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via Camillo Benso Cavour, 53/B

20098 San Giuliano Milanese (Mi) P.I. 09235990968


NOME__________________________________________________________________________________

COGNOME______________________________________________________________________________

NATA/O IL __________________________A___________________________________________________

RESIDENTE A ____________________________________________________________________________

TELEFONO / E-MAIL_______________________________________________________________________

CODICE FISCALE__________________________________________________________________________

Con la sottoscrizione della presente, si esprime libero consenso al trattamento dei propri dati personali ai sensi dellart. 13D.Lgs N.196 del 30 giugno
2003 e si autorizza Spettacolare srls a filmare le attivit svolte nel corso dello Stage. N.B: La mancata autorizzazione al trattamento dei dati personali
comporta lesclusione dallo Stage.

Firma__________________________________

Se il candidato minorenne necessaria la firma dei genitori o di chi ne fa le veci.

In caso di mancata partecipazione non prevista la restituzione della quota discrizione.

Le iscrizioni sono gi aperte!!!

via Camillo Benso Cavour, 53/B


20098 San Giuliano Milanese (Mi) P.I. 09235990968

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