Professional Documents
Culture Documents
Ti NJ Auan Pus T Aka
Ti NJ Auan Pus T Aka
n j
auanpust
aka
AnakAgungNgurahJayaKusuma
Di
v i
siFet
oM at
ernal
Bagian/SM F Obst
etr
i danGi
n ekologiFK unud/RSUP Sanglah,Denpasar
SUM M ARY
Syst
emi
clupuser
y t
h emat
o sus(
SLE)i
sanautoi
mmunediseasewhichi
schar
ater
izedbyt
h eproduct
ionofanti
b odies
t
o war
d st
h enucleusoft
h ecell.Themechanism i
snotwell def
ined,butther
eseem t
obesomeexacer
b at
ingf
act
o r
sli
k ephysi
cal
and met
al st
ress,i
n f
ect
ion,ult
ravioletr
adiat
ionanddrugs.Thevar
iouscell ofourbodyar
erecognizedasanti
g ent
h er
efore
leadingt
othef
o r
mat
ionofimmunecomplexeswhichwi
ll bedeposi
tedi
norgansandeventuallycausei
n f
lammat
ion.Theprocess
whichaf
fect
stheplacentai
sknown asdeci
d uasvasculi
tis.Theef
fect
sofpregnancyt
o war
d sSLE i
nunclear
,butt
h er
isksof
exacer
b at
ioni
n cr
easesaspregnancyadvances.Compli
cat
ionssuchasdeat
hoft
h ef
etus,premauri
tyandr
est
rict
edgrowt
hmay
occur.Compli
cat
ionofpregnancy wi
th SLE which af
fect
sthef
etuschar
act
eri
zedbycongenit
al hear
tblock,cutaneuslesi
o n,
cytopenia,li
v erdisorder
sandothersyst
emi
cmanif
est
ati
o n.Thepat
h ogenesi
soff
etal hear
t blocki
snotwell under
stood,butthe
mechanism seemst
obet
ransf
ersofanti
b odyt
h r
o ught
h eplacentaont
h esecondt
rimest
erwhicht
h enwi
ll leadt
oimmunological
t
raumaoft
h ehear
t andi
tsconduct
ionsyst
em whichwi
ll manif
estupondeli
v er
y.Ther
ear
etwomaj
o rpointst
obeconsi
d er
edi
n
t
h emanagementofSLE i
npregnancy;pregnancycanaf
fectt
h ecourseofSLE andt
h ef
etusmaybecomet
h et
argetofauto
anti
b odywhichwi
ll leadt
ofai
lureoft
h epregnancyi
tself
. Cort
icost
eroidshaveasi
g nif
icantef
fectandi
snormallyt
o ler
ableby
maybeconsi
d er
ed.Contr
acepti
o nbecomesani
mport
antkeyi
nSLE asest
rogensconcentr
ati
o nof20-
3 0 urg/daymayexacer
b at
e
SLE andwi
ll i
n cr
easet
h er
iskoft
h r
o mboemboli
, t
h er
eforeprogest
eronecontai
n i
n gcontr
acepti
v esar
ehighlyr
ecommended.
Keywords:syst
emi
clupuser
y t
h emat
o sus,pregnancy,management.
PENDAHULUAN di
dapat
kandinegar
aCi
nadanAs
iaTenggar
a,sedangkan
diIndonesi
a,RSDrSoet
omoSurabayamelaporkan166
Lupuser
itemat
osuss
ist
emi
k(LES)mer
u pakan pender
itadalam 1 t
ahun(
Mei2003-Apri
l 2004).Dar
i
1-
5
penyaki
t ot
oimunyangdi
tandaiolehproduksiant
ibodi 2000 kehami
landi
laporkans
e banyak1-
2kasusLES.
t
e rhadap kom ponen kom ponen i
nti sel yang
ber
h ubungandenganmani
fest
asikli
nisyangluas.LES PATOGENESI
S
t
erut
amat
erj
adipadausi
areproduksiant
ara15-40t
ahun
denganr
asi
owani
tadanlakilaki5:1,dengandemi
kian Sam paisaati
nibel um j
e las mekani
s me
t
erdapatpeni
ngkat
ankej
adi
ankehami
landengan LES t
erj
adinyaLES i
n i
,inter
aksiantar
afaktorli
n gkungan,
i
n i
.Dariberbagailaporankej
adian LES i
n it
ert
inggi geneti
k dan horm onal yang sali
ng t
e rkaitakan
penderita LES. Beberapa faktor pencetus yang sampai berat yang dapat mengancam jiwa.
fisik maupun mental, infeksi, paparan ultraviolet dan Table 1. Prosentase spektrum klinis LES tampak pada
6
obat-obatan. Obat-obatan yang diduga mencetuskan LES tabel dibawah ini
sel beserta komponennya yaitu inti sel, dinding sel, Sistemik Lemah, demam, anoreksia, penurunan berat badan 95
sitoplasma dan partikel nukleoprotein. Karena didalam Hematologik Anemia, hemolisis, leukopenia, thrombocitopenia, 85
antikoasalan lupus
tubuh terdapat berbagai macam sel yang dikenali sebagai
Kulit Ras kupu-kupu, ruam kulit, fotosensitiviti, ulkus mulut, 80
antigen maka akan muncul berbagai macam otoantibodi hopesia, ras kulit
disebabkan oleh efek langsung antibodi atau melalui Thrombosit Venus (10% ), arteri (5% ) 15
akan memudahkan mengendapnya kompleks imun. Untuk menegakkan diagnosis LES hendaknya
Pembentukan kompleks imun ini akan terdeposit pada dilakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik serta
organ/sistem sehingga menimbulkan reaksi peradangan penunjang diagnosis yang cermat sebab manifestasi LES
pada organ/sistem tersebut Sistem komplemen juga akan sangat luas, dan seringkali mirip dengan penyakit
menyebabkan lisis selaput sel sehingga akan lainnya. Diagnosis LES dapat ditegakkan berdasarkan
memperberat kerusakan jaringan yang terjadi. Kondisi gambaran klinik dan laboratorium. American College
inilah yang menimbulkan manifestasi klinis LES tergan- of Rheumatology (ACR) pada tahun 1982, mengajukan
tung dari organ/sistem mana yang terkena. Pada plasenta 11 kriteria untuk klasifikasi LES, dimana bila didapatkan
proses tersebut akan menyebabkan terjadinya vaskulitis 4 kriteria saja maka diagnosis LES sudah dapat di
2
desidua.
2-6
tegakkan. Kriteria tersebut adalah
1. Ruam malar
3. Fotosensitifitas
Pada penyakit yang sudah lanjut dan berbulan bulan 6. Serositis, yaitu pleuritis atau perikarditis
sampai tahunan barulah menunjukkan manifestasi klinis 7. Kelainan ginjal, proteinuria persisten > 0,5 gram/
9. Kelainan hematologik, yaitu anemia hemolitik, atau sebagian besar akibat preeklamsia atau gawat janin.
lekopenia atau limfopenia atau trombositopenia Infark plasenta yang terjadi pada penderita LES dapat
10. Kelainan imunologik, yaitu sel LE positif atau anti menigkatkan risiko terjadinya Pertumbuhan janin
DNA positif atau anti Sm positif atau tes serologik Terhambat sekitar 25% demikian juga risiko terjkadinya
untuk sifilis yang positip palsu preeklamsia eklamsia meningkat sekitar 25-30% pada
11. Antibodi antinuklear (ANA, anti nuclear antibody) penderita LES yang disertai lupus nepritis kejadian
Masih belum dapat dipastikan apakah ini dapat dipakai untuk membedakan kedua keadaan
LES keterlibatan organ organ vital seperti ginjal. Tabel 2. Perbedaan preeklamsia dengan eksaserbasi lu-
Penderita LES yangt telah mengalami remisi lebih dari pus renal
7
eksaserbasi pada saat hamil dan 90% luaran Pre-eklampsia Renal flare
LES sebelum hamil kurang dari 6 bulan maka risiko Kadar C3/C4 Membaik Menurun
eksaserbasi LES pada saat hamil menjadi 50% dengan Kadar Anti-dsDNA Tidak ada perubahan Meningkat
luaran kehamilan yang buruk. Apabila kehamilan terjadi Sidimen urin Ringan Aktif
pada saat LES sedang aktif maka risiko kematian janin Respon terhadap steroid Memburuk Membaik
Dengan meningkatnya umur kehamilan maka risiko SINDROMA LUPUS ERTEMATOSUS NEONATAL
6,7
23% pada masa nifas. LEN, merupakan komplikasi kehamilan dengan
PENGARUH LES TERHADAP KEHAMILAN terdiri dari, blok jantung kongenital, lesi kutaneus sesaat,
Nasib kehamilan penderita LES sangat sistemik lainnya pada neonatus yang lahir dari seorang
ditentukan dari aktifitas penyakitnya, konsepsi yang ibu yang menderita LES pada saat hamil. Untuk
terjadi pada saat remisi mempunyai luaran kehamilan menegakkan diagnosa LEN, The ResearchRegistry f
or
yang baik. Beberapa komplikasi kehamilan yang bisa Neonatal Lupus memberikan dua kriteria sebagai berikut :
terjadi pada kehamilan yaitu, kematian janin meningkat 1. Adanya antibodi 52 kD SSA/Ro, 60 kD SSA/Ro atau
2-3 kali dibandingkan wanita hamil normal, bila 48 kD SSB/La pada serum ibu.
didapatkan hipertensi dan kelainan ginjal maka 2. Adanya blok jantung atau ras pada kulit neonatus.
nital ditemukan 1 diantara 20 000 kelahiran hidup untuk menggunakan krem pelindung sinar matahari, baju
(0,005%), tergantung dari adanya anti SSA/Ro atau anti lengan panjang, topi atau payung bila akan berjalan
SSB/La. Apabila antibodi tersebut ditemukan pada dibawah sinar matahari. Karena infeksi mudah terjadi
penderita LES maka risiko bayi mengalami blok jan- maka penderita juga dinasehatkan agar memeriksakan
tung kongenital berkisar antara 1,5% sampai 20% diri bila mengalami demam. Pada penderita yang akan
dibandingkan bila antibodi tersebut tidak ada yaitu menjalani prosedur infasif diberikan antibiotika
sekitar 0,6% dengan distribusi yang sama antara bayi profilaksis. Modalitas utama pengobatan LES adalah
laki dan wanita. Patogenesis blok jantung kongenital pemberian kortikosteroid, anti inflamasi non steroid,
neonatus pada penderita LES dengan anti SSA/Ro dan aspirin, anti malaria dan imunosupresan.
Anti SSB/La positip belum jelas diketahui. Mekanisme Pemberian kostikosteroid memiliki peran yang
yang dipercaya saat ini adalah adanya transfer antibodi sangat penting pada kehamilan dengan LES karena tanpa
melalui plasenta yang terjadi pada trimester ke dua yang kortikosteroid sebagian besar penderita LES yang hamil
menyebabkan trauma imunologik pada jantung dan akan mengalami eksaserbasi. Pemakaian kortikosteroid
sistem konduksi jantung janin. Sekali terjadi tranfer jangka panjang seperti prednison, prednisolon,
antibodi ini maka kelainan yang terjadi bersifat menetap hidrokortison pada kehamilan umumnya aman, oleh
dan akan manifes pada saat bayi lahir. Usaha untuk karena glukokortikoid itu segera akan mengalami
menghentikan transfer antibodi ini ke janin seperti inaktifasi oleh ensim 11-beta-hidroksidehidrogenase
pemberian kortiokosteroid, gammaglobulin intravenus menjadi metabolik 11-keto yang inaktif, sehingga hanya
atau plasmaparesis telah gagal mencegah kejadian blok 10% dari dosis yang dipakai dapat memasuki janin. Pada
jantung kongenital neonatal. Oleh karena itu manifestasi klinis LES yang ringan umumnya diberikan
pemeriksaan antibodi ini sangat penting untuk seorang prednison oral dalam dosis rendah 0,5 mg/kgBB/hari
Ada dua hal yang perlu diperhatikan pada mengganti glukokortikoid oral dosis tinggi atau pada
penatalaksanaan LES dengan kehamilan yaitu: penderita yang tidak memberikan respon pada terapi
1. Kehamilan dapat mempengaruhi perjalanan penyakit oral. Setelah pemberian glukokortikoid selama 6
2. Plasenta dan fetus dapat menjadi t a rg e t dari obat secara bertahap, 5-10% setiap minggu bila tidak
otoantibodi maternal sehingga dapat berakhir den- timbul eksaserbasi akut. Bila timbul eksaserbasi akut
gan kegagalan kehamilan dan terjadinya lupus dosis harus dikembalikan seperti dosis sebelumnya.
Oleh karena itu diperlukan kerjasama yang baik waktu hamil dalam dosis tinggi dapat menyebabkan
antara obsterikus dan ahli penyakit dalam dalam merawat pertumbuhan janin terhambat, ketuban pecah dini, dia-
2,4,7
penderita LES yang hamil. betes gestasional, hipertensi,dan osteoporosis.
fotosensitifitas, sehingga disarankan untuk tidak terlalu penderita yang tidak respon terhadap terapi
2-3 liter/24 jam. Indikasi pemberian siklofosfamid Pemakaian NSAID atau aspirin dihindari beberapa
tinggi ini pemakaian obat ini cukup aman untuk wanita hamil.
7
2. Penderita LES yang dikontraindikasikan terhadap Kehamilan yang direncanakan merupakan pilihan
3. Penderita LES yang kambuh setelah terapi steroid menginginkan kehamilan. Kehamilan direkomendasikan
5. LES dengan trombositopenia yang resisten terhadap kondisi klinis pasien yang meliputi, pemeriksaan darah
kreatinin tanpa disertai dengan faktor ekstra renal antikoagulan Lupus, C , C dan Anti SSA/R0 dan Anti
3 4
Pemberian siklofosfamid pada wanita hamil usia kehamilan 24-26 minggu untuk mendeteksi adanya
tersebut tidak dianjurkan secara rutin kecuali benar benar blok janin kongenital. Apabila ditemukan adanya blok
atas indikasi yang kuat dan dalam keadaan diamana jantung janin kongenital maka diberikan dexametason
keselamatan ibu merupakan hal yang utama. Dilaporkan 4 mg per-oral/hari selama 6 minggu/sampai gejala
bahwa pemakaian siklofosfamid dalam waktu yang lama menghilang kemudian dosis diturunkan sampai lahir.
dapat menyebabkan kegagalan ovarium prematur dan Pemilihan kontrasepsi yang efektif dan aman
kelainan bawaan pada janin. Obat imunosupresan merupakan hal yang sangat penting dalam penanganan
lainnya yang cukup aman diberikan pada wanita hamil penderita LES pasca persalinan. Kadar estrogen dalam
adalah azatioprin dan siklosporin. kontrasepsi oral yang melebihi 20-30 ugr/hari dapat
Untuk mengantisipasi kemungkinan terjadinya mencetuskan LES. Risiko tromboemboli pada penderita
eksaserbasi pada saat persalinan atau pembedahan maka LES yang memakai kontrasepsi oral juga meningkat
sebaiknya penderita dipayungi dengan metil prednisolon terutama apabila aPLnya positif. Kontrasepsi oral yang
dosis tinggi sampai 48 jam pasca persalinan, setelah itu hanya mengandung progestogen dan depot progestogen
dosis obat diturunkan. Hampir semua obat untuk merupakan alternatif yang lebih aman untuk penderita
penderita LES diekskresikan bersama air susu dalam LES pasca persalinan. Pemakaian alat kontrasepsi dalam
jumlah yang bervariasi antara 0,1%-2% dosis obat, rahim (AKDR) kurang baik karena dapat meningkatkan
kecuali Imunosupresan yang dikontraindikasikan untuk risko infeksi terutama pada penderita yang memakai
ibu menyusui. Pemberian aspirin dalam dosis besar (> imunosupresan yang lama.
7,9-11
nd
tissue disorders. W illiam Obstetrics. 22 ed. New
disease. Harrison
s Principle of Internal Medicine.
th
9. Buyon V P. Management of SLE during
15 ed. New York: Mc Graw Hill; 2001.p.1842-
pregnancy: a decision tree. Rematologi 2004;20
3.
(4):197-201.
5. Yu l i a s i h . S p e k t r u m K l i n i k s i s t e m i k l u p u s -
Medical Publishes (P) Ltd; 2001.p.190-2.