MINISTERIO DE SALUD No.
Visto el Expediente N* 07-061505-001, que contiene @! Informe N°
033/2009/DGSP/ESN PC ITS-VIH-SIDA/MINSA de la Direccion General de Salud de
fas Personas y el Informe N° 221 -2009-OGAJIMINSA, de la Oficina General de
Asesoria Juridica,
CONSIDERANDO:
Que, el articulo 1° de la Ley N° 28243, Ley que amplia y modifica fa Ley N°
28626, daciara de necesidad national ¢ interés puiblica la lucha contra la infeccién por
ei Vinus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) y el Sindrome de Inmunodeficiencia
Adquirida (SIDA) y las Infecciones de Transmisién Sexual ((TS)
Que, la epidemia del Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIK), et Sindrome
de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) y las Infecciones de Transmision Sexual (TS)
son un problema de salud piiblica y une de {os desafios mas grandes para la vida y la
dignidad de los seres humanos y cuya situacién también afecta a nuestro pais, a todos
108 ciudadanos, sin distincién econémica, edad, sexo 0 raza;
Que, mediante documento del visto, la Direccién General de Salud de tas
Personas remite para su aprobacién e} proyetto de documento normativo “Norma
Técnica de Salud para el Manejo de Infecciones de Transmisién Sexual en el Pert’
cuyo objetivo general es establecer orientaciones técnicas basadas en evidencia a fin
de fortalecer la atencién de las 1TS con estrategias idas hacia el tratamiento
inmediato, oportuno con acciones de prevencion y promocién de le salut:
Estande a lo propuesto por la Direccién General de Salud de fas Personas,
Con e! visado de! Director General de la Direccién General de Salud de fas
Personas, de ta Directora General de la Oficina General de Asesoria Juridica y del
Viceministro de Salud;
262:.2009 nin sa De conformidad con jo dispueste en el literal ') del articulo 8° de la Ley N°
27657, Lay del Ministerio de Salud;
‘SE RESUELVE:
Articulo 1°.- Aprobar la NTS N° OFF -MINSA/DGSP-V.01 “Norma Técnica
de Salud para el Manejo de Infecciones de Transmisién Sexual en el Pert’, la misma
~-que forma parte integrante de la presente rasolucion.
Articuto 2°,- Encargar, a la Direccién General de Salud de las Personas, para
que a través de la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencién y Control de
Infecciones de Transmision Sexual y VIH/SIDA, difunda la Norma Técnica de Salud on
los diferentes niveles operativos del Ministerio de Salud,
Articule 3°,- Disponer que la Oficina General de Comunicaciones publique la
presents Resolucion Ministerial == ens la._—diireccién—_ electronica
hhttp:/www.minsa.gob pe/portal/transparencia/normas.asp del Portal de Intemet del
Ministerio de Salua.
Articulo 4°.- Dejar sin efecto ia “Guia Nacional de Manejo de Casos de ETS",
aprobada por Resolucién Ministerial N° 428-98-SA/DM.
Registrese, comuniquese y publiquese.
OSCAR RAUL UGARTE UB
Ministro de Salud NTS N° O77 - MINSA/ DGSP V.01.
NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL MANEJO DE INFEGCIONES DE
TRANSMISION SEXUAL EN EL PERU
L- FINALIDAD
Unitormizar el cianejo integral y de calidad de las Infecciones de Transmision Sexuai (ITS),
‘an el Ambito nacional, con nuevas estrategias de control y prevencién en todos los niveles:
de atencién, dirigido tanto a pobiaciones espectticas y poblactén general que acude a los
establecimienios dal Sector Salud a nivel nacional (Ministerio de Salud, EsSALUD, Sanidad
de las Fuerzas Armadas, Policia Nacional del Perl, Gobernos Regionales, Gobiernos
Locales, Clinicas y otros del Sub Sector Privado}
Il OBJETIVOS,
24 OBJETIVO GENERAL
Establecer crientaciones técricas basadas en evidencia a fin de fortalecer la
atencion de las ITS con estrategias dirigidas hacia el tratamiento inmediato,
oportuno con acciones de prevencién y promocién de la salud,
22 OBJETIVOS ESPECIFICOS
224 Conter con un documento técnico pasado en ia evidencia que
permita el manejo integral en la primera consulta (diagnéstico,
tratamiento y consejerfa, provision de condones y referencia de
‘contactos),
2.2.2 Promover las actividades de consejetia come estrategia priortaria
en las intervenciones de: prevencién, atencién y soporte @ las
personas afectadas por las ITS.
2.2.3 Analizar en forma conjunta, con el paciente, sobre los factores de
riesgo de las ITS y de los otros temas relacionados con la
revencion y ei tratamiento,
2.2.4 Optimizer la relacién usuariasios y personal de salud, para mejorar
el acceso alos establecimientos de salud.
2.2.6 Promover la busqueda ce servicios y la atencion médica periddica
de los grupos de elevada prevalencie para ITS, mediante la
consejeria y reconocimiento de sintomas de ITS @ poblacién
vulnerable.
2.2.6 Conta con una publicacién oficial, fécilmente accesible, concisa y
actualizeda dirigida a los profesionales de la salud involucrados en
el manejo de pacientes con ITSIVIH y Sida,
|IL- AMBITO DE APLICACION
a presente Norma Técnica de Salud es de aplicacion en todos los establecimientas dei Sector
jalud 2 nivel nacional (Ministerio de Salud, EsSALUD, Sanidad de las Fuerzas Armadias,
Folicia Nacional dei Perl, Gobiernes Regionales, Gobleros Locales, Clinicas y otras de! Sup
‘Sector Privado),
WW.- BASE LEGAL
+ Ley N¢ 26626, Ley CONTRASIDA, para la Lucha contra el Vitus de
Inmunedeficiencia Humana, el SIDA y las enfermedades do transmisién sexual.
= Ley N° 26842, Ley General de Salud, NTS N? 079 MINSA IDGSP v.01,
NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL MANEJO DE INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL EN EL PERU
+ Ley N° 28243, Ley que ampiia y modifica la Ley N? 26626 sobre el Virus de
Inmunodeficiencia Humena (VIH). el Sindrome de Inmuno Deficiencia Adquirida
(SIDA) y las infeccicnes de transmision sexual.
+ Decroto Supremo N? 004.97-SA, Aprucban e! Reglamento de fe Ley N° 26526,
referdo al logro de objetivos del Pian Nacional CONTRASIDA.
‘+ Decreto Supremo N° 010-87-SA. Apruaba a! aprueba el Reglemento para el
Registro, Control y Vicilancia Sanitaria de Productos Farmaceuticos y afines.
«© Decreto Supremo N° 023-2005-SA, Aprueban Regiamento de Organizacion y
Funciones cel Ministerio de Salud,
© Decreto Supremo N° 004-2007-SA, establece el Listado Prorizado de
Inervenciones Sanitarias de aplicacién obligatoria para todos los establecimientos
que teciben financiamiento del SIS,
+ Decreto Supremo N? 005-2007-SA, aprueba el Plan Estratégico Multisectorial
2007 — 2011 para la prevencién y control de las ITS y VIH/SIDA en el Peru.
= Resolucién Ministerial N° 235 — 96 SA/DM. Aprueben el instrumento normative
“Doctrina, Normas y Procedimientos para el Conttol de las ETS y si SIDA an el
Perit
+ Resolucién Ministerial N° 206-98-SA/DM. Apmeban la Gula Nacional de
Gonsejeria en ETSIVIH/SIDA
+ Resolucién Ministerial N° 081 - 99 SA/DM Aprueban la “Guia Nacional de
Atencién Integral de! Paciente con Infeccidn VIH/SIDA"
+ Resolucion Ministerial N° 1472-2002-SA/DM, aprueba el Manual de Desinfeccion
y Esteriizacién Hospitalaria,
+ Resajucién Ministerial N° 1753-2002-SA/DM, aprueba la Directiva del Sistema
integrado de Suministro de Medicamentos @ Insumos Médico-Quirtrgicos
SISMED.
+ Resolucién Ministerial N° 731-2003-SA/DM, aprueba la Directiva N° 020-MINSA-
DGSP-V.01; Sistema de Atencion para el Tratamiento Antiretroviral en los nitios
infectacos por el virus dela Inmuno deficiencia humana,
+ Resolucién Ministerial N° 668-2004/MINSA, apruebs ‘a Guia Nacional de
‘Atenci6n Integral de la Salud Sexual y Reproductva
‘+ Resolucién Ministerial N° 751-2004/MINSA, prueba la Norma Técnica del
Sistema de Referencia y Contrarreferencia de log Establecimientos del Ministerio
de Salud”
+ Resolucién Ministerial N° 769-2004/MINSA, aprueba la Norma Técnica N° 021-
MINSA/DGSP ¥/.01 Categorias de Estabiecimientos del Sector Salud.
+ Resolucién Ministerial N° 1052-2004/MINSA. aprusba fe Norma Técnica N* 023-
2004-MINSA/DGSP-V.01: Manejo de Antiretrovirales y Reacciones Aqversas para
el médico de Atencién Integral de las Personas Viviendo con ei VIHISIDA.
+ Resolucién Ministerial N° 826-2005/MINSA, sprusba la Norma pars la
Elaboracién de Documentos Normativas del Ministerio de Salud
+ Resolucion Ministerial N° 638-2008/MINSA, aprueba f2 NTS N? 047-
MINSA/DGSP-V.07. para la Transversalizacién de los Enfoques de derechos
Humanos, Equidad de Género e Interculturalidad en Salud,
+ Resolucién Ministerial N* 482-2007/MINSA, actuaiizan Listado de Medicamentos
Estratégicos y de Soporte y ef Listado de Insumos Médico — Quirirgico NTS N° O77 - MINSA/DGSP v.01, .
NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL MANEJO DE INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL EN EL PERC
Estrategicos y de Soporte para las atenciones de las intervenciones Sanitarias
definidas par la Direccién General de Salud ae las Personas,
* Resolucién Ministerial N° 336-2008/MINSA, aprobar la NTS N° 064-2008/DGSP-
V.01 "Norma Técnica de Salud para ia Profilex’s de la Tranemisién madre-nifio del
VIH y la Sifilis Congénita”
‘+ Resolucton Jefatural N? 478-2006-J-OPDIINS, aprueba e| documento normative
MAN-INS-001 “Manual de Biostguridad en Laboratorios de Ensayos, Biomédicos y
Clinicas,
V.- DISPOSICIONES GENERALES
5.1 OBJETIVOS DEL MANEJO DE PACIENTES CON ITS
+ Desarailar un dlagnéstico adecuado en el lugat de la primera consulta, aunque no
58 cuenté con confrmacién etiologica, ya que es reducida la posibilldad de lograr
que l paciente retorne 3 un conto! posterior.
+ Brindar un tratamisnte rapido y oportuno con esquemas de dosis unica en los
casos que sea posible y cuya eficacia sea igual o mayor al 95%,
* Ofrecer dentro del marco de la atencién integra informacién y las 4 C, que se
traducen como:
~ Consejerta, para el cambio de conductas de riesgo
- Cumpiimiento det atamiento
- Contactos 0 parejas sexuales (referencia y tratamiento)
~ Condones, promacién de su use y provision de fos mismos,
6,2 ENFOQUES DE MANEJO DEL PACIENTE CON ITS
Las Infecciones de Transmision Sexual pueden abordarse a través de ciferentes
enfoques o manejos. Los tres tipos de manejo en general son: ef manejo etiologico, el
manejo clinica y el manejo sindrémico.
5.2.4 El Manejo Etiolégico
Et diagnéstico se basa en ei hallazgo cel agente causal o la confimacién de su
presencia a través de pruebas serolégicas, microbiologicas y otras de apoyo
diagnéstico, Durante mucho tiempo fue sefialado como la manera mas adecuada de
ofrecer servicio médico a los pacientes con JTS, debiendo contar can el apoyo de un
laboratorio que permita realizar exemenes diagnosticos precisos, lo que conileva a:
6.2.1.4 Ventajas
- Tratamiento con diagnostico definido
+ Ayuda a conocer e| comportamiento etiolégice de las ITS dentro de une
regién.
~ Los laboratorios capaces de realizar las pruebas necesatias sequieren de
equipos sofisticados, insumos costosos y personal altemente capacitada,
que ademas no estan disponibles en nuestro medio. NTS Nr O77 « MINSA/ DGSP V1 .
NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL MANEO DE INFECCIONES DE TRANSMISICN SEXUAL EN ELPERD
+ Los lugares del primer encuentro con el sistema de salud (Puestos y
Centros de Salud} no disponen de laboraterios adecuades
+ ¥ atin si se dispusieran de laboratorios con posibildad de afectuar fas
pruebas solicitadas, la mayoria de las veces los resultados no son
inmediatos y son caros,
Este tipo de manejo ha ocasionado que los pacientes no puedan ser tratados en la
primera consulta, nevestando varias visitas de seguimiento para completar un
tratamiento adecuado. Si afiadimes la escasa aceptacién de ‘os pacientes por les
servicies de salud y el dificil acceso a los mismos, la posibilidad de un control posterior
es minima y los costes resuitantes del seguimiento pueden resultar elevados.
5.2.2 El Manejo Clinico
Ei diagnéstico se encuentra basado en la experiencia de!_examinador y en la
elaboracion del ciagnéstico en base a la historia naturat de una ITS.
Muchos médicos consideravan que ei examen clinico practicado a sus pacientes era
suficientes para obtener un diagnéstico certero, como por ejsmplo en la uretrits
gonocécica o no gonacécica, 0 en el caso de las diferentes etiolaglas gue provocan
llceras genitales.
Sin embargo la experiencia ha demostrado que la sensibilidad y especificidad del
diagnéstico clinico para las ITS es pobre. Esto es debide especialmente @ la diversidad
de los signos y a la presencia de infecciones mixias.
5.2.2.4 Ventajas
- Precisa de un diagnéstica clinice asociado a un probable agente eticlogico.
= Efectiviza insumos y medicamentos el dirgitios a un solo diagnéstico
slinico.
5.2.2.2 Desventajas
= Puede existir mas de un patogeno ocasionando un misme cuadro clinica
(infeccién mixta)
= Los pacientes ‘ardan en buscar ayuda médica Negando parcialmente
tratados 0 en estadios tardios mas dificiles de diagnasticar.
- Los antibidticas sistémicos 0 ‘6nicos, corticoides y otros medicamentos
pueden alterar la apariencia de las lesiones
+ Las infecciones secundanas alteran la apariencia de las lesiones.
- _ Existen presentaciones atlpicas, especialmente en personas VIH positvas.
Este tipo de manejo ha ocasionado que no se trate aportuna y/o adecuadamente a un
numero importante de ITS, fo que llevara a la aparicién de complicaciones, a la
diseminaciGn de la infeccién hacia las parejas sexuales del infectado y a generar una
actitud negativa y de menor aceptacién hacia el proveedor ae salud al no dar una
respuesta adecuada y epertuna al problema
5.2.3 El Manejo Sindrémico
Es une estrategia utllzada coms medida efecliva pera diagndstico y tratamiento de las
ITS y es usado para personas con sintomas de alguna ITS, como propuesta de la
OMS, busca ofrecer dizandstices y tratamientos adecuados 'y oportunos durante la
primera consulta, haciendo uso de recursos de laboratorio solo cuando estén
disponibles, pero sin condicionar ni retardar ia decision terapéutica. El propésito es
Identificar sindromes y mangjarios adecuadamente. (Ver Anaxo N° 1 "Las Infecciones
de Transmisién Sexual como uh problema de Satud piiblica”)
Se basa en un problema de salud que motiva la bisqueda de atencién en un
estaplecimiento de salud. NTS N°O77 - MINSA,DGSP V.01_ -
NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL MANELO DE INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL EN EL PERU
Un sindrome es definido como un grupo de sintomas que aquejan a un paciente yo
signos encontrades al momento de examingrio; para tomar las decisiones terapeuticas
se debe utlizer informacién sobre la frecuencia de los agentes etiologicos asociados al
sindrome y cuales son los madicamentos mas efectivos,
Los sindromes en ITS son facilmente identificables por esto se usa fluxogramas que
guian las decisionas y acciones adécuadas en tas personas con ITS.
Estos Huxogremas 0 esquemas de tratamiento integran:
1) El reconscimiento del sindrome.
2) La decision de tratamiento.
3) Los aspectos de informacion, educacion y promocién de la prevencién a través
de! concepto de las 4 C: (Cumpimiento de tratamiento, Consejeria, Tratamiento
de 108 Contactos o pereja(s} y promecion de Condonas)
5.2.3.4. Ventajas del Manejo Sindrémico:
- Reduce la probabilidad de un diagnostice clinico incarrecto.
- Pemite desisiones y actiones clares y de facil uso por todos los.
proveedores de salud.
Considera tratamiento para varias infecciones concomitantes, que es muy
comin én lag ITS.
- Estandariza ios tratamientos en todos los niveles de atencién, garantizando
su eficacia can el uso de esquemas de elevada efectivicad.
- Permite el tratamiento de ios pacientes en la primera consulta
intertumpiendo la cadena de transmision en forma temprana, Efectiviza el
‘manejo én una sola consulta.
- Combina la educacién del paciente con la atencién medica ya que da la
opcrtunidad de introdueir mensaies preventivos y promover ef usa del
conden.
- Garantiza la inmediata y adecuada indicacién terapeutica lo que significa
administrar el tratamiento curate la primera consulta, que en le mayoria de
‘0asos de {TS es ja tinica,
5.2.3.2. Desventajas del Manejo
= No puede ser usado en personas asintométicas, condicién muy comun
entre las mujeres,
= No abarca a otras entidades que se presentan con cierta frecuencia (sj
infeccion por Papilomavirus), como tampoco 2 algunos estadios clinicos de
enfermedades como ‘a Siilis.
6.2.3.3, Es el manejo Sindrémico la mejor opcion?
EI manejo sindrémico es una estrategia en la salud publica, que demuestra ser
Stectva pare disminuir ta transmisitn de [as (TS comunes y tratables.
Adicionaimente en lugares dende el empleo del manejo sindrémico se
implementa adecuademente, es un determinante importante para disminuir la
transmision del VIK.
Es idea! para situaciones o lugares en los que el diagndstico basado en
SOfisticadas pruebas ce laboratorio es impracticable 0 demasiado costoso.
También 2s ideal para los servicios de atencién primaria con consulta médica
general y/o planiticacion familar, y en los otras nivales de atencion con consulta
de Gineao-Obstetricia, Urologia, Dermatologia, infectologla y Medicina Interna
\drémico: eB Gauzs.
NTS N* 275". aaWSA (GSP Vt,
NORMA TECNICA OE SALUD PARA EL MANEJO DE INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL EN EL PER
Ojrece ademas la ventaja adicional de que ella paciente puede ser
diagnosticadofa o tratado/a én una sola visita
El uso de gruebas de labaratorio es recomendado siempre y cuando estén
disponibles y no retarden la decision terapéutica. Es necesario evaluat y
actualizar las estrategies y herramentes utiizadas en el mangjo de las ITS para
proporcionar el mejor tratamiento usando él manejo Sindrémico. Por esta razén
‘85 importante conducir estudios de vatidaclén periédicas para determinar si las
guias de tratamiento son apropiadas para los pationes de sensibilidad y
resistencia en el pals,
6.3 SINDROMES DE LAS ITS
Existen muchos sindromes asociados a ITS, en fa siguiente tabla resumimos ios mas
imporiantes,
Tabla N° 1; Sindromes asoclados a Infecciones de Transmision Sexual
5 Baa
vasa apne tera eeri
svn sel
{Descenso vaginal) vegies one + Condixiasis (si nay prt asaciado)
mnoseetin |-ovceesesin
cxosunnen [Sree (Sages [oot some
" ~Ardor at ornare
Nowe
-Uleera genital ‘Chaneroide
Verge coe
et
vvaran y mujer “Mleara geri inguinales Manes frecuentes:
Palpablea. Donovanosis:
cng ees
Soca
aren [me
se ues load Goer
Deler abdominel bajo movilizacion de la y
“Detar con las earey anexos | Anaerotios
et
stanaconeete | SA es [AMY foi, ear
\ cceagor | Cnopuona vere
cart equi | Ste
snmguom (arses pees
Cae er secs lens reson
Seances te NTSW°¢-77 MINSA!D6SP V0. -
NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL MANEJO DE INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL EN EL PERU
5.4 HISTORIA CLINICA
5.4.4 Habilidades para la toma de la historia clinica
La entrevista médica tlene como propésite, hacer el diagnéstico basade en la
historia y examen eficiente, on ! tempo disponible para la tarea. E! paso més
importante en la entrevista es establecer una buena relacion con al paciente, lo
cual servira para la visita y para crear una relacién de confianza hacia el futuro.
Para iniciar una comunicacién positiva y empatica con nuestrosias pacientes es
necesatio conocer ciertas habilidades que nos pueden ayudar en dicha
comunicacién:
+ Habilidades no verbales: son equellas que tienen que ver con nuestia
comportamienta con el paciente.
- Habilidades verbales: son aquellas que tienen que ver con como le
hablames al paciante y le hacemos preguntas.
5.4.1.4 Habllidades no verbales
La clave del comportamiento no verbal efectivo es tratar al paciente con
respeto y daria mucha atencién, siendo ei primer paso ei saludar al paciente de
manera apropiada y amigable, como le gustaria que |o hicieran con usted.
‘A continuacién le presentamos algunos pasos importantes para 'a
‘comunicacién no vernal adecuada’
+ Atender at paciente con privackied y confidenciaildad es esencial. La
entrevista se debe dar en un lugar tranquilo, donde ias provabilidades de
interrupsién sean minimas esegurendo al (o a la) paciente que le
informacion que se discuta durante la entrevista se mantendra en estricta
reserva (sera confidencial)
= Establecer contacto visual con el paciente, mirar directsmente al o ta
paciente; de este modo la relacion es mas directa y confiable.
+ Escuchar cuidadesamente Jo que diga el paciente, Haga notar que lo esté
escuchando incinéndose hacia delante ligeramente y hacia €| paciente;
asienta su cabeza o comente ocasionalmente para animarto,
+ Sentarse si el paciente esta sentado y pararse cuando el paciente se pare;
5 mucho mejor estar al lado de una mesa o escritorio que detrés de él
Estos cuatro aspactos son muy simples y pueden diferenciar entre ganar o
perder la confianza de’ paciente.
5.4.1.2 Habilidades Verbales
Nuestro objetivo es hablar con el paciente, pregunterie que es lo que tiene y de
esa manera obtener la informacién que nos sea util pare tratar de aliviar sus
problemas y ansiedades. Para ello deberos preguntar no s6io sobre sus
sintomas © historia medica, sino también sobre su historia sexual, es
importante tomar en cuenta las limitaciones de tiempo que normalmente se
tienen an una consulta médica.
A continuacién conoceremes algunos consejos utiles para llevar @ cabo una
buena entreviste:
+ Explique al paciente la imporancis de la informacion que va a
propercionar.
+ Pida permiso al paciente para pteguntar sobre su ITS o su comportamiento
sexual, NTS WP €77 = MINSA/ DGSP V1, .
NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL MANEJO DE INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL EN EL PERU
«Haga preguntas con frases ecucadas y respetuosas, aunque esté ocupado
0 de prisa, evitando en tode momento hacer juicio de valores.
= Use palabras que el paciente comprenda evite utilizar terminos médicos,
estos pueden ser no entendidos.
+ Hage preguntas espesificas, asi el paciente conoce exactamente como
sesponderle
«Haga una sola pregunta a la ver y espera le respuesta antes de formular ta
siguiente. Las preguntas dobles confunden
+ Evite las preguntas de juicio moral
+ Evite hacer preguntas preestablecidas’ Pregunta con sus propias palabras.
+ Existen otras habilidades adicionafes, que pueden ser extremadamente
Utlles cuando se enirevistan a pacientes con ITS. Estas pueden ayudarle 3
manejar las emociones del paciente y recoger informacién efectiva, Existen
seis habildades acicionales a destacer:
a. Facilitacién:
Puede set una habilidad verbal 9 no verbal. Up ejemplo de facilitacion no
verbal es el realizar movimientos faciales c corporales camo por ejemplo
asentar a cabeza pare faciltar la cornunicacién con el ala paciente,
La factitacién verbal, por otro lado, se basa usar palabras, frases u otros
sonidos para animar al paciente @ que continué hablando. Por ejemplo el
repetir la uitima palabra o frase que el paciente ha dicho, de manera que
sirva de pie para que el continue con su relato,
b. Direccién:
Es rater de conducir el didlogo cuando un paciente esta confundide y no
Sabe por donde empezar, o cuando esta hablando répidamente y confunde
el tema que 28 motivo de preocupacion
e. Resumir y veriticar:
Resumir y verifcar permite asegurar fa comprensién correcta de ios
mensajes.
El paciente puede ayudarnos a corregir algunos mal entendidos.
d. Empatia:
Es una de las habllidades mas importante cuando tetamos f@ vida y
sentimientos del paciente,
Dar confianza:
Es importante para demostrar la aceptaci6n de los sentimientos del
paciente. Expresiones como. “No se preacupe. Tan pronto confirmaremos
Jo que le est pasando, podremos empezar of tratamiento que le hard
sentir mejor
f Alianza:
tmplica establecer un compromiso personal de salud ~ paciente, asimismo
con el equipo de personas con quienes trabaja
5.4.2. Preguntas importantes de la Historia Clinica
La informacion que se necesita pera una buena historia clinica de un paciente con ITS
S® puede clastficar en cualre reas Mrs WO77 -MINSA/ DGSP VOI.
NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL, MANEJO DE INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL EN EL PERU
>
Detalles Generales:
+ Edad
+ NP de hijos
+ Estado Marital
+ Numero de hijos
Enfermedad actual
Que molestias tallo aquejan y duracién
+ En pacientes varones:
= Si es un bubon inguinat’ 2£8 doloroso?, cEsté aseciado con
vicere genttal?, «Hinchazones en otra parte de! cuerpo?
- Sigs una descarga uretrai: ghay dolor al orinar?
- Sigs hinchazén escrotal: ghistoria del trauma?
+ En pacientes mujeres:
= Si_es descenso vaginal: color diferente al usual?, = § PMN por campo en aceite de inmersion
400X), ¢ leucocitos en primera orina de la manana (>=10 PMN por campo a 406X)
No exisien esquemas de tratamiento efectivos para esle grupo de pacientes.
Recomendames:
wv 62
NTS? -MINGA/ DGS V.04.
NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL MANEJO DE INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL EN EL PERU
a, Sie/ paciente no cumalié con el tratamiento o si hubo exposicién a pareja sexual no
tratada, repetir al tratamiento inicial
b. Sie! pacients cumplid can el tratamiento y no se expuso @ pareja sexual no trateda,
hacer examen directo con suero saline para buscar Trichomenas vaginalis. $i el
examen es pasitivo tratar con Metronidazo) 2 g via ora! en dosis unica
€. Siel paciente cumpiié can el tratamiento, no tuva reexposicion y el examen directo
e5 negatvo @ Trichomenas vaginalis 0 no se puede hacer, se recomienda el
siguiente regimen:
Metronidazol 2 g via orel en dosis unica + Eritramicina 500 mg via oval cada 6
horas por 7 dias.
‘Aigunos casos do uretnts recurrentes pueden deberse a infeccion por Ureaplasma
urealyticum que son resistentes a telraciclinas, Este esquema con eritromicina
daria cobertura para estas infecciones.
SINDROME DE ULGERA GENITAL (UG)
6.2.4 Oefinicion
La Ulcera genitel represents la pérdida de continuidad de la piel 0 mucosa de los
Grganos genitales 0 de areas adyacentes y que el paciente refiere como una “herida” o
“iiaga? en sus genitales, Puede ser dolorosa o indolota, puede 0 no acompariarse de
linfadenopatia inguinal, y en algunos casos se asccia'a papulas 0 vesiculas. Si [38
lesiones se localizan en la vulva pueden provocar en la mujer ardor @ quemazdn en
contacto con fa orina.
$2.2 Etiologia
Las principales causas de dlcera ger
- Herpes genital (Virus del Herpes simplex)
~ Siflis (Treponema paalidury}
- Chancroide (Haemophilus ducreyi)
Estas tres enfermedades han sido asociades con un incremento en ol riesgo de
infeccién por el VIH.
tras causas menos frecuentes son
> Granuioma inguinal o Donovanosis (Klebsiella granulomatis}
~ Linfagranuloma venéreo (Chlamysia trachomatis)
en el Pert son.
Muchas veces un paciente con ticera genital tlene mas de una efiologia a la vez.
Aunque la mayorla de las UG son causadas por una enfermedad de transmisién
sexual, existen patologias que no son de transmision sexual que pueden producir
icera genital como: el raume, le dermattis irtativas de contacto, la infeccion sub-
prepucial por bacterias anaerobies, fuscespirales y/o espiroquetas, las thas
superficiles con lesiones secundarias y diverses enfermedades sistémicas y
dermatologicas (por ejemolo: Sindrome de Behcet, eritema muttforme, etc.)
6.2.3 Limitaciones del diagnéstico clinico - etiologico
1, La morfolagia y preseniacién clinica de las ilceres generaimente no sirven para
difererwiar su etioiogia daco que puede existir coinfeccién de varios agentes
etiolégicos, apariencias alterades por estadios avanzados, por estar sobre
infectadas, o por el uso orevio de tratamigntos (tpicos 0 no).
2, Enlre las clceras genitaies mas frecuentes, sélo la sifils y el chancroide tienen
tratamiento curative, mientras que para el herpes el tratamiento es s6io paliativo y
‘no evita las recurrencias, Sin embarge hoy en dla hay evidencia que el tratamiento
8 NTSN° MINA DGSP-V.01.
NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL. MANEJO DE INFECCIONES OE TRANSWISION SEXUAL EN EL PERU
de herpes y sus recurrencias especialmente er grupos con alto racambio de
parojas podria ser una estrategia para disminuir la transmision del VI.
3. Existen ademas, presentaciones atipicas que son muy comunes en personas VIH
positivas.
Frente a estas evidencias: “Todos los pacientes con ilcera genital deben recibir tretamiento
para Sifilis y Chancroide al mismo tiempo, dado qua son las etiologias curables mas frecuentes en
Fluxograma de Manejo del Sindrome de Ulcera Genital
Paciente con queia
de liaga o Uteera Genital
Tomar historia ofnica y examiner.
+ Brobatie diagndstico de herpes.
+ Tomar prueba de RER para Siti.
480 objativa + Dar tratamiento para Siti si el resultado.
presencia de 5 reactvo. (no ha hab ratarento
ves ‘tients para sila)
agrupacas + Supenvisat el cumplmiente del retain,
+ Regrasar en 7 dias.
a
* Dar tratamiento pata Sits y Chanoroide.
+ Tomar prueta de RPR para Sits,
‘formar
‘Brindar consojeria ITS y Vie.
+ Supervsar el cumplimiento det tetamienio
+Promover el uso y proveer condones
+ Der ratamiento @ contacts 0 parejas
sonuales.
+ Regreser en 7 diss.
6.2.4, Tratamiento del Sindrome de Ulcera Genital (UG)
Es importante examinar la fesién y deciair
a. Si jas lesiones son vesicutares agrupadas, esto sugiere el diagnéstico de Herpes
‘genital, Se debe tomar prusba de RPR y tratat para Sifits si el resultado es reactivo y
nie ha recibido tratamienta reciente para sii.
b.Si las lesiones no son vesisulares, el tratamiento inciuye cobertura para las das
eliologias curabies mas frecuentes en nuestro medic. Se recomienda dos
antibioticos: uno para Sifiis (Peniciina G Benzatinica) y obo para Chancroide
{ciprofioxacino}
EI Ministerio de Selud proves el siguiente esquema de manera gratuita:
8 NTSN® _-MINSA/ DGSP VO. .
[NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL MANEJO DE INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL EN EL PERU
Penicilina G Benzatinica 2.4 millones de UI via intamuscular
Ciproftoxacina 500 mg via oral en dosis dnica.
Para sifiis siempre |a mejor opciones el uso de Penicilina. Sin embargo, en
individuos alérgicos a Peniciina Ia altemativa es Doxiciclina 100 mg cada 12 horas
via oral por 14 dias o Tetraciclina 500 mg via oral cada 6 horas por 14 dias, siempre
y cuando no se trate de una gestante 0 un paciente ViH (+)
En gestantes o individuos VIH (+) alérgicos a la penicilina se recomienda realizar
dosensibilizacién a la peniciina si no hay historia de reacciones adversas,
‘Come antibidticas alternatives para Chancroide tenemos:
+ Azitromicina 1 g via oral en dosis unica.
+ Cettriaxona 250 mg via intramuscular en dosis unica.
+ Eritromicina base 500 mg via oral cada & horas nor 7 dias.
Ademas se debe brindar al paciente informacien y las 4 C, iniciéndose el tratamiento
durante la primera consulta.
6.2.5. Manejo de Contactos
a. Se considera como contacto a toda pareja sexual con exposicion al caso indice
dentro de los $0 dias previes ai inicie de los sintomas.
b. El contacto reciird el mismo tratamiento segin sindrome de! caso indice
(tratamiento para Sifils y Chanercide) tenga 0 no sintomatoiogia. . $i el contacto
Eee fuese Una mujer gestante o que da de lactar se procedera a dar tratamiento
segin esquema sugerido para gestantes.
ZS
RES EY ¢. Si se considera una ata sospecha de herpes genial en el caso indice, los
ee ccontactos deben ser informados sobre el proceso y evolucion de la enfermedad,
= GR.
4. Debe brndarse informacion y las 4 C.
€. Eltratamiento debe ser proporcionade durante la primera consulta
6 Sequimiento
Se recomienda regresar a la consulta a los 7 dias si la(s) lesion(es) no evidenciaran
mejorla, Debe recordarse que la infecc’in primaria por herpes geritat suele durar de 2
a3 semanas en promedio, luego de !o cual se inicia la remisién de las iesiones.
La mejoris luego del tratamiento se comienza observar dentro de la primera semana de
iniciado el tratamients. La curacién completa puede demorar varias semanas,
Para las ulceras asociadas a chancroide se evidencia mejoria a los 7 dias pero el
tiempo necesario para la cicalrizacion depende def tameito de la Cicer. Ulceras
grandes pueden necesitar mas de 2 semanas. La cicalrizaci6n es mas lenta en
hombres no circuncidados, 0 én pacientes seropositives a VIH_
6.2.7. Consideraciones especiales
& Paciente VIH (+) .
+ Usar un esqueme que inciuya tratamiento para Sifiis y Chaneroide.
+ No usar esquemas de dosis uricas porque se ha observado una alla tasa de
falla terapeutica. Se sugiere usar el régimen de Eritromicina 500 mg via oral
cade € horas por 7 dias para Chancroide, en lugar de ciprofloxacina,
+ Usuaimente la mejoria de las Ulceras genitales es mas lenta en los pacientes
infectados por VIH NTSN' -MINSA/DGSP v.01.
WORMA TECNICA DE SALUD PARA EL MANEJO DE INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL EN EL PERU
+ Se procedera a la ecminlstracién de la dosis de Peniciline’ G Benzatinica,
Cebiends informarse al paciente sobre la necesidad de descartar un probable
compromise neuroldgico, pare fo cual se realizara e! examen del liquid c&felo
raquideo (LCR) en al establecimiento de referencia de 'a jurisdiccién con
capacicad para efectuar tal procedimiento, Si e! LCR es positive se procederd
al tratamiento de neuresifils,
+ Si el diagndstico es de Herpes genital, se recomendard tratamiento especifico
de acuerdo a lo sefiaiado en el
© Gestante o Mujer que da de lactar y en menores de 16 afios:
El tratamiento sera: Peniciina G Genzatinica 2.4 millones de Ul via
intramuscular mas Azitromicina 1 g via oral en dos's Unica, 0 Ertromicina base
‘500 mg via oral cada 6 horas por 7 dias, La Ciprofloxacina esté contraindicada
en mujeres gestantes, durante la lactancia y en pacientes menores de 16 alos
{especialmente si pesan menos de 45 Kg }
6.2.8 Ulceras recidivantes y Ulcera crnica:
& Uceras recurrentes: considerar reinfecciones o Herpes genital
b. Ulcera crénica’ es una ticera con tiempo de enfermedad mayor a un mes y que
no cedké con tratamiento Sindrémico (Peniciiina/Ciprofloxacina). En estos casos
88 debe considerar Granuloma inguinal (DONOVANOSIS).
El tratamiento Granuloma Inguinal es: Doxiciclina 100 mg via oval, cada 12
hores, Sien 14 dias hay mejoria clinica, continuar el tratamiento hasta la cura
de fas lesiones. Si no hay mejoria en 14 dias, considerer biopsia,
Alternativamente: Azitromicina 1 g. via oral dasis Unica, seguido de 500 mg una
vez al dia,
E'SRU7S. g.3_ SINDROME DE FLUJO VAGINAL (FV)
6.3.1 Flujo vaginal normal
Primero es importante definie que es el flujo vaginal normal o humedad normal ce la
vagina, y luego exoiicar cuando se converte en fiujo vaginal o descenso vaginal y como
se reconoce.
El flujo vaginal normal o humedad de la vagina deriva de la transudacion de fuidos de
Jos vasos capilares de la vagina mezclados con secreciones de ias glandulas de
Bartholino, Skene, endometrio, de las trompas de Falopio y det cervix.
El flujo vaginal est4 constituido por egua, electroltes y glucosa, y mantiene un oH
menor de 4.5 que favorece el crecimiento de organismos de medio acido (los
lactobaciles) inhibiendo el crecimiento de ctros. El conjunto de los organismos que
normalmente viven en la vagina (flora vaginal) est comouesto principaimente por
lactobacilos y otfos organises como Staphilococus epidermidis, Corynebactarias,
Gardnerella vaginalis, anaerobios y otros
La flora vaginal mantiene a la vagina sana creando un ambiente acide adverso para
bacterias patggenas. La flora vaginal y @ su entomo se les conoce como ecosistema
vaginal y tieré varios reguladores importantes
+ Estrogengs: que afectan directamente a trasudacién, a mayar nivel de estrégeno
mayer flujo.
+ Lactobacilos: que metabolizan ios ezicares a acide Hctico, manteniendo el ph
Acid, lo que inibe e! crecimiento de otras bacterlas. Ademas producen H202 que
inhibe el crecimiento de bacterias anaerdbicas.
EI fyjo vaginal normal o huredad normal de la vagina no es constante en cantidad y
hay variaciones en consistencia, Aumenta cuando la persona se excita, durante la NTSNY -MMINSA/DGSPV.O1.
NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL MANEJO DE INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL EN EL PERU
actividad sexual, antes y durante la ovulacion y durante la gestacién, Disminuye
durante la lactancia y en #! periodo menopausico. Normalmente el olor es caracteristica
pare cada mujer y ei color transparente o discretamente bianquecino,
E! equilibrio del ecosistema vaginal puede ser alterado por las duchas vaginales,
espermicidas, uso de antisépticos vaginales, etc. igualmente, la menstruaciin puede
condicionar algunos cambios, ya que eleva el ph vaginal. Debs tenerse en cuenta que
un despalance en aste ecosistema puede ocasionar un aumento del flujo vaginal, 0
cambios en sus caractaristicas (clor, color, consistencia) Los métodos anticonceotives
hormonales y los dispositives intrauterinos también pueden ocasionar un aumento en el
fiujo de algunas mujeres.
6.3.2 Definicién,
Se considera Sindrome de fluje vaginal 2} aumento de la cantidad del flujo vaginal, con
cambio de colet, cambio de olor (mal olor), y cambio de consistencia asociado a
sintomas de prurito o irntacién vulvar; en algunos casos con disuria, dispareunia, o
dolor en et hemiatdomen inferior. En esta ultima situacion, se deberd enfrentar ef
problema come un sindrome de dolor abdominal bajo y ser manejade como ta
Este flujo vaginal 0 “descenso" como comunmente se conoce, puede ser debido @ un
proceso inflamatorio jocalizado en la propia vagine ocasionado Por trastoinos del
ecosistema vaginal o por la Iniraducelén de algin patogeno externo sexualmente
transmitide come ias infecciones por tricomonss.
Si bien es cierto que el flujo vaginal es la afeccion ginecciégica més comun de tas
mujeres sexualmente activas, no todos los catos de flujo vaginal son ITS,
63.3 Etiologia
El descenso vaginal tiene diversas etiologias y localizaciones y no @s posible
diferenciarlas desde el punto de vista ciinico,
Las principales causas de flujo vaginal anormal son las infecciones vaginales 0
vaginitis, entre eltas:
+ Veginosis bacteriana
+ Trichomona vaginalis (que si es sexualmente transmitida)
+ Infescion por Candida (especialmente Candida, Albicans)
EI flujo vaginal anormal puede ser también causado por infecciones originadas en el
Cérvix (cervicitis por clamidia y qonorrea, verrugas cervicales, ulveraciones de! cérvix,
ejm. Herpes genital chancrolde, carcinoma) y el dtero (Enfermedad inflamatoria
peWvica, endometritis), Sin embargo en ¢ Peru de lejos las causas mas comunes de
ffujo vaginal ancrnal son las infecciones vaginales o vaginitis, Por ello, como se vera
mas adelante no se recomianda el tratamiento para cervicitis cuando la paciente se
presenta con flujo vaginal.
La mayoria de los fiujos vaginales 0 descensos no son ITS, son Infecciones del Tracto
Reproductive causados pot e! sobrecrecimiento de organismos que normalmente se
‘encuentran en ia vagina {Vaginosis Bacteriana).
6.3.4 _Limitaciones del diagnéstico clinico etiolégica
@. El Flujo vaginal tiene diversas etiologies y localizaciones y no es posible
diferenciarlas desde ef punto de vista clinica.
b. Los sintomas dependientes de la vaginitis 0 las caracteristicas de! flujo vaginal
no son buenos predictores de la causa del mismo, Aproximadamente el 40% de
mujeres con queja de flujo vaginal anormal no tienen vaginitis y mas del 20% de
‘mujeres sin sintomas vaginales tienen vaginitis diagnosticada por signos clinicos NTSWe —-MINSA/DGSPVO1.
NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL MANEJO DE INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL EN EL PERU
6.3.5 Tratamiento
El tratamiento para flujo © descenso vaginal debe incluir un medicamento activo para
Vaginosis Bacteriana y para Tricoroniasis que son las causas mas frecuentes de
vaginitis. Es por eli que se recomienda el tratamiento con Metronidezol, Cuando nay
picazén es posible que haya Candida por fo que se sugiere adicionar Clotnmazol. E
tratamiento debe darse EN LA PRIMERA CONSULTA
El tratamiento recomencado y entregado por el Ministerio de Salud pata vaginitis y que
cubre las etiologias mas frecuentes que son vaginosis bacteriana y tricomoniasis es:
Metrodinazel 2g via oral en desis Unica. En caso de prunto genital dar ademas
Clotrimazol 500 mg via vaginal en dosis nica o algtin ctro antimicético idealmente en
losis Unica.
Este esquema tiene una tasa de cura de 90-95% y es muy adecuado porque es en
dosis unica y su costo es bejo comparado con otros tratamientos. Muchas pacientes
tienen dificultades para tomar las 4 tabletas juntas,
Se recomienda hacerio con un vaso grande de agua e ir tomando una a una las
tabletas con un intervalo corto entre tomas, Al final puede recomenderle chupar un
carameio de limén para evitar el sabor metalico que puede dejar en la boca. Es
importante explicar # ta paciente que no debe ingerir alcoho 24 horas antes de ia toma
de! Metronidazol ni nasta 24 horas después de la uitima toma. Un medicamento
aitemativo, en el caso de presentarse temmbién prurito genital, es el Fluconazo! 760 mg
a oral en desis tnica,
Los tratamientos tépicos con Metronidazcl gel u otras formas de Metronidazol topico
(Gvulos, cremas) son poco eficaces (menos def 0% de cura) para el tratamiento de
Tricomoniasis debido 2 que no alcanzan niveles terapéuticos en Ia uretia y glanduios
perivaginaies donde residen las tricomonas. Por ello se recomienda el uso de
metrcnidazol oral
Fluxograma de Manejo del Sindrome de Flujo Vaginal
Paciente con queja de
Descenso Vaginal (fujo vaginal
anormal)
Tomar historia ciiva y exeminae.
* Dar tratamiento pare Vagiits
+ Infosmar
+ Brindar consejeria ITS y VIK,
+ Superisar el cumplimento del
‘ratamionte
+ Promiover 2 uso y ptoveer condones.
+ Regresar si fuera necesar.
6.3.6 Manejo de los contactos
+ Si se diagnostica vaginitis, salvo que sea una vaginitis recurrente, no se
requiere tratar contactos. NTSN? —_-MINSR GSP V1,
NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL MANEVO DE INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL EN EL PERU
+ En casos de diagnéstico por laboratorio de tricamoniasis, se procederd af
tratamiento de la(3) pareja(s) sexuales bajo el mismo esqueme recibida por el
caso indice (Metronidazoi}
6.3.7 Seguimiento
+ Sélo se recomienda volver a la consulta si se observa persistencia de los
sintomas despues de 7 dias, En tal caso se debe considera’ ia posibilidad de
reinfecoién, en especial si la pareja sexual no fue tratada, 0 se debe considerer
abandono del tratamiento indicado. De ser asi dete reiniciarse el esquema
iniciel con Metronidazol 2 g asegurando f@ evaluacién y tratamiento de a paroja
sexual y ecucando a la paciente sobre el cumpiimiento de su tratamiento,
+ Sino existiera ninguna de las condiciones anteriores, se puede considerar
tratar a la paciente con un curso larga de Metronidazol y tratar a la pareja con 2
g de Metronidazol. La vaginosis bacteriana puede responder mejor 2 un
tratamiento de Metronidazoi por 7dles, ademas ciertes cepas de ticomonas
Pueden ser menos susceptbies al metronidazo! pero responden bien a dosis
mas altas por 7 dias, La dosis recomendada es.
Metronidazol 500 mg cada 12 horas por 7 dias,
Tinidazol 2 g via oral en dosis unica,
El problema con este esquema es usualmente el cumplimiento del tratamiento,
dado que es un curso de 7 dias, Refuerce en la paciente la importancia de
tomar el tratamiento completo. Para pacientes que Jalan a cualquiera de estos
regimenes se deberia considerar tratamiento con Tinidazol 0 Metronidazol 2 g
via ore! por § dias.
+ Sino evidencia mejoria, se considerara fracaso terapéutico, lo que amerita #!
envio de la paciente hacia un centro de referencia (CERITS 0 UAMP) en ia
jurisdiccin.
+ Debs advertise a a paciente que ciertas entidades come ‘a Candidiasis 0
Vaginosis bacterlana pueden recurrir debido a fa existencia de factores
predisponentes que deben ser identifcados. El uso de antibiéticos, la ciabetes,
uso de anticonceptivos, o Ia infeccién por VIH pueden ser la causa de ia
recurrencia de Candidiasis,
8.2.8 Gonsideracion
speciales
a. Paciente infectada con VIH.
Recibird los mis mos esquemas terapéutices que una paciente no infectada en
la primera consulta: Metronidazol 2 g en dosis unica
b. Gestante 0 Mujer que da de lactar:
La Vaginosis bacteriana se ha asociado a problemas en ei embarazo (ruptura
prematura de membranas y parte prematuro), ademes de problemas an el
puerperio fendometritis post-parto y past-cesarea).
En gestantes con queja de flujo vaginal anormat se recomienda el mismo
tratamiento que para cualquier mujer con flujo vaginal anormal, Se han hecho
miltioles estudios respecto ai uso de! metronidazol y el embarazo y no se ha
demostrado asaciacién con efectos adversos (ni teratogenia, ni mutaciones). El
ratamienta seria de: Metronidazol 2 g via oral en dosis Unica (4 tabletas de 500
img juntas en una Sota toma). En caso de prurito genital ademés dar Cloirimazol
500 mg via vaginal dosis Unica 0 aigiin otro antimicatice.
Atterativas para él manejo de Vaginesis Bactoriana: a partir del segundo
trimestre se recomienda usar Metronidazci 500 mg via oral cada 12 horas. (0
™ . NTS? -MINSA/ OGSP v.04 .
WORMA TECNICA DB SALUD PARA EL MANEJO DE INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL ER EL PERU
250 mg via ors! cada 8 fores} por 7 dias; 0 Clindamicina 300 mg via oral cada
‘12horas por 7 dias.
6.4 SINDROME DE DOLOR ABDOMINAL BAJO (DAB)
6.4.1 Definicion
El dolor atdominal bajo en mujeres puade quardar relaciéer can diferentes entidades,
entre ellas: emergencias quinirgicas coma embarazo ectépico, apendicitis, aborto
séplico y absceso pelvica, enfermedad pélvice infamatoria (EPI) etc
Cuando se descartan ei grupo de emergencias quirirgicas como causa del dolor, y este
se asctia a flulo vaginal y/o flebre ylo dolor a la movilizacién del cérvix se constituye en
el Sindrome de Daler Abdominal Bajo y representa la enfermedad pélvica inflamatoria
(EP), La EPI es una infeccién de los érgancs reproductives intemos que afecta a
mujeres sexualmente activas y que €3 ocasionada por microorganismos que ascienden
desde la vagina o el cérvix hacia é endametria, trompas de Falopio y/o estructuras
contguas. La EPI es un termine usado para cesc‘ibir la infeccion del tracto reproductive
superior que frecuentemente involucra el endometrio {endometritis), trompas de Falopic
{saloingtts) y peritoneo pélvico (peritonitis) La clésica vision de la EPI es la de un
sindrome agudo can dolor abdominal ajo y anexos dolorosos,
La severidad de la EPI racica en que puede evolucionar ea peritonitis pélvica, abscesos
lubaricos y peritenitis gereralizada, ios cuales son potencialmente de resolucion
quinirgica, pudiende ser fatales. Adicionaimente, fa salpingitis, que ocurre en el curso
de la enfermedad, puede producir bloques tubarico, que en el caso de ser bilateral y
compieto lleva a la inferilidad, y de ser parcial puede producir embarazos ectépicos,
que eventuaimente pueden romperse y causar hemorragia intrabdominal masiva y la
muerte.
6.4.2 Etiologia
Los agentes patégenos que causan ja EPI son Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia
trachomatis, y microorganismos de Ia flors vaginal {bacterias anaerdbicas. Gardenella
vaginalis, Haemophilus influenzae, bacilos Gram negatives, y Streptococcus
agalactiae). Ademas Mycoplasmahominis y Ureoplesma urealytieum probablemente
también sa asocian a EPI,
Muchos casos de EPI son polimicrobianos en eticlogia, con dos 0 més crganismos
involucracos. £5 imposible diferenciarlos clinicamente y un olagnostico preciso
tmicrobiolégico es dificil, por tanto los regimenes de tratamiento deben ser efectivos
contra una gran vatiedad de oaldgencs.
6.4.3. Factores de riesgo ara desarrollar EPI
a, Conductas sexuales que condicionan la adquisicién de infecciones cervicales y
vaginales, como tener varias parejas Sexuales, o tener una pareja sexual que tiene
Varias parejas sexusies y tener relaciones sexuales sin uso de condén.
b. Factores que favorecen el ascenso de infeccianes desde el cérvix o la vagina hacia
el endometric 0 e! endosaipinx, como, las duchas vaginales, las infecciones
intraparto, el usc del dispositive intrauterina (DIU) y diiataciones cervicales,
curetgjes, insuflacién tubarica histeresalpingografia y abortos inducidos.
E! uso de anticonceptives orales, la ligadura tubérica y el uso de métodos de
barrera han sido asociados con un menor riesgo de EPL
6.4.
Trata
Toda paciente que acuide con DAB requiere tener una buena historia clinica y examen
fisico Que inciuys examen bimanual de cervix.
Si la paciente as gestante o tiene su perioco menstrual atrasado; si es puérpera o ha
tenico recientemente un aborto, o sangrado vaginal (no menstrual}; masa anexial 0 si NTS NT MINSA/DGSP v.91. -
NORMA TECNICA DE SALUD PARA El, MANEJO DE INFECCIONES DE TRANSHISION SEXUAL EN Et PERU
presenta rebote ¢ abcomen en tabla al examen fisico, debe sor referida para
evaluacion y posibie hospitalizacion. En ausencia de alguna de 'as condiciones previas,
si una paciente con dolor abdominal bajo presenta temperatura mayor 0 igual ce 38°C
6 doior al examen 2 la movilizacion del cuello ce! Utero 0 descenso vaginal, requiere
tratamiento para EPI. La paciente debe ser reevaluada en 48 a 72 horas pera decidir si
‘se continua con ei tratamiento ambulatorio o se refiere al hospital mas cercano.
El Ministerio de Salud provee el siguiente esquema de tratamiento de manera gratuita
Ciprofloxacina 500 mg via ora en dosis Unica + Doxiciclina 100 mg via oral cada 12
horas por 14 dias + Metronidazol 500 mg via oral cada 12 horas por 14 dias
Como esquema altemative para manejo arnbulatcrio enemas
Ceftriaxone 250 mg vig intramuscular en dosis Unica + Eritromicina 500 mg via oral
cada 6 horas por 14 dias, ** + Clindamicina 450 mg via oral cada 6 noras. por 14 dias
La OMS presonta como alternative: TETRACICLINA £00 mg via oral cada 8 horas por 14 dias
Para tratamiento nospitalario se recomiendan los siguientes esquemas’
Esquoma
Cofoxitin 2 g via endovenosa cada 6 horas o Cefotetan 2g via endovenosa cada 6
horas + Doxicielina 100 mg oral cada 12 horas
Reeveluar a la paciente, si muesira mejoria clinica esperar 48 horas mas y cambiar a
terapia oral con Doxiciclina 100 mg cada 12 horas y Metronidazol 500 mg. via oral cada
12 horas hasta completar 14 dias en totay
Esquema 2: Opcional {hospitalario):
Clindamicina 900 mg via endovenosa cada 8 horas + Gentamicina 2 mg/kg de peso
comic desis de carga y luago 1.5 mgikg cada 8 horas
Reevaluar ala paciente, si muestra mejoria clinica esperar 48 horas mas y cambiar a
terapia oral con Doxiciclina 100 mg cade 12 horas y Clindamicina 450 mg via oral cads
6 horas (0 Metronidazo! 500 mg via oral cada 12 horas) hasta complelar 14 dias en
total
Ademds se debe brindar al paciente informacion y ias 4 ©, iniciandose el tratamiento
durante la primera consulta, NTSW° -MONSA/DGSP Vt
NORMA TECNICA DE SALL/O PARA EL MANEJO DE INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL EN EL PERU
Fluxograma para el Manejo del Sindrome de Dolor Abdominal Bajo
olor abdorinal bajo en
muieres
Histo Cnica y Examen
inecoligi con esoecule y bimanual
Gesla secwumes
puxperac ean stor rete
‘on evan rensuclo 2)
‘sangrad vagal ro arstualo
ene rote sbcomen naa
masa anexel?
[|
si
ns
[Retr par asptanaion
Artes de la eferencia, ara una vie
Ww.
(Tine tamper ayer de
Secocsertareizcin
‘eli odoscoiso vail?
‘Saguimiento. Siel dolar
persise, eevaluar en 3cias
6.4.5 Manejo de los contactos
SI
+ Dar tratamiento para EPI
* Infra
+ Bandar consejvia (TS YEH,
+ Superiar el cumplimiento det
tratamiento,
+ Promover af uso y proveer
candones.
+ Dat yatamienio 2 contacos 0
parejas semua.
+ Regresar en 48-72 horas para
reevauacio, o antes si nay
fibre
+ Se consideraré como contacto @ toda varén que hubiese tenido relaciones
sexuales con la paciente en los tltimos 60 dias procediendose al tratamiento
recomendado para el sindrome de descarga uretral
+ Dede brindarse informacién y 1s 4 C e iniciar el tratamiento indicado durante la
Primera consulta,
6.4.5 Sequimionto
Las mujeres que reciban tratamiento ambulatorio deben ser reevaluadas dentro de ias
72 horas de inicado él tratamiento, Si no nubiera mejoria deberan ser retericas para
su hospitalizacién, a fin de confirmar el diagnéstico y recibir tratamiento endévenaso.
6.4.7 Consideraciones especiales
a) Pacignte infectada con VIH. Debide a que |as mujeres con infeceién por VIH y
EP/ evolucionan térpidamente, ellas deben recibir tratamiento endovenoso.
2
& NTSNe MINA) DSP Ot
NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL MANEJO DE INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL EN EL PERU
b) Gestante 0 mujor que da de lactar. La Cisrotloxacina y Doxiciclina estan
containdicadas en el embarazo y lactancia, La Ciprofloxacina esta
contraindicada en menoras de 16 afos. En el caso de mujer que da de lactar y
en menores de 16 arias, se recomiende el uso de un regimen altemativo que
no incluya ias drogas contraindicadas. En el caso de la mujer gestante se
recomiends manejo hospitalario con terapia parenteral
©) Tratamiento de la EP! en gestantes (hospitalario). Se tendra en cuenta
Clindamicina 900 mg via endovenosa cada 8 horas 0 Cefoxitina 2 g via
endovenosa cada 6 heras par 14 dias + Gentamicina 2mgikg de peso como
dosis de carga y luego 1.5 mg/kg cada & horas por 14 dlas
6.5 SINDROME DE BUBON INGUINAL (BI)
6.5.4. Definicién
Es el crecimiento dolcroso y fluctuante de les ganglios linfaticos a nivel inguinal
acompatiads de cambios inflamatorios de la piel suprayacente,
65.2. Etiologia
El sindtome de bubén inguinal es ocasionado, principaimente, por linfogranuioma
venéreo y chancroide. Otras causas de bubén Inguinal son tuberculosis y peste. Es
importante recordar que el evento de lintadenopetia inguinal (solo crecimiento
ganglionar inguinal) es mas frecuente cue el de buds inguinal y que su correcta
Giferenciacion es crucial para la adecuada Incicacion terapéutica, por lo que siempra se
debe determinar si el aumento en el tarrafo de los ganglios lintéticos inguinales.
corrasponde realmente @ un bubén,
La linfadenopatie inguinal puede ser ocasionada por infecciones focalizadas en la
region genita! y de los miembros inferiores, puede acomparier al sindrome de alcera
geni, 0 ser manifestacién de infecciGn por el VIH_
6.5.3, Tratamiento
Después de haber determinado que un paciente es portadar del sinérome de bubdn
inguinal, debemos descartar la presencia de ulcer genital. En ausencia de ulcera
genital, deder emplearse el fluxograma de bubén inguinal y tratar segin lo indicado. Si
durante e! examen fisico se demuestra la exisfencia de ulcera genital, debera
emplearse el fluxograma de Uicera genital
Ante un sindrome de bubén inguinal, el paciente deberé recibir tratamiento pare
linfagranuloma venéreo
El Ministerio de Salud provee el siguiente esquema de tratamiento de manera gratuita:
Doxiciclina 190 mg por via oral cada 12 horas por 21 dias
Como altemmativa a fa Dox!
Eritromicina base 00 mg por via oral cada 6 horas por 21 dias.
ling $@ recomienda:
Tan importante como tratamiento antibiético es la asplracion de pus, tantas veces y en
la frecuencia como sean necesarias, para orevenir la formacion de ulceras, que
evolucionaran torpidamente, La aspiracién debe realizarse a través de piel sana. No
debe intentarse ia incisiGn y drenaje o extimpacién de los ganglios ya que puede causar
1 retrazo de la curacién,
5.4 Manejo de los contactos
+ Se considerara como contacto @ toda persona que hublese tenido relaciones
sexuales con el caso indice en los citimos 90 dias. NTS! .MINSA/DGSPV.01, .
NORMA TECNICA DE SALUD PARAEL MANEJO DE INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL EN EL PERO
+ El contacto asintomiético recibiré como tratamiento Azitromicina 1g via oral dosis
nica, Si se trata de una gestante se recomenda Eritromicina base 500 mg via oral
cada 6 horas por 7 dias
+ Si ademds se evidenciara otro sindrome, se usaré el fluxograma correspondiente,
+ Debe brindarsele informacién y las 4 C.
El tratamiento debe ser preporcionado durante Ia primera consulta.
8.5.6 Seguimiento
Durante el tratamiento de un paciente con sindrome de bubon inguinal, se deberdn
programar los contrales necesarios pare aspirar la pus y evitar el drenaje esoontaneo
del bubén. FI seguimiento debe realizarse hasta que los signos inflamatorios hayan
resuelto.
6.8.8 Consideraciones especiales
2, Manejo de! paciente con VIH, Deberé recibir el mismo tratamiento que los no
infectades por VIH
b. Gestante o mujer que da de lactar. Se recomisnda el uso de Eritromicina 500
mg via cral cada 6 hores por 21 dias.
Fluxograma de manejo del Bubén Inguinal
Paciente se queja de
Bub6n 0 inflamacion
Inguinal
‘Historia Clinica y Examen tisco
cn
‘St: yTiene
Freee eit? Irai fuxograma de
Ulesra Genital
Dar tratamiento para tinfogranuloma
venéreo
= Tomar prueba de RPR. -
+ Informar
= Conserjorias ITS y VIN
+ Supervisar el cumplimiento del
tratamiento
+ Promover y proveer condone
= Dar tratamiento a contactes « parejas
sexuaios
Regresar en 7 dias. NISN® —-MINSA/DGSPV.n1,
NORMA TECNICA DE SALUO PARA EL NANEJO DE INFECCIONES DE TRANSWISION SEXUAL EN EL PERU
8.8 RECOMENDACIONES GENERALES SOBRE ALGUNOS FARMACOS USADOS EN
EL MANEJO DE LAS iTS
a Azitromicina
+ Puede ingerirse con o sin alimentos.
+ Las reacciones alérgicas so raras.
b. Ciprofloxacina
+ Bsta contraindicada cuando axiste histona de alergia a quinolonas, en ef embarazo,
durante la lactancia y en menores de 16 afios. Sin embargo, en las ulimas revisiones
bibliograticas se recomienda su uso én menores siempre y cuando el peso del paciente
sea mayor de 45 Kg.
+ Generalmente e3 bien tolerada, no obstante puede ocasionar nauseas, diarreas,
vomites, cispepsia, dolor abdominal; y sara vez, tremor, confusién, alucinaciones,
exantema y prurito.
¢. Doxiciclina
+ Las capsulas 0 tabletas deben ingerirse con agua. evitando nacerlo con Jecne 0 con
Preparados qué contengan magnesio o aluminio porque pueden interferir en su
absorcién
+ Esta contraindicada durante ej embarazo, la lactancia_y en nifios menores de ocho
aos.
+ Lalinitacién gastrica es comin y se han reportado reacciones fotot6xicas.
d. Clotrimazal
+ En dosis nice no tiene contraindicaciones, excepto cuando exista entecedentes do
slergia.
+ Puede provocar irritacién, ardor vaginal leve y polaquiuria,
+ No debe administrarse durante la menstruacion.
, Metranidazol
+ Se fecomienda evitar su uso durante el primer trimesire del embarazo y cuando existan
aniecedentes de alergia
+ Como se excreta en la leche matema, se recomienda no dar de lactar hasta 48 horas
después de administrada a ul
+ No administrar a personas con aleatioiismo crénico.
+ Debe evitarse ef consumo de alcohol durante su administracion y hasta 72 horas
después de su tilima dosis,
+ En general es bien tolerado, pero puede ocasionar cetelea, iritacién gastrointestinal,
sabor metalico y halitesis.
+ Menos frecuentes son ia somnoiencia, exanteme y orina oscurecida
8.7 MANEJO DE OTRAS ITS NO INCLUIDAS EN EL MANEJO SINDROMICO
6.7.4 SIFILIS ADQUIRIDA NO PRIMARIA
6.7.1.4 Consideracionos gener
La Sifiis es una enfermedad sistémica ocasionada por ¢l Treponema patiidum,
tiene una historia netural muy compleja que comprende diferentes estadios clinicos
0 NISNS —-MINSA/DaSP v.01.
[NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL MANEJO DE INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL EN EL PERU
Tabla N° 3 Estadios clinicos de Sifilis
Sifilis temprana + Primaria
+ Secundaria
{hasta 4 afio + Latente temprana
de producida + Neurosis asintomatica tomprana
la infeceién) + Meningitis sifitica aguda
Sifils tardia + Latente tardia
+ Neurosiflis asintomatica tardia
(mas de + ano + Neurosiflis meningovascuiar
de producida + Neurosifilis parenquimatosa
la infeccion) + Siflis cardiovascular
+ Sifls tardia benigna (goma)
Historia natural de la Sifilis
Infeccion
+
Sifilis Primaria
CChaneto duro: (% ino, multiple, evolsioney oun 1-5
semanas,
Es altamente Infecciosa
Sifilis Secundaria
(Exartoma y adenopata gneraizade)
Es altamente infecciosa
TT
Sifts Latente
(Latente temprana si es menor de 1 aio y latente tardia si es mayor de un aio),
Frecuente la transmision ce la gestante al feto.
Sifilis Torciaria (30%)
Gomes
Lesiones del sisiema narvisso contra,
cardiovascular, el
por Vida (70%)
Asintomatica
Es poco infetante
Con o sin tratamiento ‘us manifestaciones clinicas de la sifils primatia y secundaria
se resuelven y la infecci6n sélo puede ciagnosticarse mediante pruebas
serologicas. Esto constituye la Sifilis Latente,
La Sifilis latente temprana se extiende hasta un aflo luego de la infeccién luego
de fo cual se le denominara Sifilis latente tardia. Sin tratamiento efectivo la
enfermedad no curada puede progresar hacia estadios tardios de manejo més
catfcil
a NTSN?—-MINSA/ DGS—P v.04, .
NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL MANEJO DE INFECCIONES DE TRANGMISION SEXUAL EN EL PERU
Los pacientes con Siflis pueden buscer tratamiento por sintomas 0 signos
asociados a infeccién primaria (Ej.: ulcera o chancro en el sitio de infeccion);
infeccion secundaria (FJ. con manifestaciones que Incluyen lesiones cutaneas
como exantema, lesiones mucocutaneas y adenopatias); o infeccion terciaria (Ej:
lesiones cardiacas, neural6gicas, oftalmclégicas, audtivas o goma sifiiica). Las
infecciones tambien aueden detectarse en su fase latante (asintomatica) @ través
de pruebas sercldgicas (RPR © VDRL).
Una persona con Siflis transmite la enfermedad con mayor frecuencia durante fos
dos primeros afos luego ce Ia infeccién. Sin embargo, se han descrito casos de
Siflis Congénita en nihos nagidos de madres con mas de 2 afos de estar
infectadas,
8.74.2 Pruebas serolégicas
Las pruebas seroiégicas para el diagnéstice de Sifiis se pueden clasificar en
+ Pruebas no treponémicas,
+ Prueba tteponémicas,
a. Pruebas aa treponémicas
Se usan para tamizaje, diagnéstico de Sifllis y seguimiento de su
actividad. Estas pruebas miden los anticuersos antiipidices IgG e IgM
formados por el nuésped, En nuestro medio se utlizaz ef RPR (Rapid Plasma
Reagent} y el VORL (Venereal Disease Laboratory). Ambas pruebas son
similares en cuanto a su capacicad para identficar casos de Sifs y poseen la
misma especificidad, con la ventaja que la prueba RPR es técnicamente mas
seni
Los resultados falsus positivos ccurren en la goblacién general en un rango de
1 @ 2%, En general, 8! 90% de los resutados falsos positivas tienen titulos
menores a 1:8 que, sin embargo, pueden verse en Sifiis latente y formas
tardias.
Luego de un tratamiento efectivo se espera 'a caida de tos titules por lo menos
end veces (Fj. de 1:16 a 1:4) en los tres meses siguientes, pudiendo persistir
la positividad por mas de 1 aflo, dependiende del valor inicial 0 de si el paciente
es VIH (+).
. Pruebas treponémicas
Se usan para cenfirmar una infeccién traponémica pasada o presente. Las
pruebas més vilizadas incluyen el FTA-ABS (Fluorescent treponemai antibody
absorved) y el MHA-TP (micrchemagglutination assay fer antibody to T
Palicum). Todas tas pruebas treponémicas usan T. pallidum como antigeno,
se basan en la deteccién de anticuerpos contra componentes celulsres del
freponema y son usadas como pruebas contirmatorias. For regla general, se
mantienen positivas toda la vida, aunque ¢ paciente haya recibido tratamiento
efectivo, vor io qué no son istiles para efectuar el saguimiento de los casos.
¢. _Pruebas rapidas para el diagnéstico de si
Relativamente reciente es la intreduecién del uso de pruebas rapidas para el
diagnéstico de sifilis. Estas también son conocidas come ‘tiras reaatvas’ para
siflis y se basan en inmunocromatografia. Estes pruebas usan sangre Venosa
© sangre tomade de! pulpejo de dedo, ro fequieten un laboratorio para su
Procesamiento y demoran entre 10-38 minutos én promedio para tener
Tesultedos. Cusiquier profesional de salud puede interpretar facilmente los
resultados,
2 NTS N° -MINSA/DGSP V1. .
NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL MANEJO DE INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL EN EL PERU
Fodas las prustas rapidas disponibles hoy en dla usan antigenas
recombinantes de T. palidum por lo que la prueba se comporta mas coma
una prueba confirmatoria que como une prueba de despistaje. Esto implica cue
un resultado positivo ouede signifcar que el paciente tuve sifiis ene! pasado y
ya no la tiene (queda la pruetia positiva de per vida) 0 podria significer que el
paciente tiene ahora sifiis Es decir esta prueba no se puede mancjar coma se
manejan las pruebas 20 treponémices de RPR o VORL que claramente nos
indican infeccion actual. Esto representa una desventaja cuando se usa en
pobiaciones con alta prevalencia de TS, come por ejemplo en pacientes que
acuden a centios de atencién de ITS, en poblaciones de trabajadoras sexuales,
en hombres que tienen sexo con otros ombres ste
En estos casos se réquiere “canfimmar’ cualquier resultade positive con una
prueba de despistaje como ef RPR y decidir el tratamiento acorde al resultado
del RPR. Sin embargo, las pruedas répidas representan una altemativa
interesante para trabajar en reas ‘wales, con pocos fecurses 0 en
Pobiaciones con baja prevalencia de ITS como mujeres en planificacién familiar
© gestantes. Los costs aun son elevados comparadios con el costo de la
prueba de RPR.
6.7.1.3 Diagnéstico y tratamiento
Los criteries diagnésticas y de tratamiento varfen de acuerdo al estadio y
localizacion de la enfermedad, tal y com se muestran en la Tabla N° 4.
Los pacientes con diaghostico de Sifils u otra ITS deben recibir informacién y tas
4€ (oonsejeria, cumplimiento cel tratamiento, tratamiento de contactos y uso de
condén). sewe6 | seiniouso & sores
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NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL MANEJO DE INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL EN EL PERU.
6.7.14 Desensibilizacién en alergia a Penicitina
No existen buenas alternativas a la peniclina para el tratamiento de Neurosifiis 0
siflls en mujer gestant2, por ello es imperative realizar la desensibilizacion a la
peniciina, si el paciente es alérgico
La desensibilizacin es un procadimiento que debe ser realizado en un servicio de
terapia intensiva. Se practicara a todo individuo que evidencie antecedentes de
alergia 2 fos antivioticos del grupo de las penicilinas. La desensibiizacién puede
realizarsé por via parenteral o por via oral.
EI esquema oral se considera més seguro y sencillo. La _desensibilizaciin se
completa en aproximadamente 4 horas, luego de lo cual debe darse Ia primera dosis
de Penicilina, Luego de la desensibiizacién los pacientes deben mantenerse en
‘observaci6n continuamente por la duracién del curso de terapia
Intervalo entre dosis, 1 minutes: tempo total, 3 horas y 45 minutos; dosis
acumulativa, t.3 miliones unideces,
‘Tabla N° 5, Protocolo de desensibilizacién oral
Concentracion de
Poniclina V eae mi Unidades | 998'8 2curmuiada
dost undue {unidades)
suspension jest
7 7,600 at 00 100
zZ 1,000 oz 200 300
3 1,009 o 420 700
a 1,000 og 800 4,500,
5 4,000 16 1.800 3.100
6 1,000 32 3.20 6,300
7 os 500 12,700
a 42 12,000 24,700
9 24 24,000 48,700
10 48 48,900 96.700
tt 10 0,000 176,700
2 20 160,900 338,700
13 49 320,000 856,700
“4 a0 640,000 1,296,700
OSA Warde GOs, Siar BI, len RE, na RD, Svar 71. PaVCT ally ae cose Sous Wcione
hr egncy. Eg Wad, 985 sy 93912 (1220-32,
“La canlidad espectfica de la droga debe ser diluida en 80 mi. de agua y iuego
administrarla oralmente.
6.7.1.8 Manejo del paciente VIH (+)
{Los pacientes VIH positives han mostreto con frecuencia una progresién acelereta
hacia ia neurostilis, a pesar de haber recibido lerapia convencional para siflis
temprana. No se ha protado que algun régimen sea superior a otro para prevenir
esta progresién. Recientes reportes sugieren ia posiofidad de recaidas de sifiis en
pacientes con VIH postive’
En todo paciente VIH (+) con RPR (o VDRL) en sangre reactive, se debe realizar
una puncién lumbar para efectuar VORL o RPR en LCR, sin importar el estadio
Clinice del paciente. Si la prueba resulta positva se manejaré como neurosffiis
Para tratar al paciente VIH positive con RPR (o VDRL) en sangre reactive y LCR
normal se utlizaré Peniciina G Benzatinica 24 millones Ul via intramuscular
semanal x 3 dosis. Si el paciente es alérgico a Ja peniciina debe realizarse
desensibiizacién
3 NTSN® = MINSA/ DGSP Yar,
NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL NANEJO DE INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL EN EL PERU
Todo Paciente infectads con VIH y cen sitiis debe tener serologia con pruebas no
treponemicas a los 3, 6, 9, 12 y 24 meses después de finalizado e! tratamiento,
Se decidird el retratamlanto si no se evidencia una caida de por lo menos 4 titulos
en las pruebas serolégicas luego de 5 meses de cumpiido el tratamienta para sifiis
primania o secundaria y luego de 12 meses para siflis latente. El retrataiento
Sequird los mismos criterios iniciales, indicandose una nueva puncién lumber y
procediéndose de acuerdo a los resultados.
6.7.1.6 Mangjo de los contactos
Se consideraré como contacto, excluyendo el caso de siflis primaria (ver Uicera
genital, @ toda persena que tuvo relaciones sexuales en los ultimes 12 meses con el
caso indice con diagnéstico de formas clinicas de evokicion menor de 2 afos, Se
procedera con el mismo esquema que par Siflis latente tardia, iniciéndose el
lratamiento en la primera consulta,
En las formas clinicas de evolucién igual o mayor de 2 afios, se recomienda etectuar
diagnéstico serolégico a las parejas sexuales stables de! caso indice,
procediéndose al tratamientc si el resultado fuese reactive
6.7.4.7 Seguimiento
En las formas clinicas de evoiucién menor dé 2 afios, el tratamiento resulta
aitamente efecto. En las formas més tardias, es probable la permanencia de
secuelas no resueltas que limiten la recuperacién totat det paciente. En amios
cases, Se fecomienda serologia con pruebas no treponémicas a los 6 y 12 meses
después de tinalizaco ei tratamiento,
Las pruebas no ireponémicas debsn negativizarse un afic después de tratamiente
adecuado para sifils primaria y 2 afos después ce tratamiento adecuado para sifls
secundaria,
6.7.2 SIFILIS EN GESTANTES
6.7.2.1 Del manejo de la gestante con Sifilis y del Recién Nacido con Sifilis
congénita
6.7.2.1.1 Aspectos generales
* El manejo integral de la gestante con Siflis, sera responsabilidad del
profesional de salud que aliende directamente a Is gestante y capacitado
pare tal fin, segtin niveles de atencion,
+ El tratamiento para Siflis serd brindaco de menera gratuita por los
establecimientos de salud del Ministerio de Salud a ‘as gestantes, parejas
sexuales, niffos, puérperas y mujeres con diagnéstico de aborto.
+ El seguimiento de la gestante con Siflis y de! nifio con Sifiis Congénita es
Obligatorio, cada establecimiento dé salud debe establecer los mecenismos
-“necesarios para el curnplimiento del mismo,
6.7.2.1.2 Dol diagnéstico de infeccisn por Siflis en Is gestante y puérpera
+ La prueba de RPR para Siflis debe solictarse a toda gestante durante la
atenciin prenatal, e! puerperio y a la mujer can diagnéstico de aborto.
* Las pruebas confirmatonias para Siflis (ELISA total, FTA-ARS, TPHA), se
sealizaré a toda gestante o puérpera con prueba de RPR para Sifils reactive.
De ancontrarse recibiendo tratamiento al llegar e! resultado confirmatona
negativo, se suspenderdi el mismo.
a NTSN? -MINSA/DGSP Vt.
NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL MANEJO DE INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL EN EL PERU
+ EI personal de salu¢ realizara la bisqueda activa de las parejas sexuales,
reportados por la paciente.
6.7.2.1.3 Del tratamiento de la gestante con Sifilis,
+ El tratamiento 2ara Sifiis en la gestante es con Peniciina Benzatinica,
debiendo tenerse en cuenta los eventuales riesgos de reacciones alérgicas
al medicamento.
* Eltratamiento para Sis es:
9 Penicilina Benzatinica 2.4 millones Ul via intramuscular, por dosis
semanat durante 3 semanas.
© Para ser considerado tratamiento adecuade para prevenit Sifiis
Congenita la ultima dosis de Penieliina Benzatinica cebe haber
sido aplicad 3 la gestante hasta 4 semanas previas al parto; asi
como a la pateja sexual.
+ El manejo de lee parejas sexuales, puérperas y mujeres con diagnostico de
abortn se hara con el mismo esquema de tratamiento de la gestante.
+ Uso de penicilina en alérgicas: de obtenerse ia informacién o historia
clinica que la gestanie tiene alergia a la peniciina, en 'o posible se recurrira
a la desensibilizacion siempre y cuando el establecimiento de salud cuente
con Unidad de Cuidados Intensivos.
= Sino se cuenta con Unidad dé Cuidados Intensives pars la desensibiizaciin
se utilizard Eritromicina 500 mg via orai cada 6 horas. El tratamiento se
iniciara durante ‘a primera consulta después de realizado el diagndstico. Este
‘esquema no sera considerado como protector de Siflis Congenita
+ Toda gestante 0 puérpera con diagnéstice de Sifiis debe recibir informacién
en ITS, que incluya las 4C (Consejeria, nusquede de Contactos, entrega de
Condones y Cumplimienio de tratamianto).
6.7.2.1.4 Del dlagnostico det neonato
+ Se consideraré neonate con Siflis Congénita, @ todo nifio cuya madre tuvo
diagnostico de Sifils y no recibié tratamiento con penicilina durante el
embarazo © recibié tratamiento incompleto (menos de tres dosis o uhiina
dosis dentro de las cuatro semanas previas al parto 0 sila pareja sexual no
reciio tratamiento).
+ En todo recién nacido en e! que se desconozce o no se disponga del estado
serologico para Siflis de la madre, se realizara una prueba de RPR para
Stilis. Si él resultado es reactive se considerara necneta con Sifiis
Congenita hasta obtener el resultado de la madre y la historia de tratamiento
durante la gestacion
6.7.2.1.5 Del tratamiento del neonato con Sitilis Congénita
* Todo nifie nacido de madre oon Sifiis NO TRATADA o con TRATAMIENTO.
INCOMPLETO, seri referido a un establecimiento de mayor capacidad
resolutiva para su atencién,
+ Sino puede renlizarse Ia transferencia deberd iniciarse de inmediato el
‘ratamiente con peniciina segun el escenario 1
+ El tratamiento del nifio con diagnéstico de Siflis Congérite se realizars
tenlendo en cuenta los siguientes escenarios:
ESCENARIO 1 (SIF-E1):
Lactantes con diagn:
a. Examen fisico anormat compatibie con Siflis Congenita,
ico de Sifitis comprobado o mi WTSN' _ MINSA/DGSP Vt -
NORNA TECNICA DE SALUD PARA EL MANEJO DE INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL EN EL PERU
» Titulo seralogico cuantitative no treponémico que es 4 veces mayor que el de
la made; 0
c, Test de anticuerros IgM a examen de campo oscuro de fuides corporales
positive.
@. Se debe descartar neurosifiis, de ser positivo pasar al escenario 2
Evaluacién recomendada:
+= Analisis de liquido cefalorraquideo para citobioquimica y YORL.
+ Hemograma y recuento de piaquetas.
+ Radiografia de nuesos larges,
+ Raciografia de térax si hay sintomatologia respiratoria,
Fratamienta recomendado:
+ La duracién de tratamiente es de 10 dias
+ Penicilina G Sédica 50,000 Ulfkgidosis via endovenosa cada 12 horas para
recién nacides menores de 7 dias de vida, se modificard la dosis diaria a
Penicilina G Sédica 50,900 Ul/kgidosis via endovenosa cada 8 horas pera
recién nacicos mayores de 7 dias de vida hasta completar su tratamiento,
Tratamiento ajternativo:
© En caso de_no tener acceso endovenoso puede usarse Peni
Procainica £0,000 UW/kg via intramuscular cada 24 horas por 10 dias.
Seguimiento:
G
a. Evaluaciones mensuales curante el primer afio de vida.
b.Realizer pruebas de VORL RPR para Sif al 3er, 6to y 12 meses de edad, 0
hasta lograr fa negativizacion.
c.Ante la elevacian de los titulos serologices reinvestigar el caso.
B CRUZS. d.Se recomienda evaluacion oftattiologica, neurcidgica y auditiva semestral.
ESCENARIO 2 (SIF-E2):
Recién nacido o Jactante con dizanéstico_ de neurosifilis somprobado o
muy probable y:
Examen fisico anormal y evaivaciones de laboratorio realizadas en el
Escenario 1 (SIF-E1) compatibles con Sifilis Congénita
2. Thulo serolégico cuantitative no treponémico que es 4 veces mayor que e! de
la madre,
©. Estudio de Liquids cefaiorraquides que presenta,
a Recuento de células mayor de 25 leucocitosimm’,
b. Proteins mayores a 100 mg/dL. “
6. VDRL reactive,
Tratamiento recomendado:
+ La duracién del tratamiento es de 14 dias.
+ Penicilina G Sédica 150,000 Ui/kg via endovenasa cada 12 horas para recién
nacidos menores de 7 dias de vida, se mocificara la dosis diania de Penicilina
G Sédica a 150,000 UWkg via endovenosa cada & horas para recién nacidos
mayores de 7 dias de vida, hasta completar su tratamiento,
2 . NTSN?_-MINSA/DGSPV.O1. . .
NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL MANEJO DE INFECCIONES DE TRANSMISKN SEXUAL EN EL PERU
Tratamiento alternativo:
+ No se recomienda ningun tratamiento alternative
‘Seguimiento:
+ Estuaio de LCR ceda 6 meses hasta obtener valores normales para la edad.
ESCENARIO 3 (SIF-E3):
Recién nacido o lactante men fisico_nor roléaico
‘uantitativo no treponémico igual o menor a 4 veces ¢/ titulo de ia madre yz
a.Madre no tratada o inadecuadamente tratade.
‘ Madre fue tratada con eritromicina u ctro régimen diferente a la penicilina
Madre recibié tratamiento en e! ultimo mes antes del parto.
d.La madre hivo Siflis temprana y tiene un titulo no treponémico gue no decrece
co aumenta.
¢. Test de anticuerpos IgM 0 examen de campo oscuro de fluidos corporales
positive en el recién nacido,
Evaluacion recomendada:
1 Analisis de liquide cefatorraquideo para citobioqumica y VORL.
2, Hemograma y recyento de plaquetas.
3 Radiografia de husses argos.
Tratamienta recomendado:
* Si el examen fisico y/o los estudios de laboratorio muestran anormalidades. ©
por razones técnicas no es posibie realizar el estudio de laboratorio,
considerar | diagndstico de Sifilis Congénite y dar tratamiento como en el
escenario 1 (SIF-E1).
+ Si el examen fisico y los estudios de laboratorio son nermales y se puede
asegurar Seguimiento, entonces el lactante no tiene Sifilis Congenita pero se
considera potenciaimente exouesto a Treponema pallidum y debe recibir:
Penicilina Benzatiniea 50,000 Ulikg en dosis Unica intramuscular.
Seguimiento:
a. Evaluaciones mensuaies durante el primer aio de vida.
b.Realizar VDRURPR al 3er, 6to y 12 meses de edad, o hasta lograr la
negativizacién.
. Ante la elevacién de los titulos seroldgices reinvestigar 2! caso.
ESCENARIO 4 (SiF-E4):
Recién nacido o tactente con madre adecuadamente tratada_y titulo
‘sorolégico cuantitativo no teponémico i enor ad
damadre y:
2, Macre con tratamiento completo y adecuado durante la gestacion
»b. Madre recibi6 tratamiento antes de iitimo mes previo al parto,
¢. Madre cuyos titulos seroldgicos disminuyen adecuadamente después del
tratamiento.
6. Madre con tituios que desde un inicio fueron y permanecieron bajos durante
todo el embarazo (1/2 6 1/4). NTSNY = MINSA/ DGSP v.01,
NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL MANEJO DE INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL EN EL PERU
@¢. Madre no tiene evidencias de reinfeccién.
Evaluacion recomendada:
+ No es necesario referir al nific a otro establecimiento de mayor capacidad
resolutiva,
‘« Seguimiento periédica al nifio.
Tratamiento recomendado:
+ Nirguno.
* Sino es posible hacer seguimiento al nifo, aplicar Peniciliaa Benzatinica
50,000 UVkg, via intramuscular como dosis unica,
Fluxograma para ¢| manejo de Si
Neonato con dlagnestcy de
Sifls Congénita
{Tene examen
fisico normal?
Congénita
Fequlere terepa_ con Periiina
por 10 clas segin esquema [ve |
rocomendade
_ +
——_.-¥__________
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