DAFTAR ISI POKJA APK

NO KEBIJAKAN /SPO NOMER KET

APK 1 PEDOMAN SKRINING PASIEN 055/SK-DIR/RS.MHT/CLS/I/2017
1. SPO ALUR PASIEN RAWAT JALAN IGD 074/SPO/IGD/RS.MHT/CLS/VIII/16
2. SPO ALUR PENERIMAAN PASIEN DI IGD 075/SPO/IGD/RS.MHT/CLS/VIII/16
3. SPO PEMERIKSAAN LABORATORIUM PASIEN IGD 076/SPO/IGD/RS.MHT/CLS/VIII/16
4. SPO PEMERIKSAAN RADIOLOGI PASIEN IGD 077/SPO/IGD/RS.MHT/CLS/VIII/16
5. SPO ASSESMEN PASIEN IGD 088/SPO/IGD/RS.MHT/CLS/VII/17
6. SPO SKRINING PASIEN IGD 091/SPO/IGD/RS.MHT/CLS/VII/17
7. SPO PENGAMBILAN SPESIMEN FAECES 011/SPO/LAB/RS.MHT/CLS/I/17
8. SPO PENGAMBILAN SPESIMEN URINE 012/SPO/LAB/RS.MHT/CLS/I/17
9. SPO PEMERIKSAAN SAMPEL CITO DARI IGD 020/SPO/LAB/RS.MHT/CLS/I/17
10. SPO PELAPORAN HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM YANG 022/SPO/LAB/RS.MHT/CLS/I/17
KRITIS
11. SPO PENGAMBILAN DARAH KE RUANG RAWAT INAP 029/SPO/LAB/RS.MHT/CLS/I/17
12. SPO PENGAMBILAN DARAH KE RUANG RAWAT INAP 030/SPO/LAB/RS.MHT/CLS/I/17
( TIDAK BISA DILAKUKAN OLEH KEPERAWATAN )
13. SPO PENGAMBILAN SPESEMEN DARAH ARTERI 031/SPO/LAB/RS.MHT/CLS/I/17
14. SPO PENGAMBILAN SPESEMEN DARAH KAPILER 032/SPO/LAB/RS.MHT/CLS/I/17
15. SPO PENGAMBILAN SPESIMEN DARAH VENA 033/SPO/LAB/RS.MHT/CLS/X/15
16. SPO PERMINTAAN PELAYANAN PEMERIKSAAN RADIOLOGI 022/SPO/RAD/RS.MHT/CLS/X/15
17. SPO SKRINING PASIEN HIV 002/SPO/MDG/RS.MHT/CLS/I/17
18. SPO PENJARINGAN SUSPEK TB PARU 003/SPO/MDG/RS.MHT/CLS/I/17
19. SPO PELAYANAN PASIEN SUSPEK TB MDR 010/SPO/MDG/RS.MHT/CLS/I/17
PEDOMAN IDENTIFIKASI PASIEN 019/SK-DIR/RS.MHT/CLS/III/2015
1. SPO PEMASANGAN GELANG IDENTITAS 001/SPO/PST/RS.MHT/CLS/III/15
2. SPO MELEPAS GELANG IDENTITAS 006/SPO/PST/RS.MHT/CLS/III/15
3. SPO PEMASANGAN GELANG PASIEN RESIKO JATUH DAN 013/SPO/PST/RS.MHT/CLS/III/15
ALERGI
a. FORMULIR PEMERIKSAAN LABORATORIUM

b. FORMULIR INSTALASI RADIOLOGI

1.1 PEDOMAN PENDAFTARAN PASIEN RAWAT JALAN DAN 120/SK-DIR/RS/MHT/CLS/II/2017
PENERIMAAN PASIEN RAWAT INAP
1. SPO PENDAFTARAN PASIEN BARU RAWAT JALAN DAN 001/SPO/ADM/RS.MHT/CLS/II/17
JAMINAN ASURANSI/ PERUSAHAAN
2. SPO PENDAFTARAN PASIEN BARU RAWAT JALAN PASIEN 002/SPO/ADM/RS.MHT/CLS/II/17
BARU JAMINAN PRIBADI
3. SPO PENDAFTARAN PASIEN LAMA JAMINAN ASURANSI/ 003/SPO/ADM/RS.MHT/CLS/II/17
PERUSAHAAN
4. SPO PENDAFTARAN PASIEN LAMA JAMINAN PRIBADI 004/SPO/ADM/RS.MHT/CLS/II/17
5. PENDAFTARAN PASIEN RAWAT INAP JAMINAN ASURANSI DAN 005/SPO/ADM/RS.MHT/CLS/II/17
PERUSAHAAN
6. SPO PENERIMAAN PELAYANAN PASIEN RAWAT INAP JAMINAN 006/SPO/ADM/RS.MHT/CLS/II/17
PRIBADI
7. SPO PENDAFTARAN PASIEN RAWAT INAP JAMINAN BPJS COB 007/SPO/ADM/RS.MHT/CLS/II/17
8. SPO PENDAFTARAN RAWAT JALAN PASIEN BARU JAMINAN 008/SPO/ADM/RS.MHT/CLS/II/17
BPJS COB
9. SPO PENUNDAAN PASIEN MASUK RS KARENA TEMPAT BELUM 032/SPO/ADM/RS.MHT/CLS/II/17
TERSEDIA
10. SPO PENDAFTARAN PASIEN EMERGENSI 033/SPO/ADM/RS.MHT/CLS/II/17
11. SPO PENERIMAAN PELAYANAN PASIEN RAWAT INAP JAMINAN 001/SPO/P2D/RS.MHT/CLS/II/17
 BPJS
12. SPO PENERIMAAN PELAYANAN IGD PASIEN BARU JAMINAN 002/SPO/P2D/RS.MHT/CLS/II/17
BPJS
13. SPO PENDAFTARAN PASIEN LAMA RAWAT JALAN JAMINAN 003/SPO/P2D/RS.MHT/CLS/II/17
BPJS
14. SPO PENDAFTARAN PASIEN BARU RAWAT JALAN JAMINAN 004/SPO/P2D/RS.MHT/CLS/II/17
BPJS
15. SPO PENDAFTARAN IGD PASIEN LAMA JAMINAN BPJS 005/SPO/P2D/RS.MHT/CLS/II/17
16. SPO ALUR PASIEN RAWAT INAP IGD 073/SPO/IGD/RS.MHT/CLS/VIII/16
17. SPO OBSERVASI PASIEN 097/SPO/IGD/RS.MHT/CLS/VIII/17
18. SPO PENERIMAAN PASIEN BARU DIRUANG RAWAT INAP 001/SPO/RWT/RS.MHT/CLS/II/17
a. FORMULIR IDENTITAS PASIEN BARU
b. FORMULIR PENGANTAR UNTUK DIRAWAT
c. FORMULIR RINGKASAN MASUK DAN KELUAR
d. FORMULIR KLAIM RAWAT JALAN
e. RESUM MEDIS RAWAT JALAN
f. LEMBAR OBSERVASI PASIEN
g. PENGKAJIAN AWAL PASIEN RAWAT INAP
1.1.1 PEDOMAN TRIASE 057/SK-DIR/RS.MHT/CLS/I/2017
1. SPO TRIASE 001/SPO/IGD/RS.MHT/CLS/XI/15
FORMULIR TRIASE PASIEN GAWAT DARURAT
1.1.2 PEDOMAN SKRINING PASIEN 055/SK-DIR/RS.MHT/CLS/I/2017 APK1
1.1.3 PEDOMAN PENUNDAAN PELAYANAN ATAU PENGOBATAN 054/SK-DIR/RS.MHT/CLS/I/2017
1. SPO PENUNDAAN PELAYANAN ATAU PENGOBATAN 002/SPO/APK/RS.MHT/CLS/I/17
2. SPO PENUNDAAN PELAYANAN KARENA MENUNGGU JAMINAN 039/SPO/ADM/RS.MHT/CLS/II/17
ASURANSI
3. SPO PEMINDAHAN PASIEN SEHUBUNGAN DENGAN RENOVASI 082/SPO/RWT/RS.MHT/CLS/II/17
RUANGAN
a. CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI
1.2 PEDOMAN KOMUNIKASI EFEKTIF DALAM PEMBERIAN EDUKASI DAN 051/SK-DIR/RS.MHT/CLS/I/2017
INFORMASI
1. SPO INFORMASI MEDIS 007/SPO/APK/RS.MHT/CLS/IX/17
2. SPO PENJELASAN BIAYA TINDAKAN 034/SPO/ADM/RS.MHT/CLS/I/17
3. SPO PENJELASAN BIAYA RAWAT INAP DAN RAWAT JALAN 035/SPO/ADM/RS.MHT/CLS/II/17
4. SPO KETENTUAN PILIHAN TINDAKAN MEDIS 004/SPO/REK/RS.MHT/CLS/I/17
5. SPO ASESMEN KEBUTUHAN EDUKASI 038/SPO/KEP/RS.MHT/CLS/II/17
a. SURAT KETERANGAN INFORMASI MEDIS
b. FORMULIR PEMBERIAN EDUKASI PASIEN TERINTEGRASI
c. FORMULIR PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS
d. PENGANTAR TINDAKAN MEDIS ATAU OPERASI
e. FORMULIR ESTIMASI BIAYA OPERASI
1.3 PEDOMAN IDENTIFIKASI HAMBATAN DALAM POPULASI PASIEN
1. SPO PENERIMAAN PASIEN DENGAN KETERBATASAN DAN 090/SPO/IGD/RS.MHT/CLS/VII/17
LANJUT USIA
1.4 1. SPO KRITERIA MASUK RUANG RAWAT ICU 022/SPO/IGD/RS.MHT/CLS/XI/15
2. SPO PENGECUALIAN PASIEN UNTUK DIRAWAT DI RUANG 002/SPO/ICU/RS.MHT/CLS/X/15
RAWAT ICU
3. SPO PENERIMAAN PASIEN BARU DI ICU 003/SPO/ICU/RS.MHT/CLS/X/15
4. SPO KRITERIA KELUAR RUANG RAWAT ICU
a. ABSENSI RAPAT PENENTUAN KRITERIA MASUK DAN KELUAR ICU
APK 2 PEDOMAN TRANSFER PASIEN 056/SK-DIR/RS.MHT/CLS/I/2017
1. SPO PENERIMAAN DAN TRANSFER PASIEN KEBIDANAN DI IGD 089/SPO/IGD/RS.MHT/CLS/VII/17
2. SPO TRANSFER PASIEN DARI IGD KE RADIOLOGI 094/SPO/IGD/RS.MHT/CLS/VII/17
3. SPO TRANSFER PASIEN DARI IGD KE ICU 095/SPO/IGD/RS.MHT/CLS/VII/17
4. SPO TRANSFER PASIEN DARI IGD KE RUANG RAWAT INAP 096/SPO/IGD/RS.MHT/CLS/VII/17
 5. SPO TRANSFER PASIEN DARI IGD KE PERINATOLOGI 100/SPO/IGD/RS.MHT/CLS/VII/17
6. SPO TRANSFER PASIEN DARI IGD KE OK 101/SPO/IGD/RS.MHT/CLS/VII/17
7. SPO TRANSFER PASIEN DARI POLIKLINIK KE FISIOTHERAPY 012/SPO/POL/RS.MHT/CLS/II/17
8. SPO TRANSFER PASIEN DARI POLIKLINIK KE LABORATORIUM 013/SPO/POL/RS.MHT/CLS/II/17
9. SPO TRANSFER PASIEN DARI POLIKLINIK KE RADIOLOGI 014/SPO/POL/RS.MHT/CLS/II/17
10. SPO TRANSFER PASIEN DARI POLIKLINIK KE IGD 015/SPO/POL/RS.MHT/CLS/II/17
11. SPO TRANSFER PASIEN DARI POLIKLINIK KE RUANG RAWAT 016/SPO/POL/RS.MHT/CLS/II/17
INAP
12. SPO TRANSFER PASIEN DARI POLIKLINIK KE OK 017/SPO/POL/RS.MHT/CLS/II/17
13. SPO TRANSFER PASIEN DARI RUANG RAWAT INAP KE OK 014/SPO/RWT/RS.MHT/CLS/II/17
14. SPO TRANSFER PASIEN DARI RUANG RAWAT INAP KE HD 015/SPO/RWT/RS.MHT/CLS/II/17
15. SPO TRANSFER PASIEN DARI RAWAT INAP KE ICU 016/SPO/RWT/RS.MHT/CLS/II/17
16. SPO TRANSFER PASIEN DARI RUANG RAWAT INAP KE 017/SPO/RWT/RS.MHT/CLS/II/17
FISOTERAPI
17. SPO TRANSFER PASIEN DARI RUANG RAWAT INAP KE 018/SPO/RWT/RS.MHT/CLS/II/17
RADIOLOGI
18. SPO KOORDINASI UNIT REHABILITASI MEDIS DENGAN UNIT 006/SPO/RHM/RS.MHT/CLS/I/17
LAIN
19. SPO RUJUKAN RAWAT JALAN UNIT REHABILITASI MEDIS 013/SPO/RHM/RS.MHT/CLS/I/17
20. SPO RUJUKAN RAWAT INAP KE UNIT REHABILITASI MEDIS 014/SPO/RHM/RS.MHT/CLS/I/17
21. SPO KOORDINASI UNIT RADIOLOGI DENGAN UNIT LAIN 006/SPO/RAD/RS.MHT/CLS/I/17
a. CEKLIS TRANSFER PASIEN INTRA RUMAH SAKIT
b. CEKLIS TRANSFER PASIEN ANTAR RUMAH SAKIT
c. CATATAN PASIEN PINDAH UNIT
d. SURAT PERSETUJUAN RAWAT DI ICU/ICCU/NICU
PEDOMAN MANAJER PELAYANAN PASIEN (CASE MANAGER) 109/SK-DIR/RS.MHT/CLS/I/15
SK TIM MANAJER PELAYANAN PASIEN (CASE MANAGER) 111/SK-DIR/RS.MHT/CLS/I/2017
a. ASESSMEN MANAJER PELAYANAN PASIEN (CASE MANAGER)
2.1 PEDOMAN PELAYANAN DOKTER PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN 052/SK-DIR/RS.MHT/CLS/I/2017
(DPJP)
KEBIJAKAN PENETAPAN DOKTER PENANGGUNG JAWAB 111/SK-DIR/RS.MHT/CLS/I/2017
PELAYANAN (DPJP)
1. SPO PENETUAN DPJP 001/SPO/APK/RS.MHT/CLS/I/17
2. SPO VISITE DOKTER SPESIALIS 003/SPO/APK/RS.MHT/CLS/I/17
3. SPO ALIH RAWAT DPJP 004/SPO/APK/RS.MHT/CLS/I/17
4. SPO KONSULTASI DAN RAWAT BERSAMA DPJP 006/SPO/APK/RS.MHT/CLS/IX/17
5. SPO PENERIMAAN PASIEN BARU DIRUANG RAWAT INAP 003/SPO/RWT/RS.MHT/CLS/X/15
6. PEMERIKSAAN LABORATORIUM YANG DIRUJUK KE 019/SPO/LAB/RS.MHT/CLS/I/17
LABORATORIUM RUJUKAN
a. FORMULIR PERMINTAAN DPJP
b. FORMULIR KONSULTASI
c. FORMULIR DATA TRANSAKSI PASIEN RAWAT INAP
d. MEDICAL STAFF BYLAWS
APK 3 PEDOMAN PEMULANGAN PASIEN 053/SK-DIR/RS.MHT/CLS/I/2017
1. SPO PERSIAPAN PASIEN PULANG 005/SPO/RWT/RS.MHT/CLS/II/17
2. SPO PENGISIAN RESUME MEDIS PASIEN PULANG 040/SPO/REK/RS.MHT/CLS/X/15
3. SPO PEMBERIAN INFORMASI PASIEN PULANG 049/SPO/KEP/RS.MHT/CLS/II/17
a. FORMULIR PERENCANAAN PASIEN PULANG (DISCHARGE PLANING)
b. FORMULIR PERSIAPAN PASIEN PULANG
c. SURAT KONTROL
d. SURAT REKOMENDASI DPJP
3.1 SPO TRANSFER PASIEN KE RS LAIN UNTUK PEMERIKSAAN 013/SPO/RWT/RS.MHT/CLS/II/17
PENUNJANG
a. SURAT RUJUKAN
 b. MOU DENGAN RS RUJUKAN
3,2 PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIK
1. SPO PEMBERIAN RESUME MEDIS PASIEN PULANG 040/SPO/REK/RS.MHT/CLS/X/15
a. RINGKASAN PULANG RAWAT INAP
3.2.1 PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIK
1. SPO PEMBERIAN RESUME MEDIS PASIEN PULANG 040/SPO/REK/RS.MHT/CLS/X/15
a. RINGKASAN PULANG RAWAT INAP
b. FORMULIR PERSIAPAN PASIEN PULANG
c. SURAT REKOMENDASI
d. SURAT KONTROL
3.3 1. SPO KERAHASIAN REKAM MEDIS 005/SPO/REK/RS.MHT/CLS/I/17
2. SPO PEMINJAMAN DOKUMEN REKAM MEDIS 008/SPO/REK/RS.MHT/CLS/I/17
3. SPO KEAMANAN DAN KERAHASIAN PENGELOLAAN BERKAS 029/SPO/REK/RS.MHT/CLS/I/17
REKAM MEDIS
4. SPO PEMUSNAHAN DOKUMEN REKAM MEDIS 035/SPO/REK/RS.MHT/CLS/I/17
5. SPO PELEPASAN INFORMASI KE PIHAK KETIGA 037/SPO/REK/RS.MHT/CLS/I/17
a. FORMULIR RINGKASAN RIWAYAT KLINIK RAWAT JALAN
b. CATATAN TERINTEGRASI
c. FORMULIR PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI
3.4 1. FORMULIR PERSIAPAN PASIEN PULANG
3.5 1. SPO PASIEN YANG MENOLAK TINDAKAN MEDIK 102/SPO/IGD/RS.MHT/CLSVII/I/17
2. SPO PASIEN YANG MENOLAK PERAWATAN 103/SPO/IGD/RS.MHT/CLS/VII/17
3. SPO MENOLAK DIRUJUK 008/SPO/APK/RS.MHT/CLS/IX/17
FORMULIR PENOLAKAN TINDAKAN MEDIK
APK 4 1. SPO PASIEN YANG PERLU DIRUJUK KE RS LAIN 003/SPO/IGD/RS.MHT/CLS/XII/15
2. SPO ALUR MERUJUK PASIEN IGD 072/SPO/IGD/RS.MHT/CLS/VIII/16
3. SPO RUJUKAN PASIEN HIV 001/SPO/MDG/RS.MHT/CLS/I/17
4. SPO PEMINDAHAN PASIEN RAWAT INAP KE RS LAIN/ RUJUK 007/SPO/MDG/RS.MHT/CLS/II/17
a. SURAT RUJUKAN
b. MoU DENGAN AMBULANS LUAR
4.1 1. SPO PENERIMAAN PASIEN RUJUKANDARI RS LAIN (DENGAN 092/SPO/IGD/RS.MHT/CLS/VII/17
PEMBERITAHUAN)
2. SPO PENERIMAAN PASIEN RUJUKANDARI RS LAIN (TANPA
093/SPO/IGD/RS.MHT/CLS/VII/17
PEMBERITAHUAN)
3. SPO PENERIMAAN PASIEN RUJUKAN UNTUK RAWAT INAP DARI
019/SPO/ADM/RS.MHT/CLS/II/17
RS LUAR
a. MoU DEGAN RS RUJUKAN

b. DAFTAR RS DISEKITAS RS MHTC BESERTA PELAYANANYA

4.2 a. CEKLIS TRANSFER ANTAR RS
b. SURAT RUJUKAN
4.3 SPO MONITORING PASIEN SELAMA PROSES RUJUKAN 004/SPO/APK/RS.MHT/CLS/I/17
a. FORMULIR MONITORING PASIEN DI AMBULANS
4.4 a. CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERITEGRASI
b. SURAT RUJUKAN
c. CATATAN MEDIS GAWAT DARURAT
d. FORMULIR MONITORING PASIEN DI AMBULANCE
APK 5 PEDOMAN PELAYANAN TRANSPORTASI 110/SK-DIR/RS.MHT/CLS/I/17
1. SPO PENGGUNAAN AMBULAN UNTUK PASIEN IGD 080/SPO/IGD/RS.MHT/CLS/VIII/16
2. SPO PEMESANAN AMBULAN 098/SPO/IGD/RS.MHT/CLSVI/I/17
3. SPO PEMESANAN AMBULAN JENAZAH 099/SPO/IGD/RS.MHT/CLSVI/I/17
a. BUKTI PEMELIHARAAN TRANSPORTASI
b. MOU DENGAN AMBULAN LUAR
c. MOU DENGAN BENGKEL LANGGANAN