ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

DENGAN GAGAL GINJAL KRONIK

DI RUANG HCU MELATI I RSUD DR MOEWARDI

Oleh :

Muhammad Arif Asrikan

SN 161084

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA

2017

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.W

DENGAN GAGAL GINJAL KRONIK

1
 DI RUANG HCU MELATI I RSUD DR MOEWARDI

Tgl/Jam MRS : 24/ 04/ 2017

Tgl/Jam Pengkajian : 25-04-2017

Metode Pengkajian : Aloanamnesa

Diagnosa Medis : CKD

No.Regestrasi : 01356XXX

I. BIODATA

1. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. W
Alamat : Sukoharjo
Umur : 59 Th
Agama : Islam
Status perkawinan : Kawin
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Buruh
2. IDENTITAS PENANGGUNGJAWAB

Nama : Ny.L
Umur : 36 tahun
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Sukoharjo
Hubungan dengan klien : Anak

II. RIWAYATKEPERAWATAN
1. KELUHAN UTAMA
Sesak nafas
2. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien datang ke IGD RSDM dengan keluhan sesak nafas sejak 2 hari
SMRS, sesak nafas dirasakan terus menerus membaik dengan posisi duduk
memburuk dengan aktivitas. Sebelumnya pasien sudah sering merasakan

2
 sesak sejak satu bulan yang lalu, sesak dirasakan terutama dengan berjalan
10 meter. Pasien nyaman tidur dengan 2 bantal, BAK pasien 1-2 X sehari
sebanyak gelas kencing bewarna kunung jernih BAK terasa skit, BAB
3X seharibewarna coklat konsistensi lunak.
Pasien rutin menjalankan HD sejak 2 bulan yang lalu 2 X
seminggu rabu dan sabtu. Pasien memiliki riwayat hipertensi sejak
menjalani HD, pasien memiliki riwayat sakit jiwa 7 tahun yang lalu.
Saat pengkajian didapatkan hasil pemeriksaan pasien GCS E 4 V 1
M 6, TTV : tekanan darah 160/90 mmHg, Nadi 100x/menit, RR 25 x/
menit dengan ventilator, suhu 37,0 0 C. Pasien terpasang infus pump naCl
0,9% dengan kecepatan 60cc/jam sejak tanggal 24 /04/2017di tangan
kanan pasien, terpasang DC dan NGT sejak tanggal 24 /04/2017.
3. RIWAYATPENYAKIT DAHULU
Tn. W memiliki riwayat sakit ginjal pada bulan oktober 2016
4. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Keluarga Tn. W tidak ada yang memiliki penyakit seperti dirinya
5. RIWAYAT KESEHATAN LINGKUNGAN
Keuarga mengatakan Masyarakat sekitar dan keluarga sangat peduli
dengan kebersihan lingkungan karena mereka mempercayai bersih itu
sehat.

III. PENGKAJIAN POLAKESEHATAN FUNGSIONAL

1. Pola presepsi dan pemeliharaan kesehatan

: Tidak terkaji
2. Pola Nutrisi/Metabolik

KETERANGAN SEBELUMSAKIT SELAMA SAKIT

Terpasang NGT
Frekuensi Tidak terkaji
400cc/ hari
Jenis Tidak terkaji Diet cair
Porsi Tidak terkaji 400cc/hari
Keluhan Tidak terkaji Tidak ada
- Antropometri : BB /TB 70/170 IMT : 24,2 kg/m2
- Biocemichal :
Ph :6.0
Bilirubin : negative
Leukosit : 9.3

3
 Eritrosit :62.5
--sekresi makroskopi : warna : yellow
: kejernihan : sl cloudy

- Clinical Sign : mukosa mulut kering, konjungtiva tidak anemis

- Diit : cair, susu

3. Pola Pliminasi
a. BAB

KETERANGAN SEBELUM SAKIT SELAMA SAKIT

Frekuensi Tidak terkaji Saat pengkajian
25/04/2017 pasien
belum BAB
Konsitensi
Bau
Warna
Keluhan Tidak ada

b. URINE (terpasang kateter)

KETERANGAN SEBELUM SAKIT SELAMA SAKIT

Frekuensi Tidak terkaji Terpasang DC
Pancaran -
Jumlah 100 cc
Bau amoniak
Warna Kuning pucat
Perasaan BAK -
Keluhan Terpasang kateter
Total produksiurine 400-500 cc/hari
c. analis akeseimbangan ciaran ( makan minum NGT)

4
 Intake Output Balance
Minum 400cc Urine 500cc Intake 2440 cc
Makan 600cc Feses - Output 543,75 cc
Cairan iv 1440 Iwl 43,75 cc
Total 2440 cc 543,75cc +1896,25 cc

4. Pola aktifitas dan latihan (sebelum dan selama sakit)

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan/minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah
Ambulasi/ROM
KETERANGAN:
0: Mandiri
1: Dengan alat bantu
2: Di bantu orang lain
3: Di bantu orang lain dan alat
4: Di bantu total

5. Pola istirahat dan tidur

KETERANGAN SEBELUM SAKIT SELAMA SAKIT

Jumlah jam tidur siang Tidak terkaji Tidak trkaji
Jumlah jam tidur malam
Pengantar tidur
Gangguan tidur
Perasaan waktu bangun -

6. Pola kognisi dan Perseptual

- Status mental = Tdak terkaji

7. Pola Konsep diri

Tdak terkaji

8. Pola seksual dan seksualitas

Tidak terkaji

9. Pola Peran dan Hubungan

5
 Tdak terkaji

10. Pola Manajemen dan Koping setres

Tdak terkaji
11. Sistem Nilai dan Keyakinan
Selama sakit pasien tidak beribadah

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan/Penampilan Umum
a. Kesadaran: nilai gcs E4 V1 M
b. Tanda-Tanda Vital
1) Tekanan darah : 160/90mmHg,
2) Nadi
a) Frekuensi : 100 kali permenit
b) Irama : teratur
c) Kekuatan : kuat
3) Pernapasan
a) Frekuensi : 25 x permenit dengan ventilator
b) Irama : teratur
4) Suhu : 37,0 C

2. Kepala,
b. Bentuk kepala : mecocepal
c. Kulit kepala : bersih
d. Rambut : rambut beruabn
3. Mata
1) Palpebra : tidak ada udema
2) Konjungtiva : tidak anemis
3) Pupil : isokor
4) Sclera : tidak ikterik
Reflek terhadap cahaya : ada reflek
Penggunaan alat bantu mata : Tidak menggunakan alat
bantu penglihatan
b. Hidung : simetris,tidak ada polip,
c. Mulut : mukosa kering, tidak sianosis,
d. Gigi : kotor, gigi bawah sudah lepas semua
e. Telinga: simetris,bersih
f. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak
ada pembesaran JVP
g. Dada :
1) Paru-Paru
Inspeksi : pengembangan dinding dada kanan kiri
sama, tampak otot bantu penafasan

6
 Palpasi : vocal premitus seimbang, pengembangan
dada kanan dan kiri sama
Perkusi : sonor
Auskultasi : vesikuler pada paru kanan dan kiri
2) Jantung
Inspeksi :ictus cordis tidak tampak
Palpasi :ictus cordis tidak teraba
Perkusi : pekak pada lapang jantung
Auskultasi : bunyi jantung tidak ada suara tambahan
h. Abdomen
Inspeksi : bentuk datar sejajar dengan dinding dada,
Auskultasi : bising usus 10x/menit
Palpasi : tidak ada nyeri tekan tidak ada massa di kw 1-4
Perkusi : tympani
i. Anus dan Genetalia : terpasang diapers dan kateter,
j. Ekstremitas
a. atas

Kanan Kiri
Kekeuatan otot 3 3
Akral Dingin Dingin
Edema Tidak Tidak
CRT < 2dtk <2dtk
Keluhan Lemas Lemas
Rentang gerak Pasif Pasif

b.bawah

Kanan Kiri
Kekeuatan otot 2 2
Akral Dingin Dingin
Edema Udema Udema
CRT > 2detik > 2detik
Keluhan Lemah Lemah
Rentang gerak Pasif Pasif

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah 26-04-2017

7
JENIS HASIL SATUAN NILAI KETER
PEMERIKSAAN RUJUKAN ANGAN
Sekresi makroskopis
Warna Yellow
kejernihan Sl
cloudy
KIMIA URIN
Berat jenis 1.013 - 1.015-1.025
PH 6.0 - 4.5-8.0
Leukosit negatif /ul negatif
Nitrat Negative - negatif
Protein 300 Mg/dl Negative
Glukosa 200 Mg/dl Normal
Keton 15 Mg/dl Negative
Urobilinogen Normal Mg/dl Normal
Bilirubin Negative Mg/dl Negative
Eritrosit 0.2 Mg/dl Negative
MIKROSKOPIS
Eritrosit 62.5 /ul 0-6.4
Leukosit 9.3 /LPB 0-12
KIMIA KLINIK
ANALISA GAS
DARAH
PH 7.380 - 7.350-7.450
BG -61 Mm0l/L -2-+3
PCO2 32.3 MmHg 27.0-41.0
PO2 40.8 mmHg 83.0-108.0
Hematokrit 34 % 21.0-28.0
HCO3 19.3 Mm0l/L 19.0-24.0
Total CO2 20.3 Mm0l/L 94.0-98.0
02 saturasi 75.8 %
LAKTAT
arteri 2.30 Mm0l/L 0.36-0.75

PA Thorax (24-04-2017)

Kesimpulan = kardiomegali dengan edema pulmo dan efusi pleura kanan.

VI. TERAPI MEDIS

RL dosis 20 tpm

Jenis teraphy Dosis Fungsi farmakologi

Cairan IV 60cc/jam Cairan resusitasi

8
 Infus NaCl pump
Sp furosemid 1cc/jam Mengendalikan tekanan darah tinggi dan
retensi cairan
Sp NGT 3cc/jam Mengendalikan tekanan darah tingi
Injeksi cefatazidin Ig/12 jam antibiotik

VII. ANALISA DATA

NO Hari/tgl/jam Data fokus Masalah Etiologi ttd

1 Selasa , Ds. Bersihan Produksi

25/04 2017 Do . jalan nafas mucus
-pasien tidak efektif berlebih
tampak sesak
-terihat otot
bantu nafas
-RR 25x/menit
-produksi
mukosa
berlebih

2 Ds. Kelebihan penurunan

Do.
volume haluran urin
-terlihat edema di
cairan dan
ekstermitas
retensicairan
bawah
-Balance cairan dan natrium
negative
-urine sedikit
yang keluar
-akral dingin

9
 PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d produksi mukus

2. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan haluran
urin dan retensicairan dan natrium

VIII. RENCANA KEPERAWATAN

Hari/tgl No Tujuan (SMART) Intervensi Ttd

Diagnosa

Selasa , 1 Setelah dilakukan tindakan NIC :Airway

25/04 keperawatan selama 3x7 jam Management
2017 diharapkan bersihan jalan nafas (3140)
dapat teratasi dengan 1. Observasi
adanya tanda-
Kriteria hasil : tanda
NOC: Respiratory Status penumpukan
Ventilation (0403) mucus
1. Menujukkan jalan nafas 2. Lakukan
yang paten(klien tidak suction
3. Monitor
merasa tercekik, irama
respirasi dan
nafas dalam batas normal
2. Tidak ada suara nafas status O2
4. Posisikan
abnormal
3. Tidak menggunakan otot klien untuk
bantu nafas memaksimalk

10
 TTV dalam batas normal. an ventilasi
5. Informasikan
dan ajarkan
keluarga
untuk
melakukan
suction

Selasa , 2 Setelah dilakukan asuhan NIC : Fluid

25/04 keperawatan selama 3x7 jam Magement(4120)
2017 kelebihan volume cairan dapat 1. Observasi
teratasi dengan output urine
2. Pertahankan
catatan intake
dan output
Kriteria hasil :
yang akurat
NOC : Fluid Balance (0601)
3. Pasang urin
1. Terbatas dari edema
2. Bunyi nafas bersih tidak katetar jika
ada dyspnea diperlukan
3. Terbebas dari distensi vena 4. Monitor hasil
jugularis reflek Hb yang
hepatojugular sesuai retensi
4. Terbebas dari keletihan
cairan ( BUN,
kecemasan atau
Hmt,
kebingungan
osmolaritas
5. Menjelaskan indikasi
urin )
kelebihan cairan
5. Kaji lokasi
dan luas
edema
6. Monitor status
nutrisi
7. Kolaborasi

11
 pemberian
diuretik sesuai
intruksi
Kolaborasi
dengan
dokter jika
tanda cairan
berlebihan
muncul
memburuk.

IX. TINDAKAN KEPERAWATAN

No DX Hari/tgl jam Implementasi Respons Ttd

1 Selasa ,25/04 - 5) S.-
2 6) O. Terdengar suara nafas
2017 mengobserv
terdapat ciaran
asi adanya
tanda-tanda
penumpuka
n mucus
- S.-
Melakukan
O. mucus bersih
suction

Memonitor
saturasi S.-
oksigen O. saturasi oksigen 98 %

Memonitor
TTV
S.-
O. TTV : tekanan darah 160/90
Memonitor mmHg, Nadi 100x/menit, RR
25 x/ menit dengan ventilator,
output urin
suhu 37,0 0 C

12
 pasien

Menghitung
S.-
balance O. dalam waktu 24 jam
cairan pasien produksi urine pasien 400cc

S.-
O. pasien mengalami kelebihan
caiaran +1896,25 cc

1 Rabu ,26/04 mengobserv7) S.-

2 8) O. Terdengar suara nafas
2017 asi adanya
terdapat ciaran
tanda-tanda
penumpuka
n mucus
-
Melakukan
S.-
suction
O. mucus bersih
Memonitor
saturasi
oksigen S.-
O. saturasi oksigen 98 %
Memonitor
TTV

S.-
O. TTV : tekanan darah 160/90
mmHg, Nadi 100x/menit, RR

13
 25 x/ menit dengan ventilator,
Memonitor suhu 37,0 0 C
output urin
pasien
S.-
O. dalam waktu 24 jam
Menghitung produksi urine pasien 500cc
balance
cairan pasien

S.-
O. pasien mengalami kelebihan
caiaran +1886 cc

X. CATATAN KEPERAWATAN

NO DX Hari/tgl/jam Evaluasi Ttd

1 Rabu ,26/04 2017
2 Rabu ,26/04 2017
S.-
O. bersihan jalan nafas pasien bersih
masih terdapat mucus setiap berapa jam
A. lanjutkan intervensi
P. masalh belum teratasi
S.-
O. produksi urin pasien masih sedikit
500cc/24 jam
Balance cairan pasien + pasien
mengalami kelebihan caiaran +1886 cc
A. masalah belum teratasi
P. lanjutkan intervensi

14
15