SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama Lengkap / NIP : Nurhaida, S.Pd/ 19840322 201503 2 001
2. Tempat/ Tanggal Lahir : Palatiga/Buton, 22 Maret 1984
3. Jenis Kelamin : Wanita
4. Status Pernikahan : Menikah
5. Agama : Islam
6. Kebangsaan : Indonesia
7. Status Kepegawaian : Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah (CPNSD)
8. Jabatatan Fungsional : Guru Pertama
9. Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda, III/a
10. Pada Instansi Departemen/ Lembaga : SMK Negeri 1 Kulisusu
11. Masa Kerja Golongan : 00 Tahun 06 Bulan
Masa Kerja Seluruhnya : 00 Tahun 06 Bulan
12. Digaji menurut Peraturan Pemerintah No. 34 Tahun 2014 dengan gaji pokok 80 % x
Rp. 2.317.600 = Rp. 1.854.080, terhitung mulai tanggal 1 Maret 2015
13. Alamat : Desa Kalibu, Kec. Kulisusu, Kab. Buton Utara
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai: .........................
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp...............-.................. Sebulan
2. Mempunyai pensiun/ pensiun janda sebesar Rp.............-............ Sebulan
3. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut:
Nama Istri/ Suami Tanggal Keterangan
No. Pekerjaan
Tanggungan Kelahiran Perkawinan (AK, AT, AA)
1. La Ode Harima 13-07-1979 30-12-2011 Wiraswasta Suami

2. Mushlih Adz-Dzakwan 30-09-2012 - - Anak Kandung

Wa Ode Maryam Ath- Anak Kandung
3. 06-12-2013 - -
Thahirah

4. Jumlah anak 2 (dua) orang (yang menjadi tanggungan, termasuk yang tidak termasuk dalam
daftar gaji).

Demikian keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya. Apabila keterangan ini ternyata tidak
benar (palsu) maka saya bersedia dituntut pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku
serta bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seluruhnya bukan
hak saya.

Laea, 13 Desember 2015

Mengetahui,
Kepala SMK Negeri 1 Kulisusu Yang Membuat Pernyataan

Muhamad Irfan Rasyid, S.Pd Nurhaida, S.Pd

NIP. 19780525 200312 1 011 NIP.19840322 201503 2 001