PELAPORAN DAN PENCATATAN KELAHIRAN BAYI

UPTD PUSKESMAS SURADE

BULAN : APRIL 2017

FORMULIR 1

URAIAN
NO
NOMOR KARTU USIA BERAT
NIK ANAK NAMA BAYI JENIS TEMPAT JENIS
NAMA ORANG TUA KELUARGA ALAMAT JELAS GESTASI BADAN
(jika ada) KELAMIN (minggu) LAHIR KELAHIRAN TANGGAL LAHIR
(KK) (gram)
1 SITI/MUJIB SURADE L 40 Sukabumi 3400 NORMAL 2/4/2017
2 DIAN/DENDA KATEU L 39 Sukabumi 2800 NORMAL 5/4/2017
3 SALI/RUSWANDA NAGRAK L 38 Sukabumi 3000 NORMAL 5/4/2017
4 MELI/RAMDAN SURADE L 39 Sukabumi 3000 NORMAL 7/4/2017
5 YANTI/ANGGA SALAEURIH L 39 Sukabumi 3200 VACUM 1/4/2017
6 NANI/HENI CIKANGKUNG P 40 Sukabumi 3800 NORMAL 11/4/2017
7 RESNA/EPUL CIMUNCANG P 39 Sukabumi 2900 NORMAL 9/4/2017
8 LATIFAH/ADE IRAWAN CIRANGKONG L 39 Sukabumi 2800 NORMAL 17/4/2017
9 TATI/IRWAN LODAYA P 41 Sukabumi 3000 NORMAL 19/4/2017
10 MITA/FEMANDO CIMUNCANG L 39 Sukabumi 2800 NORMAL 21/4/2017
11 PEPI/BAGIN KATEU L 40 Sukabumi 2700 NORMAL 13/4/2017
12 SANTI/ANDI CIBAREHONG P 39 Sukabumi 3300 NORMAL 29/4/2017
13 BEDAH/ADE CIKAKAK L 39 Sukabumi 3000 NORMAL 1/4/2017
14 DIAN/DENDA KATEU L 39 Sukabumi 3300 NORMAL 5/4/2017
15 SUHENTI/RISMAN SENGKOL L 40 Sukabumi 3800 NORMAL 1/4/2017
16 ELISA/RUDI SIMPANG KARET P 36 Sukabumi 2700 NORMAL 2/4/2017
17 WENTI/HENDI SIMPANG KARET P 38 Sukabumi 2700 NORMAL 1/4/2017
18 PIKA/SANDI SIMPANG KARET L 38 Sukabumi 2900 NORMAL 6/4/2017
19 ENTIN/MARYAM CINANGERANG L 38 Sukabumi 3400 NORMAL 8/4/2017
20 AI N/HERMAN CILALAY L 38 Sukabumi 3000 NORMAL 14/4/2017
21 ERNI/DENI SIMPANG KARET L 36 Sukabumi 3300 NORMAL 13/4/2017
22 OLIS/IYUS CIJUMRE P 32 Sukabumi 2300 SC 14/4/2017
23 RINI/ANAS SIMPANG KARET L 36 Sukabumi 3200 NORMAL 15/4/2017
24 ST FATIMAH/UGAN SENGKOL L 38 Sukabumi 2800 NORMAL 27/4/2017
25 TANTI/ASEP CILALAY L 38 Sukabumi 3000 NORMAL 21/4/2017
26 ST NURANI/YUNUS CILALAY P 38 Sukabumi 3000 NORMAL 20/4/2017
27 RENI/AGUS SENGKOL P 40 Sukabumi 3200 NORMAL 18/4/2017
28 TENI/RUSLAN CILALAY P 38 Sukabumi 3500 NORMAL 28/4/2017
29 NURJANAH/IWAN CILALAY L 38 Sukabumi 3300 NORMAL 26/4/2017
30 L Sukabumi 2200 NORMAL
FITRIANI/JEMI CIJALIMAN 36 1/4/2017
31 P Sukabumi 2100 NORMAL
32 SUSI/HERMAN BOJONG SEMPOR P 38 Sukabumi 3400 NORMAL 8/4/2017
33 PINA/SURJANA CIGADOG P 39 Sukabumi 3200 NORMAL 3/4/2017
34 RISMA/BURHAN BALAI DESA P 40 Sukabumi 3800 NORMAL 15/4/2017
35 ALIA/MISBAH PASIR DAEU P 40 Sukabumi 3400 NORMAL 1/4/2017
36 LIAH/IMAY PASIR DAEU P 38 Sukabumi 3200 NORMAL 21/4/2017
37 TATI/RUDI PASIR IPIS L 38 Sukabumi 3000 NORMAL 13/4/2017
38 ADE/KUSNADI CIHAURKUNING P 39 Sukabumi 2600 NORMAL 10/4/2017
39 IRNA/WAHYU CAKIAL L 40 Sukabumi 2800 NORMAL 26/4/2017
40 MAE/HERMAN PASIR MALANG P 39 Sukabumi 3500 NORMAL 19/4/2017
41 ELSA/SANUSI CIHAURKUNING P 38 Sukabumi 2900 NORMAL 27/4/2017
42 NIA/ANDRE CIBEUNTEUR P 38 Sukabumi 3200 NORMAL 8/4/2017
43 RINI/RUSDIANTO TEGAL PARI L 39 Sukabumi 3700 NORMAL 21/4/2017
44 LATIFAH/TRIYONO SUKAMANAH P 36 Sukabumi 3300 NORMAL 1/4/2017
45 IDA/MAMAN CIMANGGU P 37 Sukabumi 3200 NORMAL 2/4/2017
46 LEDI/ASEP PASEKON L 37 Sukabumi 3300 NORMAL 2/4/2017
47 DEWI/INDRA CIPANCUR L 36 Sukabumi 3100 NORMAL 3/4/2017
48 SIVA/DADANG BOJONG HAUR P 36 Sukabumi 3300 NORMAL 12/4/2017
49 RINI/ANDRI CIMANGGU P 35 Sukabumi 2900 NORMAL 23/4/2017
50 AI SOPIAH/JAMALUDIN BALANDONGAN P 37 Sukabumi 3200 NORMAL 20/4/2017
51 EKA/PERA PASEKON L 38 Sukabumi 3200 NORMAL 18/4/2017
52 ERNI/SEHABUDIN CIKURUTUG L 37 Sukabumi 3200 NORMAL 19/4/2017
53 SENI/BURHAN BOJONG HAUR P 36 Sukabumi 3300 NORMAL 19/4/2017
54 YENI/MAKMUR CIBAREHONG 2 L 38 Sukabumi 3500 NORMAL 1/4/2017
55 HELMI/DIAN JAGAMUKTI L 39 Sukabumi 3300 NORMAL 5/4/2017
56 IDA/EMPAR PAMOYANAN P 37 Sukabumi 2800 VACUM 8/4/2017
57 ANAH/RESA CIBAREHONG 1 L 40 Sukabumi 2300 NORMAL 8/4/2017
58 YOSI/GUNGUN JAGAMUKTI L 37 Sukabumi 3800 NORMAL 18/4/2017
59 YATI/JALUDIN SINARJAYA L 40 Sukabumi 2800 NORMAL 18/4/2017
60 DEWI/RISWANDI CARINGIN L 38 Sukabumi 3200 NORMAL 20/4/2017
61 RENTI/NOPA CARINGIN L 37 Sukabumi 3700 NORMAL 21/4/2017
62 LINA/DANI CARINGIN P 40 Sukabumi 2800 NORMAL 21/4/2017
63 LELA/ABDUL BANJARSARI P 39 Sukabumi 3500 NORMAL 25/4/2017
64 TINTIN/TERI PASIR BALAY P 38 Sukabumi 3800 NORMAL 1/4/2017
65 RENA/ABUY BOJONG LOA L 39 Sukabumi 4000 NORMAL 1/4/2017
66 SITI A/KARNANI CIADAP L 37 Sukabumi 3300 NORMAL 9/4/2017
67 SITI P/ROHENDI BAKAN BARU P 39 Sukabumi 3100 NORMAL 13/4/2017
68 ERLIANA/ADEN BALAI DESA P 37 Sukabumi 3400 NORMAL 19/4/2017
69 LATIFAH/YANDI CIRONGGA P 38 Sukabumi 3300 NORMAL 28/4/2017
70 SARI/WAHYU CILOA L 39 Sukabumi 3300 NORMAL 1/4/2017
71 YULI/ELAN SINDANG HAYU L 39 Sukabumi 3000 NORMAL 1/4/2017
72 SUSAN/IYAS CIRONGGA L 38 Sukabumi 4000 NORMAL 5/4/2017
73 LIA/ISA BANJARSARI L 39 Sukabumi 3400 NORMAL 19/4/2017
74 SUSI/YANA BALAI DESA P 40 Sukabumi 2700 NORMAL 9/4/2017
75 CICIN/ARIF SINDANG HAYU 2 L 39 Sukabumi 3200 NORMAL 29/4/2017
76 SITI SALMA/RIJAL CIRONGGA L 38 Sukabumi 2700 NORMAL 29/4/2017
Mengetahui Telah di Verifikasi oleh :
Kepala UPTD Puskesmas Surade Bidan Koordinator

NENENG YULI S,AMKeb

TRESNA SETIA PERMANA,M.MKes NIP : 197805052003122008
NIP : 19600826 198803 1 003
ENCATATAN KELAHIRAN BAYI
SKESMAS SURADE
AN : APRIL 2017

URAIAN

PANJANG TEMPAT
BAYI PERSALINAN
(cm)
51 BPM
48 BPM
48 BPM
50 BPM
53 RS
50 BPM
50 BPM
48 BPM
48 BPM
46 BPM
48 BPM
49 BPM
50 BPM
49 BPM
52 BPM
51 BPM
49 BPM
49 BPM
51 BPM
52 BPM
51 BPM
47 RS
50 BPM
49 BPM
49 BPM
49 BPM
50 BPM
52 BPM
48 BPM
47
RS
48
50 BPM
50 BPM
51 BPM
49 BPM
50 BPM
49 BPM
50 BPM
51 BPM
49 BPM
49 BPM
48 BPM
49 BPM
50 BPM
50 BPM
51 BPM
49 RS
49 BPM
50 BPM
49 BPM
48 BPM
48 BPM
50 BPM
50 BPM
50 RS
49 RS
49 BPM
40 BPM
50 RS
51 BPM
51 BPM
49 BPM
48 BPM
47 BPM
48 BPM
49 BPM
51 BPM
49 BPM
50 BPM
51 BPM
 49 BPM
48 BPM
49 BPM
50 BPM
51 BPM
50 BPM
Telah di Verifikasi oleh :
Bidan Koordinator

NENENG YULI S,AMKeb

NIP : 197805052003122008
 PELAPORAN DAN PENCATATAN KELAHIRAN BAYI
UPTD PUSKESMAS SURADE
BULAN : APRIL 2017

FORMULIR 2

URAIAN
NO
BERAT BADA
NOMOR KARTU CARA TEMPAT PENOLONG KOMPLIKASI FREKUENSI
NAMA IBU/SUAMI ALAMAT JELAS GPA SAAT
KELUARGA (KK) PERSALINAN PERSALINAN KELAHIRAN KEHAMILAN ANC MELAHIRKAN
1 SITI/MUJIB SURADE NORMAL BPM G2P1A0 Bidan 5 62
2 DIAN/DENDA KATEU NORMAL BPM G2P1A0 Bidan 5 68
3 SALI/RUSWANDA NAGRAK NORMAL BPM G1P0A0 Bidan 4 65
4 MELI/RAMDAN SURADE NORMAL BPM G2P1A0 Bidan 6 67
5 YANTI/ANGGA SALAEURIH VACUM RS G2P1A0 SPOG 5 69
6 NANI/HENI CIKANGKUNG NORMAL BPM G2P1A0 Bidan 5 70
7 RESNA/EPUL CIMUNCANG NORMAL BPM G2P1A0 Bidan 5 65
8 LATIFAH/ADE IRAWAN CIRANGKONG NORMAL BPM G1P0A0 Bidan 6 62
9 TATI/IRWAN LODAYA NORMAL BPM G2P1A0 Bidan 4 62
10 MITA/FEMANDO CIMUNCANG NORMAL BPM G1P0A0 Bidan 5 67
11 PEPI/BAGIN KATEU NORMAL BPM G3P2A0 Bidan 5 65
12 SANTI/ANDI CIBAREHONG NORMAL BPM G3P2A0 Bidan 6 66
13 BEDAH/ADE CIKAKAK NORMAL BPM G4P3A0 Bidan 4 63
14 DIAN/DENDA KATEU NORMAL BPM G2P1A0 Bidan 6 68
15 SUHENTI/RISMAN SENGKOL NORMAL BPM G3P2A0 Bidan HDK 4 99
16 ELISA/RUDI SIMPANG KARET NORMAL BPM G1P0A0 Bidan 4 55
17 WENTI/HENDI SIMPANG KARET NORMAL BPM G5P4A0 Bidan 4 72
18 PIKA/SANDI SIMPANG KARET NORMAL BPM G1P0A0 Bidan 4 52
19 ENTIN/MARYAM CINANGERANG NORMAL BPM G2P1A0 Bidan 4 60
20 AI N/HERMAN CILALAY NORMAL BPM G2P1A0 Bidan 4 48
21 ERNI/DENI SIMPANG KARET NORMAL BPM G1P0A0 Bidan 4 48
22 OLIS/IYUS CIJUMRE SC RS G3P2A0 SPOG HDK 4 66
23 RINI/ANAS SIMPANG KARET NORMAL BPM G2P1A0 Bidan 4 49
24 ST FATIMAH/UGAN SENGKOL NORMAL BPM G1P0A0 Bidan 4 52
25 TANTI/ASEP CILALAY NORMAL BPM G1P0A0 Bidan 4 54
26 ST NURANI/YUNUS CILALAY NORMAL BPM G2P1A0 Bidan 4 58
27 RENI/AGUS SENGKOL NORMAL BPM G2P1A0 Bidan 4 53
28 TENI/RUSLAN CILALAY NORMAL BPM G2P1A0 Bidan 4 55
29 NURJANAH/IWAN CILALAY NORMAL BPM G2P1A0 Bidan 4 67
30 NORMAL 4 66
FITRIANI/JEMI CIJALIMAN RS G2P1A0 SPOG GEMELI
31 NORMAL 4 65
32 SUSI/HERMAN BOJONG SEMPOR NORMAL BPM G2P1A0 Bidan 5 57
33 PINA/SURJANA CIGADOG NORMAL BPM G2P1A0 Bidan 5 58
34 RISMA/BURHAN BALAI DESA NORMAL BPM G1P0A0 Bidan 5 60
35 ALIA/MISBAH PASIR DAEU NORMAL BPM G1P0A0 Bidan 4 69
36 LIAH/IMAY PASIR DAEU NORMAL BPM G2P1A0 Bidan 4 70
37 TATI/RUDI PASIR IPIS NORMAL BPM G2P1A0 Bidan 4 63
38 ADE/KUSNADI CIHAURKUNING NORMAL BPM G2P1A0 Bidan 4 60
39 IRNA/WAHYU CAKIAL NORMAL BPM G1P0A0 Bidan 3 66
40 MAE/HERMAN PASIR MALANG NORMAL BPM G3P2A0 Bidan 4 50
41 ELSA/SANUSI CIHAURKUNING NORMAL BPM G1P0A0 Bidan 8 48
42 NIA/ANDRE CIBEUNTEUR NORMAL BPM G2P1A0 Bidan 9 52
43 RINI/RUSDIANTO TEGAL PARI NORMAL BPM G2P1A0 Bidan 8 51
44 LATIFAH/TRIYONO SUKAMANAH NORMAL BPM G1P0A0 Bidan 9 50
45 IDA/MAMAN CIMANGGU NORMAL BPM G3P2A0 Bidan 8 60
46 LEDI/ASEP PASEKON NORMAL BPM G1P0A0 Bidan 8 65
47 DEWI/INDRA CIPANCUR NORMAL RS G2P1A0 Bidan 8 75
48 SIVA/DADANG BOJONG HAUR NORMAL BPM G2P1A0 Bidan 7 73
49 RINI/ANDRI CIMANGGU NORMAL BPM G2P1A0 Bidan 8 72
50 AI SOPIAH/JAMALUDIN BALANDONGAN NORMAL BPM G3P2A0 Bidan 4 75
51 EKA/PERA PASEKON NORMAL BPM G1P0A0 Bidan 5 74
52 ERNI/SEHABUDIN CIKURUTUG NORMAL BPM G2P1A0 Bidan 5 72
53 SENI/BURHAN BOJONG HAUR NORMAL BPM G1P0A0 Bidan 8 73
54 YENI/MAKMUR CIBAREHONG 2 NORMAL BPM G1P0A0 Bidan 8 56
55 HELMI/DIAN JAGAMUKTI NORMAL RS G1P0A0 Bidan 7 63
56 IDA/EMPAR PAMOYANAN VACUM RS G3P2A0 SPOG 7 58
57 ANAH/RESA CIBAREHONG 1 NORMAL BPM G2P1A0 Bidan 5 49
58 YOSI/GUNGUN JAGAMUKTI NORMAL BPM G3P2A0 Bidan 4 52
59 YATI/JALUDIN SINARJAYA NORMAL RS G2P1A0 Bidan 5 67
60 DEWI/RISWANDI CARINGIN NORMAL BPM G1P0A0 Bidan 5 59
61 RENTI/NOPA CARINGIN NORMAL BPM G1P0A0 Bidan 5 63
62 LINA/DANI CARINGIN NORMAL BPM G1P0A0 Bidan 6 54
63 LELA/ABDUL BANJARSARI NORMAL BPM G2P1A0 Bidan 7 61
64 TINTIN/TERI PASIR BALAY NORMAL BPM G3P2A0 Bidan 8 68
65 RENA/ABUY BOJONG LOA NORMAL BPM G1P0A0 Bidan 6 72
66 SITI A/KARNANI CIADAP NORMAL BPM G1P0A0 Bidan 5 58
67 SITI P/ROHENDI BAKAN BARU NORMAL BPM G1P0A0 Bidan 5 65
68 ERLIANA/ADEN BALAI DESA NORMAL BPM G1P0A0 Bidan 4 66
69 LATIFAH/YANDI CIRONGGA NORMAL BPM G2P1A0 Bidan 5 68
70 SARI/WAHYU CILOA NORMAL BPM G1P0A0 Bidan 6 70
71 YULI/ELAN SINDANG HAYU NORMAL BPM G1P0A0 Bidan 4 63
72 SUSAN/IYAS CIRONGGA NORMAL BPM G1P0A0 Bidan 5 60
73 LIA/ISA BANJARSARI NORMAL BPM G2P1A0 Bidan 6 56
74 SUSI/YANA BALAI DESA NORMAL BPM G1P0A0 Bidan 5 57
75 CICIN/ARIF SINDANG HAYU 2 NORMAL BPM G2P1A0 Bidan 5 59
76 SITI SALMA/RIJAL CIRONGGA NORMAL BPM G3P2A0 Bidan 6 50

Mengetahui Telah di Verifikasi oleh :

Kepala UPTD Puskesmas Surade Bidan Koordinator

TRESNA SETIA PERMANA,M.MKes NENENG YULI S,AMKeb

NIP : 19600826 198803 1 003 NIP : 197805052003122008
AN PENCATATAN KELAHIRAN BAYI
D PUSKESMAS SURADE
BULAN : APRIL 2017

URAIAN

KOMPLIKASI
PERSALINAN

PARTUS MACET

SOLUSIO PLACENTA
GEMELI

KPD
KPD

KPD
 KPD

KPD

Telah di Verifikasi oleh :

Bidan Koordinator

NENENG YULI S,AMKeb

NIP : 197805052003122008
 PELAPORAN DAN PENCATATAN KEMATIAN IBU
UPTD PUSKESMAS SURADE
BULAN : APRIL 2017
FORMULIR 3
URAIAN

NO NOMOR KARTU TANGGAL

ALAMAT JELAS NAMA IBU SEBAB MENINGGAL PERIODE MENINGGAL TEMPAT MENINGGAL
KELUARGA KEMATIAN

1
2
3
4
5
NIHIL
6

Mengetahui Telah di Verifikasi oleh :

Kepala UPTD Puskesmas Surade Bidan Koordinator

TRESNA SETIA PERMANA,M.MKes NENENG YULI S,AMKeb

NIP : 19600826 198803 1 003 NIP : 197805052003122008
 PELAPORAN DAN PENCATATAN KEMATIAN NEONATAL, BAYI DAN BALITA
UPTD PUSKESMAS SURADE
BULAN : APRIL2017
FORMULIR 4
URAIAN

BERAT
NO NOMOR KARTU JENIS TANGGAL BADAN SEBAB TEMPAT
NAMA ORANG TUA KELUARGA ALAMAT JELAS NIK ANAK NAMA ANAK
(KK) KELAMIN MENINGGAL BAYI/ANAK MENINGGAL MENINGGAL
(gram)

1 ENTIN/DADAN GANEUT DS. WANASARI L 5/4/2017 3000 HISPRUNG RS

2 NELIS/SAMSUDIN CIBALUNG DS.WANASARI L 31/3/2017 1000 IMATUR JALAN

Mengetahui
Telah di Verifikasi oleh :
Kepala UPTD Puskesmas Surade
Bidan Koordinator

NENENG YULI S,AMKeb

TRESNA SETIA PERMANA,M.MKes
NIP : 197805052003122008
NIP : 19600826 198803 1 003
KET