edemas
15mmHg TAD.
renal agudo, hemorragia cerebral y CID. y/o ambos
<100.000)
+ trombopenia (<
La tendencia actual es a hablar de estados, enferme- + compromiso heptico (hemlisis y
dades o trastornos hipertensivos del embarazo, en- aumento de transaminasas)
globando a todos los desrdenes hipertensivos coin- sntomas prodrmicos de eclampsia
cidentes con la gestacin, entre los que habr que (cefalea, epigastralgia o dolor en HCD,
hacer un diagnstico diferencial, y orientndose, en trastornos visuales y desviacin de la cabeza a
este sentido, las diferentes clasificaciones (Acin). un lado, hiperexcitabilidad refleja tendinosa)
despus de la semana 20
1
Me gusta; suena e-e de cuidadn-cuidadn (^_^). Objetivar el aumento de TA.
OBSTETRICIA )
TEMA W-8( 2
4- HTA transitoria
Dficit de Ca2+, Zinc, Vit. C y E.
Elevaciones puntuales de la TA a partir
de la 20 semana y hasta 24h despus El consumo de Vit B, reduce el
del parto, en gestantes anteriormente riesgo de hipertensin.
normotensas, pero que en las tomas
sucesivas- no mantienen esta tensin y Niveles bajos de selenio (accin
que no se acompaa de proteinuria. antioxidante), se asocian al aumento
de gestosis.
Qu ocurre en la preeclampsia?
RIN
Segn los conocimientos actuales podemos Partiendo del hecho de que las a. espirales
afirmar que, los EHE, constituyen una serie y las a. uteroplacentarias, tienen una rica
de trastornos multisistmicos de origen des- inervacin adrenrgica; en la HIE, al no pro-
conocido. Si bien se ignora la causa de la ducirse la erosin total de estas arterias,
preeclampsia, son los conocimientos fisio- persiste dicha inervacin. Esto justifica que
patolgicos los que nos sirven de apoyo a la las sustancias presoras (noradrenalina), es-
hora de la conducta obsttrica. timulen los receptores -adrenrgicos de la
placenta y conduzcan a un aumento de la
El denominador comn de la enfermedad es progesterona placentaria. Dicha hormona
el incremento de la reactividad vascular, interviene en la supresin de la PGI2 pla-
cuya consecuencia es: centaria, por lo que desencadenar vaso-
constriccin.
OBSTETRICIA )
TEMA W-8( 6
- Lesin trofoblstica.
Papel del NO en la hipertensin:
- Secrecin de substancias txicas para
las clulas endoteliales. Estudios in vivo e in vitro, sugieren que el
aumento de la liberacin de ON, es respon-
- Incremento de la secrecin trofoblstica sable de la disminucin de resistencias peri-
de TxA2. fricas y de la presin arterial, en el embrin
normal.
(F. relajante dependiente del endotelio) (Pptido del gen calcitonina y endotelina)
FRDE: 1980
El pptido del gen de la calcitonina es un
Se le identifica como el ON (xido ntrico), potente vasodilatador, cuyas concentracio-
que es un gas que difunde fcilmente a nes estn, significativamente elevadas, en
travs de las membranas, ya que es hidro y el embarazo normal. Sin embargo, no se ha
liposoluble. Es sintetizado a partir de L- detectado correlacin alguna, entre sus ni-
Arginina, por la accin de las xido ntrico- veles, y la gravedad de la gestosis.
sintetasas (ONS).
2
Lipoprotena precursora de LDL.
OBSTETRICIA )
TEMA W-8( 7
patolgicos INCREMENTO DE RL DE O2
(elastasas, proteasas, RL de O2)
En el futuro, la terapia gnica con retrovirus
quizs se podr aplicar en el campo de la
se depositaran en los distintos rganos
preeclampsia, para intentar reponer los de-
fectos genticos que estaran en la base del
lesin de clulas endoteliales
problema.
- Dao glomerular 19-XI-07. Clase 30: Prof. Meseguer.
- Dao placentario
(Tema 28 de la gua docente)
- Activacin de la coagulacin
OBSTETRICIA )
TEMA W-8( 9
Concepto:
1) Periodo de muecas o contracciones
La FIGO define la eclampsia como la concu- clnicas faciales
rrencia de una o ms convulsiones tnico-
clnicas generalizadas, no atribuibles a Facies sardnica (dura 10-15 seg)
condiciones cerebrales previas, tales como
la epilepsia o hemorragia cerebral, en Contracciones clnicas m. faciales.
pacientes con preeclampsia o con gestosis
superpuesta. No es una gestosis, sino una Cierre y apertura de prpados.
forma de terminar stas. Puede aparecer en Giro de los globos oculares.
el curso incontrolado de una preeclampsia
grave, pero tambin puede suceder de ma- Elevacin comisura labial.
nera inesperada, tras mnimas elevaciones
de la TA, especialmente en el parto y el
postparto inmediato. (Acin, 1998). 2) Periodo contracciones tnicas
Respiracin de Kussmaul
OBSTETRICIA )
TEMA W-8( 11
)
TEMA W-8 (
EHE: Diagnstico y Tratamiento.
Como ya os he contado, este tema no fue dado en PRDROMOS O SNTOMAS
clase, sino en un seminario. Si yo fuera el profesor, Preeclmpsicos (horas o minutos).
lo nico que preguntara es el concepto de eclampsia
o su clnica [W-8()]; pero como mis conductos de
Wolff no evolucionaron, ni soy tocloga (en todo caso Control fetal en la preeclampsia
toca-pelotas), ni me apellido Meseguer hacedme el
caso justo (^_^) (Zorio) La prdida del estado del bienestar fetal,
segn los conocimientos fisiopatolgicos,
Antes de entrar en materia, demos un breve puede estar determinada por la insuficien-
repaso a la clnica propia de los estados cia vascular placentaria. Por ello, el feto
hipertensivos del embarazo (EHE): debe ser controlado de manera cuidadosa:
1
Tema Y-1. Pg. 9-10. Test estresante.
2
Tema Y-1. Pg. 4. Ritmo silente.
3
La curiosidad mat a la gata: Estudia variables bio-
fsicas del feto, que tengan que ver con el grado de
oxigenacin (mov. respiratorios, mov. corporales am-
plios, tono, FCF reactiva y cuantificacin del vol. LA).
Pero est clarsimo que donde est la ECO (Zorio).
OBSTETRICIA )
TEMA W-8( 2
4 5
PAM = Presin arterial media. Tema Y-4. Pg. 12-13.
OBSTETRICIA )
TEMA W-8( 3
1. Prevencin de convulsiones
Ingesta de PUFA
2. Proteccin del complejo placentario-
Los -3 originan un cambio en la sn- fetal.
tesis de prostanoides (TxA2), que redu-
cen los efectos vasoconstrictores y trom-
bticos del mismo, con aumento de los
efectos de la PGI2. Procedimientos teraputicos
Antiagregantes plaquetarios
HOSPITALIZACIN Y REPOSO
El AAS (baja dosis) produce una inhibi-
cin selectiva de la ciclooxigenasa pla- Es una medida eficaz en el control de
quetaria. Ocurrir el descenso del TxA2 a la TA, por lo que representa la disminu-
nivel plaquetario, sin afectar la produc- cin de la actividad fsica y la situacin
cin de PGI2. Sera la respuesta ideal y de angustia materna.
deseada: invertir la relacin TxA2/PGI2 y,
con ello, disminuir el factor vasoconstric- El descanso en cama y en decbito
tor y agregante plaquetario. No se ha lateral, mejora la perfusin uteropla-
observado utilidad en pacientes de alto centaria y los nutrientes que llegan al fe-
riesgo. to.
Hidralazina
TRATAMIENTOS FARMACOLGICOS
Acta sobre la musculatura lisa arterio-
lar, disminuyendo las resistencias
HIPOTENSORES
vasculares perifricas y la presin ar-
terial.
En la hipertensin leve, el uso de frmacos
es discutible, ante el riesgo de reduccin del
Dosis:
flujo sanguneo teroplacentario.
Casos leves: 25-50 mg c/6-8h
Casos graves: Bolos lentos i.v. 5-10 mg.
Se ha llegado a un acuerdo en el suo de
Repetir cada 10 min hasta un mximo de
frmacos en la hipertensin grave y pre-
4 dosis. Si se consigue controlar la TA,
eclampsia. Se deben usar frmacos vaso-
seguir con perfusin continua o dosis de
dilatadores (para que reduzcan el espasmo
5-10 mg/h, durante 24 h.
vascular y aumenten el flujo sanguneo pla-
centario). Cumplen estas condiciones:
Efectos secundarios: Puede producir
hidralazinas, metildopa y labetalol. Tam-
taquicardia materna y aumento del
bin es til el nifedipino (bloqueador de los
gasto cardaco, adems de trastornos
canales de Ca). Contraindicados los IECA.
gastrointestinales.
Metildopa
Nifedipino
Simpaticoltico, que acta inhibiendo
Es un calcioantagonista que disminuye
la produccin de NA en las transmisio-
la concentracin intracelular de Ca libre
nes simpticas.
ionizado, al bloquear los canales lentos.
Tiene una accin vasodilatadora, me-
Dosis: 250-300 mg c/8-12 horas
jora la funcin renal y un efecto natriu-
rtico beneficioso. Evita el vasoespasmo
Su efecto se inicia tras la ingesta oral a
cerebral.
las 2-3 horas y su efecto mximo a las 5-
7 horas. Es muy seguro, aunque puede
Dosis:
producir somnolencia o hipotensin pos-
Mantenimiento: 10mg c/6-8h 30mg/da
tural. Puede dar falsos positivos del test
de nifedipino retardado.
de Coombs.
Casos graves 10 mg sublingual y repetir
c/ 20 min.
Labetalol
Efectos secundarios: cefalea, rubor,
ligera taquicardia e inhibidor de la di-
Es un bloqueador de los receptores
nmica uterina. No asociarlo al sulfato
y -adrenrgicos.
magnsico porque se potencia, y puede
originar efectos txicos graves (parada
Efecto : produce vasodilatacin, dis-
cardiaca).
minuye las resistencias vasculares,
reduce la presin arterial.
Efecto : cardioprotector.
Dosis:
Casos leves: 100-200 mg c/12 Pasa la barrera placentaria; y puede pro-
Casos graves: Bolo lento i.v. 20-50 mg; ducir, en el feto: hipotona generalizada y
si no cede la TA, repetir bolo a los 10 depresin respiratoria.
min. No superar dosis mxima: 200 mg.
OBSTETRICIA )
TEMA W-8( 5
Control de la hipermagnesemia
HIPERTENSIN GRAVE
Hipertensin leve.
Se debe adoptar una actitud obsttrica
Hipertensin grave. activa, controlando la hipertensin con
hipotensores va i.v.
Eclampsia.
Control del estado de bienestar fetal,
porque ante un riesgo de prdida del
En trminos generales, en la hipertensin mismo, se terminar el embarazo.
leve, sin compromiso fetal y estado materno
estable, se opta por una poltica conser- Si la gestacin est por debajo de 34
vadora, hasta alcanzar el final de la gesta- semanas, se administrar pauta de be-
cin (siguiendo de cerca un control materno tametasona; para acelerar la madu-
y fetal). racin pulmonar del feto, y se proce-
der a su extraccin de forma prema-
En la hipertensin grave la conducta es tura. En estos casos, deber prevenirse
ms agresiva, interrumpiendo el embarazo la eclampsia: administrando tratamien-
al margen del tiempo gestacional. to anticonvulsivo, segn las pautas co-
mentadas.
Parto
TEMA W-9
Cambios metablicos durante la gestacin.
La madre, durante el embarazo, sufre una
Metabolismo de los Hidratos
serie de cambios metablicos. Estos se pro-
de Carbono
ducen, en respuesta al aumento de las
demandas, que conlleva la gestacin; princi-
palmente, el crecimiento fetoplacentario. Hay que saber que, la glucosa, es la prin-
Por tanto, son una adaptacin funcional a la cipal fuente energtica de los tejidos fetales.
sobrecarga gravdica y no deben interpretar-
se como patolgicos. Tras su absorcin, por la va digestiva ma-
terna, una parte se utilizar en el metabo-
lismo materno; y otra parte, la sobrante, se
Metabolismo basal deposita en forma de glucgeno en el
hgado y los msculos1-, y en las grasas
El metabolismo basal aumenta, notable- en forma de triglicridos-.
mente, en el embarazo; debido a la hiper-
funcin de los rganos reproductivos: el La gestante, adems, proporciona glucosa
tero y la placenta. Adems, se produce un al feto; y para ello se comporta como una
aumento de la temperatura (37-37.5 C) constante bomba de drenaje de glucosa, a
por accin de la progesterona sobre el travs de la placenta. Esto hace que, la
centro termoregulador. Hemos de tenerlo en glucemia basal materna, est disminuida.
cuenta, para no interpretarlo como fiebre.
3
Transporta hormonas esteroideas: Gonadotropinas.
4
En la mujer gestante con respecto a la no gestante.
OBSTETRICIA TEMA W-9 4
Placenta = 50 mg
7 8
Recordar que se absorbe, mucho mejor, la forma Siempre con compuestos que usen la forma ferrosa
2+ 3+
ferrosa (Fe ) que la frrica (Fe ). como fuente de hierro (sulfatos ferrosos, por ej.).
OBSTETRICIA TEMA W-9 7
Advertencia: yo, vosotros, pasara de esto (Zzzzorio). Hemos visto como el feto recibe, permanentemente,
calcio procedente del deposito placentario; pero c-
Durante el embarazo se retienen entre 30-40 gramos mo lo regula? Dado que la calcitoninina y la PTH
de calcio, mientras que el feto precisa entre 25 y 30 maternas no pueden atravesar la placenta, tiene que
gramos. A pesar de ello, la calcemia materna va dis- fabricarlas el feto. Este presenta:
minuyendo con el avance de la gestacin.
Niveles altos de calcitonina: favorece el dep-
Esto es debido a: sito del calcio materno en el hueso.
La disminucin de albuminemia: como el calcio PTH baja: para que no haya resorcin.
circula unido a la albmina, si determinamos el calcio
total (unido a protenas), obtendremos un resultado El calcio es materno, pero las hormonas son fetales.
falseado. Si, en cambio, medimos la forma inica o
libre, permanece constante. Por qu la calcemia del feto esta alta? Por el cons-
tante bombeo de calcio de la madre al hijo. Adems,
El calcio se deposita en la placenta. Al microscopio la calcemia, en el feto, es superior a la de la madre.
electrnico, vemos depsito clcico en el retculo en-
doplsmico, y va a ser bombeado por este rgano, Por todo esto, para prevenir una descalcificacin
constantemente, al feto para que lo utilice-. materna (y garantizar el aporte clcico al feto), es de
suma importancia que la madre mantenga una inges-
Factores que intervienen. ta adecuada de calcio.
TEMA W-10
Diabetes y embarazo
Introduccin Nota N1: Aclaracin del trmino gestosi s.
La palabra gestosis, empleada por los alemanes,
Como sabemos, la diabetes es un complejo engloba ciert as enfermedades espec ficas del emba -
sndrome metablico; caracterizado por la razo, causadas por l y que por tant o- slo se dan
durante la gestacin, desapareciendo al finalizar la
deficiencia absoluta o relativa de la accin misma, o durante el puerperio. Los estadounidenses,
de la insulina sobre sus rganos diana , emplean la expresin toxemias gravdicas para refe-
debido a una secrecin disminuida o una rirse a lo mismo. Ambos trminos han sido criticados;
inadecuada accin de la misma, que el primero por ser impreciso y usarse para patologas
conduce a la exposicin de todos los tejidos cuyas causas se explican de distinta forma, y el
segundo por pres uponer la existencia de un txico
del organismo a una hiperglucemia.
que nunca se ha demostrado; pero ambos se siguen
usando, sobret odo el de toxemias, pues el de gesto-
La diabetes es la complicacin mdica ms sis ha quedado relegado a escuelas alemanas y de
comn en el embarazo. Hasta 1921, las Europa del Este.
mujeres diabticas no solan quedar emba-
razadas; bien por esterilidad o bien por el A partir de los aos 70, se disponen de
riesgo de descompensacin que ello supo- sistemas de control que permiten deci-
na, y la mortalidad materno-fetal era muy dir cul es el momento de interrupcin:
elevada. Pero, a partir de dicha fecha, con pruebas de madurez y bienestar fetal,
el descubrimiento de la insulina gracias a control metablico y monitorizacin, eco-
Banting (ganador de premio NOBEL)-, se comen- grafa y hospitalizacin de la paciente.
z a conocer la endocrinopata diabtica de
la gestante y el panorama cambia completa- Todo esto contribuye a disminuir la morbi-
mente: se mejora la fertilidad, la mujer es mortalidad fetal; y permite que en la actua-
capaz de resistir todo el periodo de gesta- lidad- las mujeres diabticas puedan termi-
cin, se reduce la mortalidad materna y nar la gestacin de modo normal.
comienza tambin- la preocupacin por el
feto, que hasta entonces no se tena dema- El embarazo como diabetgeno
siado en cuenta.
Se puede considerar que el embarazo tiene
Para mejorar el pronstico fetal, surgen una un efecto diabetgeno, gracias a los datos
serie de principios en la asistencia a la clnicos siguientes:
embarazada:
En un porcentaje de gestantes aparente -
El obstetra recurre a endocrinlogos y mente sanas, existe una disminucin
pediatras, para formar un equipo en el de la tolerancia a la glucosa.
control de la diabtica. En la gestacin hay una disminucin
de la utilizacin perifrica de glucosa.
Se establecen las clasificaciones de la
diabetes; con valor pronstico para Hay una disminucin de la resistencia
interrumpir el embarazo, de forma ms perifrica a la insulina a lo largo del
precoz cuanto ms grave sea la dia- embarazo; por eso la necesidad de insu-
betes. lina aumenta en gestantes diabticas.
Frecuentemente, la primera manifesta-
Se contemplan los factores de mal cin diabtica aparece en el embarazo.
pronstico que complican la diabetes:
pielonefritis, gestosis (Nota N1) , descom- Las embarazadas pueden desarrollar
pensacin metablica, etc. diabetes transitoria, que desaparece
despus del parto.
OBSTETRICIA TEMA W-10 2
Se ha observado una marcada hiper- Cabe destacar que ms del 50% de las dia-
plasia e hipertrofia de los islotes de betes gestacionales, en un periodo de 15 a
Langerhans, a expensas de las clulas 20 aos, producen diabetes manifiesta.
beta en mujeres fallecidas durante la
gestacin-. Clasificacin
La pequea
Glucemias capilares 1h posprandiales:
Arancha pes 140mg/dl.
7,01 kg al nacer.
Hija de madre Glucemia media semanal:
diagnosticada de 80-100mg/dl.
DG.
Hb glicosilada (HbA1c) normal:
media +/- 2DE. (Menor al 6-7%).
Ausencia de hipoglucemias:
El beb de madre diabtica, no es que sea especialmente con neuroglucopenia.
grande, sino gordo; por eso se at asca. A igual
peso, el riesgo mayor de distocia lo tiene el de Ausencia de cetonuria:
madre diabtica, porque est gordo. Un fet o de 4 sobre todo tras el ayuno nocturno.
kg de no diabtica, puede no atascarse; porque
es largo es grande, y por eso pesa ms-, pero
3-XII-07. Clase 38: Prof. Meseguer.
no gordo. Se ve rollizo, pero no est despropor-
cionado (Estela). (Tema 30 de la gua docente)
OBSTETRICIA TEMA X-1 1
TEMA X-1
Embriologa del Aparato Genital
Hay un tema que ha venido ocupado a la 1- SEXO CROMOSMICO
humanidad desde el inicio de los tiempos
Qu fue primero, el huevo o la gallina? (^_^) No, Hombre
ahora en serio: Cmo se forma el hombre y Gametos X Y
la mujer, y cmo modificarlos? X XX XY
Mujer
X XX XY
La funcin del ovario, hasta el siglo XIX, era
desconocida; y la penetracin del esperma- El sexo del nuevo individuo se determina en
tozoide en el vulo, no fue un hecho la fecundacin, sin embargo, en el
conocido hasta 1875. desarrollo genital no podemos ver
diferencias de sexo hasta la 5 semana de
Hasta el siglo XVII, se pensaba que los gestacin.
humanos creceran como las plantas: el
semen es la semilla, la sangre en el tero 2- SEXO GONADAL
sera la tierra, y el sobrante menstrual, la
leche. Y hasta el siglo XVIII, se tenan dos CONCEPTO BSICO:
ideas fundamentales: la mujer se forma en Para la diferenciacin gonadal masculina
un lado del tero y el hombre en el otro (en hacen falta estmulos constantes, ya que en
el centro, los hermafroditas)1. ausencia de estmulos la diferenciacin ser
siempre femenina.
En el siglo XVII tambin se lleg a plantear
que en el testculo derecho se formaba el Ej: disgenesia gonadal del Sndrome de
espermatozoide izquierdo, y que el Turner (45, X)diferenciacin femenina. Si
testculo izquierdo, formara el esperma- extirpramos los testculos por ejemplo-
tozoide derecho2. antes de que ocurriera la diferenciacin
genital, el sexo gonadal sera femenino.
Hoy por hoy, est todo ms aclarado.
La diferenciacin sexual va a depender de
DIFERENCIACIN SEXUAL la existencia del cromosoma Y, con el gen
SRY. Existen ms genes (de cromosomas
1) Sexo cromosmico
autosmicos) que intervienen en la
(con la fecundacin)
diferenciacin masculina, pero ste es el
2) Sexo gonadal
(ovario o testculo) ms importante.
3) Sexo genital
(dependiente de las secreciones gonadales) Principales genes:
4) Sexo hormonal
(aparece en la pubertad con los caracteres SRY: brazo corto del cromosoma Y
sexuales secundarios) SOX-9: cromosoma 17 (inducido por
5) Sexo psicolgico el gen SRY)
(puede no coincidir con el sexo biolgico)
Otros genes implicados:
1
Para ver la representacin esquemtica de esta
importante teora, ver el tema introductorio sobre WT-1
Historia de la Obstetricia. Os aconsejo que lo hagis, SF-1
seguro que lo preguntan en el examen! (^_^). Broma eh!
2
DAX-1
Una interpretacin moderna de esta teora vendra
a decir que el espermatozoide del que proviene
El pobre cromosoma Y, precozmente, debe
Zapatero es de gnada derecha, y del que naci
Rajoy, es de la izquierda; moraleja: en poltica, las ejercer su accin. El testculo se forma 2-3
apariencias siempre engaan (^o^). No lo digo yo, es ciencia! semanas antes que el ovario.
OBSTETRICIA TEMA X-1 2
En la especie humana existen unas clulas Si existe el gen SRY, las clulas en
germinales primordiales (clulas nobles) contacto con los cordones (hacia el da 52:
que sern las precursoras de lo que ms tubos seminferos primitivos) darn lugar a
adelante sern espermatocitos u ovocitos. las clulas de Sertoli y a las clulas de
Estas clulas se localizan en la pared Leydig.
posterior del saco vitelino, muy cerca de la
alantoides y migran contracorriente a travs La diferenciacin precoz de estas clulas es
del mesenterio dorsal para llegar a la cresta importantsima, ya que secretan sustancias
genital (mesnquima especfico rodeado de fundamentales para la diferenciacin del
peritoneo primitivo), haca el da 35-40 de la testculo.
vida intrauterina, en ambos sexos. En esta
zona el epitelio crece hacia el interior (se
invagina) formando los cordones sexuales Clulas de Sertoli:
primarios. Es entre estos cordones donde
se localizan las clulas germinales primarias
o clulas nobles. Sustancia inhibidora de la meiosis
(inhibe meiosis hasta la pubertad).
En ocasiones, estas clulas pueden
quedarse por el camino dando lugar a
tumores de clulas germinales; siempre en Hormona antimlleriana (MIF) (hace
la lnea media (cara anterior del hueso desaparecer los vestigios del conducto
sacro, mediastino, glndula pineal). de Mller).
OBSTETRICIA TEMA X-1 3
3
El anlogo de la clula de Sertoly en la mujer- es
5
la granulosa, y de la clula de Leydis, la teca interna. Es decir, aquellas clulas germinales que no han
Esta ltima no aparece hasta el crecimiento del sido correctamente rodeadas por los cordones.
6
folculo. En la etapa final, algunos estrgenos; pero no son
4
Inhibicin de la meiosis por las clulas de Sertoly. importantes en la diferenciacin.
OBSTETRICIA TEMA X-1 4
Hemos incluido esta imagen, de la clasificacin de Buttram y Gibbson, para ilustrar mejor las malformaciones.
Pero tampoco os detengis demasiado en ellas, ya que el profesor las cit de pasada.
Ano
9
La accin defectuosa de la testosterona, da lugar a
genitales ambiguos (hipospadias -fusin incompleta
de los pliegues uretrales- perineales o peneanas,
micropenes no supera los 7,1 cm en ereccin-,
criptorquidia descenso testicular incompleto-).
OBSTETRICIA TEMA X-2 1
TEMA X-2
Ciclo ovrico. Ovulacin y formacin del cuerpo lteo.
Anatoma e histologa del ovario Mdula o Hilio ovrico:
A lo largo de la evolucin del ciclo folicular, Considero que es esencial tener muy clara la
el ovocito pasar de tener un tamao secuencia del desarrollo folicular, y las concen-
pequeo -con una granulosa primitiva traciones hormonales de cada fase, para no
fibroblstica-, a tener un tamao aumentado perderse en lo que viene a continuacin. Por
eso os adjunto estos esquemas, para que os
rodeado de capas, y ms capas, de
orientis un poco (^_^).
granulosa-. No slo crecer el vulo, sino
tambin el folculo; pero a partir de cierto
tamao ovular, aparece el antro folicular y el Folculos primordiales
ovocito deja de crecer. Sin embargo, el Fase
folculo seguir su crecimiento, a base de tnica Folculos primarios
rodear al ovocito de una serie de capas,
hasta el momento en que se ovula. Reclutamiento folicular
Folculos preantrales
Varios meses antes de la ovulacin, cuando
ocurre la iniciacin del crecimiento folicular, Folculos secundarios
se ponen en marcha muchos folculos -del (antrales) Fase de
orden de 1000- que estaban en reposo. Sin maduracin
Folculo dominante
embargo, de ellos, slo uno sobrevivir y
ovular. Folculo terciario
(de Graaf)
Fases del crecimiento folicular: Ovulacin
Cuerpo lteo
A. Fase de crecimiento tnico Embarazo Lutelisis Corpus
albicans
Sobre esta fase no tienen gran influencia (Usandizaga JA, 2004)
las hormonas gonadotropinas (FSH, LH).
Se inicia varios meses antes de la
ovulacin, cuando los folculos que
estn en reposo- son activados. Por un
lado, est claro que las gonadotropinas
no inician esta fase, ya que los folculos
primordiales carecen de receptores para
las mismas; pero por otro lado, tampoco
se sabe bien quin es el responsable. Es
posible que la activen factores de
crecimiento (FC) como el epidrmico
(EGF)-, citoquinas, o bien el pptido
intravascular vasoactivo (VIP).
2- Fase de seleccin:
(Fase folicular precoz)
3- Fase de dominancia:
(Fase folicular media y tarda)
Folculo primario multilaminar (A-B)
Existe un folculo que predomina, Folculo secundario o antral (C-D)
claramente, sobre el resto2. Corres- Folculo terciario o de Graaf (E-F)
ponde a los das del 8 al 12 del ciclo.
2
Ampliacin: Al folculo que consiga aumentar ms
sus receptores para la FSH, no le afecta la disminu-
cin de la FSH circulante (Acin P, 2001).
OBSTETRICIA TEMA X-2 4
El folculo en reposo tiene una granulosa En la fase de folculo antral aparece lquido
insuficiente, mientras que el folculo en en el interior de la granulosa, que tiende a
crecimiento aumenta el nmero de capas de formar pequeas cavidades de lquido -los
granulosa, hasta llegar al estado de folculo Cuerpos de Call-Exner (pregunta de MIR)-,
preantral (D). Sobre todo en este ltimo que luego confluirn para formar el antro
pero tambin en el resto de folculos en folicular (8).
crecimiento-, se desarrolla la zona pelcida
(5) y la teca interna (10). En el folculo primordial la granulosa se ve
estirada, fibroblstica (3); mientras que en
La zona pelcida (ZP) presenta una serie de los folculos en crecimiento la granulosa
protenas (ZP 1, ZP 2, ZP 3), que pasa a ser cbica (4), y a estar formada por
desempean un papel importante en la varias capas de clulas (6).
penetracin del espermatozoide en el vulo,
es decir, que determinan la fecundacin. Tanto la teca interna como la teca externa,
Adems existen microvellosidades, tanto en estn vascularizadas; pero la granulosa no.
la membrana del ovocito como en la de las Esta ltima se vale de uniones tipo GAP y
clulas de la granulosa. desmosomas, de modo que la granulosa
acta como un todo. Esta comprende:
A lo largo del desarrollo folicular se van a ir
diferenciando las siguientes zonas: La granulosa parietal (6), que produce
hormonas.
2. Fase de vascularizacin (los 2-3 das altera la fisiologa del CL antes de los 3
siguientes) meses de embarazo, se desencadena el
aborto. El cuerpo lteo tiene receptores
Los vasos de la teca penetran en la de LH en las clulas pequeas, sobre
granulosa, incluso en la antigua cavidad todo- y depende de la secrecin de LH
del cuerpo lteo. Tiene importancia este basal. En estas circunstancias se le
hecho, dado que a veces sangran de denomina cuerpo lteo verdadero o de
ms, resultando una hemorragia, con embarazo.
anemia y abdomen agudo. De hecho, no
duele la ovulacin, sino la sangre que Los factores degenerativos son: factores
penetra en la cavidad abdominal -sobre de crecimiento, interfern gamma (IF),
todo si la mujer toma antiagregantes ROS7 y el TNF -que juega un papel
(AAS, por ejemplo)-. importante en la apoptosis-. Se cree que
en la fase de degeneracin hay un
Hay mujeres a las que hay que darles exceso en el equilibro de prostaglan-
anticonceptivos orales para evitar el dinas y oxitocina-endotelina, generando
sangrado que se produce en esta fase. vasoconstriccin.
TEMA X-3
Hormonas Ovricas I: Esteroidognesis.
Introduccin histrica observ que las clulas del estro4 presentes
en ratas, se descamaban en presencia de
El concepto de hormona ovrica nace en el unos compuestos a los que denominaron
ao 1886. Tiene su predecesor en la idea estrgenos. El nombre progesterona, asi-
de secrecin interna, en contraposicin a mismo, proviene de una reunin de exper-
las secreciones externas (como la del pn- tos en el tema, que tuvo lugar en el bar
creas1 o las glndulas salivares). En 1890, Churchill de Londres5-. En esos momentos
se ponen de moda los extractos de tiroides se conoca que ambos compuestos (estr-
y testculos para tratar disfunciones genos y progesterona) eran molculas este-
endocrinas y hacer ms machos, ms roideas. Posteriormente (1930), se llega a la
fuertes a algunos pacientes. La eficacia de sntesis artificial de estas hormonas, prime-
estos productos era similar a la de un ro de la estrona y la progesterona, y des-
placebo. pus del estradiol.
Fue Knauder quien observ, en mujeres Hoy da, se sabe que el ovario produce dos
jvenes ovariectomizadas, un aumento del tipos de hormonas:
nerviosismo; y relacion este hecho con la
falta de ovarios. As, experiment quitando
los ovarios a conejas; observando una in- Esteroideas: Son las ms conocidas y
volucin del tero. Si se les implantaban se incluyen estrgenos, progestgenos y
de nuevo- los ovarios, el tero volva a la andrgenos.
normalidad. Dedujo que el fenmeno no
tena que ver con el sistema nervioso, ya Proteicas: Como relaxina, inhibina, etc.,
que las posibles vas nerviosas estaran pptidos paracrinos y autocrinos.
lesionadas (a pesar de la reimplantacin del
rgano), y que deba haber algo, relaciona-
do con la presencia o ausencia del ovario,
que controlara el tero.2 Esteroidognesis
Los esteroides se sintetizan a partir del Estos procesos se llevan a cabo mediante
colesterol (27 tomos de Carbono), princi- enzimas hidrolasas, que rompen la cadena
palmente circulante (en lipoprotenas tipo mediante la agregacin de H2O y enzimas
LDL y HDL); aunque tambin puede ser sin- desmolasas. Las clulas esteroidogenticas
tetizado por la clula, de novo. Las lipo- se localizan en la teca del ovario, en la cor-
protenas pasan a la clula por endocitosis, teza suprarrenal y en el testculo (clulas de
crendose un fagosoma. Los fagosomas se Leydig), y se encargan de transformar el
fusionan con los lisosomas para llevar a colesterol circulante en plasma- en estr-
cabo la digestin de sus elementos (ver Fig. genos, andrgenos y progestgenos.
N1). As, las proteasas y esterasas del
lisosoma, desdoblan la parte proteica de la Etapas de la esteroidognesis
lipoprotena, liberando aminocidos y coles-
terol no esterificado (libre). Formacin de Progestgenos
Partimos del momento en el cual, el coles-
El colesterol libre pasa a la mitocondria, gra-
terol, ha llegado a la mitocondria unido al
cias al transportador StAR (factor agudo de
StAR. En la mitocondria, el colesterol pierde
esteroidognesis o factor de esteroidogne-
la primera cadena lateral (se quita 6 t. de
sis). En la mitocondria, pierde la primera
C) y se forma la pregnenolona (1er paso de
cadena lateral (6 tomos de C), formndo-
la esteroidognesis). Mediante una serie de
se el grupo de los progestgenos (21 at.
pasos, la pregnenolona se transforma en
de C), entre los que se encuentra, lgica-
progesterona.
mente, la progesterona. Si se pierden los 2
t. de Carbono, de otras cadenas laterales
Formacin de Andrgenos
(C5 y C19), obtenemos los andrgenos7 (19
at. de C). Rompiendo el anillo A (C19), con- Existen dos vas en la produccin de andr-
seguimos los estrgenos (18 at. de C). genos. Una, a partir de la pregnenolona y
otra, a partir de la progesterona. En las 2
vas, el primer paso es la 17 hidroxilacin;
con formacin de 17-hidroxipregnenolona y
17-hidroxiprogesterona.
As, a travs de hidroxilacin, pasamos de
progestgenos a andrgenos (DHEA y an-
drostenediona). Pero son andrgenos dbi-
les, poco activos en sangre (no tiene valor
ni su actividad, ni su capacidad), es decir,
son pre-hormonas. La DHEA es de origen
suprarrenal y la androstenediona es mitad
suprarrenal y mitad ovrica.
7
Denominamos ncleo androstano, a la estructura
resultante.
OBSTETRICIA TEMA X-3 3
(*) (*)
OBSTETRICIA TEMA X-3 4
11 13
Globulina transportadora de esteroides sexuales. Los productos resultantes son la 17-OH pregneno-
12
La otra parte, se elimina por la orina u otras vas. lona y la 17-OH progesterona (17-OHP en el grfico).
OBSTETRICIA TEMA X-4 1
TEMA X-4
Hormonas Ovricas II: Pptidos Ovricos no esteroideos
y accin de los Estrgenos.
Pptidos ovricos no esteroideos
Activina A (A + A)
El ovario no slo va a producir esteroides;
adems, va a sintetizar una serie de sus- Activina B (B + B)
tancias proteicas, que pueden llevar a cabo
su accin de forma endocrina, paracrina o Activina C
1
(C + C)
autocrina. Muchas de estas sustancias,
estn todava siendo estudiadas; vamos a Activina AB (A + B)
conocer algunas:
La inhibina sintetizada en el ovario, va a
RELAXINA pasar al torrente circulatorio; y su actuacin
se llevar a cabo sobre las clulas gonado-
Hormona polipeptdica descubierta en 1928, tropas de la hipfisis, inhibiendo la sntesis y
por su accin de ablandamiento de la articu- liberacin de FSH. Al descender la FSH, va
lacin pbica, en conejos. Bioqumicamente a disminuir la seal de aromatizacin de los
est emparentada con la insulina, pues po- andrgenos a estrgenos. Por tanto, los
seen un precursor comn. En el humano, es primeros, se vern aumentados junto con
sintetizada en el cuerpo lteo, la decidua y la LH-, en relacin a los estrgenos y FSH.
la placenta. Su accin es actuar sobre el La accin de LH, facilita la sntesis adiposa.
msculo liso del miometrio, para promover
la relajacin uterina y participar en la ma- Las concentraciones de las inhibinas, van a
duracin del crvix; pues aumenta las co- variar a lo largo del ciclo ovrico:
lagenasas (y, por ende, disminuye el col-
geno) y modifica los glicosinaminglicanos, Inhibina A: los niveles son bajos al comien-
permitiendo una mayor distensibilidad ade- zo de la fase folicular y aumentan en la fase
ms de otra serie de funciones todava des- folicular tarda, para alcanzar un pico a la
conocidas-. mitad de la fase ltea.
INHIBINAS / ACTIVINAS
1
Descubierta recientemente.
OBSTETRICIA TEMA X-4 2
2
Smil de Abad.
OBSTETRICIA TEMA X-4 5
En el cncer de mama podremos inhibir los Los enfermos no responden a los andr-
estrgenos, con sustancias que compitan genos, aunque los sintetizan correctamente,
con los mismos- por sus receptores. Este es por lo que van a tener desarrolladas las
el caso del tamoxifeno (Ilustracin N2), mamas y la vagina (aunque sta puede ser
que tiene accin antiestrognica en las ciega). Los testculos se suelen situar en
mamas. De hecho, la tasa de receptores es hernias inguinales y se deben extirpar por
un factor pronstico: a mayor nmero de riesgo de malignificacin. Es caracterstica,
receptores, mejor pronstico del carcinoma; de stos pacientes, la inexistencia de vello
ya que se pueden usar antriestrognicos, axilar y pubiano; de ah, que tambin se
como tratamiento de mantenimiento, des- puede conocer en la literatura- como Sd.
pus de la ciruga y la quimio-radioterapia. de las mujeres sin vello.
Contenido ampliado: Ilustracin N2.
Mecanismo de accin del tamoxifeno.
La unin del estradiol 17-b (E2) al RE
causa la activacin del receptor y la
consecuente induccin de la trans-
cripcin. Usualmente los SERMs, en
este caso el tamoxifeno (Tamox), ac-
tan compitiendo con el E2 e indu-
ciendo un cambio conformacional en
el receptor; que, dependiendo del teji-
do, hace que el receptor acte como
un agonista o un antagonista estrog-
nico.
La pldora abortiva o RU486, es un inhibi- Idea central, de todo esto, segn Abad: el
dor de la progesterona (como sabemos en- estrgeno produce cosas y la progesterona
cargada de conservar el embarazo). es ms bien de maduracin.
Los SERMs o moduladores selectivos de
23-X-07. Clase 14: Prof. Abad.
los receptores estrognicos, pueden ac-
tuar como antiestrognicos o como proes- (Tema 3-4 de la gua docente)
trognicos, segn el tejido. Por ejemplo, el
raloxifeno/EVISTA usado en menopasicas, Su Ilustrsima nos ha mandao a estudiar, por nuestra
es antiestrognico en mama y endometrio, y cuenta y riesgo, la accin hormonal sobre el aparato
genital y a distancia. No se dio en clase, pero dijo
proestrognico en el endotelio vascular y el que lo mirsemos en la comisin del ao pasado. Me
hueso. limito a incluir un resumen, a continuacin. (Zorio)
OBSTETRICIA TEMA X-4 6
TEMA X-5
Correlacin hipotlamo hipofiso ovrica.
Esquema del tema
- Introduccin.
- Sistema porta hipofisario.
- Hipotlamo. GnRH: acciones, factores
activadores e inhibidores.
- Hipfisis. Gonadotrofinas (FSH y LH):
Fabricacin de gonadotrofinas.
Introduccin
Hipotlamo: GnRH pGlu His Trp Ser Tyr Gly Leu Arg Pro Gly NH2
4 5
Tambin se produce GnRH en otros ncleos hipo- La degradacin de la molcula de GnRH, ocurre
talmicos como el preptico, el supraquiasmtico ( por accin de una endopeptidasa, que escinde la
crono!) y los tubrculos mamilares. molcula entre los aminocidos 5 y 6.
OBSTETRICIA TEMA X-5 3
(Juanamari)
8 9
Alrededor del da 21. Todos estos tienen poca importancia.
OBSTETRICIA TEMA X-5 5
Fabricacin de gonadotrofinas
TEMA X-6
Ciclo Ovrico: Gonadotropinas.
Acciones de las gonadotropinas en la fase ltea, mantiene el CL; accin
que, si el vulo es fecundado, continuar
Las gonadotropinas son glicoprotenas com- ejerciendo la hCG hasta que la unidad
puestas por dos cadenas de polipptidos ( feto-placentaria pueda mantenerse por
y ), a las que se unen varios hidrocarburos. s misma-.
Son secretadas por la hipfisis en respuesta
al aumento de la GnRH, secretada en el El CL sobrevive 15 das, por el equilibrio de ac-
cin- entre factores luteotrpicos y luteolticos. El
hipotlamo, y que van a producir en las principal luteotrpico es la LH, que induce la pro-
gnadas- la liberacin de andrgenos en el duccin de progesterona en las clulas lutenicas
varn- y estrgenos y progesterona en la pequeas. Son luteolticos: oxitocina, TNF, INF,
mujer-; aunque tambin pueden inducir, co- PGF2. (Comisin 06-07)
mo sabemos, la liberacin de otras hormo-
nas como la activina o la inhibina (Tema X-4.
Pgs. 1-2). Acciones cclicas (pico de LH): permite
la ovulacin y lleva a cabo las siguien-
Hormona folculoestimulante o FSH: tes acciones: luteinizacin del folculo,
que comienza la produccin de proles-
La hormona estimulante del folculo, aumen- terona; reactivacin de la meiosis2, y se
ta el tamao del folculo a expensas de las produce la rotura del folculo, con la con-
cls. de la granulosa, donde se sitan sus siguiente liberacin del ovocito rodeado
receptores y sobre la cual induce mitosis. de clulas.
1 2
Posteriormente, estimular la transcripcin de los Que recordemos- est parada, en todos los folcu-
genes que sintetizan las enzimas fundamentales pa- los: en fase de diplotene de la 1 meiosis, desde el
ra la sntesis de los andrgenos. desarrollo embrionario.
OBSTETRICIA TEMA X-6 2
feed-back negativo
Figura N1.
Sistema del AMPc.
Del mismo modo, la disminucin de los 2) Hipfisis: que bien se encuentra sinteti-
niveles de estrgenos y de inhibina, va a zando o bien liberando, los grnulos de
producir una elevacin en la secrecin y gonadotropinas.
liberacin de FSH y LH. Esto es lo que su-
cede en mujeres menopusicas; en las que, 3) Torrente circulatorio: con las hormo-
al desaparecer casi todos los folculos, cesa nas esteroideas circulantes.
prcticamente la secrecin ovrica de estra-
diol y las concentraciones plasmticas de
FSH y LH aumentan progresivamente, has- Niveles durante el ciclo ovrico
ta llegar a niveles de cuatro a diez veces
mayores que los caractersticos. En mujeres Vamos a ver cmo varan los niveles de
sin ovarios, sucede lo mismo: la deficiencia gonadotropinas, durante las distintas fases
de estrgenos provoca un aumento en los del ciclo ovrico:
niveles de FSH y de LH.
Cultura
Comida
Desequilibrio entre PGs y oxitocina, que As, mientras que el folculo dominante:
produce isquemia.
Produccin de endotelina, inducida por
es proestrognico
PG-F2.
aromatiza bien
Isquemia y necrosis por la Angiotensina
II. tiene factores amplificantes (IGF)
Secrecin de interleuquinas y pptidos genes antiatresiantes y antiapoptticos
locales, como el FNT, IFN e IL-1, cuya
funcin es aumentar la apoptosis y au-
mentar la produccin de radicales libres.
Por otro lado, el folculo atrsico:
La involucin final se produce, aproximada-
mente, el da 26 del ciclo dos das antes
es andrognico
del comienzo de la menstruacin-. En ese
momento, la falta de estrgenos, progeste- aromatiza mal
rona e inhibina, elimina la inhibicin por
feed-back de la adenohipfisis (y produce tiene factores proatresiantes (IGF-BPs
la menstruacin), permitiendo que comience protenas transportadoras que lo secues-
de nuevo- la secrecin de FSH, para el tran-, TGF, FNT, factor antiestrognico)
inicio de un nuevo ciclo ovrico.
genes proatresiantes (gen bax)
Atresia folicular Con lo cual se joroban, por ser marimachos
Bueno, slo 5 folios de contenido, nos estamos
reformando no? nimo, ya queda menos
Como sabemos, la atresia es el destino de
(Estela)
millones de folculos ovricos, que no han
conseguido ser el dominante de entre los Son 7 folios, lo siento, me pueden las figurillas jiji
reclutados. (Pobrecitos, sniff Estela) no se os quedan mejor las cosas as? (^_^)
TEMA X-7
Biologa endometrial: Ciclo menstrual.
Introduccin
A lo largo de la historia, han habido perso- Os cuento, que tambin existe una ceremonia para la
nas (y personajes), que han visto este fisio- pubertad masculina; la cual esta acompaada de
gran cantidad de licor (un fermento casero conocido
lgico de muy diversas maneras. como: chicha brava chicha = zumo, brava = ellos
sabrn por qu lo dicen XD), y en donde las mujeres
En cierto modo, la menstruacin no deja de no participan de la misma. Los hombres ms ancia-
ser un fallo de la implantacin fetal; por eso nos realizan un bao ritual en el mar. (Zorio)
en el siglo XIX- los catedrticos hablaban
de este fracaso, con una frase muy potica,
definiendo la regla como el llanto del tero,
por la muerte del vulo. Sin embargo, a la menstruacin no se la ha
tratado tan bien, como en este caso- siem-
Tambin existan culturas muy optimistas, pre. Sin ir ms lejos, en la cultura judeo-
que celebraban la menarquia2 con una gran cristiana (antiguamente), a la mujer mens-
fiesta. A la homenajeada, se la vesta, truante no se la dejaba ir a la iglesia por
maquillaba y se haca una gran fiesta en considerarla impura- y se le echaba en-
su honor (Ver Nota curiosa). cima culpas: como la de avinagrar el vino,
cortar la mayonesa, marchitar las flores,
causar que las gestantes abortaran porque
las menstruantes las miraban (O_O)- o hacer
que los espejos perdieran su brillo. Esta
1
S que no os hace mucha gracia, pero os prometo cultura tan imaginativa, incluso estableci
que esta no es tan aburrida como otras adems, una teora, por la cual las mujeres al per-
esto no cae en el examen y as os distrais un poqui- der su regla; es decir, al quedar postmeno-
to. Esta parte es un poco larga, de hecho, Abad se pusicas-: ese veneno que contena la
pas la mayora de la clase hablando de la historia,
as que LO IMPORTANTE EST AL FINAL (Juanamari). menstruacin, lo disparaban por los ojos.
2
Primera regla en una nia. Mejor conocida, como la
monarqua gracias al corrector de Word- (^_^).
OBSTETRICIA TEMA X-7 2
Adems, como a la mujer siempre se la ha "Si alguna evacuacin de sangre puede en el cuerpo
relacionado con los reptiles (ya sabis la humano llamarse natural y muy conforme a la salud y
conservacin dl es la llamada mestrua o mestrual,
historia de Adn y Eva), hasta llego a por cuanto le succede a la muger, como no sea nia
decirse que, aquella sangre, proceda de la o vieja o est preada, puntualmente de mes a mes
mordedura de una serpiente; y que poda y esto con tanta utilidad y provecho de su salud que
atraer a ms, por lo que no deban salir de el venirles con concierto le libra y repara de millones
casa. de enfermedades, causando gracioso color en el
rostro, fueras en los miembros, apetito de sanos y
loables mantenimientos, siendo tan al contrario en
Tambin se relacion este proceso con los faltndole, que de la tal falta o retencin le succeden
astros, el Sol y la Luna. A las mujeres que infinitos males (...); finalmente no se puede llamar
menstruaban, se las encerraba para que no muger sino retrato de duelos la pobre y miserable
viesen el Sol; al parecer, algunas de estas que en pasando de los catorce aos la tal evacua-
cin no tuviese".
mujeres escapaban y entonces llegaba la
sorpresa de que quedaban embarazadas Posteriormente, hace una explicacin de por qu a-
por quin? Est clarsimo, por el Sol o al parece en la pubertad y desaparece en el embarazo:
menos eso es lo que pensaban en aquellos
entonces. Por esos tiempos no estaba muy "La muger crece y augmenta hasta los catorce aos
y en este tiempo toda la sangre que engendra se
clara la relacin coito-embarazo, entre otras gasta y consume en el augmento de sus miembros,
cosas, porque desde que las mujeres lo pero despus de los catorce que dexa de crecer,
practicaban, hasta que saban que estaban toda aquella sangre que primero se consuma en el
embarazadas, pasaba su tiempo3. augmento de los miembros, no ay en que se gaste y
consuma, porque el hombre, como es de complexin
clida y fuerte y ass mesmo se exercita mucho,
Dejando a un lado los mitos y comenzando tiene fuera para consumir y gastar la tal sobra de
con gente que, al menos, se puso a intentar sangre, expelindola barbas y otros insensibles
entender estos cambios un poco-, vamos a excrementos, pero la muger, que es fra y tiene poca
hablar de los griegos. fuera y calor para gastarla y ass mesmo no se
exercita, cosa clara es que le ha de sobrar y, si le
sobra, a qu miembro puede ir demasiada y
Estos pensadores, crean que el feto se for- sobrada que no dae? Solo pudo ir a las venas y
maba a partir de semen, cuando este inte- vasos de la matriz por donde evacuarse pudiese, si
raccionaba con la sangre menstrual. Des- la muger no estuviesse preada, porque si lo est
pus se lleg a explicar que, mientras el detinese la sobredicha sangre para sustento y
semen formaba el feto, la sangre serva de nutricin de la criatura, ans que por estos respectos
procur la naturaleza encaminar la sangre que sobra
alimento para que ste creciese dentro de la en el cuerpo de la muger a los vasos de la matriz
madre. Cuando el feto naca, lo que haba para que por ellos de tanto a tanto tiempo se
sobrado de sangre menstrual, llegaba por evacuase".
un conducto hasta la mama, trasformando- (Juanamari)
se en leche para seguir alimentando al
beb-. Siguiendo adelante, y entrando ya en una
poca ms cientfica: un cirujano ingls del
siglo XVIII, Pott, operando una hernia en-
4
Aqu tenis un pensamiento de Juan de Crdenas contr los ovarios dentro del saco herniario,
(un joven mdico que emigr, en el s.XVI, al Nuevo por lo que sin darse cuenta- los extirp, y
Mundo), de su libro: Problemas y secretos maravillo- la mujer perdi la regla. De esta forma, se
sos de las Indias (1591); y que, a pesar de su estilo
pesado y recurrente, es un claro ejemplo de las ideas
dieron cuenta de la relacin ovario-mens-
aristotlicas de la poca. Dice as: truacin.
Poco despus, ya se dispona de estrge- bierto por un epitelio cilndrico cbico con
nos y progesterona; por lo que se les extir- clulas secretoras y ciliadas. En el seno del
paron, a las monas, los ovarios, y se les estroma existen numerosas glndulas de
inyectaban las hormonas purificadas, com- tipo tubular y una abundante irrigacin.
probando que: al dejar de inyectarlas, por la
cada hormonal, volva la regla (menstrua-
cin por deprivacin). Vascularizacin del endometrio
De 1910 a 1915, se hacen muchos experi- Los vasos endometriales proceden de las
mentos estableciendo las diferencias entre arterias uterinas (situadas a ambos lados
las distintas fases del ciclo ovrico: estrog- del tero); ramas, a su vez, de la a. ilaca
nica, folicular y lutenica. interna o hipogstrica. Incorporndose al
ligamento ancho, la a. uterina alcanza el
En los aos 40, hay un predominio ameri- istmo en su borde lateral, despus de cru-
cano (de EEUU). A stos, no se les ocurre zarse con el urter; a este nivel cambia de
otra cosa, que extirpar un trozo de endo- direccin y asciende por el borde lateral del
metrio de una mona y meterlo en el ojo de tero hasta las proximidades de la trompa,
otra; para poder ver, a travs de la crnea, en donde se anastomosa con la a. ovrica.
los cambios en el endometrio al producirse Momentos antes de realizar el cambio de di-
la menstruacin. Lo que pudieron observar, recin sealado, da una rama crvico-vagi-
fue que sta estaba precedida de una nal que irriga el cuello uterino y la parte su-
contraccin de las arterias espirales y la perior de la vagina.
necrosis de algunas clulas. As, con estos
experimentos y otros por el estilo, en los Procedentes de la a. uterina, parten las a.
40s haba dos ideas: arqueadas, que penetran en el miometrio y
siguen, despus, un trayecto horizontal pa-
1. Que la menstruacin suceda por la ca- ralelo a la superficie del tero. De ellas, se
da de hormonas ovricas. origina una serie de ramas radiales, que
atraviesan el miometrio y el endometrio. Al
2. Que la menstruacin se originaba por llegar a la capa basal del endometrio se de-
vasoconstriccin y necrosis. nominan a. basales, y cuando penetran en
la capa funcional, a. espirales. Estos vasos
En los aos 50, indagan en las ciencias bio- son terminales y se distribuyen en capilares,
qumicas y descubren que el endometrio es bajo el epitelio de superficie y en torno a las
capaz de producir prostaglandinas. glndulas. Los capilares van a drenar a los
senos venosos y estos, a su vez, a las ve-
nas basilares, radiales, y a las uterinas.
Introduccin al ciclo endometrial
De los dos componentes del tero: la muco- Fases del ciclo endometrial
sa que tapiza su cavidad, llamada endome-
trio, y el msculo o miometrio; es el prime- Para entender mejor las fases, recordemos
ro quien sufre unos cambios morfolgicos las capas del endometrio:
y funcionales cclicos de vital importancia,
y que no son comparables a ningn otro teji-
do del cuerpo. Estos cambios cclicos son 1. Epitelio cilndrico cbico,
desencadenados por los estmulos hormo- con clulas secretoras y ciliadas.
nales del ovario a lo largo del ciclo mens-
trual. 2. Estroma de clulas epiteliales. (F)
4. Capa basal que asienta, directamente, Los tres primeros elementos, constituyen la
sobre el miometrio, constituida por ma- capa funcional del endometrio (F) y es la
triz extracelular. que se desprende con la menstruacin. En-
tre las glndulas tambin tenemos un estro-
5. Vasos endometriales. ma con muchos vasos.
Esquema de los cambios cclicos endometriales y su relacin con los cambios ovricos (Hamilton).
2. Fase secretora: La ovulacin tiene lugar Hacia el da 16, el epitelio que reviste a
sobre el da 14 del ciclo, seguida de la las glndulas al iniciarse la fase secre-
formacin del cuerpo lteo, el cual va a tora- aumenta en altura, el borde apical
producir estrgenos y progesterona. Se permanece ntido, aparece un espacio
verifica la transformacin endometrial, claro (son las vacuolas subnucleares,
bajo el efecto de la progesterona; carac- que corresponden a glucgeno y muco-
terizada fundamentalmente- por la se- polisacridos) que rechaza al ncleo ha-
crecin activa por parte de las glndulas, cia el polo apical. Este es un signo mor-
que son ricas en glucgeno. Adems, va folgico de la existencia de secrecin de
a continuar el crecimiento del estroma, las glndulas endometriales.
aunque escasamente; mientras que el
crecimiento de las glndulas y de las
arterias espirales, es muy acentuado
dando como resultado, su plegamiento-.
As, las glndulas se vuelven cada vez
ms tortuosas. Frecuentemente, se ob-
serva una cierta diferencia entre la zona
terminal, prxima a la superficie de la
glndula que es ms bien rectilnea- y vacuola subnuclear (da 16)
la zona tortuosa del resto de la glndula.
OBSTETRICIA TEMA X-7 6
Hacia el da 18-19, se rompen los picos En esta fase, tiene lugar dos fenmenos
apicales de las clulas y se produce la fundamentales:
secrecin a la luz glandular. Los ncle-
os celulares van a ser rechazados hacia
el polo basal y el citoplasma aparecer 1. Disminucin del citoplasma de las
desflecado. clulas estromales.
secrecin avanzada (da 17)
5
Por esto, los antiguos pensaban que se trataba de
una endometritis por infeccin, lo que pasa es que no
encontraron el bicho lo raro hubiera sido que lo
encontrasen (Juanamari).
6
Por eso, alguno que otro lo confunde con un tumor
endometrial.
OBSTETRICIA TEMA X-8 1
TEMA X-8
Endometrio y Menstruacin
Prostaglandinas.
Continuaremos, con lo visto en el Tema X-7, desde
el punto de vista inmuno-endoncrino, y aadiremos
algo ms sobre el ciclo menstrual. Os soy franca,
Integrinas: Participan en la implantacin
este tema se solapa muchsimo con el anterior; as q (aumentan) y en la menstruacin (dimi-
he preferido eliminar los aspectos comunes, y dejar nuyen).
las diferencias. No s vosotros, pero yo agradecera
machacar un poco a Abad (a sus temas, me refiero). Fibronectinas.
Aadir, a cerca de la vascularizacin endometrial
(Tema 7. Pg. 3), que la Dra. Bonilla destaca que la Endotelina.
arteria espiral, en el embarazo, se transforma en a.
tero-placentaria.
NO (xido ntrico).
Que os sea leve y breve (Zorio)
Factores hemostticos: Son importan-
tsimos. Impiden que la mujer sangre
Endocrinologa e Inmunologa fuera de la menstruacin. Evita hemorra-
gias y permite la correcta implantacin
Hablaremos primero de los estrgenos y los del trofoblasto.
gestgenos del embarazo, y de algunos con
conceptos bsicos: Metaloproteinasas: Degradan la matriz
no gestante.
- Los estrgenos actan a nivel del endo-
metrio (pero no exclusivamente), estimu- Apoptosis: Normalmente actan meca-
lando la sntesis de receptores de estr- nismos antiapoptticos; pero en la mens-
genos (RE) y receptores de progestero- truacin, aumenta el nmero de apopto-
na (RPg), en la fase folicular. sis, lo que contribuye a la desintegracin
del endometrio.
- La progesterona tiene accin antiestro-
gnica, porque disminuye los RE y los Protenas especficas (SP) y Protenas
RPg; y es, este descenso, el que desen- placentarias (PP) (alrededor de 20): Se
cadena la menstruacin. ha objetivado la existencia de stas, sin
embargo, su funcin es desconocida.
- El endometrio es capaz de hacer conver-
sin perifrica (actividad aromatasa), de Prolactina y Relaxina (secretadas por el
andrgenos a estrgenos. endometrio decidual): La prolactina
decidual aumenta mucho durante la 2
A continuacin, haremos alusin a una serie mitad del embarazo. Tiene unas 100 ac-
de substancias y procesos, que intervienen ciones diferentes (no las veremos). En
en el ciclo endometrial: otras especies anfibios- regula la osmo-
laridad. Se cree que el feto recapitula to-
EGF (factor de crecimiento epidrmico): da la filogenia, ya que en el fondo no es
Mimetiza la accin proliferativa de los ms que un pececillo que nada en su
estrgenos. Su concentracin no se ele- mar particular... entendis ahora por qu no
va, pero sus receptores se multiplican es fcil pasar una comisin de Abad al castellano
cuando aumentan los estrgenos. cientfico? (Yaiza).
TEMA X-9
Proceso de Fecundacin.
Conceptos previos
Aparato reproductor masculino y femenino.
Tbulo seminfero.
Introduccin
Los tbulos seminferos estn compuestos
El conocimiento de la fecundacin es muy por un epitelio seminfero, rodeado por una
reciente; se empez a conocer en el s. XIX. tnica o lmina propia.
A lo largo de los tiempos, se ha comparado
con las plantas1. Tambin se crea en la El epitelio seminfero est constituido
posibilidad del embarazo por el viento: este, por las clulas de Sertoli (tambin lla-
transportara las semillas, que produciran el madas clulas sustentaculares o de sos-
embarazo en la mujer en caso de ser res- tn), y las clulas espermatognicas,
piradas-. En el siglo XIX, se conoce el es- que se dividen y se diferencian en esper-
permatozoide y se describe, adems, el fol- matozoides maduros.
culo de Graaf. Al final de este siglo, se des-
cribir el vulo y la penetracin. Las clulas de Sertoli se involucran en la
maduracin de las espermatogonias a
Es necesario que el espermatozoide viaje, a espermtidas.
travs del aparato reproductor femenino, y
alcance el vulo; atravesando previamen- El paso de espermatogonia, a esper-
te- el cmulo oforo y la zona prelcida. mtida, se conoce como espermatog-
nesis; y la formacin del espermato-
1 zoide, a partir de la espermtida, como
Supongo que aludir a la trillada teora: pap puso
la semilla y mam la tierra, y de ah naciste t (^_^). espermiognesis.
OBSTETRICIA TEMA X-9 2
Espermiognesis:
Comprende los cambios morfolgicos
y funcionales que experimenta el es-
permtide, hasta transformarse en es-
permatozoide. En esta fase no existen
cambios a nivel gentico, del esperma-
tozoide.
Espermiognesis
Semen
A la trompa slo llegan unos pocos esper- Durante la permanencia en la trompa, van a
matozoides del total eyaculado, unos 200. adquirir mayor motilidad: >20 m / min. Se
cree que all hay un antgeno que les hace
aumentar la motilidad. La hiperactivacin
consiste en un aumento del Ca2+ y del AMP
5
No suena a documental de National Geographic?
La lucha por la supervivencia! XD [estoy un poco cclico.
pasada de cafena, sorry (^_^) jeje].
OBSTETRICIA TEMA X-9 6
Capacitacin e impregnacin7
Reaccin cortical
TEMA X-10
Proceso de Implantacin.
Nota del comisionista: Esta clase se dio a la manera La llegada del blastocito al tero
de Abad (con muchos chistes, muy agradable, sim-
ptica pero horrible, de cara a hacer una comisin:
Yo no puedo decir que el endometrio recibe al blas-
El vulo fecundado queda, entre 4 y 5 das,
tocito con danzarinas del vientre y le dice que: ven, en la trompa2. Durante este tiempo, empie-
ven aqu, que vas a comer muy bien. Por tanto, la za a dividirse, transformndose en blasto-
tica me ha llevado a completarla con los apuntes cisto3. Se sospecha que interacciona con
del ao pasado; lo que en la prctica- se traduce en numerosas sustancias, an desconocidas,
que, gran parte de la informacin relevante, est sa-
cada del tema del ao pasado (siguiendo el esquema
que podran participar en su nutricin.
de este ao).
Tras estos 4-5 das, llega al tero; donde se
Igualmente, el ao pasado dieron una serie de apar-
tados que no se dieron este; que, por inters y a mo- establece un dilogo, entre el blastocisto y
do de contenido ampliado, incluyo (estos apartados el tero. Aproximadamente, a los 6 das de
no se han dado y no deberan entrar, juzgar su im- la fecundacin, se produce la implantacin.
portancia). En gris, apartados de la comisin del 06 / Para ello, el blastocito ha de desprenderse
07 que este ao no se explicaron. Entre comillas, los
de la zona pelcida (ZP). Las tripsinas (en-
smiles de Abad, que por razones humanitarias me
opongo a eliminar: Los chistes tambin son criaturas zimas proteolticas) juegan en ello, un papel
con derecho a vivir en una comisin. (Mariano) fundamental.
Pinpodos
Cambios en el endometrio
Integrinas: sobre todo de la familia beta. Hay que tener en cuenta que el trofo-
Son las fundamentales; pero su accin blasto es invasor, pero no invade to-
est regulada por las citoquinas, sin las das las capas uterinas. Si as ocurriera,
cuales no hay implantacin. tendramos una Enfermedad Trofoblsti-
ca16, que puede producir perforaciones
Citoquinas: Factor estimulador de colo- uterinas y metstasis a distancia.
nias, Factor inhibidor de leucemia y Sis-
tema activador de la IL-115. La invasin, como hemos comentado, se
produce por enzimas proteolticos de la
Mucinas. familia de las metaloprotenas: colage-
nasas, metaloproteinasas y plasmina.
Quimioquinas. Estas dos ltimas, pueden ser produci-
das, tambin, por el endometrio tras ser
El glucocalix endometrial: que reduce activado-. Para que se produzca correc-
su carga negativa. tamente, es imprescindible una buena
aposicin y que el trofoblasto est bien
pegadito al endometrio.
Fase de Frenado
La invasin del trofoblasto sera muy pe-
ligrosa si no se regulara. As, el proceso
de invasin se controla gracias a que se
producen:
Cambios endometriales:
Importancia en la FIV
17
Como si el inmenso jaleo de sustancias no hubiera
sido suficiente A q asusta este tema? Pensad q
podra ser peor; podra haberlo dado PARRILLA. (MLR)
OBSTETRICIA TEMA X-11 1
TEMA X-11
Morfognesis placentaria
Este tema lo dio el profesor Abad casi todo-, en la 1- Periodo prevelloso: va desde el inicio
pizarra, haciendo dibujitos estilo Guijarro pero sin hasta el da 12 y se divide -a su vez- en:
mezclar los colores uno encima de otro. Como no os
iba a poner mis dibujos porque dibujo fatal y no os
ibais a enterar-, os los he sacado de un librito que a. Fase prelacunar: desde el inicio al
quizs os suene: el Langman, que es un libro de em- da 9.
briologa con unos dibujos bastante claros. Es muy
importante que, a la vez que leis el texto, vayis mi- b. Fase lacunar: del da 9 al 12.
rando los dibujos para poder entenderlo, e ir hacin-
doos una imagen mental de la placenta. (Juanamari)
2- Periodo velloso: a partir del da 12-13.
Fig. N6
2. Periodo velloso1
(partir del da 12-13) Estas no son ms que las vellosidades
secundarias (Fig. N6). Separando cada
vellosidad encontramos, de nuevo, el es-
pacio intervelloso, con sangre materna.
A partir del citotrofoblasto primitivo, entre
los das 14 y 20, se forman procesos Hacia el final de la 3 semana, las clu-
celulares de citotrofoblasto que avanzan las mesodrmicas de la parte central de
por las columnas del sincitio (Fig. N5). la vellosidad, comienzan a diferenciarse
en clulas sanguneas y capilares fetales
Estas clulas citotrofoblsticas, van a de pequeo calibre, que van a formar el
formar en un primer momento- las ve- sistema capilar vellositario. Esta vellosi-
llosidades primarias; formadas por un dad ya se denomina: vellosidad tercia-
centro citotrofoblstico cubierto por una ria o vellosidad placentaria definitiva
capa sincitial (Fig. N6). (Fig. N6). Cada una de ellas est separa-
da de las otras como siempre- por el
espacio intervelloso, que contiene san-
1
gre materna.
OJO! Si la sangre que encontrbamos en el espa-
cio intervelloso era materna procedente de los sinu-
soides uterinos-; la sangre que vamos a encontrar
2
en las vellosidades que vamos a ver, a con- Algunas de las cuales emigran hacia el interior del
tinuacin- va a ser sangre de origen fetal. eje conjuntivo: clulas de Hofbauer.
OBSTETRICIA TEMA X-11 4
Fig. N8
El sincitio perifrico: en contacto con la
decidua.
3
Las placas basal y corial, se explicarn posterior-
mente; en el apartado de corion frondoso y deci-
dua basal.
4
En la Fig. N7, el sincitio perifrico ( ) ya ha de-
*
saparecido; sin embargo, en la Fig. N8, todava po-
demos ver restos (aunque muy pocos) del mismo,
que degenerar e ir formando la capa de Nitabuch.
OBSTETRICIA TEMA X-11 5
A
B
C D
Fig. N11
Las vellosidades que llegan a la placa
basal, estableciendo contacto con ella,
se denominan vellosidades de anclaje
(Fig. N15).
La superficie de cada vellosidad
libre est formada por el sincitio,
que descansa sobre una capa
de clulas citotrofoblsticas; las
cuales, a su vez, cubren la parte
central del mesodermo vasculari-
zado (Fig. N11. A y C).
6
La lmina corinica o placa corial, como explicare-
5
Segn Abad, estos troncos y las vellosidades libres mos ms adelante, no es ms que el recubrimiento
que de ellos parten-, tienen forma de candelabro de la parte fetal de la placenta, y deriva del meso-
(Obsrvese la Fig. N10). dermo extraembrionario.
OBSTETRICIA TEMA X-11 6
pero su superficie est cubierta por una La placenta a trmino, es discoidal; con un
capa de clulas sincitiales; de manera que, dimetro de 15 a 25 cm y aproximadamente
en todo momento, hay una capa sincitial 3 cm de espesor; y pesa alrededor de 500 a
que separa a la sangre materna que se 600 gramos. En el momento del nacimiento,
encuentra en los lagos intervellosos-, del se desprende de la pared uterina; y unos 30
tejido fetal de las vellosidades. minutos despus del parto, es expulsada de
la cavidad del tero. Al observar la placenta
Como consecuencia de la formacin de es- despus del nacimiento, por el lado mater-
tos tabiques, la placenta queda dividida en no, se advierten con claridad: de 15 a 20
varios compartimentos o cotiledones7 (Fig. zonas algo salientes, los cotiledones, cu-
N14). biertos por una delgada capa de decidua
basal (la placa basal, que se observa en la
Fig. N14. B). Los surcos que separan a los
coti-ledones, estn formados por los
tabiques deciduales; que van desde la placa
basal a la corial, sin llegar a contactar con
ella.
Vamos a explicar esto un poco; que, aunque no se La sangre materna entra en el espacio inter-
dio en clase, nos va a servir para repasar lo que he- velloso a travs de las arterias espirales8.
mos visto a lo largo del tema, y poder entenderlo Las a. espirales pierden la capa muscular y
mejor. (Juanamari) la capacidad contrctil; esto tiene gran im-
portancia para mantener un flujo continuo
7
de sangre, y que no se vean afectadas por
No confundis los cotiledones con las vellosida- vasoconstrictores, ya que esto podra provo-
des coriales, por donde corre sangre fetal. Los coti-
ledones se forman porque a partir de la placa basal o car la muerte fetal por isquemia.
lamina decidual (en la parte materna de la placenta),
salen unos tabiques deciduales, y como podis ver
8
en la Fig. N13- contienen varias vellosidades coriales Ramas terminales de la arteria uterina, rama su
unidas entre s. vez de la ilaca interna o hipogstrica.
OBSTETRICIA TEMA X-11 9
Su penetracin tiene lugar en la placa nes placentarios (estas arterias vienen del
basal, una arteria por cada cotiledn aprox., feto, por lo que contienen sangre no oxige-
y drena en el centro del mismo (Fig. N15), nada y desechos). De estas arterias nacen,
impulsando la sangre hacia la placa corial y en la vellosidad corial, dos clases de redes
rellenando por completo el cotiledn. Por capilares: una central y otra perifrica.
esas arterias penetra sangre oxigenada que Estas ltimas, situadas bajo el revestimiento
sin mediar sistema capilar alguno- desem- sincitial; que constituye el lecho capilar sub-
boca en un seno venoso, establecindose sincitial, por donde tienen lugar los inter-
una fstula arteriovenosa placentaria. cambios fetomaternos (recordad la Fig. 11).
La sangre oxigenada y rica en nutrientes,
La sangre sale del espacio intervelloso por retorna al feto por las venas coriales, que se
las venas del seno marginal y, adems, por unen para formar la vena umbilical (la cual
distintas venas que desembocan en la placa acaba en el hgado, a travs del conducto
basal; dirigindose, a travs de la vena ute- de Arancio).
rina, hacia la cava inferior de la mujer. Este
proceso se ve favorecido por la contraccin La presin sangunea en la red capilar de las
uterina, que colapsa las venas regionales vellosidades es de 25 a 30 mmHg y el volumen
minuto placentario-fetal oscila entre 100 y 200 mL,
provocando una estasis sangunea en el al final del embarazo.
espacio intervelloso; al cesar la contraccin,
la relajacin uterina motiva una aspiracin El intercambio fetomaterno de sustancias,
de sangre hacia el sistema venoso, lo que se produce a travs de la membrana que
contribuye a su drenaje. hemos descrito (la de la Fig. N11). De todos
los elementos que la constituyen, el sincitio
La presin sangunea en las a. espirales es de 70-
80 mmHg, mientras que en el espacio intervelloso es el nico activo en el paso de sustancias
suele alcanzar los 10 mmHg, lo que hace que la de la parte materna; as como, el endotelio
sangre penetre con facilidad- en el espacio, desde vascular, lo es de la parte fetal.
la a. espiral. El volumen minuto placentario-materno
es de aproximadamente 600 mL en la placenta a Aunque a veces se la denomina barrera placen-
trmino. taria (de hecho en la Fig. N11, la llaman barrera), la
membrana placentaria no es una verdadera barrera,
Circulacin feto placentaria puesto que muchas sustancias pasan libremente a
travs de ella. Dado que la sangre materna, que se
encuentra en los espacios intervellosos, est separa-
La circulacin placentaria fetal, procede de da de la sangre fetal por un derivado corinico-, se
las dos arterias umbilicales, ramas de las considera que la placenta humana es de tipo hemo-
arterias hipogstricas del feto. Llegadas a la corial (o sea, que est en contacto el tejido fetal con
placenta se ramifican, e irrigan los cotiledo- la sangre materna).
TEMA X-12
La placenta
[Q = k s (c1-c2) / d]
Esta tema va dedicado a la persona que lo ha hecho Q = difusin
posible: el gran Andrelo! (^_^). Sin sus apuntes, este K = constante de difusin
seguira siendo nuestro eslabn perdido Gracias
a Clara por sus notas de clase, que si bien no las
s = superficie (no se conoce cuntos m2
pudimos emplear (pq cierta manazas las perdi pueden ser los placentarios).
me ir a la tumba con eso!), agradecemos mucho el c1 = concentracin en el medio 1
gesto. Aprovecho para instaros ya que se trata de c2 = concentracin en el medio 2
nuestra penltima publicacin- a que trabajis en una d = distancia o grosor de membrana (no se
comi para el cuso q viene pq sobran los motivos-;
es ms, como el sueo me pone locuaz, un eslogan:
establece bien en la placenta, ya que la dis-
tancia entre vasos y sincitio, no es constan-
para GINE, GENTE! XD (zorio) te).
Advertencia de letra pequea: Editar temas de Abad puede causar
graves, e irreversibles, efectos secundarios. La CAGO (comisin En el caso del oxgeno, la difusin tambin
de apuntes de ginecologa y obstetricia), no se hace responsable.
depende de:
La placenta asume todas las funciones del 2- Cantidad de hemoglobina fetal: que
organismo1. Es un rgano muy importante, como sabemos- tiene mayor afinidad
ya que realiza: por el O2, que la materna.
El liquido amnitico
Endocrinologa de la placenta
Tradicionalmente, no se le ha puesto mucho
inters; pero, realmente, tiene una actividad A comienzos del s.XX, se empez a ver
muy importante. As, es muy activo; ya que, cmo la placenta tena un papel endocrino;
cada 3 h, se renueva. Hay dos alteraciones se vi que los extractos placentarios tenan
del lquido amnitico importantes: de todo.
OBSTETRICIA TEMA X-12 3
Esquema N1.
Unidad Feto-Materno-
Placentaria.
El DHEA producido en las suprarrenales fetales tiene dos destinos: 1) pasa a la placenta, donde se transforma en
Androstendiona y, mediante la Aromatasa cuya expresin es muy potente en este rgano-, pasa a Estrona; y, 2)
hidroxilarse en el hgado fetal y pasar a Estriol en la placenta.
TEMA Y-1
Monitorizacin cardiotocogrfica
Bosquejo Histrico Externa o Indirecta
Interna o Directa
La historia de la frecuencia cardiaca fetal se Por telemetra
inicia en el ao 1750, en que se describi
por primera vez el sonido producido por el
corazn del feto. Posteriormente, se Monitorizacin externa o indirecta
describi el estetoscopio y los obstetras
comenzaron a utilizar este instrumento para Se hace a travs de sensores externos a
la auscultacin de la frecuencia cardiaca la madre. Se coloca sobre el abdomen
fetal (FCF). unas correas elsticas a diferentes
alturas (ms o menos a la altura del
En 1821, se propuso la auscultacin de corazn fetal) y se aplica un transductor
FCF, como un indicador para evaluar el de ultrasonidos que capta los latidos
bienestar fetal. Diez aos ms tarde, se cardiacos fetales, y que a travs de un
publicaron monografas sobre la amplificador, se registran en papel. A la
auscultacin obsttrica y se defini por vez, con un tocodinamomtro, se mide la
primera vez una FCF normal, la presin intrauterina de la madre que
comprendida entre 120 y 150 latidos/minuto, tambin queda registrada. Su
sentando as las bases para que al finalizar funcionamiento se basa en el efecto
el siglo XIX fuesen reconocidos dos Doppler para la frecuencia cardiaca y en
cambios en la FCF, indicativos de mal el sensor de presin para las
pronstico en la salud fetal, como pueden contracciones uterinas (detecta los
ser la taquicardia (FCF mayor de 160 cambios de presin en el tero y, de ese
lat/min) y bradicardia (FCF menor de 120 modo, las contracciones uterinas). Se
lat/min); desde entonces, han sido muchos detecta muy bien el latido, pero el hecho
los investigadores que han estudiado los de que las correas se puedan ajustar
diferentes parmetros de bienestar fetal y ms o menos, va a provocar que no
muchas las controversias en cuanto a la podamos medir bien la presin uterina.
interpretacin de los diferentes hallazgos Esto es, si apretamos las correas nos
encontrados con los diversos mtodos darn valores mayores de presin y si
utilizados para estudiar al feto. las aflojamos, menores. Por tanto, el
sensor de presin solo es til para
valorar la frecuencia de las
Monitorizaciones contracciones.
Taquicardia grave
180 NOTA: Segn el profesor, el trmino
Taquicardia leve sufrimiento fetal est en desuso, ya
160 que se ha comprobado que el 90%
de las lesiones cerebrales ocurren
FCF normal durante la vida uterina, anterior al
parto.
120
Bradicardia leve Se prefiere el trmino de riesgo de
100 prdida del bienestar fetal (RPBF).
Bradicardia grave
Con esta imagen os tenis que quedar (^_^). Es un monitor normal (ritmo ondulatorio).
Ritmo saltatorio
>25 lat/min
Ritmo Sinusoidal
Es poco satisfactorio, puede ser
(posible pregunta de examen)
signo de mal control neurolgico
de la FCF, feto estresado o Se excluye de la definicin de
problemas cardiacos (sistema de variabilidad, difiriendo de esta en
conduccin). que se trata de una onda suave y
ondulada, con una amplitud de
+/- 10 lat/min, con periodos fijos
de 3-5 ciclos/min, con duracin
de al menos 10 minutos. La
onda se registra como una onda
lnea sin variabilidad a corto
plazo. No es un ritmo ondulatorio
(se entiende como ondulatorio,
algo normal). Es un ritmo silente,
francamente patolgico: indica
una encefalopata. El feto se est
(ritmo saltatorio) muriendo casi seguramente, ya
que sufre daos neuronales al
Una taquicardia del feto puede persistir dicho ritmo. Puede ser
ocurrir por las mismas razones que el feto salga adelante, pero
que en el adulto: Flutter auricular, nacer con taras vitales. La causa
etc. No se suele detectar bien en de este patrn sera la ausencia
el monitor, ya que una frecuencia de control del sistema nervioso
demasiado alta no es detectable autnomo sobre la frecuencia
(cuando la onda Doppler llega y cardiaca, fallo cardiaco fetal con
vuelve, ya han pasado varios disminucin del gasto cardiaco o
latidos), se observa una lnea hipoxia tisular.
discontinua en el monitor.
Indicativo de patologa cardiaca.
OBSTETRICIA TEMA Y-1 6
+/- 10 lat/min
Aceleraciones:
Aceleracin transitoria
Lo ms frecuente. Es todo cambio de
la FCF en sentido ascendente, de (Comino et al. 2004)
ms de 15 latidos durante 15 o ms
segundos. Est relacionado con la
aparicin de una contraccin uterina
o una espica. Es indicativo de que el
feto tiene una buena reactividad ante
la hipoxia que se produce durante la
contraccin uterina; es un signo de
bienestar fetal (se asocia con ritmos
ondulatorios o normales). Tienen que
ser mayores de 15 segundos y de 15
lat/min para considerarse como tales.
Se espera encontrar aceleraciones, (aceleraciones de paciente en curso de parto)
ya que son de buen pronstico.
OBSTETRICIA TEMA Y-1 7
Desaceleraciones:
Contenido Ampliado:
(Tpica pregunta de examen)
Compresin de la cabeza fetal
Se llaman DIPS (castellanizacin del
termino ingls deep, profundo).
Alteraciones del flujo cerebral
Estimulacin del centro vagal
DIPs I o
precoces
Desaceleracin precoz
(DIPs tipo I)
4
Decalaje: diferencia entre el pico mximo de la
(DIPs I y III) contraccin uterina y el pico mximo de la cada de
la FCF. No es importante saber si son 13, o 14, o 15
segundos de decalaje, sino que hay decalaje.
OBSTETRICIA TEMA Y-1 8
(DIPs II)
(DIPs III)
Contenido Ampliado:
Test estresante:
Taquistolia:
Ms de 5 contracciones en 10
minutos. El feto no lo soporta.
Hipertona:
Aumento del tono basal del tero,
por encima de los 20 mmHg.
(test estresante normal)
No satisfactoria:
No se puede controlar a los fetos.
Se produce en mujeres obesas,
fetos hiperactivos, gemelares,
polihidramnios8, etc.
8
Es la presencia excesiva de lquido amnitico
rodeando al beb antes de nacer.
OBSTETRICIA TEMA Y-2 1
TEMA Y-2
Fisiologa fetal I: El aparato circulatorio.
Fisiologa del feto deglucin; y, mediante ecografa, se puede
ver como el feto deglute lquido amnitico y
El embarazo, como ya sabemos, dura apro- despus -gracias a los movimientos
ximadamente cuarenta semanas. Hasta la peristlticos- lo defeca (junto con restos
semana 14, desde la fecha de la ltima celulares). El lquido amnitico deglutido
regla (FUR); o hasta la 12, contando desde ser absorbido en el tubo digestivo, para ser
la fecundacin: al nuevo ser se le denomina filtrado por los riones3, y posteriormente-
embrin, y a partir de ellas, en adelante, se excretado por la orina. De hecho, a partir de
le considera feto. la semana 15 o 16, el lquido amnitico
4sem de amenorrea
procede -fundamentalmente- de la orina del
5-6sem: ECO detecta latido* feto. Gracias a este hecho podemos
FUR 14sem 37sem 40 42 detectar, de forma precoz: obstrucciones
(ensanchamiento de la vejiga), glomerulo-
nefritis, etc.
EMBRIN / FETO
Da 7-10 despus de la fecundacin:
Los pulmones tampoco son funcionales
Implantacin (HCG en sangre test positivo).
Fecundacin aunque s van a existir pequeos movi-
mientos respiratorios y diafragmticos, y
*sobre el da 27 del embrin, ya se puede registrar van a recibir un aporte circulatorio de alta
actividad cardiaca.
presin, para su desarrollo.
El test de embarazo da positivo a partir de
la primera falta1, pero se puede detectar de
forma ms precoz: un da o dos despus de Fisiologa del sistema cardiocirculatorio
la implantacin, mediante la deteccin de del feto
HCG en sangre.
El corazn se empieza a desarrollar en la
El feto va a presentar todos los rganos del quinta semana de embarazo, desde la FUR,
adulto, pero no todos son funcionantes como un botn bicameral, pudiendo detec-
durante la vida intrauterina, como es el caso tarse a travs de ultrasonidos.
del aparato digestivo, el sistema urinario y
los pulmones. Mientras otros desempean El embrin presenta una circulacin alan-
una funcin vital, como el corazn, el SNC toidea, y un sistema cardiocirculatorio que
(cerebro), el hgado y las glndulas supra- consta de un componente arterial y otro
rrenales. venoso:
El sistema arterial lo forman:
La nutricin del feto no se lleva a cabo
gracias al aparato digestivo, sino gracias a Porcin arterial del esbozo cardaco.
la placenta. Esta no pertenece a la madre, Rama craneal, que corresponde a la
sino al embrin, que -al cavitarse en la fase arteria cartida.
de blastocito- empieza a diferenciarse. La Rama caudal, que corresponde a la
masa celular externa embrionaria- da lugar aorta dorsal. La cual -posteriormente- se
a los anejos ovulares (placenta, cordn y dividir en las ilacas; y saldr, de cada
membranas corion y amnios-)2. Sin embargo, una de ellas, una arteria umbilical.
el feto desarrolla pronto su capacidad de Rama anterior, que corresponde a la
1 arteria onfalomesentrica o vitelina, que
Si el test de gestacin en orina es muy sensible
(detectando a partir de 25 UI/L de -HCG), dara
se dirige al saco vitelino.
positivo antes del retraso menstrual (la primera falta).
2 3
La madre slo pone la decidua (Aclaracin del El rin slo filtra lquido amnitico, es decir, que
Prof. Delgado). slo sirve para el mantenimiento de la va urinaria.
OBSTETRICIA TEMA Y-2 2
vena umbilical
procedente de la vena umbilical se dirige,
mediante el conducto de Arancio -a gran
velocidad-, a la vena cava inferior.
arterias umbilicales
Por tanto, en la vena cava inferior confluye
sangre de dos tipos: arterial (aprox. 90%,
Si nos encontramos con que la sangre tiene procedente del conducto venoso de
dificultades para llegar a la placenta, ser Arancio) y venosa (aprox. 10%, procedente
porque las resistencias estn aumentadas, de las venas suprahepticas y de los
es decir, que la placenta sea insuficiente miembros inferiores). Sin embargo, los dos
(fisiolgicamente, a medida que aumenta el tipos de sangre no se van a mezclar, puesto
tiempo de embarazo, la placenta opone que la sangre arterial va a pasar a gran
resistencia). velocidad, adquiriendo una turbulencia
especial; y es por ello que al llegar a la
Para evaluar la pulsatilidad cardaca, no aurcula derecha, pasa rpidamente a la
utilizaremos la vena umbilical, porque tiene izquierda, a travs del foramen oval o
un flujo constante. El hecho de encontrar agujero de Botal. ste es un orificio
puslo en la vena umbilical, sera indicativo presente en el feto que comunica las dos
de patologa: la sangre no puede entrar al aurculas y que siempre abre hacia la
corazn por la presin, y, en caso extremo, izquierda4. As, la sangre arterial llega a la
el flujo puede ser retrgrado. aurcula izquierda (procedente del conducto
venoso de Arancio) y luego al ventrculo
izquierdo, para despus ser eyectada a
Circulacin fetal travs de la aorta e irrigar los rganos
sistmicos.
La actividad contrctil del feto, es muy
similar a la del adulto; pero, anatmica-
mente, todo va al revs. Como sabemos, 4
Si el formen oval abre hacia la derecha, es por
los pulmones estn colapsados y la sangre causa patolgica: obstruccin de la salida de la
oxigenada proviene de la placenta a travs aurcula izquierda y aumento de presin en dicha
cavidad.
OBSTETRICIA TEMA Y-2 3
Circulacin fetal
TEMA Y-3
Fisiologa fetal II: El aparato respiratorio.
Maduracin pulmonar fetal Fluido pulmonar: Producto de las
clulas de tipo secretor. Recorre la
1) Desarrollo pulmonar fetal nueva luz de los conductos, aunque
sean macizos; y es necesario para
El aparato respiratorio se forma a partir mantener un tono y presin
de la 4 semana, por una evaginacin adecuados en el interior del pulmn
del intestino anterior. En el desarrollo (as tender a vaciarse). Mantiene
pulmonar, se suceden las siguientes el tropismo del tejido. El lquido
etapas: pulmonar se mezcla con el lquido
amnitico en un continuo inter-
1- PSEUDOGANGLIONAR (6-16 sem) cambio, de manera que si la mujer
2- CANALICULAR (16-24 sem) rompe aguas antes de tiempo (16-
3- ALVEOLAR (24-36 sem) 17 sem), el feto queda acoplado en
4- EXPANSIN PULMONAR (>36 sem) el interior del tero no de la
placenta-, no se produce inter-
Las tres primeras etapas se refieren al cambio con el lquido amnitico
desarrollo pulmonar desde el punto de que ya no baa al pulmn- y, por
vista morfolgico, mientras que la ltima tanto, existe un mayor riesgo de
se refiere a un desarrollo funcional. hipoplasia/agenesia pulmonar. Esta
Asimismo, la primera etapa es embrio- falta de lquido tambin puede
naria, mientras que las posteriores constreir la caja torcica del feto,
pertenecen ya a la etapa fetal. por constriccin extrnseca, aumen-
tando el riesgo de hipoplasias/
agenesias.
1- PSEUDOGANGLIONAR (6-16 sem)
Caja torcica: Ha de ser adecuada,
Es el periodo de mxima ramificacin ya que cualquier compresin provo-
bronquial. Los conductos son cara un desarrollo dificultado del
macizos, sin luz, y con un epitelio pulmn.
cilndrico secretor, que an no est Compresin extrnseca: Mujer
diferenciado. con oligoamnios (u oligohidram-
nios) o rotura de bolsa1. Estas
A las 16 semanas, los diferentes tipos compresiones del trax por el
celulares del epitelio respiratorio ya tienen
una diferenciacin rudimentaria y al trmino
tero -dada la escasez de
de esta etapa las arterias, las venas y la va lquido amnitico-, antes de la
area, estn dispuestas en un patrn semana 20, aumentan la
relativamente similar al del adulto. probabilidad de hipoplasia/
(Torres-Pereyra y Maturana). agenesia, ya que evitan la
distensin de la pared torcica y
2- CANALICULAR (16-24 sem) la expansin pulmonar.
Fase fetal. Los conductos se desa- Compresin intrnseca: Hernia
rrollan formando el rbol bronquial, diafragmtica de Bochdalek.
que an permanece macizo. La Consiste en un orificio sobre el
vascularizacin progresa hasta la lado izquierdo del diafragma.
semana 20-24. A partir de este
momento, se van a producir unos 1
Oligoamnios: Disminucin del lquido amnitico; la
acontecimientos crticos en la vida del ruptura prematura de membranas (RPM) y fisura alta
feto: de la bolsa, son la causa ms frecuente.
OBSTETRICIA TEMA Y-3 2
Otros 4%
Fosfatidilinositol 4%
Fosfatidiletanolamina 5%
Fosfatidilglicerol 9%
nace, la criatura inspira, entonces se los fluidos al salir por el mismo. Con lo
hincha el alveolo -que tiene tendencia a cual deducimos que es mejor nacer por
colapsarse-. parto, que por cesrea; dados estos
efectos beneficiosos.
Hablando al estilo Barrio Ssamo: vais
a un cumpleaos y os toca inflar globos El estrs media la produccin de
de distintos tamaos; cuanto ms cortisol, que acelera la madurez del
grandes sean (mayor radio), menos te pulmn. Una situacin desencadenante
costar llenarlos, mientas que los sera, por ej., la rotura de membranas.
pequeines (r menor), cmo cuestan los
%$&! El pulmn, para bien o para mal, Condiciones que pueden retrasar la
es como los globos pequeines. Habr madurez pulmonar fetal:
que disminuir la tensin superficial
mediante jabn: el surfactante pulmonar. Insulina
Si el recin nacido no ha madurado el Diabetes gestacional
pulmn, aparece el sndrome de distress Isoinmunizacin Rh
respiratorio o de la membrana hialina,
con un primer estadio de atelectasia En la diabetes, la madre tiene un
pulmonar y edema (donde el feto pncreas insuficiente o no funcional,
empieza a hacer tiraje emplea los m. pero el feto lo tiene sano, de manera que
intercostales- y entra en insuficiencia ante una hiperglucemia, el feto secreta
respiratoria), y un segundo de ms cantidad de insulina, desplazando
membana hialina (el alveolo se llena de el equilibrio PI PG + Insulina hacia
fibrina) con imposibilidad de oxigenacin la izquierda (la insulina aumentar el PI,
y muerte. a expensas de disminuir el PG), lo que
retrasa la madurez pulmonar. Para que
el surfactante sea ms eficiente, es
5) Mecanismos fisiopatolgicos que importante el PG; el PI no, pues es tan
aceleran o retrasan la maduracin slo la materia prima que origina el PG.
pulmonar
8) Surfactante artificial
6
Antiguamente, se pona semanalmente. Haba que
tener cuidado de no frenar las suprarrenales del feto.
OBSTETRICIA TEMA Y-4 1
TEMA Y-4
Crecimiento intrauterino retardado (CIR)
Definicin En todos los pases tienen unas tablas
propias del crecimiento gestacional por se-
Este sndrome fetal, de repercusiones peri- manas, y elaboran as unas curvas. En ellas
natales, puede denominarse utilizando no- se relacionan el tamao del feto (peso) con
menclaturas variables: la semana de gestacin. Estas curvas nor-
malmente se analizan mediante:
SFC: Sufrimiento fetal crnico. Este tr-
mino fue la primera denominacin que Media
se emple, y as es como aparece en el
Desviacin estndar
temario de la gua docente, pero ya no
se suele utilizar. Percentiles
SGR: Small for gestational age. En los fetos masculinos, el p50 al final
de la gestacin es de 3400 gramos.
SDF: Small for date.
En los fetos femeninos, el p50 al final de
IUGR: Intrauterin growth retardation. la gestacin es de 3200 gramos.
Un feto con un CIR es aquel cuyo peso, Por debajo del p10 se considera CIR. En la
estimado por ECO, es inferior al esperado grfica, vemos un ejemplo de CIR simtrico:
para su edad gestacional. Si el feto est por
2DE (desviaciones estndar) por encima de
debajo del p3 hablaremos de CIR SEVERO.
la media, se corresponde con el p90.
Cada una de las variables se analiza, por
una campana de Gauss, con medias y per- 2DE por debajo de la media, se correspon-
centiles (p). de con el p10.
peso
edad gestacional
OBSTETRICIA TEMA Y-4 2
Feto normal: El peso normal se sita entre Ecografa del primer trimestre: Por va
el percentil 10 y el percentil 90. Se determi- transvaginal (7 a 10 semana). En ella
na mediante la ecografa, por peso, no por se mide la LCN (longitud cefalo-nalga)
medidas. A partir de las medidas se deduce entre la cabeza y la parte ms baja-. As,
el peso, a travs de algoritmos. se puede establecer la edad gestacional
con un error de un da. Si la estimacin
de la edad gestacional por la ECO, nos
Feto afecto de CIR: Es aquel que crece, a coincide con la calculada segn la FUR
lo largo de la gestacin, por debajo del p10. que nos cuenta la mujer, la FPP (fecha
Las alteraciones del crecimiento pueden ser probable de parto) no se modifica, ser
por dos causas: la que hemos calculado segn la FUR2.
El feto est creciendo bien, pero por de- Ecografa en la semana 20: Por va
bajo de lo que corresponde a su edad. abdominal. Medimos el dimetro biparie-
tal (DBP), la circunferencia craneal (CC),
El feto crece en un percentil bueno, pero la circunferencia abdominal (CA) y la
de repente- deja de crecer en peso, en- longitud femoral (LF). La medida ms
contrndose cada vez ms lejos de la fiable es el dimetro biparietal. Esta eco-
normalidad. grafa nos permite buscar malformacio-
nes, as como ratificar la edad gestacio-
nal.
Feto macrosoma: Tienen un percentil de
peso superior al p90, que suele ser mayor Casi todos los fetos crecen bien hasta la
de 4500g en el momento del nacimiento. semana 20, excepto si hay cromosomopa-
Por ejemplo, hijos de madres diabticas1. tas o infecciones. Un CIR precoz, suele
estar relacionado con cromosomopatas, y
un CIR embrionario hasta la 12 semana-
se relaciona con un mal pronstico (posible
Estimacin de la edad gestacional aborto).
Es especialmente importante en las mujeres La primera causa de CIR suele ser una
con oligomenorreas (reglas cada muchos mala datacin de la gestacin (no sabes si
das: 40-60 das). se trata de un CIR o es que la mujer lleva
embarazada menos tiempo).
El embarazo se cuenta desde la fecha de la
ltima regla (FUR), cuando la regla es regu- Cuando el control del embarazo empieza
lar (cada 28 das); porque asumimos que la muy tarde con una primera ecografa en la
mujer qued embrazada a los 14 das del sem 34, por ejemplo-, y la paciente refiere
ciclo ms o menos, cuando ovul-. El test una FUR que no concuerda con los resulta-
da positivo desde la primera falta (ms o dos de la ECO, no se puede saber si tiene
menos, a las 4 semanas de la ltima regla); una edad gestacional menor o es un CIR;
incluso antes, cuando empieza a haber por el contrario, si la primera ecografa se
HCG en orina, que es cuando se da la im- hace antes de la semana 20, s podramos
plantacin (7 a 10 da de embarazo) ya saberlo (todos los fetos crecen prcticamen-
que hay corin-; esto se produce a los 9-10 te igual hasta la semana 20).
das tras la ovulacin. Sin embargo, el feto
no se ve hasta la 6 semana. El diagnstico De todas formas, si la primera ecografa del
real del embarazo es la primera ecografa. embarazo se realiza en el tercer trimestre y
Para ajustar la edad gestacional hay dos no sabemos la FUR, tomaremos como FPP
momentos importantes: la que nos diga esta ecografa.
2
Acordaos de la regla de Naegle: FUR + 9 MESES +
1
Ver feto macrosmico en el Tema W10, pgs. 7 y 8. 7 DAS = FPP. Ver Tema Z1, pgs. 2-3
OBSTETRICIA TEMA Y-4 3
Ecografas en el embarazo
Nota N1:
La biometra fetal consiste en la medicin de
dimetros, distancias, circunferencias, reas e
FUR 7-8 11-14 18-22 26-28 32-34 semanas
incluso volmenes. Normalmente, para ver si un
feto est creciendo bien, se mide el dimetro
Semana 7-8 de gestacin: Es una eco biparietal que es ms especfico-, pero como
opcional; no se suele hacer de rutina, puede tener la cabeza de forma irregular, es
pero se quiere introducir pronto- en el conveniente medir tambin: la circunferencia
control habitual del embarazo. Nos infor- craneal, la circunferencia abdominal que te da
ma de la viabilidad fetal y sirve para con- la medida del peso- y la longitud femoral que te
firmar, o corregir, la edad gestacional. da la medida de la altura-.
Periodo de la 32 a la 34 semana: En
este momento lo ms importante es des- En conclusin: a mayor CIR, mayor morbi-
cartar un CIR. Tambin se realiza bio- mortilidad.
metra (Ver Nota N1).
OBSTETRICIA TEMA Y-4 4
Hay tres elementos que influyen en que se Es una patologa tarda: del segundo o
produzca un CIR: la madre, el propio feto y tercer trimestre (por ello se detecta en la
la placenta. Una vez aparece, podemos cla- 3 eco del embarazo, sobre la semana
sificarlo en alguno de los 3 tipos siguientes: 32 a 34). Por ello, su crecimiento es nor-
mal; hasta que, a partir de la semana 20,
su curva de crecimiento se aplana. Los
1. Tipo I: CIR simtrico o intrnseco CIR ms severos se diagnostican antes.
2. Tipo II: CIR asimtrico o extrnseco Causa: Ajena al feto. Sus clulas tienen
un potencial de crecimiento normal pero
3. Tipo III: CIR mixto la circulacin tero-placentaria es anor-
mal (mal aporte nutritivo por parte de la
arteria uterina). Bsicamente, el feto re-
cibe menos oxgeno del habitual. Cuan-
1. CIR simtrico o intrnseco do este detecta la hipoxia crnica, pone
en marcha los mecanismos de redistri-
Se puede diagnosticar a lo largo de todo bucin del flujo, priorizando la circulacin
el embarazo. a rganos vitales (cerebro, a. coronarias,
glndulas suprarrenales e hgado); y
produciendo una vasoconstriccin peri-
Inicio: En pocas muy precoces de la frica. As, concentra el flujo en las car-
gestacin, aproximadamente en el 1er tri- tidas, para que vaya al cerebro y este
mestre. Desde el comienzo, empieza a mantenga un desarrollo correcto, sin al-
crecer a menor ritmo (por debajo del per- teraciones. Se trata de un mecanismo de
centil 10). compensacin, y si este se descompn-
sa, el feto se muere. Cuando esto ocurre
el feto an est bien; pero hay que
Causa: Es un feto pequeo, por s mis- sacarlo pronto, para que no llegue a
mo; la causa del CIR pertenece al feto descompensarse.
(porque ha sufrido agentes txicos, in-
feccin, cromosomopatas). Por ello, las Por todo esto, en estos fetos, la cabeza
clulas tienen un potencial de crecimien- crece a un ritmo normal, pero el cuerpo
to reducido (y por esto se dice que la crece ms lento.
causa es del feto, aunque lo provoquen
agentes externos), a pesar de que la Medidas: Se trata de fetos cabezones,
perfusin tero-placentaria es normal. ya que tienen los parmetros ceflicos
Tambin suele asociarse a malformacio- normales, pero el resto del cuerpo es
nes. Ejemplo: infeccin materna por cito- pequeo (CA y LF, reducidas).
megalovirus (CMV) o toxoplasma, que
ella pasa como una gripe, pero el feto Causas de la alteracin del flujo tero-
acaba teniendo un CIR simtrico. placentario: Este tipo de CIR no est
asociado a malformaciones o cromoso-
Sus permetros ceflicos (DBP, CC), to- mopatas, sino a enfermedades mater-
rcico, abdominal (CA) y de miembros nas; como pueden ser las sealadas a
inferiores (LF) y superiores (hmero) son continuacin.
simtricamente menores de lo normal. El
ecgrafo te dice que todas las medidas Preeclampsia: Causa ms frecuen-
corresponden a un feto de menos sema- te. Condiciona, aproximadamente, el
nas de gestacin. 70% de los CIR. Se trata de una HTA
OBSTETRICIA TEMA Y-4 5
suponiendo que no haya otros facto- para la misma talla; si a un feto nico
res que alteren el embarazo (taba- le corresponde un p30, a un feto de
quismo, consumo de otras drogas, gestacin mltiple le corresponde un
problemas sociales, etc.)-. p50.
Suma de cuadrantes
En el CIR se produce oligoamnios, dado
que el feto redistribuye su flujo sangu- Oligoamnios 5 cm
neo hacia: el cerebro, glndulas supra- Polihidramnios 25 cm
rrenales y arterias coronarias; adems
tiene un menor flujo renal y orina menos, La tcnica es ms exacta, pero tambin
produciendo menos lquido amnitico7. tiene su ndice de error.
8
Poliuria fetal, mayor superficie placentaria y macro-
7
En la prctica, muchos fetos con CIR tienen
J: soma fetal, colaboran en aumentar lquido amnitico
una cantidad normal de lquido amnitico. (Acin). Ver Tema W10, pg. 5-6, #7: polihidramnios.
OBSTETRICIA TEMA Y-4 10
Esta curva de crecimiento puede des- Para estudiar los vasos por este mtodo,
glosarse en las 4 medidas anteriormente cogemos una ventana de ecgrafo, por
explicadas (DBP, CC, CA y LF). ejemplo, para el estudio de los vasos del
cordn umbilical. Con el doppler color
veremos un vaso gordo de color rojo,
Por qu es importante diagnosticar co- que es la vena; y dos vasos pequeos
rrectamente un feto PEG? de color azul, que son las arterias umbili-
cales. Mediante esta tcnica, la sangre
Podemos encontrar fetos con un doppler que se dirige hacia el observador ser
normal y sin malformaciones, pero pe- de color rojo; y, la que se aleja, ser de
queos para la edad gestacional (PEG). color azul. Usamos el doppler color para
Estos nios tienen ms morbimortalidad hacer un mapeo de los vasos. Tambin
perinatal. existe el doppler pulsado; que se utiliza
para medir el flujo del vaso, es decir, la
velocidad de la sangre.
Maneras antiguas de predecir un CIR:
Realmente, las nicas causas que pue- Hay vasos que se alteran y son objeto
den hacer que se pierda el flujo de la de estudio, a lo largo del retraso del
arteria uterina son: el shock, una IC crecimiento; previendo un peor pronsti-
importante, o que la madre haya muerto. co, a medida que avanzamos en la se-
Por ello, si la madre muere, habr que cuencia anterior.
hacer una cesrea urgente al cadver;
para evitar, al feto, problemas de hipoxia
o trombosis. Arteria uterina
TEMA Y-5
Aplicaciones de la Ecografa en Obstetricia.
Nota: El Dr. Garca Snchez nos dio un par de folios
con el contenido que hemos puesto. Dijo que eso es ECO ECO
lo que se preguntara en clase. Si alguien quiere Abdominal Vaginal
ampliar, en la comisin del ao pasado hay 33 folios,
preciossimos, llenos de explicaciones y fotos eco-
grficas. Nos lo peds y lo colgamos como anexo, si Resolucin Menor Mayor
queris. Un tema cortito, para variar (Estela)
Son posibles
Resumen histrico Movilidad del mltiples Limitadas
transductor desplaza- incidencias
Los esposos Curie descubren el efecto mientos
piezoelctrico, en 1880. No, si el
Todas las
Aplicabilidad himen est
Langeviene aplica este hallazgo para es- pacientes
ntegro
tudiar estructuras sumergidas, en 1916.
Tabla N1. Diferencias entre la ecografa abdominal
El S.O.N.A.R. aparece en 1936. Sokolof, y vaginal.
en 1937, y Firestone, en 1940, lo aplican
a los metales. Indicaciones de la ecografa en el primer
trimestre
Dussik (1940), lo aplica para el estudio
del cerebro humano. En esta etapa, la abdominal es menos
precisa, slo complementa a la vaginal.
Ludwig y Sthres (1949), estudian sus e-
fectos en tejidos.
Diagnstico de la gestacin y su correcta
Wild (1950-1953), investiga su uso en implantacin.
los tumores mamarios.
Comprobar la vitalidad del embrin y su
Donald (1952), describe el primer saco correcto desarrollo. Desde la semana 5, se
ovular detectado por ultrasonidos, en puede valorar la FCF (frecuencia cardiaca fetal),
una paciente estril. la cual debe ser de 110 a 180 latidos por minuto.
TEMA Z-1
Duracin del embarazo y Desencadenamiento del parto
Entendemos por parto como el conjunto de 1- el recin nacido es capaz de sobrevivir
mecanismos fisiolgicos que se anan con fuera del claustro materno.
el objetivo de que el tero expulse su
contenido (feto, placenta y lquido 2- el feto tiene un tamao adecuado para
amnitico) al exterior, a travs del canal poder salir, sin problemas, de la madre.
vaginal. Ejemplificando: si la mujer tuviera el
parto de la burra, los nios pesaran...
5 Kg! -un par de kilitos de ms (^_^)- lo
Desencadenamiento del parto que imposibilitara su salida por el canal
genital materno3.
Es intrigante por qu un tero empieza a
contraerse despus de 9 meses de Estos dos beneficios permiten la adecuada
gestacin en reposo. Hay que contestar, conservacin de la especie.
para explicar esto, a dos cuestiones:
Aunque hemos dicho que la gestacin
- Qu mecanismo sincroniza la duracin termina a los 280 das, patolgicamente
del embarazo? puede ocurrir antes, con diversas
consecuencias sobre la viabilidad
- Cmo se puede calcular la fecha (pronstico) del recin nacido:
probable del parto?
Contenido Ampliado:
Antes de hablar de las anormalidades del parto,
Duracin del embarazo convendra definir un poco mejor su concepto
(^_^). Y por ello me permito incluiros la definicin
Es propio de cada especie. En general se de la FIGO (1973):
observa que es proporcional al tamao.
Como unidad para medir este tiempo se usa es la expulsin o extraccin completa de su
cada vez ms la semana, sin embargo, an madre, de un feto con peso igual o superior
se habla de das. As, la gestacin de la a 500g, independientemente de la edad
ratona dura 21 das, la de la rata blanca 28, gestacional (aproximadamente 22 semanas),
la de la coneja 30 (un mes). La perra tarda de que se haya seccionado o no el cordn
umbilical y de que la placenta haya salido o
entre 62 y 63 das, la cerda 112 das (en la no. (Acin P., 1998)
practica se usar la regla de tres meses,
tres semanas y tres das), la mona 200 das,
la burra 365 das1 y el elefante 630 das.2 Aborto: interrupcin de la gestacin
antes de la semana 22, siendo el
En la especie humana, el tiempo de producto fetal menor de 500g.
gestacin es de 9 meses, lo que equivale a
40 semanas o 280 das, con un intervalo de Es decir, parto es si nace un feto 500g, y
normalidad de 14 das. si el feto que nace pesa 499 gramos o
menos, es un aborto. Si no se conoce el
En cada especie, el parto coincide con dos peso fetal, se consideran a los mismos
situaciones esenciales: efectos las 22 semanas de gestacin.
3
1
Cuando las mujeres se pasaban de cuentas, se les Juro solemnemente que he visto partos vaginales
deca que iban a tener el parto de la burra. de ms de 4kg, incluso de 5kg ; pero,
2
Evidentemente, no hay que saber la duracin de la evidentemente, mams con buenas pelvis y con
gestacin en otros animales. varios partos anteriores (Estela).
OBSTETRICIA TEMA Z-1 2
(<
<22) (22-28) (28-33) (34-37) (37-42) (>
>42) CICLO MENSTRUAL
4
La mayor parte de la mortalidad y de la morbilidad, PERIODO
se da en partos inmaduros y prematuros. FRTIL
5
Podramos aadir que los pesos son orientativos,
los nios tienen la costumbre de pesar lo que les da
la gana o la placenta les deja (Estela).
OBSTETRICIA TEMA Z-1 3
PG (E2) y oxitocina.
27-IX-07. Clase 4: Prof. Parrilla.
En caso de feto muerto o abortos, PG
(Tema 16 de la gua docente)
(F-2) y oxitocina.
OBSTETRICIA TEMA Z-2 1
TEMA Z-2
El motor del parto: las contracciones uterinas.
Conceptualmente el parto se entiende como ciones por minuto y de unos 60
el conjunto de mecanismos que tienen lugar mmHg). En esta ltima, aumentan
para que el tero de la mujer expulse su durante la menstruacin (pudiendo
contenido (feto, placenta y lquido llegar a ser de una contraccin cada
amnitico) al exterior a travs de la vagina, 5 minutos y llegar a una intensidad
cuando esto sucede despus de la semana de 120 mmHg), provocando dismeno-
22. Si esto ocurriese antes de la semana 22 rrea (menstruaciones dolorosas).
hablaramos de aborto.
Durante embarazo son poco fre-
El parto consta de 3 elementos: cuentes y poco intensas por lo que
no son percibidas por la mujer y
1) Motor del parto: Son las contracciones
gracias a ellas el feto se recoloca en
uterinas: el mecanismo que desarrolla
su posicin. Adems de ello en esta
la potencia para hacer que el feto vaya
etapa tambin actan como una
descendiendo a travs del cuello del
especie de corazn perifrico emboli-
tero, la vagina y la vulva; y dilata el
zando sangre y permitiendo una
cuello uterino para permitir la salida del
buena circulacin maternofetal.
feto por ste. Lo estudiaremos a lo largo
de este tema.
Ya en el momento del parto producen
2) Canal del parto: Es el trayecto que la maduracin y dilatacin del cuello
sigue el feto para salir al exterior. Consta uterino hasta los 10 cm, y facilitan el
de 2 elementos: el anillo seo de la descenso del feto por el canal del
pelvis y las partes blandas que revisten parto.
al anterior. Lo veremos en el prximo
tema. Tras el alumbramiento, en el tercer
periodo del parto, permite la
3) Objeto del parto: Es el feto. Tambin
expulsin de la placenta, restos de
en el prximo tema.
liquido amnitico y cogulos que
hayan podido quedar, y adems
El anlisis de estos 3 componentes es muy
provoca el cierre de las boquillas
importante para conocer y entender bien
capilares impidiendo la hemorragia
tanto el mecanismo del parto, como su
(los capilares placentarios contienen
clnica, y las tcnicas de asistencia.
de 600 a 700 cm3 de sangre. Si tras
la expulsin del feto las contrac-
ciones no posibilitaran el cierre
capilar, la mujer perdera mucha
EL MOTOR DEL PARTO
sangre pudiendo entrar en shock o
incluso producir la muerte materna).
I. GENERALIDADES
Por ltimo, en el puerperio, las
contracciones uterinas, son las
a) Importancia de la contraccin uterina
responsables de que el tero
recupere su tamao y forma inicial.
Las contracciones uterinas son un
elemento fundamental en el parto,
Formas patolgicas de la contraccin
aunque tambin tienen lugar durante
el embarazo (determinan la esttica
Tanto el exceso como el defecto de
fetal posicin del feto-) e incluso en
contraccin dan lugar a patologa.
la mujer no gestante (60-90 contrac-
OBSTETRICIA TEMA Z-2 2
Los filamentos de actina son finos y miden 1. Para ello primero se debe producir un
1600 de longitud, y 50 de grosor. Son aumento de la concentracin de calcio
unas protenas en doble hlice en donde intracitoplasmtica, que se produce por
existen puntos selectivos de unin a los mecanismos ya explicados anterior-
miosina. La actina es esttica, mientras que mente: entrada de calcio desde el
la miosina es mvil. exterior de la clula, en primer lugar; y,
posteriormente, la salida de este, desde
el retculo sarcoplsmico al citoplasma.
Tropomiosina
Filamento Troponina 2. Gracias al calcio, la calmodulina (que se
de actina
une al anterior) y el GMP cclico (GMPc),
se activa una protenkinasa.
IV. CLNICA
a) Caractersticas de la contraccin
1. Son involuntarias.
2. Son independientes del control
nervioso extrauterino: el tero es
capaz de contraerse en ausencia de
conexiones nerviosas, queda
demostrado en partos de mujeres
OBSTETRICIA TEMA Z-2 6
1. Tono basal
Por debajo de
los 20 mmHg,
no podemos
detectar la
presin.
OBSTETRICIA TEMA Z-2 9
Lnea de Relajacin
Adems de lo ya visto, gracias a las
Polaillon rpida tcnicas de registro intramiometrial,
Relajacin se sabe que para que la contraccin
lenta sea til o efectiva, se debe cumplir
Contraccin
dos requisitos indispensables:
1. Triple gradiente descendente: Defi-
nido por Caldeyro, que dispone que
la contraccin es ms precoz, intensa
y duradera en el fondo del tero, y
van disminuyendo, estos tres valores,
hasta el cuello. Esto ocurre as para
que la contraccin sea efectiva y
Duracin de las contracciones (Caldeyro y cols). capaz de dilatar el cuello, y expulsar
su contenido (una especie de
2. Contracciones uterinas peristaltismo, como ocurrira -por
ejemplo- en el tubo digestivo). Debe
En ellas se pueden distinguir 3 producirse en este orden, ya que la
componentes: inversin del triple gradiente produce
partos estacionarios que requieren
a) Intensidad: La diferencia, en mmHg, cesrea. La inversin suele ocurrir en
entre el tono basal y el punto de teros cicatriciales (tras varias
mxima intensidad que alcanza la cesreas, ciruga de la zona). Slo
contraccin. Slo se ve bien puede detectarse mediante mtodos
mediante tocografia interna intra- intramiometriales (tocografa interna).
amnitica. No hay que confundir la Onda normal
intensidad con la presin mxima, con triple gradiente descendente
que es la suma de intensidad y el
tono basal. La contraccin comienza
a ser dolorosa por encima de los 25
mmHg. Llamamos lnea de Polaillon,
a la lnea que une los puntos desde
donde empieza, y hasta donde
termina, la sensacin dolorosa. Presin
intramuscular
V. FARMACOLOGA Frmacos
Cundo es preciso aumentar la dinmi- Tiene una vida media corta, por lo
ca uterina? que debe administrarse de forma
continuada, ya sea va intravenosa o
- En partos lentos por hipodinamia. parenteral. Va oral, tiene una
absorcin irregular, provocando
- En gestantes a trmino que no se alteraciones y resultando mucho ms
ponen de parto: induccin del parto duradera.
(embarazo prolongado, ms de 294
das). La administracin parenteral debe
hacerse con cuidado, pues existen
- En el post-parto, en el caso de una varios riesgos descritos por hiper-
contraccin uterina insuficiente; para dosificacin:
evitar hemorragias del lecho placen-
tario, tras el alumbramiento. 1. Rotura uterina por exceso de
contracciones.
- Para estimular el aborto teraputico 2. Muerte y sufrimiento fetal.
(IVE: Interrupcin voluntaria del 3. Embolismo de lquido amnitico
embarazo, previo cumplimiento de que puede provocar una embolia
los requisitos legales). pulmonar.
4. Hipertensin.
5. Intoxicacin hdrica por disminu-
Cundo disminuir o inhibir la dinmica? cin de la diuresis.
La Ritodrina, va intravenosa, se
utiliza para evitar la prematuridad,
controlando la frecuencia cardiaca de
la paciente, as como la tensin
arterial. Los lmites para dejar de
usarla son:
TEMA Z-3
Canal y Objeto del parto
CANAL DEL PARTO Podemos dividir el canal del parto en:
Cuando atraviese el eje del estrecho 1- Primer plano: coincide con el plano
superior, que coincide con la lnea del estrecho superior, por lo que va
umbilicococcgea; como en posicin del promontorio al borde superior de
obsttrica- si se contina llega hasta la snfisis pbica. Cuando la cabeza
los pies del toclogo, habr que tirar se encuentra a este nivel, decimos:
del feto hacia abajo. ceflica en primero plano; y as,
sucesivamente.
El eje de la excavacin plvica repre-
senta el trayecto que sigue el feto
2- Segundo plano: paralelo al anterior;
durante el parto; es el eje pelviano, pasa por el borde inferior de la
tambin llamado lnea de conduccin o snfisis pbica.
de Carus (Ver la figura siguiente). 3- Tercer plano: tambin paralelo; pasa
por las espinas citicas.
Cuando atraviese el eje del estrecho
inferior, que pasa cerca del promon- 4- Cuarto plano: pasa por el vrtice del
torio y un poco por delante del ano; cccix.
como -en posicin obsttrica- se
dirige a los ojos del toclogo, habr
que sacar el feto hacia arriba.
encuentra la cabeza (u otra parte del
cuerpo segn la presentacin fetal)
dentro del canal del parto; y es el deno-
minado Sistema Station. Consta de:
Estacin 0: punto de referencia que
pasa por las espinas citicas de la
Planos de la pelvis pelvis.
Estacin -1 a -5: indica el nmero de
Los planos de la pelvis sirven de cm por encima de la estacin 0.
referencia para indicar en cada momento
del parto la situacin fetal. El obstetra Estacin +1 a +5: indica el nmero
tiene que valorar si el parto progresa: de cm por debajo de la estacin 0.
Nomenclatura obsttrica
Como no me fio de que os haya quedado claro
miento, es que me apeteca hacer dibujitos -,
voy a transcribir el esquema de referencia que
nos dio el profesor (^_^):
Ant. Caso 4. Feto que muestra la frente en el
cuadrante inferior izquierdo; su posicin es:
Der. Izq.
Exploracin complementaria de la
esttica fetal12
La esttica fetal la valoramos con:
tica y se haca una radiografa).
11-X-07. Clase 12: Prof. Parrilla.
(Tema 18 de la gua docente)
Caso 2. Feto que muestra el sincipucio o
fontanela mayor, y puesto que se encuentra en
el cuadrante anterior derecho, describiremos su
posicin como:
Caso 3. Feto que muestra el mentn en el
lateral izquierdo del canal; su posicin es:
12
Este apartado est incluido en los apuntes del
profesor (2006); sin embargo, en clase se limit a
mencionar, muy someramente, la Eco y los Rx.
OBSTETRICIA TEMA Z-4 1
TEMA Z-4
Mecanismo y Clnica del parto
Se denomina parto al proceso fisiolgico que Antes del parto tenemos el embarazo (40
pone fin al embarazo haciendo que el feto y sus semanas) y tras el parto el puerperio (40 das),
anejos abandonen el tero y salgan al exterior. que es la involucin de los cambios del organis-
(Usandizaga JA, 2004) mo materno hasta alcanzar la situacin basal.
Nota N4:
Sobre esto se podra hablar largo y tendido en la
Este 1 movimiento permite que pase el prctica Es arriesgado porque puede que no
mayor dimetro de la cabeza fetal. Una vez salga o que salga el nio deprimido (con un test
dicho ecuador mayor de la presentacin ha de Apgar bajo), etc, etc. Si tocas el punto gua en
atravesado el estrecho superior y se el tercer plano de Hodge, el ecuador medio de la
presentacin (lo ms gordo de la cabeza) ha
encuentra en el canal del parto, decimos pasado el plano del estrecho superior, lo cual te
que la cabeza est encajada. Basndonos asegura bastante que si pones frceps o ventosa
en el sistema de planos paralelos de podrs sacarlo sin muchos problemas. Si est
Hodge9, vamos a encontrar distintos esta- ms arriba del 3 plano, el punto gua, no sabes
dos de la cabeza: si el ecuador de la presentacin cabr o no por el
estrecho superior, por lo que es posible que la
cabeza se quede atascada al tirar con el frceps
o la ventosa -hablando a las bravas- (Estela).
9
Tema Z-3, Pg. 4.
OBSTETRICIA TEMA Z-4 6
En el descenso, al llegar al codo del canal, Cuando la cabeza asoma entre los planos,
la cabeza hace una rotacin interna10. El se produce un movimiento de extensin o
occipucio11 debe rotar unos 90- y deflexin. Lo primero que sale es el occ-
situarse por debajo de la snfisis pbica, por pucio (o el punto gua, si es otro). Despus,
lo que la posicin pasar de OIIT a occpito- el resto del cuero cabelludo, frente, resto de
pbica (OP)12. Observemos: la cara, y el mentn (ver Nota N5); de modo
que es el perin el que dificulta la salida
provocando la extensin (al asistir el parto,
favoreceremos la extensin). Cuando la
cabeza sale, los hombros estn orientados,
transversalmente, en el estrecho superior.
(4)
(1)
16
Recordad que lo ms grande del feto es la cabeza;
una vez que ha salido esta, y si los hombros se
desprenden bien, ya no hay problema (Estela).
17
No se dio en clase, pero figura en la Comisin de
2006, por lo que los incluimos resumidamente.
OBSTETRICIA TEMA Z-5 1
TEMA Z-5
Asistencia al parto normal
Periodos del parto las mujeres mayores, ms experimen-
tadas; aunque siempre, gente sin ningn
Tras la gestacin, y antes del parto , sucede conocimiento cientfico. En el siglo XVI,
un periodo conocido como preparto que aparece la figura de la matrona, que s
ya hemos estudiado en el tema anterior-. El tena conocimientos de la prctica obst-
parto, propiamente dicho, se va a dividir en trica -aunque ms bien las ayudaba, que
cuatro periodos: las asista-. Durante los siglos XVII-XVIII,
surgen en las universidades los primeros
Los 3 primeros, vistos en el Tema Z-4, son: obstetras, que se encargan de asistir los
partos.
1) Dilatacin: el de mayor duracin; va
desde el comienzo del parto hasta que
A partir del siglo XIX y primera mitad del
la dilatacin es completa (10 cm).
siglo XX, el parto es asistido por la
2) Expulsin: el feto sale al exterior, matrona en caso de que acontezca con
gracias a las contracciones uterinas normalidad; y, por el obstetra, si existe
que incrementan la presin abdominal alguna patologa. Actualmente, desde la
materna. segunda mitad del siglo XX, el parto es
asistido por un equipo tcnico obsttrico
3) Alumbramiento: se expulsa la placenta.
formado por auxiliares, enfermeras no
especializadas, la matrona y el obstetra.
Y un ltimo periodo, que se incluye tambin
dentro del proceso de parto: Nota N1: La tpica duda que todo el mundo
4) Post-alumbramiento: hemostasia del tiene: cmo se reparte el trabajo entre
alumbramiento. obstetra y matrona? La matrona est contro-
lando la dilatacin y hace el parto. Si se ve
que es necesario ayudar (ventosa, cesrea,
Al acabar el parto, con el post-alumbra-
etc.) lo hace el gineclogo, avisado por la
miento, va a comenzar el puerperio (lo matrona. Dependiendo de cada servicio, de
estudiaremos en el Tema Z-7). que el gineclogo sea residente y quiera
practicar o le guste estar por la sala de
A continuacin ahondaremos en el proceso dilatacin, esto puede cambiar . (Estela)
de asistencia al preparto, y a los periodos
de dilatacin y expulsin del parto.
II) Dnde se asiste el parto?
4
Sobre todo si se realiza de forma precoz, con la
cabeza un poco alta. Si la cabez a apoy a en el perin,
Dirigir la cabeza hacia arriba para facilitar la
se anestesia un poco (imaginad el corte en vivo y en
salida del hombro inferior.
directo). (Estela)
OBSTETRICIA TEMA Z-5 6
TEMA Z-6
Asistencia al Alumbramiento
Introduccin Factores que intervienen en el alumbra-
miento
El trmino alumbramiento, habitualmente,
es mal empleado como sinnimo de parto. Disparidad de tamao: 2 El tero se con-
Pero es, en realidad: el conjunto de fen- trae y reduce su volumen, tras la salida
menos que van a permitir que la placenta se del feto (recordemos que est formado
desprenda de su lecho de insercin, des- de tejido muscular liso); pero la placenta
cienda por el canal del parto y se expulse al no se encoge. No cabe y se tiene que
exterior. arrugar para acomodarse a la falta de
espacio. El tero, tras el periodo expul-
Aunque para familiares y nefitos 1, la expul- sivo, se ubica por debajo del ombligo.
sin de la placenta es intrascendente No Esto provoca por ejemplo- que, en los
es as! Este periodo es muy importante, y el gemelos, el segundo salga en peor
obstetra debe estar en guardia (asustado estado; debido a la presin que ejerce el
segn Parrilla-), hasta que la placenta se tero sobre la placenta que alimenta a
elimine. Muchas pacientes, en esta fase, este feto, producindole la hipoxia del
tienen importantes hemorragias; que de no segundo.
contar con asistencia- pueden ser fatales.
Aun as, hoy da sigue siendo causa de Algunas boquillas vasculares sangran y
mortalidad. Igualmente, su incidencia es producen un hematoma retroplacentario
muy elevada: 10-15% de todos los partos (luego de la retraccin uterina, el retorno
son patolgicos en este punto. venoso est afectado, pero an persiste
el aflujo de sangre arterial del miometrio
Igual de importante que su mortalidad, es a la placenta, y se acumula sangre), que
tener en cuenta que no se conoce el meca- cada vez es mayor y va despegando el
nismo exacto por el cual se desprende, tejido. Este hematoma aparece normal-
desciende y sale al exterior, la placenta mente despus del parto. Si se da antes,
aunque se conocen algunos hechos que nos encontramos ante un desprendi-
pueden intervenir y hay muchas teoras al miento prematuro de placenta.
respecto-. En consecuencia, no se sabe
cul es la mejor forma de asistir al alumbra- Influyen las contracciones uterinas, aun-
miento. que estas no son dolorosas. De hecho,
hasta hace unos 25 aos no se conoca
su existencia en el alumbramiento. Son
Mecanismos del alumbramiento menos frecuentes (1 cada 1-3 minutos)
que las del parto, pero ms potentes.
Se conoce que, en los ltimos meses del
embarazo, ya hay ciertos desprendimientos; Cont enido ampliado:
la sustancia fibrinoide degenera y las cone- EXPULSIVO ALUMBRAMIENTO
xiones que tiene la placenta con el tero se I = 60-70 mmHg I = 150 mmHg
relajan. Esto ltimo ocurre por la distensin
Fr. = 3-4 / 10 min Fr. = 2-3 / 10 min
uterina y la hipoxia que se genera a nivel de
Las contracciones actan aumentando el hema -
la unin uteroplacentaria. toma y el disparalelismo. (Comisin 2006)
1 2
Nefito: persona recientemente incorporada a una En la comisin de 2006 emplean el trmino de
colectividad (3 acepcin del diccionario bsico de la disparalelismo de superficies. Hago el inciso porque
lengua Anaya). Dicho de forma ms coloquial: novat o utilizaremos el trmino disparalelismo en la pgina
(Mariano). 5, cuando hablemos del protocolo del HUVA. (Zorio)
OBSTETRICIA TEMA Z-6 2
5
Oscura, porque proviene del lecho plac entario y
est casi coagulada (Comisin 2006). Signo de Kstner
6
Esto puede ser confuso. A saber: si est despren-
dida, podemos extraerla. Si no est desprendida, a
esperar (10-30). Si pasa demasiado tiempo ( 30), Se comprueba colocando una mano sobre
plantearse desprenderla manualmente y luego extra - la snfisis pbica y otra en el tero sujetan-
erla. Lo que no hay que hacer es tirar, para extraerla, do el cordn-. Al comprimir con la mano-
cuando sigue adherida, porque se puede romper.
OBSTETRICIA TEMA Z-6 4
En cesrea
Cont enido ampliado: La siguiente maniobra
figura en los apuntes de referencia de Parrilla En una situacin en la que la cesrea ha
(Comisin de 2006). sido la va del parto, el toclogo es quien
lleva a cabo el alumbramiento. Lo hace de
Maniobra de Brandt-Andrews: Hacer forma manual, manteniendo la perfusin de
presin con los dedos por encima de oxitocina.
la snfisis pbica, con el fin de ende-
rezar el fondo del tero, y poner recto En la cesrea, la clnica sigue siendo de
el canal del parto. Slo se practica buen estado general y la asistencia es
cuando la placenta est desprendida diferente. Se comprueban cada 15 minutos
y el tero en anteversin. las constantes vitales y se observa si apa-
rece sangrado (Se tie la compresa?). Se
revisar si el tero est duro (contrado). Y,
como hemos comentado antes, se contina
con la perfusin de oxitocina.
8
El trmino correcto es uterotnico, pero el Prof.
Parrilla siempre usa ergtico.
OBSTETRICIA TEMA Z-6 6
Nota N1: Esta nota no he sabido dnde meterla, Pacientes con riesgo de hemorragia
porque no viene mucho a cuento XD Uno de esos
comentarios que sueltan los profes en plena abstrac - Nos preocuparemos de un posible riesgo de
cin, y que Mariano fiel a su labor- no deja pasar.
Zorio (^_^)
hemorragia cuando el tero est hiperdis-
tendido. Esto ocurre en embarazos mlti-
El aumento de la actividad protrombtica ples, en polihidramnios, en mujeres aosas
persiste despus del parto. Mientras que la y en grandes multparas (que tienen un
actividad fibrinoltica desciende durante el tero ms distendido y fibroso).
embarazo. En esta situacin, hay mucho
riesgo de trombosis en el puerperio. Otras situacin de riesgo, son las cicatrices
del tero por ejemplo, la de una cesrea-,
debido a que provocan mala contractilidad.
POST-ALUMBRAMIENTO
Nota N2:
El misoprostol (anlogo semi -sinttico de la PGE1) Periodo entre alumbramiento y puerperio.
es el cytotec . Recordad que se usa para dilatar el Dura 2-3 h, que la mujer pasa en la sala de
11
cuello en los abortos y legrados . La embolizacin
recuperacin. En este periodo se producen
de arterias uterinas se realiza mediante radiologa
intervencionista, introduciendo un catter va femoral. mecanismos de hemostasia. Toda hemorra -
gia que altere el estado general materno se
considerar patolgica, sin importar la canti-
Las alteraciones del desprendimiento, dad.
descenso y expulsin, suponen el 10% de
los sangrados, junto con los desprendi- Fenmenos del postalumbramiento
mientos parciales (extraer con la mano los
restos). Contracciones y retraccin uterina: intensi-
dad de 130 a 140 mmHg. Es el mecanismo
Existen hemorragias mucho ms tardas ms eficaz.
por mala conducta obsttrica- y que supo-
nen el 5% de todos los sangrados. Se Modificaciones vasculares: dada la hipoxia
deben a la retencin de cotiledones. Se que producen las contracciones, y la proli-
diagnostican mediante la ecografa, en el feracin de clulas endoteliales que ocluyen
puerperio. 12 parcialmente la luz de los vasos y facilitan la
formacin de cogulos.
Si se produce hemorragia grave, antes del
alumbramiento, este debe hacerse de forma Cambios hemodinmicas: disminucin del
manual. Si es leve, debemos esperar 30 flujo sanguneo, por aparicin de circulacin
minutos; si aumenta la hemorragia o pasa- uterina no preferencial.
Fases
Clnica
14
La contraccin uterina, permanente y definitiva,
genera el "globo de seguridad": tero reducido, con
consistencia aumentada, palpndose fcilmente bajo
las flcidas cubiertas abdominales.
OBSTETRICIA TEMA Z-7 1
TEMA Z-7
Puerperio normal y patolgico
Generalidades Adems existen enfermedades propias
puerperales: la patologa hace referencia a
Concepto las hemorragias, infecciones, trombosis de
miembros, tromboembolismos u otros pro -
Se entiende por puerperio el periodo de blemas mamarios que acontecen durante
tiempo que sigue al parto. Comienza a las este periodo.
2-3 horas tras ste, cuando acaba el IV
periodo; y termina con la recuperacin de la Clasificacin
funcin ovrica y la aparicin de la primera
menstruacin. Este proceso, por el cual pasan todas las
mujeres tras el parto, se ha clasificado en:
Tiene una duracin de unas 6-7 semanas
(40 das aproximadamente 1). Los lmites 1) Puerperio inmediato: Incluye las pri-
entre el alumbramiento y el puerperio no meras 24 horas tras el parto, siendo
estn del todo definidos. bsicas las dos primeras horas tras la
expulsin de la placenta (postalumbra-
Importancia miento o IV periodo del parto), por los
importantes procesos de hemostasia
Es un proceso muy importante, ya que que se producen y por la importancia
durante este periodo se producen una serie de su patologa. La patologa del puer-
de cambios anatmicos y fisiolgicos, tanto perio inmediato ser la continuacin de
en el rea genital, como en el resto del la del postalumbramiento. Aqu suce-
organismo materno; que harn regresar al den los cambios ms bruscos.
estado anterior a la gestacin, todos los
cambios ocurridos durante la misma y el 2) Puerperio precoz: Comprende los 3
parto. Todo ha de involucionar. primeros das postparto. Incluye el
periodo de tiempo en que la mujer
Este proceso de retorno del organismo permanece ingresada en maternidad.
materno, al estado de normalidad previo al Cada vez se acorta ms esta estancia
embarazo, es progresivo, gradual y comple - y actualmente, a las 24-48 h, se suele
tamente fisiolgico. ir a casa.
Sin embargo, algunos obstetras -muy pesi- 3) Puerperio tardo: Dura hasta la 6-7
mistas- consideran al parto como una enfer- semana (la cuarentena), como ya
medad, de la cual el puerperio es su fase de hemos comentado se completa con la
convalecencia; que dura toda la vida, recuperacin de la funcin ovrica y la
puesto que pueden quedar secuelas perma - instauracin de la menstruacin.
nentes.
Si la vulva, la vagina o el cuello ute- Nota N1: Morfologa mamaria. La mama esta
rino, hubieran sufrido algn desgarro constituida por una serie de lbulos mamarios
(14-15) con sus conductos excretores que des-
durante el parto, su cicatrizacin tam- embocarn en el pezn. Cada lbulo est cons-
bin contribuir a los loquios. tituido por varios lobulillos, que contienen a su
vez- una serie de alvolos, recubiertos por un
epitelio (clulas alveolares) que son las que sin -
tetizan la leche. Fuera del alveolo existen clulas
mioepiteliales que, cuando el alveolo se llena de
b) Canal blando leche y hay s ecrecin de oxitocina, se contraen
para expulsar la leche a los conductos.
Se produce la cicatrizacin de peque-
as dilaceraciones o desgarros, se Por ello, nicamente la prolactina tiene
trata de pequeos hematomas tanto un efecto positivo sobre la sntesis
en la vagina, como en el cuello o la lctea; se han descrito ms de 40
vulva. Cicatrizan en condiciones de acciones de la prolactina, siendo las ms
asepsia (de forma rpida, por primera importantes:
intencin y sin problemas), adems
de colaborar en los loquios. Pueden 1. Mamognica
producir molestias locales y, patolgi-
camente: afectarse, sufrir una dehis- 2. Lactognica (frenada durante el emba-
cencia o sangrados excesivos. razo por los estrgenos y progesterona).
Las heridas del perin (episiotomas) 3. Inhibicin del funcionamiento del eje
suelen cicatrizar en asepsia, igual- hipotlamo-hipofiso-gonadal: durante la
mente; no suelen dar clnica, excepto lactancia, el ovario no funciona; cuando
algunos dolores y dificultad al andar. se deja de dar el pecho, ser recupera el
funcionamiento del eje y con ello, el ciclo
menstrual.
Fig. 4
Estimulacin Estimulacin
del reflejo de del pezn por
succin del nio succin
Hambre del
recin nacido
Estimulacin de la hipfisis
Estimulacin del hipotlamo
Liberacin de
Prolactina Oxitocina
Estimulacin de la
glndula mamaria
Estado del perin: Hay que valorar la Lo ms importante y en lo que hay que
evolucin en la cicatrizacin de la fijarse ms, a la hora de dar el alta a la
episiotoma y la existencia de edemas, purpera, es que est:
equimosis, hematomas, dehiscencias,
infeccin es importante extremar las a. Apirtica.
medidas higinicas y de asepsia. b. Sin molestias uterinas, ni mamarias.
c. Que tenga una involucin uterina normal
Valoracin de loquios. y, si se ha hecho un episiotoma, que
siga su cicatrizacin normal.
d. Loquios normales.
Ausencia de trayectos venosos dolo- e. Haber orinado.
rosos: Tanto en los MMII, como en el
brazo donde se llev la perfusin, para Hacia los 40 das, cuando ya se han com-
descartar la presencia de flebitis. pletado la mayora de los procesos del
puerperio, deber regresar para la revisin
postparto. El objetivo de esta revisin es,
Se debe comprobar la existencia de
en primer lugar, comprobar la normal evo -
miccin espontnea, en las primeras 3
-4 horas tras el parto; descartando la lucin de los 4 procesos fundamentales del
puerperio. Adems, se debe aprovechar la
existencia de distensiones vesicales que
revisin, para informar acerca de la conve -
impidan la contraccin espontnea del
niencia de modificaciones generales en el
detrusor, alteraciones de la miccin por
rgimen de vida (higiene, ejercicio, dieta,
analgesia, micciones por rebosamien-
to Si no existe miccin espontnea, hbitos txicos), acerca de la sexualidad,
de mtodos anticonceptivos y del estable -
sondaremos a la paciente.
cimiento de medidas de prevencin (cito -
loga vaginal para el despistaje del cncer
Preocupa menos que la paciente no de- de crvix, exploracin mamaria, revisin de
feque; pero si no ha habido defecacin, la episiotoma).
en el transcurso de 3-4 das tras el parto,
podemos administrar un laxante suave.
Patologa del puerperio
Como ya sabis, es necesaria la movili-
zacin precoz de la purpera. Durante el puerperio, pueden aparecer dife-
rentes patologas; los cuadros ms frecuen-
tes son:
Cuando todo esto es normal lo que suele
ser habitual a los 2 3 das-, podemos dar 1. Hemorragias: Sobre todo en el puer-
el alta a nuestra paciente. Se le indica, en el perio inmediato; son las ms importantes
informe de alta, cmo ha ido el curso de la pero su morbilidad y por la mortalidad
gestacin, la evolucin y finalizacin del que pueden ocasionar. En las primeras
parto; con los datos del recin nacido y la horas del puerperio, las causas son las
evolucin del puerperio, as como las reco- mismas que para las hemorragias del
mendaciones o frmacos que deba tomar7. alumbramiento: traumatismos del canal
blando, atona uterina, retencin de
7 restos placentarios o alteraciones de la
Los frmacos que se recet an, en ocasiones, son
ergticos (para favorecer la involucin uterina); anal- coagulacin. Las veremos en los prxi-
gsicos o antiinflamatorios (para las molestias loca- mos temas. Tambin puede aparecer el
les); o antibiticos, en situacin de riesgo (fiebre corioepitelioma, que es un tumor trofo-
puerperal, rotura de membranas mayor de 24 horas, blstico, y que consiste en la degenera -
partos prolongados). Hay que tener en cuenta que
cin de parte de la placenta a un corio-
algunos frmacos pueden ser eliminados parcial -
mente por la leche y ser absorbidos por el RN. carcinoma.
OBSTETRICIA TEMA 0 10
8
O en cualquier otra localizacin
OBSTETRICIA TEMA Z-8 1
TEMA Z-8
Proceso de lactacin
Generalidades
Nota N1:
La lactancia es un periodo fundamental, del La mujer acude al gineclogo, no al cirujano.
proceso reproductor de los mamferos, y Siendo, el primero, quien conoce mejor la base
supone el conjunto de fenmenos que per- endocrina de la patologa mamaria. La patologa
miten a la glndula exocrina , que es la ma- maligna no es slo quirrgica. Hasta hace poco,
ma, sintetizar leche y expulsarla al exterior. los gineclogos operan ms cnceres de mama,
Para ello, es necesario que la mama est que los cirujanos.
bien desarrollada. (Prof. Parrilla)
3 brote mamognico
TEMA Z-9
Hemorragias de la primera mitad de la gestacin: Aborto.
Hemorragias de la gestacin pacientes acuden alarmadas por la prdida
sangunea; en nuestras manos est descar-
tar que se encuentre en una situacin de
Concepto hematuria o de rectorragia, ya que las me-
didas a tomar y las repercusiones sobre la
Se entiende por hemorragias de la gesta- mujer, son totalmente diferentes.
cin, a las prdidas sanguneas proceden-
tes del tero, evidenciables a travs de la 1) Hemorragias no ginecolgicas:
vagina.
urinarias / rectales.
Son un grupo de entidades clnicas diversas
2) Hemorragias ginecolgicas no gesta-
con un denominador comn: el sangrado
cionales:
por lo genitales externos de la mujer.
Hemorragias inespecficas, cuya causa
no est relacionada con la gestacin: los
Importancia plipos cervicales, el cncer de cuello,
las varices vulvares, etc. El sangrado es
1. Elevada frecuencia: el 25%, de todos de origen independiente a la placenta, el
los embarazos, consultan en algn mo- embrin y el tero.
mento- por hemorragias.
3) Hemorragias genitales gestacionales:
2. Posibles repercusiones en el porvenir
La causa que las provoca est relaciona-
del embarazo: lo deseable, es que no
da con la gestacin. Diferenciamos:
se den estas repercusiones; pero no
siempre es as, en ocasiones nos encon- 1. En la primera mitad de la gestacin:
tramos con:
Aborto.
Tema Z-9
Interrupciones de la gestacin.
Embarazo ectpico.
Riesgo para la vida de la mujer (15% Tema Z-10
de todas las muertes maternas), por
prdidas hemticas o por la propia ETG Enf. trofoblstica gestacional.
Tema Z-14
causa desencadenante de la hemo-
rragia. 2. En la segunda mitad de la gestacin:
En la actualidad, disponemos de mejores Placenta previa.
Tema Z-16
tcnicas diagnsticas y teraputicas. Dichos
sistemas de control nos permiten realizar DPPNI Desprendimiento prematuro
diagnsticos precoces, sobre diferentes pa- de placenta normalmente inserta.
tologas, y detectar alteraciones en el orga- Tema Z-17
nismo de la mujer gestante.
Aborto
Clasificacin
Anmnesis
Tipo de aborto -HCG Ecografa
H clnica
Embrin vivo.
Amenaza especfica elevada
Puede haber hematoma retrocorial.
positiva Alteraciones deciduotrofoblsticas perceptibles
Inminente especfica y (saco gestacional en cuello o en parte inferior del tero).
descendente Feto muerto.
Consumado
especfica negativa Cavidad uterina vaca.
completo
Consumado
especfica positiva Muestra restos placentarios.
incompleto
TEMA Z-10
El embarazo ectpico
Introduccin y Generalidades EE de implantaciones restantes: Su-
ponen un 2% y pueden ser:
El embarazo ectpico es una leccin clsica
pero de mucha actualidad; ya que, en los o Ovricas
ltimos aos, ha sufrido grandes avances o Cornuales
en sus mtodos diagnsticos y teraputicos. o Cervicales
Cualquier obstetra, mdico general y sobre o Peritoneales
todo- de urgencias, debe tenerlo presente
cuando una chica en edad de gestacin- Los EE cornuales y cervicales son intra-
llega con dolor en hipogastrio y/o sangrado uterinos; pero no los ovricos, ni los
vaginal. Es una patologa de urgencia. peritoneales. Por ello, cay en desuso el
trmino: embarazo extrauterino, siendo
sustituido por el del embarazo ectpico
Concepto como dijimos antes-.
Clasificacin
o Intersticial (2%)
o stmico (15-20%) 4) 3)
o Ampular (60-80%) Los ms frecuentes.
formacin de
o Fmbrico (2-6%) un litopedion
rotura en el ligamento ancho
OBSTETRICIA TEMA Z-10 2
Frecuencia
A parte de estos datos, tambin es muy im-
De por s, no es una patologa muy fre- portante sealar que de cada 100 mujeres
cuente; pero ha ido aumentando a lo largo con EE, 25 de ellas quedarn estriles; y,
de los aos; y, tambin ahora, sigue hacin- en 6, volver a producirse un ectpico.
dolo, de modo que:
1
Parrilla dio las cifras en pesetas (tambin habl en
trminos de dlares, aunque no le dio importancia);
OBSTETRICIA TEMA Z-10 3
En 1884, Lawson Tait en Birmingham El EE se produce por toda causa que altere
(Inglaterra)-, fue el primero en recoger en el transporte y/o la implantacin del ovocito.
un estudio- 5 casos de embarazos ectpi- Entre ellos podemos distinguir:
cos operados por salpingectoma2, antes de
romperse. Esta tcnica supuso una contri- Factores ovulares
bucin extraordinaria para disminuir la mor- Factores tubricos
talidad materna.
Factores ovulares:3
Desde entonces, la visin del embarazo ec-
tpico se ha modificado mucho. As, pode- Alteraciones cromosmicas: Van a
mos decir que el EE es una patologa de determinar un desarrollo anormal,
actualidad, porque se han producido: pudiendo ocasionar:
Modificaciones en la clasificacin se- Embriones de mayor tamao, que
gn la clnica: Antes se consideraba un no sean capaces de atravesar la
slo cuadro clnico; pero, actualmente, trompa y se implanten, directa-
se divide en: mente, en esta localizacin.
o Agudo: Un cuadro agudo se produci- Prdida parcial de la zona pelci-
ra ante la ruptura de la trompa por el da: En condiciones normales, el
EE. ovocito llega con zona pelcida al
o Subagudo: Por ejemplo, el ocasio- tero; pero, si en el trnsito a la
nado por un aborto tubrico (expul- cavidad pierde la ZP, adquiere la
sin del embrin al peritoneo). capacidad de implantarse precoz-
mente; pudiendo hacerlo, entre
o Inicial: A pesar del EE, no se va a otras localizaciones, en la trompa.
producir una ruptura tubrica.
Emigracin externa: Ocurre porque
Modificaciones diagnsticas: Bastaba, el folculo ovulado no es captado por
antes, con la identificacin de la -HCG. la trompa, sino que cae en la cavidad
Ahora, a parte de la determinacin de peritoneal, y es captado por la otra
sta, tenemos: trompa. En estos casos, el cuerpo
lteo se encuentra en una trompa; y
o Diagnstico por imagen mediante el ovocito, en la otra. El viaje del
ecografa; podr ser tanto abdominal ovocito por el peritoneo es ms largo
como vaginal. que el trayecto de un ovocito con
o Laparoscopia. emigracin normal, lo que hace que
adquiera antes la capacidad de im-
o Protenas endometriales. plantacin, pudiendo implantarse en
la trompa sin haber llegado a la
Mejoras en el tratamiento: El diagns- mucosa uterina.
tico precoz antes de que se produzca la
ruptura uterina-, ha permitido un trata- Emigracin interna: Sucede en mu-
miento ms conservador: un tratamiento jeres en las cuales no existe, o les ha
mdico, y quirrgico, menos agresivo. sido extirpada, una de las trompas o
parte de ellas (por ejemplo, por un
os lo he puesto en (aproximadamente), por si ya no EE anterior). El ovocito pasa de largo
os acordis de nuestra querida moneda. Pero vamos la cavidad uterina y alcanza la otra
que no creo que se ponga a preguntar numeritos de
este tipo; es simplemente para que os hagis una trompa, implantndose en sta.
idea. (Juanamari)
2 3
La veremos ms adelante, en el tratamiento del EE. Son cuestionables.
OBSTETRICIA TEMA Z-10 4
lado, por la masa del EE; su movi- externo escaso-14. Los leucocitos esta-
lizacin tambin puede resultar dolo- rn aumentados en la EIP.
rosa. El anexo donde se asienta el
EE, suele palparse como una zona Determinacin de -HCG15: Va a ser
empastada y muy dolorosa. Adems positiva; por lo que podremos diferenciar
de esto, cuando existe hemoperito- un EE, de un absceso tubrico. Es la
neo, la palpacin del saco de Dou- primera prueba que debe realizarse, ya
glas es intensamente dolorosa (grito que es sencilla y rpida; aunque resulta
de Douglas). positiva solamente en el 50% de los EE,
debido a la escasa produccin de HCG
En cuanto a la frecuencia de estos sntomas por el blastocisto ectpico. Si queremos
en el EE podemos decir que: un diagnstico de seguridad detectare-
mos la HCG en plasma: hay que saber
Dolor abdominal: Prcticamente en el que cuando un embarazo cursa con
100% de los EE; menos en los crnicos, normalidad, los niveles de HCG se
donde aparece en un porcentaje menor. duplican cada dos das lo que no ocurre
en el embarazo ectpico-. La presencia
Sntomas gestacionales o propios de de HCG, asegura la existencia de tejido
la menstruacin: 23% trofoblstico, pero no de su localizacin,
por lo que habr que realizar una
Retraso menstrual: 70% ecografa. (R. Comino Delgado).
Salpingectoma
Ciruga conservadora:
Da 1- 5:
Finalmente, el tratamiento se decidir te-
8h: MTX 0.5 mg/kg de peso, niendo en cuenta los criterios de seleccin
va IM. de la paciente (en cuanto a factores de
riesgo se refiere), la disponibilidad tcnica,
18h: cido flico 0.1 mg/kg de la experiencia del obstetra y el sentido
peso, va IM. comn.
18
Parrilla me dijo que esto est en desuso; ya que
ests haciendo la laparoscopia, quitas el ectpico, y
19
ya est (Estela). Frecuencia Cardiaca Fetal.
OBSTETRICIA TEMA Z-11 1
TEMA Z-11
Gestacin mltiple
Definicin Origen y variedades
Nomenclatura:
1) Segn cigosidad:
a. bicigticos
b. monocigticos
Siameses asimtricos.
2) Segn placentacin:
a. bicorinicos Este fenmeno es raro, 1 de cada 100.000 partos. La
b. monocorinicos unin puede variar desde una cohesin pequea de
tejidos, de buen pronstico; hasta compartir rganos
3) Segn bolsa amnitica: importantes, con mal pronstico aunque se produz-
a. biamniticos ca la separacin quirrgica-.
b. monoamniticos
Super impregnacin
Superfecundacin: Fecundacin de 2
Gemelos siameses (monocigticos) vulos, del mismo ciclo, en dos coitos
diferentes. Sera el caso de una paciente
que, en el mismo parto, diera a luz un
hijo de raza blanca y otro de raza negra.
Desprendimientos de placenta.
Discordancia de 5 g de Hb en la
sangre de cordn.
Muerte de un gemelo
Primer feto en presentacin no ceflica
En el 3-4% de las gestaciones gemelares (transversa o podlica); y, el segundo, en
ocurre la muerte de un feto (el 88% de estos cualquier presentacin (23,4% ) se har
fallecimientos tienen lugar en gemelos mo - cesrea, para evitar morbimortalidad fetal
nocorinicos). (posible colisin de las cabezas).
TEMA Z-12
Parto anormal: Distocias.
Distocias1 Clasificacin
1
Este tema fue dado, por Parrilla, de forma bastante
diferente este ao, con respecto al curso 06/07. Sin Por anomalas en la situacin o
embargo, repetimos que a Parrilla le gusta esa comi- presentacin: transversas, oblicuas,
sin [es que no ha visto la nuestra! humildemente (^_^)] y
podlicas.
recomienda que estudiemos por ella los temas. Este
tema es una combinacin del tema de la comisin y
de la clase que se dio, cuyo contenido, sinceramen-
te, fue mucho menor. Quien quiera ampliar conoci- Por alteraciones en la flexin y/o
miento, puede recurrir a las ms de cien pginas que rotacin: deflexionadas, etc.
el Acin tiene sobre distocias. (Mariano)
2
ACOG, 1989. Definicin no mencionada en clase.
3
Para recordar los planos de Hodge: Pg. 4, Tema
4
Z-3. Es conveniente que refresquis el concepto de Las distocias maternas o de origen materno, son
cabeza encajada: Pg. 5, Tema Z-4 (^_^). las A y B.
OBSTETRICIA TEMA Z-12 2
A. Dts del motor del parto o dinmicas: 1. Alteraciones del triple gradiente
descendente o hiperdinamias:
5
Ritodrina clorhidrato 10mg/1ml. Env. con 3 amp. de
5 ml; aportacin normal.
OBSTETRICIA TEMA Z-12 3
8
La tocurgia es la instrumentacin del parto: frceps,
ventosa, esptulas. periodo de dilatacin expulsin
OBSTETRICIA TEMA Z-12 5
Tratamiento de las Dts por tumor previo puede sospechar, durante el embara-
y por alteracin del cuello: Acaban en zo, midiendo con eco- los dimetros
cesrea por distocia, si no progresa el fetales. En nuestra zona, el 10% de
parto. Intentaremos en todo caso- la los fetos son grandes; y, un 1%, son
prueba de parto, si vemos posibilidades macrosmicos suele ser por diabe-
de que el parto sea eutcico normal (pe- tes gestacional-11. Plantean estos, un
queas cicatrices del cuello, miomas que problema, en el mecanismo del parto;
no obstaculicen la salida); y optaremos y generan partos prolongados y
por cesrea programada, cuando se estacionados.
vea imposible un parto normal.
b. Aumento de tamao localizado
Alteraciones vaginales y vulvares
Aumentos de tamao en cabeza
Son ms raras, a veces se pueden solu-
cionar con la episiotoma. Si tiene ciru- Con una hidrocefalia de 15 - 20 cm
ga vaginal previa (cistocele, rectocele, (el dimetro normal: 9 9,5 cm), se
etc.), las cicatrices vaginales se distien- hace difcil el paso por el canal del
den mal, por lo que sern susceptibles a parto. Se diagnostica por ecografa:
desgarro. la ecografa no slo mide el dimetro
de la cabeza, sino tambin la corteza
Tratamiento de las Dts por alteraciones cerebral. A veces, la hidrocefalia es
vaginales y vulgares: Ante desgarro, se tan grande, que no hay casi corteza;
hace cesrea electiva o episiotoma, por lo que, el feto, no va a poder
en algunos casos. Actualmente, pocas sobrevivir. En estos casos, se pincha
veces se realiza ya la cesrea electiva, va transabdominal- la hidrocefalia,
por esta causa. Si se hace, en casos de para que la cabeza recupere su di-
incontinencia urinaria o cistocele. En el metro normal y se proceda al parto
resto, se intenta primero la prueba de vaginal, para la expulsin del feto. Si
parto, antes de plantear la cesrea. el feto sobrevive, hacemos cesrea.
TEMA Z-13
Enfermedad hemoltica perinatal (EHP)
Rh y embarazo
Introduccin Las personas con Ag D son las que tienen
mayor capacidad inmunolgica; y ste Ag
La EHP es una enfermedad, actualmente, es el responsable del 90% de los casos de
rara. Es una anemia hemoltica del feto y enfermedad hemoltica perinatal.
del recin nacido, originada por el proceso
de isoinmunizacin, que se puede presentar El sistema Rh se localiza en el brazo corto
con distintos grados de afectacin. del cromosoma 1 y se hereda como tripletes
de genes de caracteres opuestos, siguiendo
Se trata de un concepto distinto al de in- las leyes de Mendel. Un triplete constituye
compatibilidad Rh, que hace referencia a los el complejo gnico de origen materno; y, los
individuos con distintos factores Rh; y al de otros tres genes, son heredados del padre.
isoinmunizacin Rh, que implica un proceso La combinacin de los genes heredados va
o enfermedad de carcter activo. a configurar el genotipo Rh del individuo.
duzca una EHP por stos antgenos Obviamente, es tambin una premisa nece-
excepto cuando se introduce una gran saria, previa a las anteriores, la incompati-
cantidad de Ag a la circulacin materna, bilidad Rh materno fetal; es decir, una
como ocurre en el caso de las trans- madre Rh negativa y feto Rh positivo.
fusiones sanguneas incompatibles-; an
as, es obligada la bsqueda e identifica- Paso de hemates fetales a la madre:
cin sistemtica de estos anticuerpos
irregulares en todas las mujeres embara- Para que se produzca la aloinmunizacin,
zadas. debe pasar al menos 1ml de sangre fetal; y
se puede producir durante el embarazo o
El sistema ABO: Landsteiner, en 1901, durante el parto.
public un trabajo en el que clasificaba a
la poblacin en tres grupos, en funcin Durante el embarazo, es muy poco frecuen-
de las reacciones antgeno-anticuerpo te; si bien es cierto numerosos estudios lo
(Ag-Ac) que se producan al mezclar la demuestran- que existen hemates fetales
sangre de unos y otros. La sangre del en la sangre materna durante el embarazo,
grupo A se caracteriza por la presencia pero la cantidad no llega a ser suficiente
del Ag A, en los hemates, y de un Ac para que exista respuesta inmunolgica.
anti-B, en el suero sanguneo. El grupo Las circunstancias ms importantes que
B posee el Ag B y, su suero, Ac anti-A. favorecen el paso de mayor cantidad de
El grupo O no tiene antgenos, pero s sangre fetal a la circulacin materna son:
Ac anti-A y anti-B. En 1902, fue descrito hemorragias de la primera y segunda mitad
un cuarto grupo, el AB: con Ag A y B, y de gestacin, pruebas invasivas como la
sin anticuerpos. La incompatibilidad ABO biopsia corinica o la amniocentesis, uncin
tambin puede producir EHP, en ste placentaria accidental, maniobras obsttri-
caso, sin inmunizacin previa; pero sue- cas pueden producir traumatismos placen-
le ser leve, y es ms un problema neo- tarios seguidos de hemorragia fetomaterno-
natal que obsttrico. materna, y traumatismos abdominales de
cualquier ndole.
Etiopatogenia
Durante el parto, es mucho ms frecuente
Esta enfermedad se debe a la destruccin que se produzca el paso de sangre fetal a la
de los hemates fetales por anticuerpos de madre. Sobretodo, se puede producir en el
origen materno, originados por la inmuniza- alumbramiento: con maniobras como la de
cin materna por transfusiones o embara - Cred (en la cul, una vez clampado el cor-
zos previos. dn umbilical, se presiona hacia la placenta
con la mano- la sangre que queda en el
Existen tres premisas necesarias para que mismo, pudiendo pasar a la madre sangre
se desarrolle la EHP: fetal), desprendimiento de placenta y pla -
centa previa; partos prolongados, instru-
1. Sensibilizacin de la madre; es decir, mentales y cesreas; y partos gemelares o
que exista un paso suficiente de hema - mltiples.
tes Rh positivos fetales, a la madre.
Isoinmunizacin materna:
2. Isoinmunizacin Rh; es decir, respues-
ta materna al Ag, caracterizada por la La respuesta inmunolgica tiene lugar cuan-
produccin de anticuerpos que pasan a do los hemates fetales son destruidos por
la circulacin fetal. el sistema reticuloendotelial materno , libe-
rando el antgeno D, que entra en contacto
3. Paso transplacentario de los anticuer- con los linfocitos, poniendo en marcha la
pos maternos; que producen la hem- formacin de anticuerpos.
lisis de los hemates fetales.
OBSTETRICIA TEMA Z-13 3
Ictericia grave
(con posible dao
cerebral debido al
quernicterus). 1
Diagnstico
1/2, 1/4, 1/8, 1/16, etc.). Aunque no - Hidrocele (es posible que el lquido de la
existe una correlacin directa entre el cavidad peritoneal se vaya al escroto).
ttulo de anticuerpos y el estado fetal, se - Anasarca o edema generalizado.
considera que cuando persiste la positi-
vidad a diluciones de 1/16 o superiores,
la afectacin fetal puede ser importante.
Derrame
pleural
Recientemente, se han introducido tcnicas masivo
basadas en mtodos enzimticos; ms sen-
sibles para la cuantificacin de anticuerpos
anti-D. La prctica seriada Enzyme-Like
Antiglobulin Technique o ELAT, permite
seguir la evolucin de la concentracin de
anticuerpos; y se considera que una con-
centracin superior a 0.5 g/ml es indicativa Derrame
de afectacin fetal. En mujeres con test de asctico en
Coombs (+), el grado de afectacin fetal lo pared
clasificaremos del siguiente modo: abdominal
Funiculocentesis o cordocentesis:
Nota N1: Soy la nica que se ha preguntado cmo
es que le inyectan a la madre una IN MUNOGLOBU-
A diferencia del anterior, es un mtodo LINA ANTI-D , cuando precisamente lo que queremos
directo, y es ms exacto, pero a la vez ms es que no reaccione contra el ANTGENO D ? S e trata
agresivo; en el que se estudia la sangre de un problema de palabras: Cuando la madre se
fetal (del 2-6% pueden acabar en muerte sensibiliza frente al ANGENO D del feto-, producir
ANTICUERPOS ANTI-D. Si le suministramos una IN-
fetal, por sangrado del cordn o por bradi- MUNOGLOBULINA ANTI-ANTICUERPO ANTI-D -se os
cadias producidas por la disminucin del ha lenguado la traba? (^_^)-, combatimos la respuesta
retorno venoso). Se va a llevar a cabo, en de la madre y le haremos franco favor al feto (a tra-
embarazos, antes de la semana 28; y, en vs del uso de anti-anticuerpos). Pero como es un
casos de hidrops o afectacin neonatal verdadero lo decir un nombre tan largo, supongo
que gamma-globulina anti-D, result ser un trmino
grave previa, en la semana 18 o antes. Es mucho ms asequible Bueno, as entiendo yo el
decir, es de eleccin si existe un incremento asunto; espero haberos sacado de dudas -a los que
de bilirrubina muy alto o un volumen del se lan, como yo, con el castellano -, y no, generaros
pico sistlico de la ACM- elevado, que nos ms (^_^). (Zorio)
indican patologa.
que hayan tenido un sangrado activo ante - El mtodo ideal, para sacar adelante al feto,
parto, como ocurre en amenazas de aborto, son las transfusiones sanguneas; pero son
abruptio placentae o desprendimiento pre - agresivas y complicadas. Suponen la admi-
maturo de placenta, o en la placenta previa, nistracin de 20-60 ml (aunque la cantidad
tambin se puede administrar la -globulina va a depender de la edad gestacional) de
para asegurarse4. En todo caso, la adminis- un concentrado de hemates del grupo 0,
tracin de -globulina, como hemoderivado Rh negativos, con un hematocrito del 80%
que es, requiere consentimiento materno. para administrar fundamentalmente hema -
tes-; que se va a repetir cada 1-3 semanas
(previa cordocentesis). Los lmites para las
Tratamiento durante la gestacin transfusiones intrauterinas estn entre la
semana 20-34 de edad gestacional 5. A partir
El tratamiento va a depender del grado de de la semana 34, lo propio sera sacar al
afectacin fetal, y de la madurez del mismo, nio y transfundirlo fuera del vientre; es ms
en el momento del diagnstico. Teniendo fcil dar el tratamiento de esta manera.
como objetivo: conseguir un recin nacido
con el mayor grado de madurez y con la Como hemos dejado entrever, la conducta
menor afectacin posible. obsttrica finalizar con la eleccin de termi-
nar la gestacin y elegir la va del parto. Lo
En casos leves (Coombs menor de 1/16, ideal es superar las 34 semanas, si bien
ELAT menor de 0.8 o fetos que tienen un esto depender mucho del servicio de Neo-
IDO dentro de la zona I de Liley), se llevar natologa. La integracin perfecta de varios
cabo una vigilancia exhaustiva y determina- especialistas: obstetras, neonatlogos, he-
ciones analticas, para intentar que el parto matlogos, de reconocida experiencia, es
llegue a trmino; o, por lo menos, que el bsica para el tratamiento de estos casos.
feto alcance la madurez necesaria.
El Dr. Garca Snc hez hiz o hincapi en que lo ms
El tratamiento consiste en administrar dosis importante era distinguir entre el conc epto de sensi-
altas de -globulina inespecfica, va intra- bilizacin materna y afectacin fetal; y conocer bien
venosa; o llevar a cabo una plasmafresis. la prevencin, es decir, saber a quin debemos ad -
ministrar una gammaglobulina anti-D. (Beln)
Como bien sabis, las Ig-G son capaces de atra- El tratamiento con Ig-G Anti-D para prevenir la
vesar la barrera placentaria. En caso de un nue- sensibilizacin no es efectivo al 100%.
vo embarazo de un feto Rh+ (eritrocitos con
Antgeno-D en superficie), la [Ig-G ANTI-D] ma- MIGUEL MC
terna accedera va placentaria al feto, entra-
ra en contacto con los glbulos rojos del **************
mismo, y acabara por opsonizarlos y lisarlos
provocando una hemlisis masiva fetal.
1
El texto siguiente, no ha podido ser constatado con Esta explicacin, no tiene desperdicio. Yo estoy un
bibliografa, ya que el mecanismo- no se ha querido escaln ms cerca de la iluminacin gracias a ella XD
explicar en ningn sitio: en clase, el profesor me dijo qu tantrismo ni leches en vinagre! qu nirvana ni
que era lioso XD; no aparece en los textos clsicos, que historias! Esto es paz interior y lo dems son
ni en Internet. La nica referencia que hall, de 1983, tonteras (y lo raro es q no estoy bromeando del todo
deca que era desconocido. Ese ao vine al mundo, XD). Gracias, Miguel, por tu contribucin (^_^). [Zorio]
pero los obstetras no supieron explicrmelo al salir
OBSTETRICIA TEMA Z-14 1
TEMA Z-14
Enfermedad trofoblstica gestacional (ETG)
Introduccin u otras pruebas invasivas (por ejemplo, en
el estudio del cariotipo). Sin embargo, an
La enfermedad trofoblstica gestacional es se encuentran en las primeras fases de
una patologa del trofoblasto, que se carac- desarrollo y no estn disponibles.
teriza por la semejanza de las estructuras
celulares embrionarias, a las tumorales. Particularidades de la ETG
do, gracias a las repercusiones que la bio- La mayora de las veces, queda en el primer
loga molecular ha tenido (identificacin de estadio, conocido como mola hidatdica (o
la HCG como marcador, por ejemplo), y a mola vesicular). Esta mola se resuelve, en
los mejores protocolos de quimioterapia. el 85% de los casos, sin consecuencias. Sin
embargo, en el 15% restante, se hace per-
Anatomofisiologa del trofoblasto sistente; denominndose, entonces, Enfer-
medad trofoblstica persistente (ETP), tam-
El trofoblasto (T) recubre a las vellosidades bin conocida como Tumor neoplsico ges-
de la placenta (V). Ya se distingue en el tacional. ETP es el trmino ms aceptado.
blastocisto. Infiltra al endometrio (E) y dar
lugar a la placenta, tras la implantacin del Dentro de la ETP, hay tres posibles formas:
huevo fecundado.
1) Mola invasora (10%)3
Es un tejido con una serie de propiedades 2) Coriocarcinoma
(5%)3
fundamentales, que se manifiestan en todos 3) Tumor del lecho placentario
los embarazos: (T)
Proliferacin semejante a
la de una neoplasia, ms
limitada por el endometrio
el cual resiste y condicio-
na su capacidad invasiva-.
Absorcin de sustancias
de la sangre materna, de
la cual se nutre; y trans- (E)
porte a las vellosidades (V)
placentarias.
2
gonadotropina corinica humana: HCG, y lactgeno
3
placentario: HPL. De todas las ETG.
OBSTETRICIA TEMA Z-14 3
Mola invasiva
Coriocarcinoma
(V) Metasttico
No metasttico
Tumor del lecho de implantacin
(T)
4
Ya sabis lo que piensa Ortuo en las campanadas
(Zorio) --- slo yo hago tan malos chistes jeje (^_^).
5
Relativo a la hidropesa (tambin conocida como
ascitis, edema o retencin de lquidos en los tejidos).
OBSTETRICIA TEMA Z-14 4
Nota N1:
Dato copiado en clase, pero no confirmado. Ms
que posible error. En la comisin del ao pasado
se dice: hipertiroidismo en un 25% de los casos,
debido a la estimulacin de la TSH por la HCG.
ESTO ES FALSO. La fraccin alfa de la HCG, es
comn a la TSH; por lo que su accin es INHIBIR
LA PRODUCCIN DE TSH. Otras hiptesis son: Mola parcial.
que al tener esta parte comn la HCG con la
TSH-, sea la propia HCG la que acte sobre el Tratamiento
tiroides, suplantando a la TSH. Esta es la hip-
tesis ms aceptada en la bibliografa, por ej. en:
Hipertiroidismo gestacional: anlisis a propsito
Hay que tener en cuenta que cuanto mayor
de un caso asociado a mola. Disponible en la sea el tiempo de evolucin de la mola,
web: http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0034- mayor ser el riesgo de ETP. Hay un dicho
98872001000300011&script=sci_arttext (Mariano) en Ginecologa-Obstetricia:
7
Como puede ser: la ligadura de trompas.
8
Conservan el tero.
9
Por esta razn, tambin se usa en dietas adelga-
zantes, ya que encima es comestible (uso comn en
cocina japonesa). Como alimento, es una fuente muy
rica de vitamina A, niacina, etc. Conocemos el mun-
do en el que vivimos? (Mariano).
OBSTETRICIA TEMA Z-14 8
Igualmente, hay que vigilar el tamao del Ausencia de partes fetales (no palpa-
tero, que ha de involucionar (si no lo hace, bles con las maniobras de Leopold).
es signo de que est afectado y puede que
haya que practicar una histerectoma). El Hipertiroidismo (7%).
tero no debe sangrar y no debe aparecer
evidencia de embolizacin (IRA, hemopti- Embolismo pulmonar (1%).
sis). Se debe hacer un examen plvico.
Quistes tecalutenicos.
Tambin hay controlar el hemograma, por si
los sangrados producen anemia o, incluso, Expulsin de vesculas.
necesidad de transfusin. En los resultados
de las analticas seriadas (ver programa), la Exploraciones complementarias
-HCG ha de negativizarse (por debajo de 5
unidades). Si persiste, es seal de que Nos dan el diagnstico de confirmacin o de
sigue habiendo enfermedad y, previsible- certeza10. Para esta enfermedad son tiles:
mente, aumente de nuevo.
La valoracin de la HCG
Es fundamental el control eco- y radiolgico.
En las ecografas valoraremos que no haya Estar por encima de 10.000, pudiendo
restos en el tero. Usaremos la radiologa llegar a 100.000, 200.000. Este aumento
de trax (A-P), para descartar tejido molar sugiere ETG. El valor normal, en la 12
en pulmn. Para ello, pediremos desde el semana, es menor de 100.000 UI.
primer momento- una placa, que nos sirva
de control en futuras consultas. Pediremos La ecografa
en la analtica, semanalmente, la funcin
heptica y la -HCG; luego, mensualmente. Se observa un tero grande, mayor que
en una situacin fisiolgica de ameno-
Diagnstico rrea. Las vesculas, como estn llenas
de lquido, son sonoluscentes, y dan una
Clnica imagen en tormenta de nieve11 o en
panal de abeja (3.5 cm), entre las cua-
La clnica nos da el diagnstico de sospe- les hay zonas oscuras que se corres-
cha, que se completa con las exploraciones ponden con hemorragias. Observaremos
complementarias. Observaremos: en los ovarios, quistes tecalutenicos.
Evolucin normal
La ETP es una entidad maligna que tambin La FIGO propone hacerlo por estadios. As
recibe el nombre de tumor trofblstico ges- tenemos:
tacional (TTG) o neoplasia trofoblstica ges-
tacional (NTG). 0- Mola hidatdica o vescula simple.
Con este trmino, nos referimos exacta- 1- Tumor limitado a tero (no metastsico).
mente a tres entidades:
2- Tumor que ya est fuera del tero, pero
1. Mola invasiva Mola con invasin del limitado a la pelvis (vagina, ovario, cuello
miometrio (vasos uterinos), pudiendo lle- y peritoneo plvico).
gar a perforar el tero, atravesando el
parametrio o serosa uterina. 15
Federacin Internacional de Obstetricia y Gineco-
loga.
OBSTETRICIA TEMA Z-14 11
Ciruga de rescate.
16
En caso de resistencia al metrotexato, la paciente
cambiar de cargo a Oncologa donde se pautarn
otros tratamientos- (dicho en el seminario). Algunas
quimioterapias mencionadas en la comisin de 05-
06, pero no en clase, son: MAC (metotrexato + acti-
nomicina D + clorambucil) y EMA-CO (etopxido +
metrotexato + actinomicina D y vincristina + ciclo-
fosfamida).
17
De forma retrgrada se alcanza, primero, el tronco
celiaco; y, despus, se llega a la arteria heptica. Se
usa en el tratamiento de las metstasis hepticas de
los tumores trofoblsticos. (De Zorio, para Manu)
OBSTETRICIA TEMA Z-15 1
TEMA Z-15
Rotura uterina
Concepto Clasificacin
Importancia y frecuencia
Esta imagen me evoca a
En cuanto a su importancia, hay que des- Picasso... Que no ofenda
el smil; lo que pasa es
tacar que es una condicin grave del emba- que echo de menos los
razo, que puede dar lugar a sufrimiento fetal cuadros de Nieto no
agudo y/o muerte del producto de la con- os sucede igual? (Zorio).
cepcin; adems de poner en peligro la Cuando sucede una rotura uterina, hay que
salud de la paciente, pudiendo ocasionarle indicar:
incluso- la muerte.
Locales:
Clnica
- Cese de la actividad contrctil: Pasa-
Vamos a distinguir, por una parte, los sn- mos de contracciones potentes (hiper-
tomas de la amenaza de rotura; y, por otra, dinamia), a un tero flcido, con cese de
los sntomas una vez que la rotura se ha contracciones.
consumado.
- Dolor: Es agudo, punzante y de gran
A- Sntomas de amenaza de rotura intensidad. A veces puede irradiarse a
todo el abdomen e incluso al cuello , por
Locales: irritacin del frnico.
- Dolor a nivel del segmento inferior del - Percepcin de partes fetales: Si pone-
tero: En hipogastrio; que persiste entre mos la mano en el abdomen, podemos
contraccin y contraccin. Es una sen-
sacin punzante, muy aguda, que puede 6
El anillo de B andl est constituido por el lmite su -
acompaarse de alteraciones en el esta - perior del SUI y el lmite inferior del cuerpo uterino.
do emocional de la parturienta (hipersen- Es un anillo muscular muy fuerte y fcilmente palpa -
ble. El Gonzlez Merlo, seala que la elevacin de 4
sibilidad, agitacin). cm sobre la snfisis pbica, debe empezar a preocu -
parnos.
OBSTETRICIA TEMA Z-15 4
con peritoneo. Estas premisas son fciles Cuando la rotura est consumada:
de lograr en dehiscencias pequeas de la
cicatriz de una cesrea anterior. Sin son Laparotoma inmediata.
amplias, o se trata de una rotura espont-
nea, tambin podra hacerse siempre que Extraccin de feto y placenta.
cumpla con las premisas anteriores-.
Reparacin o extirpacin del tero:
La histerectoma, por su parte, se reserva
para cuando la sutura no es posible, por no Histerorrafia: No es ms que la
cumplir con las premisas anteriores. Es la sutura del desgarro uterino.
tcnica que mejor garantiza la hemostasia.
Histerectoma total
Si hay inminencia de rotura uterina, se lle-
va a cabo la terminacin rpida del parto. Histerectoma subtotal
TEMA Z-16
Hemorragias de la segunda mitad de la gestacin I:
Placenta previa.
Hemorragias de la segunda mitad de la Placenta previa
gestacin
En este tema nos dedicaremos al estudio de
Se definen as, las hemorragias genitales la placenta previa, como una de las causas
que aparecen durante la segunda mitad de de hemorragias de la segunda mitad del
la gestacin (especficamente de una edad embarazo. Es un asunto importante, ya que
superior a 22 semanas); y tambin se pue- puede suponer una serie de complicaciones
den llamar hemorragias anteparto. Existe e incluso la muerte, a la madre o al hijo; evi-
otro concepto similar, que son las hemorra- tables con una buena conducta obsttrica,
gias del tercer trimestre: se consideran, as, es decir, a travs de un diagnstico precoz
aquellas que se producen a partir de la 28 y un tratamiento adecuado.
semana de gestacin.
A- Placentarias:
Morbi-
1920-1930 1950 Actualidad
mortalidad
1) Placenta previa total: Cubre la totalidad 1) Oclusiva: En todos los casos, se har
del OCI. Impide el parto normal por va cesrea.
vaginal, pues la placenta se rompera
causando una hemorragia muy grave -. 2) No oclusiva: Es posible acabar el parto
por va vaginal.
2) Placenta previa parcial: Cubre parte del
OCI, sin ocluir por completo- el canal Y de un modo similar al que clasificamos los
cervical. En esta situacin es posible el tumores, se puede diferenciar el tipo de pla-
parto va vaginal, en muy determinados centa previa (PP), en 4 estadios distintos:
casos.
Estadio Tipo de placenta previa
3) Placenta previa marginal: El borde infe- 1 lateral o de insercin baja
rior se sita en el margen del OCI. El 2 marginal
parto por va vaginal no suele causar 3 parcial
ningn problema. 4 total
del 3-4%. Pero slo persisten, despus de c) Causas placentarias: Que la placenta
la semana 28, un 1% de las placentas pre- sea ms grande de lo normal, puede fa-
vias diagnosticadas; pues se va producien- vorecer la aparicin de dicha patologa.
do como sabemos- una migracin placen- Es lo que ocurre en el caso de la EHP,
taria en sentido ascendente (porque con el sfilis, diabetes gestacional o embarazo
crecimiento del tero se despliega el SUI). mltiple.
El concepto de migracin placentaria es un
trmino ms bien educativo, pero no real;
pues no existe tal movimiento placentario, Factores de riesgo
sino ms bien un distinto gradiente de creci-
miento uterino y placentario. Obviamente , Los factores de riesgo que favorecen la
cuanto mayor sea el grado de placenta aparicin de placenta previa son, por tanto:
previa, menor probabilidad existir de desa-
paricin. Multiparidad.
Dentro de las placentas previas diagnostica- Antecedentes de placenta previa .
das encontramos: Edad gestacional: Las implantaciones
bajas son ms frecuentes si la edad ges-
50% de previas laterales o de insercin baja
tacional es menor. Existe un 5-6% de
20% de previas marginales
placentas previas entre la 9 y 18 sem;
20% de previas parciales
y, entre un 0.1-0.5%, en embarazos a
10-15% de totales.
trmino.
Ms frecuente en mujeres mayores de 35- Mujeres mayores de 35 aos.
40 aos, por la peor calidad endometrial. Y
en multparas, las cuales constituyen el 80% Cesreas anteriores.
de las pacientes diagnosticadas de placenta
previa. Sexo masculino: Se realiz un estudio
en el que se asoci el sexo masculino
del feto y las placentas previas; pero hoy
Etiologa da se sabe que esto no es cierto.
Se debe realizar siempre el diagnstico dife- El obstetra tendr que decidir si mantener
rencial con el abruptio placentae; conocien- un tratamiento conservador o si proceder a
do, para ello, las caractersticas de la hemo- interrumpir la gestacin. Esto va a depender
rragia de dichas patologas. de la valoracin anterior del estado materno
y fetal.
Con respecto a las exploraciones fsicas: el
tacto vaginal est completamente contra- Respecto al estado materno: Si nos encon-
indicado, por el peligro de rotura placentaria tramos con una gestante que tiene normal
existente; ni siquiera se puede llevar a cabo el hematocrito, la hemoglobina, la tensin
en urgencias. Solamente se realizar, un arterial y el pulso es decir, con una pacien-
tacto vaginal, si es absolutamente necesario te estable-, se debe adoptar una conducta
en quirfano, con un espculo o un amnios- expectante hasta el trmino de la gestacin
copio y teniendo todo preparado para cual- o, por lo menos, hasta que se documente la
quier complicacin. madurez pulmonar fetal. Dicha conducta in-
cluye: reposo absoluto o relativo, acelera -
Con las maniobras de Leopold (W-3. Pg.6-7) , cin de la madurez fetal con betametasona,
es posible su diagnstico: palparemos una cardiotocografa y ecografa fetal peridica,
zona almohadillada entre la presentacin y control hemodinmico materno con hemo-
el cuello, que corresponde a la placenta. grama y aporte de hierro, y es prudente
tener sangre cruzada en el banco.
Antiguamente se usaban los rayos X pero
estos son completamente inefectivos para Si, por el contrario, la madre est inestable
un correcto diagnstico-, istopos radioacti- y nos encontramos ante una situacin de
vos, etc.; pero hoy da, el diagnstico debe shock o de pre-shock, debemos terminar la
confirmarse con ecografa. sta va a ser la gestacin mediante cesrea y tratar a la
prueba complementaria de eleccin. La eco- madre para prevenir la hipovolemia.
grafa transvaginal ser ms precisa que la
transabdominal; aunque se usa ms esta Adems, debemos controlar el estado fetal,
ltima, para evitar el peligro de rotura de la valorando su madurez mediante una eco-
placenta. La resonancia magntica no es el grafa. Si existe sufrimiento fetal agudo,
mtodo de eleccin, por que es cara y de acabaremos la gestacin mediante cesrea ,
escasa disponibilidad. para poder atender a las necesidades del
nio en el exterior; y, si el sufrimiento es
crnico, se pueden esperar 2 o 3 das para
Tratamiento acabar la gestacin; de este modo podre-
mos administrar corticoides que aceleren la
La finalidad del tratamiento va a ser prevenir madurez pulmonar, la cual evaluaremos
un shock hipovolmico materno y garantizar mediante ecografa o amniocentesis.
su bienestar, interrumpiendo la gestacin si
fuera necesario; por otra parte, prevenir el La actitud conservadora o expectante, la
parto pretrmino intentando llegar a la 33 finalizaremos en el momento en que la
34 semana-, y que el bienestar fetal tam- mujer no se estabilize, si existe sufrimiento
poco se vea comprometido. fetal agudo (aunque el feto sea inmaduro,
OBSTETRICIA TEMA Z-16 6
TEMA Z-17
Hemorragias de la segunda mitad de la gestacin II:
Desprendimiento Prematuro de Placenta.
Introduccin Tipos de DPPNI
En funcin del rea de desprendimiento, 0,25 a 1% de los partos, segn criterio diag-
se clasifica la gravedad del DPPNI; des- nstico: clnico, anatomopatolgico (los ana-
de un cuadro asintomtico, a un cuadro tomopatlogos diagnostican muchos ms
gravsimo: con complicaciones maternas abruptios placentae, que los clnicos), etc.
importantes (shock, trastornos de la coa- De este 1%, aproximadamente:
gulacin) y un pronstico materno-fetal
comprometido. el 50%, son DPPNI leves
1 el 30%, son DPPNI moderados
Factores que intervienen en el alumbramiento. Ver
Tema Z-6. Pgina 1. el 20%, son DPPNI graves
OBSTETRICIA TEMA Z-17 2
Presentacin:
Cordones umbilicales cortos: Que
al descender el feto, por el canal del
En cualquier momento de la gestacin. Es
parto, tiran de la placenta y la des-
ms frecuente en la 2 mitad del embarazo,
insertan de su lecho.
especialmente en el 3 trimestre:
Si existe una trombosis de las venas La sangre extravasada discurre entre las
eferentes del tero, se favorecer el fibrillas musculares y por debajo del perito-
desprendimiento. Todo lo que altere neo uterino y el tero no se contrae bien. En
la microcirculacin, puede favorecer los casos graves, veremos un tero equi-
los abruptios. Ej.: las enfermedades mtico.
tromboemblicas de repeticin.
Factores genticos
Mutaciones del gen de la sintetasa del
xido ntrico, del gen de la protrombina,
del factor V de Leyden, las trombofilias,
alteracin de los genes reguladores de
la homocistena, etc.
Anomalas de la implantacin
Los factores pro-trombticos pueden pasar Grado III: Graves. Desprendimiento mayor
al feto. del 50%. Tetania uterina dolorosa; no se
palpan las partes fetales. Hemorragia impor-
tante; suele haber coagulopata. El feto est
Manifestaciones clnicas muerto y la madre en shock.
Shock hipovolmico
Hemorragia: Es un signo de central del
DPPNI, en el 80% de los casos. A veces Alteracin de la coagulacin sangunea
est oculta. En las formas ms graves, Insuficiencia renal
hay extravasacin de sangre al miome-
trio (tero de Couvelaire) y al peritoneo
Necrosis hipofisaria
(poner Ig anti-D en madres Rh-). Coagulopata DPPNI
Como consecuencia del hematoma retro-
Dolor: Brusco y de evolucin variable. placentario, se libera tromboplastina (TP); la
cual pasa a la circulacin sistmica, condi-
Hipertona: Aparece en el 50% de los cionando un cuadro de CID. Frente a esta
casos graves. activacin de la coagulacin sangunea, se
pone en marcha paralelamente- el sistema
fibrinoltico: con la liberacin de Productos
Como consecuencia de esta trada, aparece de la Degradacin de Fibrina y Fibringeno
hipoxia fetal; ms grave, segn el grado de (plasmingeno plasmina = PDFs) y alte-
desprendimiento y de hipertona. Puede lle- racin plaquetaria (trombocitopenia). Todo
var a la muerte del feto. ello, constituye un consumo exagerado de
factores de la coagulacin4 o coagulopata
3
Curiosidad: Se caracteriza por fallo de la lactancia, de consumo (hipofibrinogenemia), y propi-
amenorrea, atrofia mamaria, prdida de vello pbico cia la formacin de depsitos de fibrina
y axilar, superinvolucin del tero, hipotiroidismo e (microtrombos) en los vasos pequeos (
insuficiencia corticosuprarrenal. No se conoce bien la bloqueo de la microcirculacin), con las con-
patogenia; pero se sabe que, en algunos casos, hay
diversos grados de necrosis de la adenohipfisis, con
secuencias subsiguientes (pulmonares y re-
deterioro de la secrecin de una o ms hormonas
4
trficas (explica la anomala endocrina). Acin, 1998. Para nostlgicos: ver cascada de la coagulacin
OBSTETRICIA TEMA Z-17 5
Pruebas complementarias:
1) Analtica:
sufrimiento fetal
Cascada de la coagulacin, a manera de GPS (^_^).
hipersistolia
Prevencin
Sangre oscura Sangre roja
En la mayora de los casos es imposible. Se
realizar un seguimiento exhaustivo en la
Deterioro materno Deterioro materno
mayor a hemorragia similar a hemorragia
paciente con DPPNI previo y/o factores de
riesgo.
Pronstico Tratamiento
Conducta Obsttrica:
Formas graves
Formas leves